Wniosek - Kania Finanse
advertisement
Załącznik Nr 1A do Procesu udzielania gwarancji ubezpieczeniowych w TUiR WARTA S.A. Nr wniosku ......................... TUiR WARTA S.A. w .................................... WNIOSEK o udzielenie gwarancji ubezpieczeniowej / o zawarcie Umowy o udzielanie ubezpieczeniowych gwarancji w ramach określonego limitu I. WNIOSKODAWCA Nazwa Wnioskodawcy: ............................................................................................................ Regon ............................................. Adres: ...................................................................................................................................... NIP ................................................. Tel. .................................................. Fax: .............................................................................. PKD ................................................ Osoba odpowiedzialna za kontakty z TUiR WARTA S.A.: .................................................................................................................................................. Adres e-mail: ............................................................................................................................ II. PRZEDMIOT WNIOSKU Umowa o udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych w ramach określonego limitu: Wysokość limitu gwarancyjnego: ....................................................... Okres obowiązywania umowy: .......................................................... Rodzaj gwarancji jaki ma obejmować umowa o limit: Gwarancje przetargowe Gwarancje należytego wykonania Gwarancje właściwego usunięcia wad i usterek Gwarancje zwrotu zaliczki Gwarancje kaucyjne Gwarancja ubezpieczeniowa: Rodzaj gwarancji Suma gwarancyjna Termin ważności gwarancji Przetargowa GP ................................ od ..................... do ..................... Należytego wykonania GW ............................... od ..................... do ..................... Właściwego usunięcia wad i usterek GG ................................ od ..................... do ..................... Należytego wykonania i właściwego usunięcia wad na jednym dokumencie) GW ............................... od ..................... do ..................... GG ................................ od ..................... do ..................... Zwrotu zaliczki GZ ................................. od ..................... do ..................... Kaucyjna GK .................................. od ..................... do ..................... Uwagi Beneficjent (pełna nazwa, dokładny adres, tel./fax): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... III. DANE NA TEMAT PRZETARGU / KONTRAKTU ZABEZPIECZANEGO GWARANCJĄ Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A., Jednostka Organizacyjna ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa, tel. (22) 581 01 00, 581 09 00, fax (22) 581 13 74, 581 13 75 Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000016432, NIP 521-04-20-047. Wysokość kapitału akcyjnego: 151 976 570 zł, opłacony w całości 1 Załącznik Nr 1A do Procesu udzielania gwarancji ubezpieczeniowych w TUiR WARTA S.A. 1. Przedmiot przetargu / kontraktu: ................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 2. Miejsce wykonania: ....................................................................................................................................................... 3. Wartość (na etapie przetargu należy podać wartość przewidywaną): .......................................................................... 4. Termin wykonania: ........................................................................................................................................................ IV. KONSORCJANCI (wypełnić w przypadku realizacji kontraktu przez konsorcjum) Firma: ........................................................................................................................ Regon .................................... Adres: ........................................................................................................................ NIP ........................................ Tel. .................................................. Udział w realizacji kontraktu: .......................% PKD ....................................... Firma: ........................................................................................................................ Regon .................................... Adres: ........................................................................................................................ NIP ........................................ Tel. .................................................. Udział w realizacji kontraktu: .......................% PKD ....................................... Firma: ........................................................................................................................ Regon .................................... Adres: ........................................................................................................................ NIP ........................................ Tel. .................................................. Udział w realizacji kontraktu: .......................% PKD ....................................... V. PROPONOWANE PRAWNE ZABEZPIECZENIA ROSZCZEŃ TUIR WARTA S.A. 1. Weksel własny in blanco □ Tak □ Nie 2. Poręczenie wekslowe □ Tak □ Nie 3. Przelew (cesja) wierzytelności lub praw □ Tak □ Nie 4. Sądowy zastaw rejestrowy na ....................... □ Tak □ Nie 5. Przewłaszczenie ............................................ □ Tak □ Nie 6. Hipoteka □ Tak □ Nie 7. Inne .......................................................................................................................................... Dane szczegółowe dot. zabezpieczenia ......................................................................................... ......................................................................................................................................................... TUiR WARTA S.A. zastrzega sobie prawo do: - wglądu do oryginałów dokumentów Wnioskodawcy, - żądania dokumentów i informacji dodatkowych oraz potwierdzenia dokumentów i informacji przekazywanych, - kontaktowania się z innymi podmiotami w celu uzyskania informacji potrzebnych, według oceny TUiR WARTA S.A. do podjęcia decyzji w sprawie udzielenia gwarancji. Przekazywane przez Wnioskodawcę informacje służą TUiR WARTA S.A. wyłącznie do celów związanych z działalnością ubezpieczeniową. Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A., Jednostka Organizacyjna ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa, tel. (22) 581 01 00, 581 09 00, fax (22) 581 13 74, 581 13 75 Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000016432, NIP 521-04-20-047. Wysokość kapitału akcyjnego: 151 976 570 zł, opłacony w całości 2 Załącznik Nr 1A do Procesu udzielania gwarancji ubezpieczeniowych w TUiR WARTA S.A. Niniejszym oświadczamy, iż: - informacje i okoliczności podane przez nas w niniejszym wniosku oraz załączone dokumenty są prawdziwe, według naszej najlepszej wiedzy i przekonania oraz że za wszelkie skutki prawne, jakie mogą wyniknąć w związku z wydaniem gwarancji ubezpieczeniowej, ponosimy pełną odpowiedzialność wobec TUiR WARTA S.A. i zobowiązujemy się do zapłaty na rzecz TUiR WARTA S.A. wszelkich kwot wypłaconych przez TUiR WARTA S.A. wraz z kosztami i odsetkami, w przypadku realizacji gwarancji udzielonej na podstawie niniejszego wniosku: - akceptujemy treść gwarancji wystawianych przez TUiR WARTA S.A., - niniejszy wniosek nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 Kodeksu cywilnego, co oznacza, że brak odpowiedzi TUiR WARTA S.A. przed upływem 14 dni od złożenia oferty nie rodzi skutków prawnych określonych w art. 810 Kodeksu cywilnego, - upoważniamy TUiR WARTA S.A. do uzgadniania z Beneficjentem treści gwarancji. - upoważniamy TUiR WARTA S.A. do negocjowania z Beneficjentem gwarancji (ewentualnych) wnioskowanych przez niego zmian w treści gwarancji. ..................................................... .................................................................. Miejscowość, data pieczęć firmowa podpisy i pieczątki imienne osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy Do wniosku prosimy załączyć podpisany: - Załącznik A – dane o działalności Wnioskodawcy wraz z wymaganymi dokumentami; - Załącznik B – dodatkowy – dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oraz podmiotów nie posiadających osobowości prawnej (np. spółek cywilnych, jawnych i komandytowych); - Załącznik D – Arkusz dla Wnioskodawcy prowadzącego podatkową księgę przychodów i rozchodów. Uwaga Jeżeli Wnioskodawca składał wniosek o udzielenie gwarancji wraz z załącznikami w okresie ostatnich 6 miesięcy prosimy o dołączenie do niniejszego wniosku wyłącznie aktualnych dokumentów finansowych oraz opinii z ZUS, US i bankowej, chyba że nastąpiły istotne zmiany w działalności Wnioskodawcy, które powodują, ze Załącznik A stał się nieaktualny. Ponadto zależnie od rodzaju wnioskowanej gwarancji prosimy załączyć: - ogłoszenie o przetargu i specyfikację istotnych warunków zamówienia – dotyczy gwarancji przetargowej; - pismo Zamawiającego informujące o wygranym przetargu; - umowa lub ostateczny projekt umowy, której wykonanie ma być zabezpieczone gwarancją; - protokół odbioru stwierdzający bezusterkowy odbiór robót. Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A., Jednostka Organizacyjna ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa, tel. (22) 581 01 00, 581 09 00, fax (22) 581 13 74, 581 13 75 Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000016432, NIP 521-04-20-047. Wysokość kapitału akcyjnego: 151 976 570 zł, opłacony w całości 3
