Andropauza

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Andropauza.
Fakty i mity
OPRACOWAŁ:
Zygmunt Zdrojewicz
[email protected]
Katedra i Klinika Endokrynologii,
Diabetologii i Leczenia Izotopami A.M.
Wrocław
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Co to jest andropauza:
„Okres życia mężczyzny po pojawieniu się
postępujących wraz z wiekiem niedoborów
hormonów androgenowych, testosteronu i
dehydroepiandrosteronu, a także h. wzrostu
i melatoniny oraz zmniejszoną wrażliwość
genomu na androgeny, które to zjawiska
rozwijają się zwykle po 50-r.ż.”
Definicja Polskiego Towarzystwa
Menopauzy i Andropauzy.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Czym różni się menopauza od
andropauzy:
U kobiet występuje całkowite wygaśnięcie
funkcji jajników;
U mężczyzn nie dochodzi do gwałtownych
i nieodwracalnych zmian funkcji k. Leydiga;
U mężczyzn nie dochodzi do ustania
czynności rozrodczych i czynności
hormonalnej jąder
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Dane populacyjne:
Świat: mężczyźni po 50 r.ż. 550 mln.
Europa: na 540mln.powyżej 65 r.ż.
122 mln, a po 50 r.ż. 170 mln.
Polska: na 40mln.m.mężczyzn powyżej
65 r.ż. 2,5 mln. po 50 r.ż.ok.4 mln.
Z tego ok.20% ma objawy andropauzy
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Czy termin „andropauza”
jest właściwy?
PADAM- (Partial Androgen Deficiency in Aging Male
Syndrom)- czyli „zespół częściowego niedoboru
androgenów w starszym wieku”
PEDAM - (Partial Endocrine Deficiency in Aging Male
Syndrom)- czyli „zespól częściowych niedoborów
hormonalnych w starszym wieku”
Secondary hypogonadism- „wtórny hypogonadyzm”
AMS- (Aging Male Syndrom) czyli „zespół starszego
mężczyzny”
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Najczęstsze choroby wieku
podeszłego:
Choroba wieńcowa
Niewydolność krążenia
Choroba naczyń mózgowych
Choroba nowotworowa
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Nadciśnienie tętnicze 20 – 30%
Cukrzyca
Choroby otępienne (depresja, choroba
Alzheimera)
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Najczęstsze objawy
występujące w andropauzie:
Objawy dotyczące sfery psychiki: wahania
nastroju, nerwowość, lęki, depresje zmniejszenie
zdolności intelektualnych;
Objawy somatyczno-wegetatywne:
zmniejszenie ogólnej energii życiowej, osłabienie
siły mięśniowej, nadmierna potliwość, objawy
tzw.” uderzenia gorąca”, problemy ze snem,
zawroty i bóle głowy, nadciśnienie tętnicze,
osteopenia i osteoporoza, cukrzyca,
nagromadzenie (nadmiar) tłuszczu trzewiowego;
Objawy dotyczące sfery życia seksualnego
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Objawy dotyczące sfery
życia seksualnego:
Gorsza jakość erekcji, szczególnie erekcji
nocnych;
Zmiany skórne, ubytki owłosienia;
Wytrysk opóźniony (32%);
Spadek pożądania seksualnego (51%);
Przedwczesny wytrysk (46%);
Dyspareunia (bolesne stosunki
seksualne)(10%)
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Zaburzenia seksualne
w przebiegu andropauzy (polekowe):
- Zaburzenia erekcji (42%) często
w przypadku stosowania leków:
Przeciwnadciśnieniowych (sartany najmniej)
- Leki stosowane w psychiatrii (neuroleptyki, leki
przeciwdepresyjne)
- Leki przeciwpadaczkowe
- Leki stosowane w farmakoterapii chorób układu
sercowo - naczyniowego
- Leki stosowane w urologii
- Leki stosowane w gastroenterologii
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Mechanizm powodowania ED
- Wpływ antyandrogenowy
- Hamowanie uwalniania gonadotropin
- Efekt cholinolityczny
- Efekt alfa i beta adrenergiczny
- Efekt serotoninergiczny
- Hamowanie syntezy NO
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Zaburzenia erekcji u pacjentów
zgłaszających się do lekarza
z powodu innych chorób:
Nadciśnienie tętnicze
Dolegliwości ze strony dróg moczowych
Choroba niedokrwienna serca
Cukrzyca
Choroba naczyń obwodowych
Ciężka depresja
52%
55%
61%
64%
86%
90%
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Miłość a seks - „ośrodki
seksualne”
- Kora mózgowa (płat skroniowy, płat czołowy)
- Skrzyżowanie wzrokowe
- Przysadka mózgowa
- Podwzgórze
- Opuszka i pasmo węchowe
- Komórki BNST
- Współczulny układ anatomiczny
- Jądro półleżące
- Zwoje przednie
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Miłość widziana przez mózg
- Rozpoznanie drugiej osoby- płaty skroniowe
- Ocena estetyczna – lewy płat skroniowy
- Skrzyżowanie wzrokowe – wymiana spojrzeń
- Opuszka i pasmo węchowe – zapach, kontakt
- Płat czołowy (tylko u ludzi!) - moralność i wyrzuty sumienia
- Komórki BNST – stosunek, erekcja, wytrysk, orgazm
- Układ autonomiczny – połączenie partnerów
- Zwoje przednie - euforia, zakochanie
- Jądro półleżące (kryzys w miłości) - dopamina
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Hormony a seksualność
- Estradiol
- Prolaktyna
- ACTH
- Testosteron (agresja, fantazje
erotyczne pożądanie)
- Kortyzol
- Beta-endorfiny
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Neurotransmitery
-
-
-
Naczyniowo czynny peptyd jelitowy i cholecystokinina
Tlenek azotu (wierność, uczucie między partnerami)
Wazopresyna
Oksytocyna (regulacja zachowań seksualnych)
Serotonina
Kwas gamma-aminomasłowy (GABA)
ACTH
Noradrenalina (szybsze bicie serca)
Endorfiny (spokój, harmonia radość)
Fenyletylamina (przywiązanie, pewność siebie)
Dopamina (miłość, faza zakochania)
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Epidemiologia
Zaburzenia erekcji członka
w poszczególnych grupach wiekowych:
25%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
7%
1%
3%
poniżej 19 r.ż.
do 45 r.ż.
45-55 lat
75 lat
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Aktywność seksualna
Częstość współżycia seksualnego
u mężczyzn w wieku 55-60 lat:
rzadziej
31%
kilka razy w
tygodniu
11%
kilka razy w
miesiącu
55%
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Aktywność seksualna
Spośród mężczyzn w wieku 55-60 lat
orgazm osiąga:
często
18%
niekiedy
1%
nigdy
4%
zawsze
77%
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Masturbacja mężczyzn w
wieku 51-64 lata
(badania amerykańskie)
Codziennie 9%
Kilka razy w tygodniu 23%
Nie robi tego wcale 24%
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Diagnostyka kliniczna
i laboratoryjna andropauzy:
Stan psychiczny (libido, aktywność zawodowa)
Stan przedmiotowy (masa ciała rozmieszczenie
tkanki tłuszczowej i osłabienie siły mięśniowej)
Badania lab. ogólne
Stężenia hormonów (LH, FSH, testosteron,
estradiol, PRL, DHEAS, SHBG-Sex Hormone
Binding Globulin, wskaźnik andropauzy T/LH –
norma 1-7)
Poziom PSA (normy od 0,5-4,0 ng/ml), badanie
urologiczne (USG jąder gruczołu krokowego
i badanie per rectum)
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Kryteria laboratoryjne testosteronu
w diagnostyce andropauzy:
Za wartość prawidłową przyjmuje się stężenie
przekraczające 11nmol/l
Kryterium rozpoznania hipogonadyzmu jest
stężenie poniżej 7 nmol/l
Przy wartościach 7-11nmol/l konieczna jest
dalsza obserwacja
Interpretując obniżony poziom hormonu należy
pamiętać o stanach, którym towarzyszy spadek
stężenia testosteronu np. nowotwory złośliwe,
przewlekła niewydolność nerek, terapia
glukokortykoidami lub opioidami
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Leczenie andropauzy:
Dieta bogata w makro-i mikro-elementy
(CYNK), witaminy z ograniczeniem alkoholu
i papierosów
Codzienna aktywność fizyczna, relaks;
Unikanie przegrzewania jąder (gorące kąpiele,
ciasne spodnie i bielizna, siedzący tryb życia)
Zmiana rytmu aktywności seksualnej
z wieczornej na poranną (wyższy ranny poziom
testosteronu)
Leczenie farmakologiczne
Leczenie chirurgiczne
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Leczenie farmakologiczne
andropauzy:
Iniekcje leków wazoaktywnych do ciał jamistych
prącia (Alprostadil)
Antagoniści receptorów adrenergicznych
(johimbina, alfuzozyna, fentolamina)
Inhibitory fosfodiesterazy-5 (sildenafil, tadalafil,
wardenafil)
Chlorowodorek apomorfiny (Uprima)
Dehydroepiandosteron (Biosteron)
Afrodyzjaki
Leki wspomagające np.Penigra, Libido-Forte,
Natursteron (resveratrol) i Red-Storm
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Testosteron - działanie
Testosteron stanowi źródło estradiolu
(stymuluje kom. kości, wpływa na mięśnie
i masę tkanki tłuszczowej)
Jest regulatorem normalnego wzrostu,
metabolizmu kości i regulacji składu ciała
(tkanka tłuszczowa)
Odgrywa znaczącą rolę w procesie
starzenia się (zmniejsza się wraz
z wiekiem), działa na produkcję EPO,
profil lipidowy u mężczyzn ma zasadniczy
wpływ na libido
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Co powoduje niedobór Testosteronu:
Zmniejszenie stężenia cholesterolu- HDL, wzrost
LDL- co prowadzi do zwiększenia ryzyka rozwoju
choroby wieńcowej serca
Wzrost całkowitej masy tkanki tłuszczowej
Zwiększoną oporność na insulinę (dlatego
Testosteron jest użyteczny w leczeniu cukrzycy
typu II)
Nasila procesy zapalne
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Testosteron- preparaty, zasady
leczenia:
Aktualnie w Polsce dostępne są następujące preparaty
androgenowe:
- W postaci doustnej np. Undestor
- Plastry do terapii przezskórnej: pozamosznowe
(Androderm), mosznowe (Testoderm)
- Maść: Andraktim
- Transdermalne podawanie testosteronu (żel):Testogel,
Androtop
- Striant (brak rejestracji w Polsce) 2x na dobę po 30mg
dopoliczkowe (wchłanianie przez błonę śluzową j. ustnej.
- Analogi testosteronu (Finasteryd)
- Iniekcje np. Omnandren 250, Testosteron prolongatum 100
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Przeciwwskazania do
stosowania testosteronu:
Przeciwwskazania bezwzględne: rak
sutka, rak i przerost gruczołu krokowego
Przeciwwskazania względne: nadciśnienie
tętnicze, zespół nerczycowy, migreny,
padaczka, zaburzenia czynnościowe
mięśnia sercowego
Testosteron wchodzi w interakcje
z lekami: kumaryna, rifampicyna,
barbiturany, fenytoina, fenylbutazol
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Działania niepożądane
stosowania testosteronu:
Odczyny alergiczne, przyrost masy mięśniowej
Zahamowanie przedniego płata przysadki
Zanik jąder, ginekomastia, bezdech senny
Uszkodzenie wątroby, wystąpienie niewydolności
krążenia (szczególnie przy stos.b. dużych dawek)
Przyspieszenie procesu nowotworowego w przyp.
raka gruczołu krokowego
Czerwienica prawdziwa, obniżenie poziomu
cholesterolu zawierającego HDL oraz wzrost LDL
Stosowanie więc terapii testosteronem powinno
być prowadzone pod stałym nadzorem urologa
i endokrynologa.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Dehydroepiandrosteron (DHEA):
1. Niedobór DHEA powoduje:
Osłabienie pamięci, zdolności koncentracji
Pogorszenie samopoczucia i depresję
Zmniejszenie siły mięśniowej, zespół
przewlekłego zmęczenia
Zmniejszenie odporności na stres
Spadek libido i zmniejszenie sprawności seks.
Zaburzenia snu, spadek odporności organizmu na
zakażenia wirusowe i bakteryjne
Miażdżyca, otyłość, cukrzyca, osteoporoza
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
DHEA cdn.
2. Przeciwwskazania do stosowania DHEA:
Nadwrażliwość na DHEA lub którykolwiek
z jego składników
Rak sutka, jajnika lub inne nowotwory
estrogenozależne
Rak prostaty, łagodny przerost prostaty,
rak sutka u mężczyzn
Ciężka niewydolność wątroby
Ciężka niewydolność nerek
Ciąża i okres karmienia piersią
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
DHEA cdn.
3.Działania niepożądane:
Objawy androgenizacji u kobiet (trądzik, hirsutyzm)
zaburzenia miesiączkowania
U mężczyzn nie są znane
4. Zalecane środki ostrożności
Kobiety stosujące HTZ nie powinny przyjmować preparatu
Mężczyźni nie powinni łączyć preparatu
z testosteronem
Osłabia działanie leków przeciwdrgawkowych
i psycholeptycznych
5. Dawkowanie 5,10,25 mg- Biosteron, 50,100mg DHEA
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Leczenie-inhibitory PDE-5:
Viagra (sildenafil czas działania od 20 min.do
24godz) Dawki 25,50,100mg.
Levitra (wardenafil) czas działania 16 min- 5
godz. Dawki 5,10,20,mg.
Maxigra (odp.polski Viagry 50,100 mg)
Cialis (tadalafil) czas działania 16 min- 36 godz.
Dawki 10, 20 mg. Istotną zaletą jest brak
interakcji z pokarmem bogatotłuszczowym i
alkoholem
Stymulacja seksualna jest niezbędnym warunkiem
skutecznego działania leków. Producenci nie
zalecają dzielenia leku.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Inhibitory PDE-5 –mechanizm
działania:
Stymulacja seksualna powoduje uwalnianie tlenku azotu
(NO) w zakończeniach nerwowych i śródbłonku naczyń
zatoczek ciał jamistych prącia
Tlenek azotu powoduje aktywację enzymu – cyklazy
gauanylowej, która przekształca guanozynotrójfosforan
(GTP) w drugi przekaźnik czyli cykliczny
guanozynomonofosforan (cGMP)
Cykliczny GMP poprzez aktywację kinazy białkowej
powoduje poprzez rozszerzenia tętniczek ciał jamistych
prącia, prowadząc do erekcji
Zablokowanie fosfodiesterazy typu 5 przez selektywne i
odwracalne inhibitory powoduje utrzymanie erekcji,
wystarczającej do odbycia satysfakcjonującego stosunku
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Przeciwwskazana do stosowania
leków z grupy inh. PDE-5:
Przyjmowanie azotanów i molsydaminy w każdej
postaci
Przebyty zawał mięśnia serca (do 90 dni)
Niestabilna ch. wieńcowa, silne bóle dławicowe
podczas aktywności seksualnej
Niewyrównane zaburzenia rytmu serca
Niewyrównane nadciśnienie tętnicze
Niewydolność krążenia (wg.NYHA-2)
Niedociśnienie tętnicze (mniej 90/50mm Hg)
Przebyty udar mózgu (do 6 mies.)
Kardiomiopatia
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Cdn.
Leki należy stosować ostrożnie u pacjentów
z anatomicznymi zniekształceniami członka (np.
wygięcie, zwłóknienie ciał jamistych, choroba
Peyroniego)
U pacjentów ze schorzeniami mogącymi
powodować wystąpienie priapizmu (szpiczak
mnogi, białaczki, niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa)
Ostrożnie należy postępować również
w przypadku min. stosowania leków
przeciwdepresyjnych (tradozonu -Trittico),
a także neuroleptycznych które również mogą
powodować priapizm
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Działania niepożądane leków z
grupy PDE-5:
Bóle głowy, zawroty głowy
Zaczerwienienia twarzy
Przekrwienie śluzówek nosa
Bóle mięśniowe
Dyspepsja
Wszystkie inhibitory PDE-5 ulegają
metabolizmowi wątrobowemu z udziałem
izoformy CYP3A4 cytochromu P450. Leki
hamujące ten enzym to np.: erytromycyna,
ketokonazol, itrakonazol, inhibitory proteazy HIV,
rifampicyna, cimetydyna.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Erekcja, andropauza- MITY:
Erekcja członka jest czułym wskaźnikiem
pożądania i podniecenia mężczyzny
Erekcja członka musi być pełna przez cały czas
trwania stosunku
Erekcja członka jest związana z wytryskiem
nasienia
Mężczyzna powinien mieć erekcję członka „na
zawołanie”
Zaburzenia erekcji mogą mieć podłoże
psychogenne lub organiczne (zawsze
współistnieje czynnik psychogenny, niezależnie
od przyczyny!)
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Literatura uzupełniająca:
Zdrojewicz, Z. (2006). Testosteron - znaczenie
kliniczne, zasady terapii. W: Przegląd
Seksuologiczny 2, 1, 5, 13-15.
Douglas, A.S.; Redmon, B. Prygor, J. (1998).
Andropauza- jak ją zdefiniować, jak leczyć. Med.
po Dypl. 7, 3, 82-90.
Rabijewski, M. (2003). Andropauza problem XXI
W: Endokrynologia Starzenia 2, 2, 5-10.
Klentze, M. (2006). Testosteron: Zależności
hormonalne u mężczyzn. Med. Estet. i
Przeciwstarzeniowa 5, 2, 53-60.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Lew-Starowicz, Z., Zdrojewicz, Z., Dulko, S.
(2002). Leksykon seksuologiczny. Wrocław:
Wydawnictwo Continuo.
Zdrojewicz, Z. (2005). Miłość, hormony i seks.
Wrocław: Wyd. Continuo.
Gomuła, A.(2006). Wpływ hormonów płciowych i
neurotransmiterów na funkcje i zachowania
seksualne. W: Seksuologia Polska 4,1,21-23.
Kuczyński, W., Rzewuska, M., Luks, M. (2003).
Wpływ leków przeciwpsychotycznych na funkcje
seksualne. W: Seksuologia Polska 1,1,23-29.
Woroń, J., Kostka-Trąbka, E. (2005). Zaburzenia
erekcji jako wynik niepożądanego działania
leków. W: Seksuologia Polska 3,1,18-22.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Lew-Starowicz, Z. (2006). Leczenie zaburzeń
erekcji za pomocą inhibitorów PDE-5skuteczność, satysfakcja i preferencje pacjentów.
W: Przegląd Seksuologiczny 6, 8, 16-21.
Zdrojewicz, Z., Kęsik, S. (2001).
Dehydroepiandrosteron (DHEA)- hormon
młodości? W: Wiadomości Lekarskie 1, 54, 11-12,
693-703.
Zdrojewicz, Z., Wiśniewska, A. (2005). Rola
cynku w seksualności mężczyzn. W:
Adv.Clin.Exp.Med. 14, 6, 1295-1300.
Zdrojewicz, Z., Matusiak, M. (2006). Afrodyzjaki –
rola w leczeniu zaburzeń seksualnych. W:
Przegląd Seksuologiczny 8, 5 – 10.
Lew-Starowicz, Z. (2004). Zaburzenia seksualne
w praktyce ogólnolekarskiej. Poznań: Wyd.
TerMedia.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Krysiak, R. ,Okopień, B., Gdula- Dymek, A.
(2007). Terapia testosteronem u pacjentów z
andropauzą. W: Wiadomości Lekarskie 60,7-8,
356-364.
Mędraś, M., Bablok, L.(2002). Andropauza.
Warszawa: Wyd.Lek. PZWL.
Zdrojewicz, Z.: Andropauza-fakty i mity. W:
(red.). A. Steciwko, A. Masztalerz – Migas.
Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza
rodzinnego.2008 t . 15 Wyd. Continuo . W druku
Zdrojewicz, Z.(2007). Najczęstsze problemy w
seksuologii. W: A. Milewicz (red.).
Endokrynologia kliniczna. Wrocław: Wyd.
Akademia Medyczna.
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
„Pożądaj życia zmysłowo,
rozkosznie i namiętnie”
„Narząd seksualny nie
tkwi między nogami, a
między uszami”
PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)
Andropause.
Facts and myths
Zygmunt Zdrojewicz
[email protected]
Endocrinology, diabetology and radio-isotope
treatment clinic.
Medical Academy Wroclaw