NIETRZYMANIE MOCZU SUI ( NTM )

NIETRZYMANIE MOCZU SUI ( NTM )
WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU NTM
Objaw polegający na niekontrolowanym, mimowolnym wycieku moczu,
pojawiającym się w momencie wysiłku fizycznego, kaszlu, śmiechu, kichania,
uprawiania sportu. Pojawia się od momentu popuszczania pojedynczych kropli
moczu np. podczas uprawiania sportu czy wysiłku fizycznego, podnoszenia
przedmiotów. W nasilonym stadium wyciek moczu pojawia się w trakcie
chodzenia a nawet przy zmianie pozycji ciała, czy w spoczynku.
Główną przyczyną NTM jest znacznego stopnia osłabienie mięśni oraz więzadeł
dna miednicy. W pojedynczych przypadkach patologia dotyczy osłabienia
mięśni zwieraczy cewki moczowej. Wiodącymi przyczynami wystepowania NTM
są: otyłość, liczne ciąże, przebyte porody, powikłania w trakcie porodu, zabiegi
operacyjne w obrębie jamy brzusznej, wyczynowe uprawianie sportu, ciężka
praca fizyczna, nikotynizm, niski status socjoekonomiczny.
NTM częściej współistnieje z:
OTYŁOŚĆ - BMI jest istotnym czynnikiem rozwoju NTM ( otyłość zwiększa
zachorowalność o 1.6% w ciągu 5 lat )
CIĄŻA, PORÓD, POŁÓG - to głównie osłabienie mieśni dna miednicy
ZABURZENIA CZYNNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO - przewlekłe zaparcia
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH - przebyte lub nawracające zakażenia dolnego
odcinka dróg moczowych,kamica pęcherza moczowego.
CHOROBY PŁUC-POCHP, bezdech senny, nikotynizm
CUKRZYCA, NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY, CIĄŻA
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA - niski poziom aktywności fizycznej
NTM stanowi problem socjalny, higieniczny, dotyczy również sfery seksualnej.
Dotyczy 17-60% każdego społeczeństwa ( w zależności od grupy wiekowej,
populacyjnie dotyczy 17-46% ). U kobiet 20-29rż dotyczy 4.4%, po 30 roku
życia dotyczy 14-41% , w populacji powyżej 65 roku życia dotyczy aż 40-50%
kobiet. 36% kobiet z NTM jest w wieku rozrodczym. Dwa razy częściej
występuje u kobiet niż u mężczyzn. Makroanaliza wykazała częstość
występowania NTM w populacji kobiet 27.6%, mężczyzn 10.5%. NTM jest
traktowane jako choroba społeczna ponieważ dotyczy > 5% populacji,
niezależnie od różnic etnicznych i kulturowych. Maksymalna częstość
występowania 33% w piątej dekadzie życia, do 34% w 8 dekadzie życia.
Według statystyk w Polsce objawy NTM wymagające terapii występują u 4
milionów osób.Około 75% kobiet z NTM nigdy nie konsultowało się z lekarzem,
te które zdecydowały się na wizytę zwlekały około 3 lat od pojawienia się
pierwszych objawów NTM.
Jak sprawdzić czy pojawiły się już objawy NTM.
Prawidłowe wartości cystometryczne:
-uczucie pierwszej potrzeby oddania moczu 50-150 ml
-uczucie pełności pęcherza 300-500ml
-maksymalna objętość cystometryczna 300-1000ml
Pojawienie się jednorazowego popuszczania moczu nie wymaga diagnostyki.
Raz w roku może dotyczyć 5-69% kobiet, 1-39% mężczyzn. W przypadku
nasilenia się dolegliwości konieczna staje się diagnostyka i leczenie.
ANKIETA
JAK DIAGNOZOWAĆ:
Dokładnie zebrany wywiad: ilość i objętość spożywanych płynów, liczbę mikcji
w ciągu dnia i w nocy, epizody nietrzymania moczu-ilość, ilość zużytych
wkładek/podpasek / pieluch-określenie nasilenien ietrzymania moczu,
pojawienie się ( ilość) i nasilenie objawów parcia naglącego.
Dodatkowe pytania powinny dotyczyć: ewentualnych trudności w oddawaniu
moczu, stolca, krwiomoczu, nawracających zakażeń układu moczowego,
epizodów bólu, przebytych zabiegach operacyjnych, przyjmowanych leków.
Badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu, posiew moczu, cytologia moczu,
badanie ginekologiczno/cytologiczne. Diagnostyka USG układu moczowego z
oceną pęcherza moczowego i zalegania moczu po mikcji.
NIETRZYMANIE MOCZU A SEKS
Dlaczego NTM ogranicza współżycie. Według badań ankietowych spowodowane
jest znacznym obniżeniem poczucia własnej wartości i atrakcyjności seksualnej.
Obawa odkrycia przez partnera nietrzymania moczu powoduje że kobiety
świadomie rezygnują z seksu. Co w konsekwencji prowadzi do rozluźnieniem
więzi psychicznej oraz obcości emocjonalnej.
W trakcie rozmów z ginekologami/ seksuologami kobiety z nietrzymaniem
moczu obawiają się, że podczas stosunku może dojść do bezwiednego wycieku
moczu, partner zwróci uwagę na nieprzyjemnych zapach ( moczu), lub
poplamioną bieliznę czy zmiany skórne spowodowane kontaktem moczu z
błonami śluzowymi zewnętrznych narządów płciowych. NTM kobiety uważają za
objaw starości i upośledzenie intymnej strefy ciała. W efekcie – czują się
starsze niż na to wskazuje ich metryka i niepełnowartościowe jako kobiety.
LECZENIE NTM
Leczenie NTM uzależnione jest od jego rodzaju.
Zawsze należy rozważyć leczenie:
-zachowawcze
-farmakologiczne
-zabiegowe o minimalnej inwazyjności
-zabiegowe operacyjne.
NALEŻY PAMIĘTAĆ ŻE PRZED DECYZJĄ DOTYCZĄCĄ ZASTOSOWANIA
MEDTOD OPERACYJNYCH ZAWSZE NALEŻY
ZACHOWAWCZE W TYM LASEROTERAPIĘ.
ROZWAŻYĆ
LECZENIE
OMÓWIENIE METOD:
LECZENIE ZACHOWAWCZE –ćwiczenia mięśni dna miednicy-ćwiczenia Kegla,
stożki pochwowe
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE – estrogenoterapia:
leki
alfaadrenomimetyczne
(efedryna,
pseudoefedrna,
midodryna,
fenylopropanolamina),
które
powodują
wzrost
napięcia
zwieracza
wewnętrznego. Stosunkowo niską skutecznością, szereg działań niepożądanych,
takich jak: bóle głowy, zaburzenia snu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
Duloksetyna (Yentreve) - zwiększa przewodzenie impulsów w neuronach
motorycznych nerwu
sromowego i zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki. Lek działa
tylko w okresie jego przyjmowania i nie powoduje całkowitego wyleczenia, a
jedynie złagodzenie dolegliwości. Liczne działania niepożądane (nudności,
przrost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju). Lek jest zarejestrowany w UE,
ale niedostępny w Polsce.
Leki
antycholinergiczne
Solifenacyna
–
Oksybutynina,
Tolterodyna,
Darifenacyna,
WKŁADKI - pesary, kulki dopochwowe
CHIRURGICZNE - TOT, TVT
MINIMALNIE INWAZYJNE:
-toksyna botulinowa
-elektrostymulacja
LASER Er:YAG ( laser Erbowo-Yagowy ) metoda FOTONA INTIMA.
Specyficzne właściwości fizyczne promienia laserowego/ niska
wysoka moc:
i
-efekt analgetyczny
-efekt przeciwzakrzepowy
-efekt przeciwobrzękowy
-efekt biostymulacyjny
-efekt rozszerzenia naczyń i nowotworzenia naczyń-angiogenezy
-remodeling kolagenu - efekt neokolagenezy
Kolagen i elastyna decydują o właściwościach biomechanicznych tkanki łacznej.
Integralna Teoria Nietrzymania Moczu ( The Integral Theory of Female Urinary
Incontinence ) tzw.teoria Petrosa I Ulmstena: NTM przyczyny-powód
nadmierna ruchomość pochwy- nieprawidłowa funkcja tkanki łącznej czyli
zmiana zawartości lub struktury włókien kolagenowych. Dlatego uszkoodzenie
tkanki łącznej jest patofizjologiczną podstawą wystąpienia nietrzymania moczu
u kobiet. Przyczyna uszkodzenia tkanki łacznej może leżeć również w
nieprawidłowym metaboliźmie związanym z niedoborami hormonalnymi okresu
przekwitania, może również wynikac z procesu starzenia się tkanki łącznej, lub
być skutkiem reorganizacji tkanki łacznej zachodzącej podczas ciąży. Dużą rolę
w NTM przypisuje się również zabiegom ginekologiczno/chirurgicznym
wykonanym w obrębie pochwy.
Wpływ światła laserowego na tkanki organizmu żywego, efekty:
-foto-chemiczne
-foto-termiczne
-foto-ablacyjne
-foto-mechaniczne
Lasery Er:Yag stosujemy głównie do termicznych procedur nieablacyjnych:
-leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu
-leczenie zanikowego zapalenia pochwy
-leczenie zespołu relaksacji pochwy
-ujędrnianie warg sromowych
-likwidacja objawów opryszczki pospolitej
-wybielanie części intymnych
-zabiegi estetyczne (redukcja rozstępów, resurfacing, pilingi )
WPŁYW ŚWIATŁA LASEROWAGO NA WŁÓKNA KOLAGENOWE ( jak
działa laser )
• powodują podwyższenie temperatury tkanki do 61-63 stopni
• w trakcie zabiegu dochodzi do zniszczenia molekularnych wiązań
krzyżowych w strukturze kolagenu
• następuje skrócenie włókien kolagenowych o ok. 2/3 pierwotnej
długości
• następuje pobudzenie procesu neokolagenezy
INCONTILASE
• to metoda leczenia łagodnego i umiarkowanego stopnia I/II stopień
nietrzymania
moczu z zastosowaniem lasera Er:YAG
• naświetlanie ścian pochwy powoduje fototermiczne napięcie i
obkurczenie okolicy przedniej ściany pochwy/tylnej pęcherza
moczowego oraz cewki moczowej
• światło laserowe uruchamia remodeling kolagenu + neokolagenezęobkurczanieujędrnianie tkanek a tym samym przywrócenie funkcji
trzymania moczu
INTIMALASE
• metoda ujędrniania ścian pochwy przy użyciu lasera Er:YAG
• fototermiczne obkurczanie / napinanie ścian kanału pochwy
• wskazania: utrata optymalnej struktury ścian pochwy na skutek
porodów oraz procesów starzenia
•
działanie:
remodeling
kolagenu
+
neokolageneza:
uzyskujemy:obkurczenie+
ujędrnienie
tkanek-poprawa
jędrności
pochwy i struktury ścian pochwy
KWALIFIKACJA DO ZABIEGU INCONTILASE
-I/II stopień SUI
I st-niewielkie gubienie moczu w trakcie dużego wysiłku fizycznego w pozycji
stojącej.
II st-gubienie moczu w czasie normalnej codziennej aktywności fizycznej,
kaszlu, kichania, śmiechu, czy zmiany pozycji ciała.
-prawidłowe badanie ginekologiczne
-prawidłowy wynik badania cytologicznego ( odpowiednik I/II PAP, prawidłowa
Bethesda )
-prawidłowy wynik posiewu ze ścian pochwy
-prawidłowy wynik wynik testu PCR z kanału szyjki macicy na obecność:
Chlamydia, Mykoplazma.
-prawidłowy wynik badania ogólnego moczu wraz z posiewem
-prawidłowy wynik badania USG TVS ( bez mięśniaków, torbieli, guzów
jajników)
PRZECIWWSKAZANIA DO ZABIEGU
krwawienia z dróg rodnych
ciąża
SUI III/IV stopień
ZALECENIA PO ZABIEGU
Przez okres jednego
estrogenów ):
miesiąca
(
głownie
u
pacjentek
z
niedoborami
-estrogenoterapia miejscowa: tabletki, globulki, krem
-kwas hialuronowy podawany miejscowo zwłaszcza drobnocząsteczowy w
postaci globulek, kremu, w przypadku przeciwwskazań do estrogenoterapii
-oszczędzający tryb życia ( przez 14 dni )
-zakaz stosunków seksualnych ( przez 5-10 dni )
-zakaz uprawiania sportów zwłaszcza wyczynowych ( przez 14 dni )
W celu osiągnięcia jak najwyższej skuteczności zabiegu INCONTILASE
pacjentka powinna być zakwalifikowana dopiero po wykonaniu wszystkich
badań kwalifikacyjnych z ich prawidłowymi wynikami.
Po kwalifikacji do zabiegu pacjentka powinna podpisać protokół zgody na
zabieg z powiadomieniem o braku 100% skuteczności mimo że metoda jest
bardzo skuteczna i nie zaobserwowano w badaniach działań niepożądanych.
JAKI LASER ZASTOSOWAĆ W TERAPII NTM ( SUI ).
Dr ADRIAN GASPAR
wykład XX Światowy
7-12.10.2012 Rzym
Zjazd
G
inekologii
i
Położnictwa
FIGO
Porównanie skuteczności terapii i działań niepożądanych w terapii SUI przy
pomocy laserów:
Erbium: YAG 2940nm 35 pacjentów, 2 sesje co 20 dni, objawy relaksacji
pochwy
CO2 10600nm. 35 pacjentów, 2 sesje co 60 dni, objawy relaksacji pochwy
Rezultaty: obie grupy leczone wykazywały ujędrnienie pochwy i zwiększenie
ilości produkowanego śluzu.
U pacjentek leczonych laserem nieablacyjnym ( Er:Yag ) nie zaobserwowano
żadnych komplikacji.
Natomiast u wszystkich pacjentek po terapii laserem CO2 wystąpiły zjawiska
niepożądane.
Omówienie rezultatów:
Laser Er:Yag tryb SMOOTH mode daje możliwość kontrolowanego zwiekszania
tremperatury tkanek w zakresie od 60-63 st C, która to jest optymalna do
rozpoczęcia procesu retrakcji włókien kolagenu oraz procesu neokolagenezy,
dlatego efekt terapii jest przewidywalny.
Laser CO2 powoduje uszkodzenia termiczne / w niewielkim stopniu jesteśmy w
stanie kontrolować temperaturę tkanek i głębokość penetracji.
Wnioski:
W trakcie obserwacji po zabiegach wykonanych laserem Er:Yag w systemie
SMOOTH mode nie zaobserwowano klinicznie znamiennych działań
niepożądanych które widoczne są po zastosowaniu lasera CO2.
DALSZA KLASYFIKACJA:
Według kwalifikacji wyróznia się NTM spowodowane parciem naglącym
( pęcherz moczowy nadreaktywny ) Objawy to parcie naglące, częstomocz,
nykturia. Przyczyny: zaburzenia czynności i unerwienia pęcherza moczowego,
może także towarzyszyć chorobom neurologiczmym. U niektórych pacjentów
pojawia się mieszane NTM. To współistniejące występowanie wysiłkowego
nietrzymiania moczu i pęcherza nadreaktywnego. Objawy to: mimowolne
popuszczanie moczu w trakcie wysiłku fizycznego, przy parciu naglącym, wraz
z częstomoczem i nykturią. W tym wypadku możliwa jest również terapia przy
użyciu lasera Er:Yag.
Konsekwencje psychologiczne nietrzymania moczu
Autor: A. Ejsmont – psycholog, psychoterapeuta, interwent kryzysowy.
Właściciel Centrum Psychologicznego „Homini” (www.centrumhomini.pl),
wykładowca w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej (SWPS).
Problemy z nietrzymaniem moczu są bardzo częstym zaburzeniem
występującym u kobiet.
Wpływają i znacznie obniżają jakość życia pacjentek.
Mogą powodować szereg zaburzeń natury psychicznej począwszy od:
 problemów z samooceną, zaburzeń obrazu samego siebie,
 poczucia wstydu,
 pogorszenia nastroju,
 a nawet do zaburzeń depresyjnych lub lękowych.
W związku z obniżeniem samooceny pacjentek, co wiąże się z poczuciem
nieatrakcyjności, poczuciem odrzucenia ze strony otoczenia (najbardziej
partnera), mogą występować różnego rodzaju problemy natury seksualnej:
 problemy z pożądaniem,
 podnieceniem seksualnym,
 orgazmem,
 satysfakcją ze stosunków seksualnych,
 spłyceniem lub zanikiem fantazji seksualnych.
Problemy te wpływają na relacje z partnerem, co w konsekwencji może
prowadzić do problemów w związku. Badania dowodzą, że 1/3 badanych kobiet
i mężczyzn stwierdza, że ich problemy seksualne mają właśnie podłoże w
problemach z nietrzymaniem moczu. Problemy te prowadzą również do
zaburzeń seksualnych np. dyspareunii. Problem z nietrzymaniem moczu jest
problemem natury intymnej, związanym z poczuciem wstydu, skrępowaniem
przed rozmową na temat problemu. Pacjentki mają bardzo dużo oporów przed
przyznaniem się do schorzeń związanych z nietrzymaniem moczu, wiele badań
potwierdza, że nie pytane o problem podczas wizyt u ginekologa, bagatelizują
go i nie przyznają się do jego uciążliwości. Wstydzą się same zapytać o
możliwe sposoby leczenia, według badań nie mają odwagi porozmawiać z
lekarzem pierwszego kontaktu, internistą czy ginekologiem. I choć problem
nietrzymania moczu, nie jest chorobą/przypadłością zagrażającą życiu
pacjentek, powoduje wiele powikłań natury psychicznej. Pomimo tego, że
Polacy słyną z umiłowania do rozmów na temat chorób, różnego rodzaju
przypadłości, okazuje się, że nietrzymanie moczu stało się współczesnym
tematem tabu. Kobiety przypisują zmiany procesom starzenia się i nie bardzo
wierzą również w skuteczność metod leczenia nietrzymania moczu. Nie
rozmawiają o nim również z najbliższym otoczeniem, ukrywają go przed
partnerem seksualnym, bojąc się odrzucenia, ośmieszenia, stają się oziębłe,
wycofane i tym samym pogłębiają w sobie poczucie
odrzucenia i wyobcowania. Nietrzymanie moczu znacznie obniża jakość życia
kobiety. Wpływa na jej stan fizyczny, psychiczny, doznania somatyczne,
poczucie zadowolenia z codziennych aktywności. Zaburza wiele obszarów
codziennej aktywności kobiety. Ma wpływ na jej funkcjonowanie społeczne,
emocjonalne, rodzinne, jak również ekonomiczne.
Oto jak wpływa na trzy podstawowe sfery życia kobiety:
 sfera rodzinna - zmiana trybu i stylu życia rodziny, zmiana aktywności
seksualnej pacjentki
(zazwyczaj jej obniżenie), wydatki związane z zapewnieniem higieny osobistej
kobiety,
 sfera zawodowa - zmiana planów zawodowych, ograniczenie życia
zawodowego, opracowanie
grafiku pracy z uwzględnieniem wyjść do toalety, rezygnacja z pracy,
 sfera społeczna – ograniczanie kontaktów społecznych i towarzyskich,
alienacja, wyobcowanie.
Niewiedza o sposobach leczenia problemów z nietrzymaniem moczu, powoduje,
że kobiety godzą się ze swoim stanem zdrowia i nie starają się szukać pomocy
u specjalistów, skazując się tym samym na bardzo niski komfort
funkcjonowania i szereg problemów psychicznych, które mogą towarzyszyć im
do końca życia.