Choroby układu oddechowego a układ dokrewny — część II Objawy i
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Magdalena Ignaszak-Szczepaniak, Wanda Horst-Sikorska Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Choroby układu oddechowego a układ dokrewny — część II Objawy i zespoły endokrynne w przebiegu chorób układu oddechowego Respiratory system diseases and endocrine system — part II Symptoms and endocrine syndroms related to respiratory system disease STRESZCZENIE Obraz kliniczny endokrynopatii współistniejących z chorobami układu oddechowego cechuje atypowość objawów lub skąpoobjawowość. Objawy endokrynologiczne mogą być zarówno pierwszym objawem choroby układu oddechowego, jak i stanem towarzyszącym, wskaźnikiem progresji lub powikłaniem schorzenia dróg oddechowych, jak również konsekwencją podjętego leczenia. Do chorób układu oddechowego, w których występują objawy lub zespoły endokrynne, należą: rak płuca, gruźlica oraz stany zapalne i obturacyjne dróg oddechowych. W pracy przedstawiono także zasady racjonalnej kortykoterapii oraz zwrócono uwagę na konsekwencje stosowania ponadfizjologicznych dawek glikokortykosteroidów. Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 6–15 słowa kluczowe: zespoły paraneoplastyczne, SIADH, hiperkalcemia, zespół Cushinga, choroba Adres do korespondencji: dr n. med. Magdalena Ignaszak-Szczepaniak Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej ul. Przybyszewskiego 49 60–355 Poznań tel.: (61) 869 11 44 e-mail: [email protected] Addisona ABSTRACT The clinical presentation of endocrinopathy related to respiratory system diseases is atypical or clinically silent. Endocrine symptoms can be either the first manifestation of respiratory disease or marker of its progression as well as disorders’ complication Copyright © 2011 Via Medica ISSN 1897–3590 6 or the consequence of treatment. Respiratory system diseases which present with en- www.fmr.viamedica.pl Magdalena Ignaszak-Szczepaniak, Wanda Horst-Sikorska Choroby układu oddechowego a układ dokrewny — cz. II docrine symptoms or syndromes include: lung can-cer, tuberculosis, inflammatory and obstructive respiratory disorders. Authors also present the rules for reasonable steroid use and the consequences of high doses of steroids therapy. Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 6–15 key words: paraneoplastic syndrome, SIADH, hypercalcaemia, Cushing’s syndrome, Addison’s disease WSTĘP obraz kliniczny i/lub wyniki badań laborato- Przewlekłe schorzenia układu oddechowe- ryjnych powinny budzić podejrzenie. go stanowią ważny problem kliniczny w co- Autorzy pragną podkreślić, że obraz kli- dziennej praktyce lekarza rodzinnego. Wy- niczny endokrynopatii w chorobach układu stąpienie objawów endokrynologicznych oddechowego cechuje atypowość objawów w przebiegu tych chorób może wynikać za- lub skąpoobjawowość. Objawy endokryno- równo z patologii układu dokrewnego, jak logiczne mogą być zarówno pierwszym ob- i wiązać się z progresją choroby układu od- jawem choroby układu oddechowego, jak dechowego. Różnicowanie tych stanów czę- i stanem towarzyszącym, wskaźnikiem pro- sto stanowi wyzwanie diagnostyczne. W od- gresji albo powikłaniem schorzenia dróg różnieniu od pierwotnych endokrynopatii, oddechowych (niedoczynność kory nadner- które zwykle charakteryzuje bardzo „pod- czy) lub konsekwencją podjętego leczenia ręcznikowy” obraz kliniczny, symptomato- (steroidoterapia). Wśród chorób układu logia zespołów endokrynnych wywołanych oddechowego, którym mogą towarzyszyć chorobami układu oddechowego jest często zespoły endokrynne, należy wymienić: raka uboga, a objawy są mało charakterystyczne. płuc, gruźlicę oraz stany zapalne i obturacyj- Najczęściej występują pojedyncze, izolowa- ne dróg oddechowych. W pracy przedsta- ne dolegliwości. Na przykład osłabienie, wiono także zasady racjonalnej steroidote- nudności, wymioty, zaburzenia elektrolito- rapii oraz zwrócono uwagę na konsekwen- we mogą wynikać zarówno z progresji cho- cje stosowania ponadfizjologicznych dawek roby podstawowej [przewlekłej obturacyjnej glikokortykosteroidów. choroby płuc (POChP) czy raka płuca], jak Rak płuca należy do najczęściej występu- i stanowić objaw dodatkowo rozwijających jących nowotworów złośliwych, zajmując się u tych chorych zaburzeń endokrynnych pierwsze miejsce wśród onkologicznych [np. hiperkalcemii, zespołu Schwartza-Bart- przyczyn zgonów wśród mężczyzn. Pierwsze tera, czyli zespołu nieadekwatnego wydzie- objawy nowotworu są zwykle niespecyficz- lania hormonu antydiuretycznego (SIADH, ne. Należą do nich: uporczywy suchy kaszel, syndrome of inappropriate antidiuretic hor- nawracające zapalenia płuc, niewielka dusz- mone hypersecretion)]. Największych trud- ność, krwioplucie. U niektórych pacjentów ności diagnostycznych przysparza różnico- ujawnienie się nowotworu poprzedza wystą- wanie ekotopowego wydzielania hormo- pienie tak zwanych zespołów paraneopla- nów, które może stanowić nieoczekiwanie stycznych: nerwowomięśniowych, skórnych, pierwszy symptom choroby nowotworowej naczyniowych lub endokrynologicznych. płuc, z pierwotnym zespołem endokrynnym. Endokrynologiczne zespoły paraneopla- Zwłaszcza w tych przypadkach nietypowy styczne są jedną z wielu masek choroby no- Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 6–15 Endokrynologiczne zespoły paraneoplastyczne są jedną z wielu masek choroby nowotworowej płuc 7 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE wotworowej płuc. Częściej są spotykane Tabela 1 w drobnokomórkowym raku płuca, ale mogą Choroby układu oddechowego współistniejące z SIADH wystąpić także w rakach niedrobnokomórkowych, zwłaszcza w typie płaskonabłonkowym. Objawy wiążą się z produkcją hormo- Zespół SIADH jest jednym z najczęściej występujących zespołów paraneoplastycznych w drobnokomórkowym raku płuca t Ostre zapalenie oskrzeli t Przewlekła obturacyjna choroba płuc nów, ich prekursorów lub białek podobnych t Astma do hormonów przez komórki guza. Czyn- t Zapalenie płuc (bakteryjne, wirusowe, grzybicze) ność endokrynną tych komórek określa się t Aspergilloza mianem wydzielania ektopowego. Zespoły t Mukowiscydoza paranowotworowe mogą stanowić pierwszy t Rozedma objaw nowotworu, opóźniając jego właściwe t Włóknienie płuc rozpoznanie. Jedynie wnikliwa diagnostyka t Gruźlica doprowadza do wskazania komórek nowotworowych jako źródła nadmiaru hormonów. t Odma opłucnowa Na podstawie: www. emedicine.medscape.com Zespoły paranowotworowe mogą być również elementem obrazu klinicznego W tabeli 1 przedstawiono choroby układu u pacjentów z już rozpoznanym rakiem płu- oddechowego, w przebiegu których może ca lub mogą świadczyć o wznowie u chorych wystąpić zespół nieadekwatnego wydziela- w okresie remisji. Do najczęściej występują- nia wazopresyny. cych endokrynopatii w przebiegu raka płu- Nasilenie objawów hiponatremii zależy ca należą: SIADH, zespół Cushinga, hiper- od stopnia i szybkości narastania niedobo- kalcemia spowodowana ektopowym wydzie- ru sodu. W przypadku powolnego narasta- laniem peptydu PTH-podobnego (PTHrP, nia hiponatremii początkowo nie stwierdza parathyroid hormone-related protein) oraz ze- się żadnych objawów. Stopniowo pojawiają spół rakowiaka [1]. się: osłabienie, apatia, nudności, wymioty, a przy dalszym spadku natremii: bóle głowy, 8 ZESPÓŁ SCHWARTZA-BARTTERA (SIADH) wzmożona senność, zaburzenia równowagi, Zespół nieadekwatnego wydzielania wazo- drgawki, zaburzenia orientacji, a przy cięż- presyny (ADH, antidiuretic hormone) jest kim niedoborze sodu: zaburzenia oddycha- jednym z najczęściej występujących zespo- nia i śpiączka (patrz tab. 2). Jeśli stężenie łów paraneoplastycznych w drobnokomór- sodu w osoczu obniża się szybko (w ciągu kowym raku płuca. Nadmierne wydzielane 48 godz.), hipoosmolalny płyn z przestrzeni ADH jest spowodowane czynnością wy- zewnątrzkomórkowej przemieszczania się dzielniczą komórek nowotworowych. Do- do wnętrza komórek, także neuronów, pro- chodzi do wzmożonego zwrotnego wchła- wadząc do wzrostu ciśnienia śródczaszkowe- niania wody w obrębie cewek zbiorczych go, co stanowi bezpośrednią przyczynę za- nerek z nadmiernym zagęszczaniem moczu grożenia życia. i wzrostem objętości płynów pozakomórko- Objawy neurologiczne są efektem ada- wych, co w konsekwencji prowadzi do hipo- ptacji komórek nerwowych do zmian osmo- natremii z rozcieńczenia i hiponatremii izo- lalności osocza — są tym większe, im szyb- wolemicznej (normowolemicznej) [2–4]. ciej narasta hiponatremia. Spadek natremii Niska osmolalność osocza nie hamuje ekto- poniżej 125 mmol/l powoduje wzrost obję- powej produkcji wazopresyny. Czynnikiem tości neuronów (wzrost uwodnienia mózgu stymulującym wydzielanie ADH jest hipok- o ok. 10%), prowadząc do wystąpienia ob- sja, występująca między innymi w zapaleniu jawów uciskowych. Warto podkreślić, że płuc, astmie, POChP oraz mukowiscydozie. przy powolnym zmniejszaniu się zawartości www.fmr.viamedica.pl Magdalena Ignaszak-Szczepaniak, Wanda Horst-Sikorska Choroby układu oddechowego a układ dokrewny — cz. II Tabela 2 Podział hiponatremii w zależności od stężenia sodu Stopień Stężenie sodu Objawy Łagodna 130–135 mmol/l Zwykle bezobjawowa Umiarkowana 125–130 mmol/l Osłabienie, nudności, wymioty, bóle głowy Ciężka 115–125 mmol/l Senność, zaburzenia świadomości, halucynacje, drżenia mięśniowe < 110 mmol/l Zaburzenia oddychania, drgawki, śpiączka Na podstawie: Tałałaj M. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej [7] w modyfikacji własnej sodu objawy kliniczne mogą być słabo wyra- niej narastała hiponatremia, tym wolniej żone, nawet przy stężeniu sodu poniżej 120 należy wyrównywać niedobory Na [5–7]. mmol/l. Zwykle symptomy ograniczają się wtedy do senności lub osłabienia [2, 5, 6]. Charakterystyczną cechą SIADH jest wzrost masy ciała przy jednoczesnym braku obrzęków oraz prawidłowym ciśnieniu tętniczym, co wynika z równomiernego rozmieszczenia wolnej wody w przestrzeni wewnątrzi zewnątrzkomórkowej (izowolemia). W diagnostyce różnicowej konieczne jest wykluczenie niewydolności nerek, niedoczynności nadnerczy oraz niedoczynności tarczycy. Kryteria rozpoznania zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH): — stężenie sodu w surowicy poniżej 130 mmol/l; — niska osmolalność osocza (< 280 mOsm/ /kg); — wydalanie Na z moczem powyżej 40 mmol/d.; — duża osmolalność moczu (> 100 mOsm/ /kg); — brak obrzęków obwodowych oraz cech Ważna jest analiza stosowanych przez pa- odwodnienia. cjenta leków, szczególnie diuretyków tiazy- UWAGA: przed postawieniem rozpo- dowych oraz leków psychotropowych. W badaniach laboratoryjnych, oprócz obniżonego stężenia Na w surowicy, stwier- Charakterystyczną cechą SIADH jest wzrost masy ciała przy jednoczesnym braku obrzęków oraz prawidłowym ciśnieniu tętniczym znania należy wykluczyć niewydolność nerek, niedoczynność nadnerczy i tarczycy oraz wpływ leków. dza się: hipoosmolalne osocze oraz typowy dla SIADH nieadekwatnie zagęszczony mocz ENDOGENNY ZESPÓŁ CUSHINGA o osmolalności przekraczającej 100 mOsm/kg Zespół Cushinga jest drugim co do często- wody. Hiponatremia spowodowana każdą ści występowania endokrynnym zespołem inną przyczyną wiąże się ze znacznym paraneoplastycznym spotykanym zwłaszcza zmniejszeniem osmolalności moczu. Osmo- w typie drobnokomórkowym raka płuc. Rza- lalność osocza oblicza się na podstawie wzo- dziej towarzyszy rakowiakowi oskrzela. Wią- ru: Osm (mOsm/kg H20) = 2Na (mmol/l) + że się z ektopowym wydzielaniem kortyko- mocznik (mmol/l) + glukoza (mmol/l). tropiny (ACTH, adrenocorticotropic hormo- Podstawą leczenia hiponatremii jest ograniczenie podaży płynów do 500–1000 ml/d. ne), stymulującej wydzielanie hormonów kory nadnerczy (przede wszystkim kortyzo- Hiponanatremia objawowa bądź stęże- lu) przez komórki nowotworowe i nie pod- nie Na poniżej 120–125 mmol/l jest wskaza- lega mechanizmowi sprzężenia zwrotnego niem do podawania hipertonicznego roz- osi podwzgórze–przysadka–nadnercza. Hi- tworu NaCl z prędkością dostosowaną do perkortyzolemia jest odpowiedzialna za wie- szybkości narastania objawów, czyli im wol- le charakterystycznych objawów zespołu Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 6–15 9 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Cushinga, ale pełen obraz zespołu spotyka lub pozytonowej tomografii emisyjnej (PET, się rzadko, zwykle w zaawansowanym sta- positron emission tomography) [9, 10]. dium choroby. Częściej występują pojedyn- Ektopowe wydzielanie ACTH przez komórki raka płuca charakteryzuje występowanie pojedynczych objawów hiperkortyzolemii oraz wysokie stężenie ACTH i kortyzolu w surowicy Podstawą leczenia zespołu Cushinga cze objawy z niżej wymienionych: w przebiegu raka płuca jest terapia przeciw- — otyłość typu centralnego („cushingoidal- nowotworowa. W trakcie leczenia koniecz- na”) spowodowana nagromadzeniem ne jest monitorowanie stężenia kortyzolu tkanki tłuszczowej na tułowiu, w okoli- w celu wczesnego wykrycia niewydolności cach nadobojczykowych, na karku i twa- kory nadnerczy. rzy; — osłabienie siły mięśni proksymalnych Zespół Cushinga związany z ektopowym wydzielaniem ACTH przez komórki nowo- i szczupłość kończyn, spowodowane tworowe charakteryzuje się: wzmożonym katabolizmem białek; — występowaniem pojedynczych objawów — ścieńczenie skóry — z szerokimi i żywoczerwonymi rozstępami skórnymi na brzuchu, udach, pośladkach, piersiach i niekiedy ramionach i jej duża podatność na urazy z powstawaniem trudno klinicznych hiperkortyzolemii; — wysokim stężeniem ACTH i kortyzolu w surowicy; — prawidłowym obrazem radiologicznym nadnerczy i przysadki. gojących się owrzodzeń; — nadciśnienie tętnicze; HIPERKALCEMIA — zagrożenie epizodami zakrzepowo-zato- Hiperkalcemia jest kolejnym objawem kli- rowymi; — upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca; podkreślić, że za 90% hiperkalcemii jest odpowiedzialny proces nowotworowy lub nad- glicerydów, cholesterolu frakcji LDL, czynność przytarczyc. Komórki nowotworo- obniżenie stężenia cholesterolu frakcji we mogą produkować hormon PTHrP (biał- HDL; ko PTH-podobne), który posiada w 70–90% nistycznych o ciężkim przebiegu; — bóle kostne, złamania kręgów, osteoporoza; — zaburzenia miesiączkowania, trądzik, hirsutyzm u kobiet; 10 raka niedrobnokomórkowego płuc. Warto — zaburzenia lipidowe: wzrost stężenia tri- — skłonność do zakażeń, zwłaszcza oportu- Najczęstszą przyczyną hiperkalcemii jest choroba nowotworowa nicznym czynności endokrynnej komórek tę samą sekwencję aminokwasową odcinka N-końcowego co parathormon (PTH, parathyroid hormone). Sekwencja ta jest odpowiedzialna za wiązanie PTHrP z receptorem dla parathormonu i dalsze implikacje kliniczne: hiperkalcemię, — zaburzenia neuropsychologiczne (de- fosfaturię i hiperresorpcję kości. W warunkach presja, chwiejność emocjonalna, upośle- fizjologicznych PTHrP jest produkowany dzenie czynności poznawczych, zaburze- w śladowych ilościach, między innymi w mó- nia snu) [8]. zgu, przedsionkach serca, nerkach, skórze Laboratoryjnym potwierdzeniem ekto- i przytarczycach, wykazując działanie miejsco- powego wydzielania ACTH jest stwierdzenie we. W przypadku nadprodukcji PTHrP przez wysokiego stężenia zarówno kortyzolu, jak komórki nowotworowe do krwi obwodowej są i ACTH w surowicy krwi. W raku płuca stę- wydzielane duże ilości tego białka, co skutku- żenie ACTH jest zwykle bardzo wysokie. Po- je jego ogólnoustrojowym działaniem i wystą- nadto w teście hamowania deksametazonem pieniem objawów klinicznych [11, 12]. nie obserwuje się supresji wydzielania korty- Hiperkalcemię cechuje bogata sympto- zolu. W celu lokalizacji miejsca ektopii zale- matologia, chociaż większość objawów jest ca się wykonanie scyntygrafii receptorowej mało charakterystyczna. Łagodna hiperkalwww.fmr.viamedica.pl Magdalena Ignaszak-Szczepaniak, Wanda Horst-Sikorska Choroby układu oddechowego a układ dokrewny — cz. II Tabela 3 Jeżeli stężenie wapnia przekracza 3 mmol/l Różnicowanie przyczyn hiperkalcemii (12 mg/dl), należy skierować pacjenta do Przyczyna szpitala — niezależnie od obecności obja- Stężenie Ca Stężenie PTH wów klinicznych. Choroba nowotworowa ≠≠ Ø Aby obniżyć stężenie wapnia w surowicy, należy zwiększyć jego wydalanie z moczem Pierwotna nadczynność przytarczyc ≠ ≠ Wtórna nadczynność przytarczyc Ø ≠ i zmniejszyć uwalnianie z kości. Leczenie pierwszego rzutu polega na nawadnianiu i wymuszaniu diurezy przez podawanie płynów doustnie (3–4 l/d.) lub w postaci wlewów kroplowych (do 5 l 0,9% NaCl/d.) oraz stosowanie furosemidu. Jeśli forsowanie diure- cemia (< 3 mmol/l) przebiega skąpo- lub zy nie normalizuje stężenia wapnia, należy bezobjawowo. zastosować bisfosfoniany (pamidronian lub Objawy kliniczne występują zwykle przy zoledronian) we wlewie dożylnym. W przy- stężeniu wapnia przekraczającym 3 mmol/l. padkach niepoddających się wyżej wymie- Należą do nich: nionemu leczeniu, stosuje się dializotera- — osłabienie, uczucie zmęczenia, odwod- pię [11, 14, 15]. nienie, utrata masy ciała, świąd, poliuria z towarzyszącą polidypsją; — ze strony przewodu pokarmowego: brak apetytu, nudności, wymioty, gorzki lub metaliczny smak w ustach, dysfagia, zaparcia, objawy niedrożności, ostre zapalenie trzustki; — ze strony układu nerwowego: bóle głowy, Hiperkalcemię cechuje bogata symptomatologia Podsumowując: — Zwiększone stężenie wapnia w surowicy jest warunkiem wystarczającym do rozpoznania hiperkalcemii. — Najczęstszą przyczyną hiperkalcemii jest choroba nowotworowa. — Hiperkalcemię cechuje bogata symptomatologia. zaburzenia orientacji, spowolnienie — Stężenie Ca powyżej 3 mmol/l jest za- psychoruchowe, osłabienie odruchów, wsze wskazaniem do hospitalizacji. senność; — ze strony układu krążenia: nadciśnienie, EGZOGENNY ZESPÓŁ CUSHINGA tachykardia, niemiarowość, ból w klatce Glikokortykosteroidy są najczęściej stoso- piersiowej. waną grupą leków u pacjentów ze schorze- Hiperkalcemii spowodowanej chorobą niami układu oddechowego. Podawane są nowotworową towarzyszy zmniejszone stę- w postaci wziewnej, doustnie i parenteralnie żenie chlorków oraz niskie stężenie PTH. zarówno w przewlekłej kontroli astmy, jak Podwyższone stężenie parathormonu wy- i w zaostrzeniach choroby. Są istotnym ele- stępuje wyłącznie w raku przytarczyc. Róż- mentem terapii śródmiąższowych chorób nicowanie głównych przyczyn wysokiego płuc, sarkoidozy oraz POChP. Glikokortyko- stężenia wapnia przedstawiono w tabeli 3 steroidy bardzo skutecznie leczą stan zapal- [11, 13]. ny oskrzeli. Trwale zmniejszają nasilenie ob- Leczenie hiperkalcemii można przepro- jawów astmy, nadreaktywność oskrzeli i po- wadzić w warunkach ambulatoryjnych, jeśli prawiają czynność wentylacyjną płuc. W ast- stężenie wapnia w surowicy jest niższe niż mie łagodzą przebieg zaostrzeń, zapobiegają 3 mmol/l (12 mg/dl) i jednocześnie nie wy- progresji choroby i wczesnym jej nawrotom. stępują: wymioty, objawy neurologiczne, za- Przy stosowaniu preparatów glikokorty- burzenia rytmu serca, niewydolność nerek. kosteroidowych należy jednak zawsze brać Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 6–15 Stężenie Ca > 3 mmol/l jest wskazaniem do hospitalizacji 11 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE W długotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami należy zawsze rozważyć bezpieczeństwo preparatu, jego postać, dawkę i czas stosowania pod uwagę zarówno ich miejscowe, jak nia miopatii. Nie ma dowodów, że glikokor- i ogólnoustrojowe działania niepożądane, tykosteroidy podawane dożylnie lub domię- występujące niezależnie od drogi podania śniowo wykazują szybszy początek działania leku. Szczególnie niekorzystny jest wpływ w porównaniu z lekiem podanym doustnie. glikokortykosteroidów na czynność osi pod- W leczeniu przewlekłym nie powinno się wzgórze–przysadka–nadnercze. Długotrwa- stosować: deksametazonu (Dexaven), hy- łe podawanie ponadfizjologicznych dawek drokortyzonu (Corhydron) i triamcynolonu glikokortykosteroidów wiąże się z ryzykiem (Polcortolon), które długotrwale hamując egzogennego zespołu Cushinga, wskazują- oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, są cym na nadmiar egzogennych hormonów. obciążone dużym ryzykiem wywołania nie- Ryzyko wystąpienia zespołu zwiększa niera- wydolności kory nadnerczy. W zaostrzeniu cjonalne dawkowanie, zbyt długie (w stosun- astmy czy POChP dzienna dawka gliko- ku do sytuacji klinicznej) stosowanie czy nie- kortykosteroidów nie powinna przekraczać odpowiedni wybór preparatu. Symptomato- 20–30 mg prednizonu lub dawki równoważ- logia egzogennego zespołu Cushinga jest nej przez maksymalnie 14 dni. Większe daw- podobna do opisanej wcześniej postaci en- ki steroidów wiążą się z wyższym ryzykiem dogennej. Objawy cushingoidalne mogą działań niepożądanych, a nie zwiększają także wystąpić w przypadku stosowania du- w sposób istotny korzyści z leczenia. Nie jest żych dawek preparatów wziewnych. Szcze- konieczne stopniowe zmniejszanie dawek gólnie niebezpiecznym dla pacjentów z cho- steroidów w przypadku terapii krótszej niż robami układu oddechowego działaniem tydzień. Przy wskazaniach do leczenia powy- niepożądanym glikokortykosteroidów jest żej 10–14 dni zaleca się stopniowe zmniej- miopatia posteroidowa, czyli osłabienie szanie dawki glikokortykosteroidów co kil- mięśni oddechowych, które przyśpiesza wy- ka dni. Gwałtowne odstawienie glikokorty- stąpienie niewydolności oddechowej. kosteroidów implikuje ryzyko wystąpienia Dawki preparatów wziewnych nieprze- niewydolności kory nadnerczy [16–18]. kraczające 800 mg beklometazonu (lub jego W długotrwałym leczeniu glikokortyko- ekwiwalentu) czy 500 mg flutikazonu nie steroidami należy zawsze rozważyć bezpie- wpływają na oś podwzgórze–przysadka– czeństwo preparatu, jego postać, dawkę nadnercza u dorosłych. Nowoczesną formą i czas stosowania. steroidoterapii jest cyklezonid, występujący Ostrożne, stopniowe przerywanie długotrwałego leczenia GKS zapobiega wystąpieniu niedoczynności kory nadnerczy 12 w postaci proleku. Ze względu na niską bio- CHOROBA ADDISONA dostępność wykazuje on znacznie mniej Przewlekłe choroby układu oddechowego działań niepożądanych, zwłaszcza ogólno- charakteryzuje zwiększone ryzyko wystąpie- ustrojowych, w porównaniu z innymi stero- nia niedoczynności kory nadnerczy zarówno idami wziewnymi. W dawce do 1280 mg/d. w postaci pierwotnej, jak i wtórnej. nie hamuje on wytwarzania kortyzolu w nadnerczach. Przyczyną pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (choroby Addisona) mogą U pacjentów wymagających doustnej być przerzuty raka płuca do gruczołów nad- steroidoterapii zaleca się stosowanie jedne- nerczowych oraz występująca obecnie spo- go z 3 glikokortykosteroidów: prednizonu, radycznie gruźlica nadnerczy. Objawy kli- prednizolonu lub metyloprednizolonu. Wy- niczne występują przy co najmniej 90-pro- nika to z ich silnego działania przeciwzapal- centowym zajęciu/zniszczeniu kory nadner- nego, stosunkowo niewielkiego działania czy. Pacjenci z niedoczynnością kory nad- mineralokortykosteroidowego, krótkiego nerczy zgłaszają stałe uczucie osłabienia. okresu półtrwania i małego ryzyka wywoła- W badaniu przedmiotowym stwierdza się hiwww.fmr.viamedica.pl Magdalena Ignaszak-Szczepaniak, Wanda Horst-Sikorska Choroby układu oddechowego a układ dokrewny — cz. II Tabela 4 kortykosteroidów, mineralokortykostero- Objawy niewydolności kory nadnerczy (na podstawie [19]) idów i androgenów. Zaleca się stosowanie Objawy podmiotowe Częstość występowania kach podzielonych. Zwykle lek podaje się t Osłabienie, zmęczenie 100% odtworzenia rytmu dobowego wydzielania t Brak apetytu 100% kortyzolu. Największą dawkę należy podać t Objawy ze strony przewodu pokarmowego 92% hydrokortyzonu 20–30 mg/d. w 2 lub 3 dawrano (2/3 dawki) i w południe (1/3 dawki) dla w godzinach porannych, uwzględniając zwiększone zapotrzebowanie na hydrokorty- — nudności 86% — wymioty 75% zon w przypadku wysiłku fizycznego, stresu — bóle brzucha 31% i choroby. Dawkowanie fludrokortyzonu — biegunka 6% ustala się indywidualnie w zależności od t Łaknienie słonych potraw 16% wskazań klinicznych i kontrolując ciśnienie t Zawroty głowy 12% tętnicze. Tylko cześć chorych wymaga poda- 6–13% wania androgenów — dehydroepiandroste- t Bóle mięśni i stawów ronu. Objawy przedmiotowe t Utrata masy ciała 100% Wtórna niedoczynność kory nadnerczy t Ciemne zabarwienie skóry 94% jest następstwem hamowania wydzielania ACTH i w konsekwencji niedoboru hormo- t Niskie wartości ciśnienia tętniczego 88–94% t Bielactwo 10–20% nów kory nadnerczy. Ryzyko wystąpienia ja- Ryzyko wystąpienia jatrogennej niedoczynności dotyczy pacjentów stosujących długotrwale większe od fizjologicznych dawki glikokortykosteroidów trogennej niedoczynności dotyczy pacjentów stosujących długotrwale większe od fi- potonię ortostatyczną oraz skrajnie niskie zjologicznych dawki glikokortykosteroidów. wartości ciśnienia tętniczego. Początkowo U tych chorych zbyt szybkie zmniejszanie obserwuje się ściemnienie blizn, a następnie dawki leku lub jego gwałtowne odstawienie skóry. Mało charakterystyczne objawy kli- może wywołać objawy niedoboru endogen- niczne są przyczyną zbyt późnego rozpozna- nych hormonów kory nadnerczy w wyniku wania choroby Addisona. U większości pa- długotrwałej supresji osi podwzgórze–przy- cjentów chorobę rozpoznaje się dopiero sadka–nadnercza. Objawy wtórnej niedo- w momencie wystąpienia przełomu nadner- czynności nie różnią się zasadniczo od obja- czowego. W tabeli 4 zestawiono najczęściej wów stwierdzanych w postaci pierwotnej, występujące objawy kliniczne choroby Ad- zwykle jednak narastają wolniej i są słabiej disona. wyrażone. W badaniach laboratoryjnych stwierdza W postaci wtórnej nie obserwuje się się hiperkaliemię, hiponatremię oraz hipo- zwiększonej pigmentacji skóry, a otoczki glikemię. Diagnostyka specjalistyczna uw- brodawek sutkowych wykazują charaktery- zględnia: pomiar stężenia kortyzolu i ACTH styczne jaśniejsze zabarwienie [19–21]. Róż- w surowicy, 17-OHCS w dobowej zbiórce nicowanie obu postaci niedoczynności kory moczu oraz testy stymulacyjne z ACTH nadnerczy przedstawiono w tabeli 5. i kortykoliberyną (CRH, corticotropin-releasing hormone). W codziennej praktyce klinicznej należy bezwzględnie pamiętać o ostrożnym przery- Przy uzasadnionym podejrzeniu niedo- waniu uprzednio długotrwale stosowanej czynności kory nadnerczy, należy niezwłocz- kortykoterapii, aby nie dopuścić do wystą- nie włączyć terapię, podając hydrokortyzon pienia ostrej postaci niedoczynności kory doustnie. W długotrwałym leczeniu choro- nadnerczy, stanowiącej stan zagrożenia by Addisona stosuje się substytucję gliko- życia. Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 6–15 13 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Tabela 5 Różnicowanie pierwotnej i wtórnej niedoczynności nadnerczy Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy Wtórna niedoczynność kory nadnerczy Objawy niedoboru glikokortykosteroidów Tak Tak Objawy niedoboru androgenów Tak Tak Objawy niedoboru aldosteronu (hiperkaliemia) Tak Zwykle nie Nadmiar ACTH (hiperpigmentacja) Tak Nie W przypadku stwierdzenia wtórnej nie- ny zespołów endokrynnych spotyka się jednak doczynności kory nadnerczy należy zalecić rzadko. Paradoksalnie objawy endokrynolo- substytucję hydrokortyzonu, jednak w daw- giczne mogą być także pierwszym objawem kach mniejszych niż w chorobie Addisona, choroby układu oddechowego, co dotyczy czyli 5–20 mg/d. zwłaszcza pacjentów z rakiem płuca. Autorzy Ostrożne, stopniowe przerywanie długo- pragnęli zwrócić uwagę szczególnie na tych trwałego leczenia glikokortykosteroidami chorych, u których ujawnienie się nowotworu zapobiega wystąpieniu niedoczynności kory jest poprzedzone wystąpieniem endokrynolo- nadnerczy. gicznych zespołów paraneoplastycznych. W długotrwałej steroidoterapii powinny PODSUMOWANIE być stosowane glikokortykosteroidy o sil- U pacjentów ze schorzeniami układu odde- nym działaniu przeciwzapalnym, krótkim chowego mogą wystąpić objawy endokrynopa- okresie półtrwania i niskiej biodostępności, tii, co może świadczyć o progresji choroby przy zachowaniu zasady racjonalizacji daw- podstawowej lub stanowi niezamierzony sku- ki i czasu przyjmowania dla zminimalizowa- tek długotrwałej terapii. Typowy obraz klinicz- nia efektów ubocznych leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Ząbek M., Szpytma T., Gliński B. Skrajna vention of neurologic complications. Clin. Nephrol. 1996; 46: 149–169. hiponatremia w przebiegu zespołu niedostosowanego wydzielania hormonu antydiuretycz- 6. nego (SIADH) u chorego na drobnokomórkowe- http://emedicine.medscape.com go raka płuca — opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Współcz. Onkol. 2005; 9: 312– 7. 3. karskie PZWL, Warszawa 2009. Schrier R.W. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. 8. sis and complications of Cushing’s syndrome: Yeates K.E., Morton A.R. Vasopressin antagoni- a consensus statement. J. Clin. Endocrinol. Me- Am. J. Nephrol. 2006; 26: 348–355. Verbalis J.G. AVP receptor antagonists as aquaretics: review and assessment of clinical data. Cleve Clin. J. Med. 2006;73: 24–33. 5. 14 Arnaldi G., Angeli A , Boscaro M. i wsp. Diagno- J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17: 1820–1832. tab. 2003; 88: 5593–5602. sts: role in the management of hyponatremia. 4. Kokot F. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Wydawnictwo Le- –315. 2. Ferry R.J., Pascual-y-Baralt J.F. Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. 9. Kryteria rozpoznania zespołu Cushinga i jego powikłania. Stanowisko międzynarodowej grupy ekspertów. Medycyna Praktyczna 2005; 5. 10. Arnaldi G., Angeli A., Atkinson A.B. i wsp. Diagno- Soupart A., Decaux G. Therapeutic recommen- sis and complications of Cushing’s syndrome: dations for management of severe hyponatre- a consensus statement. J. Clin. Endocrinol. Me- mia: current concepts on pathogenesis and pre- tab. 2003; 88: 5593–5602. www.fmr.viamedica.pl Magdalena Ignaszak-Szczepaniak, Wanda Horst-Sikorska Choroby układu oddechowego a układ dokrewny — cz. II 11. Pawlak W., Wawrocka-Pawlak M. Hiperkalcemia w chorobie nowotworowej — patofizjologia, diagnostyka, leczenie. Współczesna Onkologia 2003; 7: 482–496. 12. Wysolmerski J., Broadus A.E. Hypercalcemia of malignancy: the central role of parathyroid hormone-related protein. Ann. Rev. Med. 1994; 45: 189–200. 13. Bower M., Cox S. Endocrine and metabolic com- gis — Postępy Nauk Medycznych 2007; 5: 168– –174. 16. Pawliczak R. Współczesna steroidoterapia w leczeniu astmy — wieloletnia, skuteczna i bezpieczna. Alergia 2008; 3: 10–17. 17. Kuna P., Pierzchała W., Jankowski M. (red.). Astma i POChP w pytaniach i odpowiedziach. Medycyna Praktyczna, Kraków 2008. plications of advanced cancer. W: Doyle D., 18. Światowa Strategia rozpoznawania, leczenia Hanks G., Cherny N.I., Calman K. (red.). Oxford i prewencji astmy (GINA). Medycyna Praktyczna. Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, 687–702. 14. Buss T., Modlińska A., Lichodziejewska-Niemierko M., Niedoszytko M, Chełmińska M. Hiperkalcemia a kontrola objawów w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Polska Medycyna Paliatywna 2006; 5: 34–38. 15. Kokot F., Franek E. Postępy w badaniach nad gospodarką wapniowo-fosforanową — część I. Bor- Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 6–15 Wydanie Specjalne 2009; 5. 19. Papierska L. Pierwotna autoimmunologiczna niedoczynność kory nadnerczy. Postępy Nauk Medycznych 2008; 2: 132–137. 20. Szczeklik A. (red.). Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 608–611. 21. Stoller J., Muzaffar A., Longworth D. Intensive review of Internal Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002: 560–562. 15
