Wniosek - Kania Finanse

advertisement
Załącznik Nr 1A do Procesu udzielania gwarancji ubezpieczeniowych w TUiR WARTA S.A.
Nr wniosku .........................
TUiR WARTA S.A. w ....................................
WNIOSEK
o udzielenie gwarancji ubezpieczeniowej /
o zawarcie Umowy o udzielanie ubezpieczeniowych gwarancji w ramach określonego limitu
I. WNIOSKODAWCA
Nazwa Wnioskodawcy: ............................................................................................................
Regon .............................................
Adres: ......................................................................................................................................
NIP .................................................
Tel. .................................................. Fax: ..............................................................................
PKD ................................................
Osoba odpowiedzialna za kontakty z TUiR WARTA S.A.:
..................................................................................................................................................
Adres e-mail: ............................................................................................................................
II. PRZEDMIOT WNIOSKU
 Umowa
o udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych w ramach określonego limitu:
Wysokość limitu gwarancyjnego: .......................................................
Okres obowiązywania umowy: ..........................................................
Rodzaj gwarancji jaki ma obejmować umowa o limit:

Gwarancje przetargowe

Gwarancje należytego wykonania

Gwarancje właściwego usunięcia wad i usterek

Gwarancje zwrotu zaliczki

Gwarancje kaucyjne
 Gwarancja
ubezpieczeniowa:
Rodzaj gwarancji
Suma gwarancyjna
Termin ważności gwarancji

Przetargowa
GP ................................
od ..................... do .....................

Należytego wykonania
GW ...............................
od ..................... do .....................

Właściwego usunięcia
wad i usterek
GG ................................
od ..................... do .....................
 Należytego wykonania
i właściwego usunięcia wad
na jednym dokumencie)
GW ...............................
od ..................... do .....................
GG ................................
od ..................... do .....................

Zwrotu zaliczki
GZ .................................
od ..................... do .....................

Kaucyjna
GK ..................................
od ..................... do .....................
Uwagi
Beneficjent (pełna nazwa, dokładny adres, tel./fax):
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
III. DANE NA TEMAT PRZETARGU / KONTRAKTU ZABEZPIECZANEGO GWARANCJĄ
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A., Jednostka Organizacyjna
ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa, tel. (22) 581 01 00, 581 09 00, fax (22) 581 13 74, 581 13 75
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS: 0000016432, NIP 521-04-20-047. Wysokość kapitału akcyjnego: 151 976 570 zł, opłacony w całości
1
Załącznik Nr 1A do Procesu udzielania gwarancji ubezpieczeniowych w TUiR WARTA S.A.
1. Przedmiot przetargu / kontraktu: ...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
2. Miejsce wykonania: .......................................................................................................................................................
3. Wartość (na etapie przetargu należy podać wartość przewidywaną): ..........................................................................
4. Termin wykonania: ........................................................................................................................................................
IV. KONSORCJANCI (wypełnić w przypadku realizacji kontraktu przez konsorcjum)
Firma: ........................................................................................................................
Regon ....................................
Adres: ........................................................................................................................
NIP ........................................
Tel. .................................................. Udział w realizacji kontraktu: .......................%
PKD .......................................
Firma: ........................................................................................................................
Regon ....................................
Adres: ........................................................................................................................
NIP ........................................
Tel. .................................................. Udział w realizacji kontraktu: .......................%
PKD .......................................
Firma: ........................................................................................................................
Regon ....................................
Adres: ........................................................................................................................
NIP ........................................
Tel. .................................................. Udział w realizacji kontraktu: .......................%
PKD .......................................
V. PROPONOWANE PRAWNE ZABEZPIECZENIA ROSZCZEŃ TUIR WARTA S.A.
1. Weksel własny in blanco
□ Tak
□ Nie
2. Poręczenie wekslowe
□ Tak
□ Nie
3. Przelew (cesja) wierzytelności lub praw
□ Tak
□ Nie
4. Sądowy zastaw rejestrowy na .......................
□ Tak
□ Nie
5. Przewłaszczenie ............................................
□ Tak
□ Nie
6. Hipoteka
□ Tak
□ Nie
7. Inne ..........................................................................................................................................
Dane szczegółowe dot. zabezpieczenia .........................................................................................
.........................................................................................................................................................
TUiR WARTA S.A. zastrzega sobie prawo do:
- wglądu do oryginałów dokumentów Wnioskodawcy,
- żądania dokumentów i informacji dodatkowych oraz potwierdzenia dokumentów i informacji przekazywanych,
- kontaktowania się z innymi podmiotami w celu uzyskania informacji potrzebnych, według oceny TUiR WARTA S.A. do podjęcia decyzji w sprawie
udzielenia gwarancji.
Przekazywane przez Wnioskodawcę informacje służą TUiR WARTA S.A. wyłącznie do celów związanych z działalnością ubezpieczeniową.
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A., Jednostka Organizacyjna
ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa, tel. (22) 581 01 00, 581 09 00, fax (22) 581 13 74, 581 13 75
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS: 0000016432, NIP 521-04-20-047. Wysokość kapitału akcyjnego: 151 976 570 zł, opłacony w całości
2
Załącznik Nr 1A do Procesu udzielania gwarancji ubezpieczeniowych w TUiR WARTA S.A.
Niniejszym oświadczamy, iż:
- informacje i okoliczności podane przez nas w niniejszym wniosku oraz załączone dokumenty są prawdziwe, według naszej najlepszej wiedzy i
przekonania oraz że za wszelkie skutki prawne, jakie mogą wyniknąć w związku z wydaniem gwarancji ubezpieczeniowej, ponosimy pełną
odpowiedzialność wobec TUiR WARTA S.A. i zobowiązujemy się do zapłaty na rzecz TUiR WARTA S.A. wszelkich kwot wypłaconych przez TUiR
WARTA S.A. wraz z kosztami i odsetkami, w przypadku realizacji gwarancji udzielonej na podstawie niniejszego wniosku:
- akceptujemy treść gwarancji wystawianych przez TUiR WARTA S.A.,
- niniejszy wniosek nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 Kodeksu cywilnego, co oznacza, że brak odpowiedzi TUiR WARTA S.A. przed upływem
14 dni od złożenia oferty nie rodzi skutków prawnych określonych w art. 810 Kodeksu cywilnego,
- upoważniamy TUiR WARTA S.A. do uzgadniania z Beneficjentem treści gwarancji.
- upoważniamy TUiR WARTA S.A. do negocjowania z Beneficjentem gwarancji (ewentualnych) wnioskowanych przez niego zmian w treści
gwarancji.
.....................................................
..................................................................
Miejscowość, data
pieczęć firmowa
podpisy i pieczątki imienne osób uprawnionych
do reprezentowania Wnioskodawcy
Do wniosku prosimy załączyć podpisany:
- Załącznik A – dane o działalności Wnioskodawcy wraz z wymaganymi dokumentami;
- Załącznik B – dodatkowy – dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oraz podmiotów nie posiadających
osobowości prawnej (np. spółek cywilnych, jawnych i komandytowych);
- Załącznik D – Arkusz dla Wnioskodawcy prowadzącego podatkową księgę przychodów i rozchodów.
Uwaga
Jeżeli Wnioskodawca składał wniosek o udzielenie gwarancji wraz z załącznikami w okresie ostatnich 6 miesięcy prosimy o dołączenie do
niniejszego wniosku wyłącznie aktualnych dokumentów finansowych oraz opinii z ZUS, US i bankowej, chyba że nastąpiły istotne zmiany
w działalności Wnioskodawcy, które powodują, ze Załącznik A stał się nieaktualny.
Ponadto zależnie od rodzaju wnioskowanej gwarancji prosimy załączyć:
- ogłoszenie o przetargu i specyfikację istotnych warunków zamówienia – dotyczy gwarancji przetargowej;
- pismo Zamawiającego informujące o wygranym przetargu;
- umowa lub ostateczny projekt umowy, której wykonanie ma być zabezpieczone gwarancją;
- protokół odbioru stwierdzający bezusterkowy odbiór robót.
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A., Jednostka Organizacyjna
ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa, tel. (22) 581 01 00, 581 09 00, fax (22) 581 13 74, 581 13 75
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS: 0000016432, NIP 521-04-20-047. Wysokość kapitału akcyjnego: 151 976 570 zł, opłacony w całości
3
Download
Random flashcards
Create flashcards