MAZURSKI W OLSZTYNIE Ocena częstości występowania zespołu

advertisement
UNIWERSYTET WARMIŃSKO – MAZURSKI
W OLSZTYNIE
Katarzyna Myszka – Podgórska
Ocena częstości występowania zespołu
metabolicznego u osób z przypadkowo wykrytymi
guzami nadnerczy z prawidłową aktywnością
hormonalną
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Promotor: Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska – Stankiewicz
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych
Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk Medycznych
Uniwersytet Warmińsko – Mazurski w Olsztynie
Olsztyn 2016
STRESZCZENIE
Coraz większa dostępność badań obrazowych zarówno na świecie jak i Polsce jest
przyczyną rosnącej liczby osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy, nazywanymi
przypadkowiakami (PN). PN stanowią coraz większy problem kliniczny. Wcześniej
rozpoznawane głównie w badaniach pośmiertnych (1,4–6%), obecnie rozpoznawane są u około
0,4% osób na podstawie usg jamy brzusznej i u 2–4% w badaniach TK. PN to w 70–94%
bezobjawowe, łagodne gruczolaki, bez aktywności hormonalnej, raki kory nadnerczy występują
u około 2–4% pacjentów. Zespół metaboliczny to grupa wzajemnie powiązanych ze sobą
czynników istotnie zwiększających ryzyko rozwoju miażdżycy, cukrzycy typu 2 oraz ich
powikłań sercowo–naczyniowych. Według kryteriów IDF składowe ZM to otyłość brzuszna,
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia metabolizmu węglowodanów i zaburzenia lipidowe.
Dotychczas nie ustalono jednoznacznie etiologii ZM ale przeważa pogląd, że głównym
czynnikiem sprawczym tych zaburzeń jest insulinooporność. Insulinooporność ma również
potwierdzony związek z rozwojem nowotworów. Insulina jest bowiem czynnikiem wzrostowym
i mitogennym, pobudza wydzielanie insulinopodobnych czynników, wpływa na wzrost,
proliferację i apoptozę komórek oraz promuje wzrost tkanek. U osób z ZM niektóre adipokiny
wydzielane przez tkankę tłuszczową głównie trzewną, upośledzają wrażliwość tkanek na
insulinę, nasilają stan zapalny, proliferację komórkową i angiogenezę. Na podstawie metaanaliz
potwierdzono zależności pomiędzy cukrzycą a występowaniem raka jelita grubego, raka wątroby,
raka pęcherza moczowego, a u kobiet również związki między rakiem sutka i rakiem
endometrium.
Współwystępowanie ZM i insulinoooporności u pacjentów z guzami nadnerczy,
początkowo
W
kojarzono
kolejnych
latach
głównie
zwrócono
z
aktywnymi
uwagę
na
hormonalnie
wysokie
gruczolakami
ryzyko
nadnerczy.
sercowo–naczyniowe
u osób z przypadkowiakami nadnerczy i prawidłową aktywnością hormonalną.
Przedstawione dane literaturowe pozwoliły na sformułowanie głównego celu pracy:
„Ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u osób z przypadkowo wykrytymi
guzami nadnerczy z prawidłową aktywnością hormonalną w badanej grupie osób” oraz celów
dodatkowych:
– ustalenie czynników wpływających na częstość występowania i wielkość guzów nadnerczy
wykrywanych przypadkowo,
– określenie ryzyka sercowo–naczyniowego w badanej grupie osób.
Badanie wśród osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy prowadzono w latach
2005–2013
w
Oddziale
Diabetologii
i
Endokrynologii
Wojewódzkiego
Szpitala
Specjalistycznego w Olsztynie. U wszystkich osób, u których na podstawie różnych metod
obrazowania wykryto guz lub guzy nadnerczy rozpoznanie potwierdzano badaniem TK
celowanej na nadnercza z dokładną oceną wymiarów guzów oraz densyjności natywnej,
a następnie ocenianej po dożylnym podaniu kontrastu w 1 i 10 min. W wybranych przypadkach
dodatkowo wykonywano badanie NMR nadnerczy.
Badanie
kliniczne
uwzględniało
wywiady
chorób
mogących
mieć
związek
z aktywnością hormonalną guza, głównie występowanie nadciśnienia tętniczego, chorób układu
sercowo–naczyniowego i ich czynników ryzyka. Badanie przedmiotowe obejmowało pomiary
ciśnienia tętniczego, wysokości i masy ciała z wyliczeniem BMI. Obwód talii zastosowano jako
kryterium rozpoznania otyłości brzusznej. W badaniach laboratoryjnych oceniano glikemię na
czczo i profil lipidowy. Czynność hormonalną nadnerczy określano na podstawie: dobowego
rytmu kortyzolu i/lub testu hamowania deksametazonem, stężenia aldosteronu, aktywności
reninowej osocza, siarczanu dehydroepiandrosteronu, androstendionu, stężenia metanefryn
wydalanych z moczem w co najmniej 2 zbiórkach dobowych moczu po specjalnej diecie oraz
modyfikacji farmakologicznej terapii nadciśnienia tętniczego. W wybranych przypadkach
oznaczano poranne stężenie ACTH i 17 hydroksyprogesteronu. Z badania wykluczano osoby
z niewydolnością serca w stadium III i IV NYHA, ciężką niewydolnością wątroby, przewlekłą
chorobą nerek stadium 3b i eGFR < 30 ml/min, aktywnym procesem nowotworowym
i
chorobami
psychicznymi.
Do
dalszych
badań
kwalifikowano
osoby
z guzami nadnerczy z prawidłową aktywnością hormonalną. W tej grupie u osób bez dotychczas
rozpoznanej cukrzycy wykonywano dodatkowo test doustnego obciążenia 75 g glukozy,
oznaczano stężenie insuliny na czczo, insulinooporność rozpoznawano na podstawie
HOMA – IR > 2. Zespół metaboliczny definiowano według kryteriów IDF z 2009 roku. Ryzyko
sercowo– naczyniowe oceniano na podstawie skali Systematic Coronary Risk Evaluation
(SCORE).
Ogółem
zbadano
237
osób
z
guzami
nadnercza
lub
nadnerczy,
w
wieku
60,9 +/– 11,8 lat, ze średnim wymiarem guzów 28,9 +/– 16,7 mm. Zakwalifikowana do dalszych
badań to grupa 125 osób z PN z prawidłową aktywnością hormonalną, w tym 72 (57,6%)
kobiety, średni wiek badanej grupy wynosił 61,3 ± 8,8 lat, do palenia tytoniu przyznawało się 59
(47,2%) osób. Średni obwód talii wynosił w grupie kobiet i mężczyzn odpowiednio 92,3 +/– 13,7
cm i 97,9 +/– 10,7cm, na podstawie obwodu talii rozpoznano otyłość brzuszną u 84 (67,2%)
osób, w tym u 53 (42,4%) kobiet. Wskaźnik masy ciała wynosił ogółem 27,3 ± 5,2 kg/m²,
w grupie kobiet 27,4 +/– 5,5 kg/m², w grupie mężczyzn 27,1 +/– 4,3 kg/m². Nadwagę i otyłość
rozpoznawano na podstawie BMI ≥25 kg/m², łącznie u 87 (69,6%) pacjentów. Średnie stężenie
cholesterolu całkowitego było istotnie statystycznie wyższe w grupie kobiet niż w grupie
mężczyzn i wynosiło odpowiednio 227,96 +/– 51,69 mg/dl vs 204,98 +/– 43,89 mg/dl, podobnie
stężenie
HDL–cholesterolu
było
istotnie
statystycznie
wyższe
w
grupie
kobiet
w porównaniu z grupą mężczyzn i wynosiło odpowiednio 66,46 +/– 21,79 mg/dl
i 49,98 +/– 15,92
(p< 0,05). Stężenie
LDL–cholesterolu wynosiło 116 +/– 60 mg/dl,
triglicerydów 134+/–44,1 mg/dl i oba badane wskaźniki nie różniły się istotnie statystycznie
w grupach płci. Hipertriglicerydemię stwierdzono u 54 (43,2%) osób, a niskie stężenie HDL–
cholesterolu u 27 (21,6%) osób. Ciśnienie tętnicze skurczowe krwi wynosiło w badanej grupie
131,6 +/– 14,5 mmHg, ciśnienie rozkurczowe 80,8 +/–9,4 mmHg i nie wykazywało istotnych
różnic w grupach płci. Nadciśnienie tętnicze rozpoznano ogółem u 99 (79,2%) osób. Analiza
statystyczna nie wykazała istotnych zależności stężenia glikemii na czczo, która wynosiła średnio
97,8 +/– 5,5 mg/dl, chociaż była wyższa w grupie mężczyzn niż kobiet i wynosiła odpowiednio
102,8 +/–15,65 mg/dl i 92,8 +/– 15,01 mg; podobnie jak glikemia w 2 godzinie OGTT, która
wynosiła 122,3 +/– 42,6 mg/dl, w grupie mężczyzn 125,5 +/– 41,5 mg/dl, a 119,1 +/–42,9mg/dl,
w grupie kobiet. W badanej grupie osób DM rozpoznano u 16 (12,8%) osób, IGT u 32 (25,6%),
IFG u 28 (22,4%) osób.
Na podstawie analizy składowych ZM występujących w badanej grupie osób,
ZM zidentyfikowano ogółem u 53 (42,4%) osób, w tym u 29 (23,2%) kobiet.
Średnie stężenie insuliny na czczo wynosiło 8,9 +/– 5,5 uU/ml i było wyższe
w grupie mężczyzn niż kobiet, odpowiednio 9,16 +/– 5,65 uU/ml i 8,71 +/– 4,70 uU/ml, nie
osiągając poziomu istotności statystycznej. HOMA – IR wynosił średnio 2,3 +/– 2,0 (mmol/L
x
uU/ml), nie różniąc się statystycznie w grupach płci i wynosił odpowiednio 2,06 +/– 1,38
w grupie kobiet i 2,53 +/– 2,54 w grupie mężczyzn. Wielkość guzów nadnerczy wynosiła średnio
27,6 mm +/– 15mm i była istotnie statystycznie większa w grupie mężczyzn w porównaniu
z grupą kobiet odpowiednio 32,6 +/– 19,31 mm i 23,15 +/– 9,34 mm (p <0,005). Ponieważ
stwierdzono bardzo nieznaczne istotne statystycznie zależności
pomiędzy wielkością guza
a HOMA – IR w metodzie estymacji kwantylowej, nie wykazano związku pomiędzy wielkością
guza i insulinoopornością. Nie stwierdzono także istotnych zależności pomiędzy wielkością
guzów a innymi badanymi wskaźnikami jak wiek, otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze,
glikemia na czczo i w OGTT oraz stężenie lipidów.
Stężenia kortyzolu porannego oraz w teście hamowania 1 mg deksametazonu
w grupach
z rozpoznanym lub bez rozpoznanego ZM różniły się nieistotne statystycznie i wynosiły
odpowiednio: kortyzol poranny w grupie z rozpoznanym ZM 20,14  8,77 ug/dl i 18,05  5,60
ug/dl w grupie bez ZM, kortyzol poranny po 1 mg deksametazonu odpowiednio 3,49  4,79ug/dl
i 2,61  2,91 ug/dl. W całej badanej grupie osób z PN stwierdzono natomiast statystycznie
istotną, dodatnią umiarkowaną zależność między stężeniami kortyzolu porannego i kortyzolu
nocnego oraz HOMA – IR. Stwierdzono również statystycznie istotną dodatnią zależność
pomiędzy stężeniami kortyzolu nocnego i kortyzolu porannego w teście 1 mg deksametazonu
w całej badanej grupie.
W przedstawionym badaniu nie wykazano istotnych korelacji pomiędzy występowaniem
PN a zmianami ogniskowymi w innych narządach – tarczycy, płucach i narządach jamy
brzusznej.
W skali SCORE oszacowane 10–letnie ryzyko incydentu sercowo–naczyniowego
zakończonego zgonem w całej badanej grupie, jak i w grupach płci było duże i wynosiło ogółem
7,85%, odpowiednio wśród kobiet i mężczyzn 5,9% i 9,8%.
Uzyskane wyniki badań pozwoliły na sformułowanie następujących wniosków:
1. W badanej grupie osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy i prawidłową
aktywnością hormonalną zespół metaboliczny rozpoznawano częściej niż w ogólnej
populacji.
2. Na rozwój występowania zespołu metabolicznego u osób z przypadkowo wykrytymi guzami
nadnerczy i prawidłową aktywnością hormonalną w badanej grupie miały wpływ wiek i płeć.
3. Wyniki przedstawionych badań nie potwierdziły korelacji między insulinoopornością
a wielkością guzów nadnerczy.
4. Osoby
z
przypadkowiakami
nadnerczy
z
prawidłową
aktywnością
hormonalną
i zespolem metabolicznym stanowią grupę ryzyka rozwoju subklinicznej hiperkortyzolemii.
5. Na podstawie skali SCORE u osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy
z prawidłową aktywnością hormonalną stwierdzono duże 10–letnie ryzyko zgonu dla zdarzeń
sercowo–naczyniowych w obu grupach płci.
6. Pacjenci z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy wymagają długoterminowej
obserwacji nie tylko z powodów onkologicznych, ale również ryzyka rozwoju zaburzeń
hormonalnych i zdarzeń sercowo–naczyniowych.
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Create flashcards