Poradnictwo genetyczne

Poradnictwo genetyczne i
genetyka kliniczna
Poradnictwo genetyczne
• Jest to proces komunikacji dotyczący
problemów człowieka związanych z
wystąpieniem lub ryzykiem wystąpienia
choroby genetycznej w rodzinie. Proces
ten angażuje próbę pomocy osobie lub
rodzinie podjętą przez jedną lub kilka
należycie przeszkolonych osób, mającą na
celu:
Cel 1.
• Zrozumienie faktów
medycznych obejmujących
diagnozę, prawdopodobny
przebieg choroby i możliwe
postępowanie medyczne
Cel 2.
• Ocenienie sposobu
dziedziczenia schorzenia oraz
ryzyka pojawienia się choroby
u określonych członków
rodziny
Cel 3.
• Zrozumienie możliwości
postępowania względem
ryzyka ponownego
wystąpienia schorzenia
Cel 4.
• Wybór kierunku działania,
który wydaje się najlepszy w
zależności od ryzyka, celów
rodzinnych oraz etnicznych i
religijnych przekonań i działa
w nawiązaniu do tej decyzji
Cel 5.
• Najlepsze z możliwych
przystosowanie się członków
rodziny do schorzenia lub do
ryzyka jego ponownego
wystąpienia
Główna zasada poradnictwa
genetycznego
• Zasada niesugerowania: osoba
udzielająca porady pozostawia wszystkie
decyzje dotyczące posiadania w
przyszłości potomstwa rodzinie. Różni się
to od tradycyjnego podejścia medycznego,
w którym rekomenduje się leczenie lub
interwencje medyczne.
Poradnictwo genetyczne składowe
•
•
•
•
Opieka medyczna
Określenie stopnia ryzyka
Ustalenie postaci ryzyka
Podejmowanie decyzji o posiadaniu
potomstwa
• Wspomaganie osób chorych
Diagnoza
• W genetyce klinicznej, podobnie jak w
całej medycynie, postawienie właściwej
diagnozy jest pierwszym, najważniejszym
krokiem w opiece nad pacjentem
Wywiad rodzinny
• 1.Płeć anatomiczna każdej osoby oraz stopień
jej pokrewieństwa wobec innych czlonków
rodziny
• 2. Powinni być w nim ujęci wszyscy krewni
pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci)
probanta; najlepiej, gdy wywiad dotyczny trzech
pokoleń
• 3. Wiek każdej osoby i czy każda osoba cierpi
na dane schorzenie oraz czy występują inne
choroby, które mogą być z nim związane
Wywiad rodzinny – c.d.
• 4. Wszystkie poronienia i płody martwo
urodzone
• 5. Pochodzenie etniczne rodziny
• 6. Informacje o pokrewieństwie między
małżonkami
• 7. Zmiany w historiach rodziny – np.. Gdy
diagnozowane sa nowe schorzenia lub
rodzą się kolejne dzieci
Ujemny wywiad rodzinny – możliwe
przyczyny
•
•
•
•
•
1. Nowa mutacja w obrębie genu
2. Zmienna ekspresja
3. Niecałkowita penetracja
4. Nieprawidłowa diagnoza
5. Możliwość, że dana osoba nie jest
rodzicem dziecka
Rozmowa z rodzicami dziecka z
defektem genetycznym
• 1. Rozmawiaj z obojgiem rodziców, kiedy tylko to
możliwe
• 2. Przedstawiaj diagnozę tak szybko, jak jest to możliwe
• 3. Wybieraj spokojne i zaciszne miejsca, gdzie oboje
rodzice i lekarz mogą usiąść
• 4.Humanizm – podstawową zasadą w relacji lekarz –
pacjent
• 5. Staraj się zachować optymizm
• 6. Odpowiadaj na pytania rodziców, ale wystrzegaj się
podawania dużej ilości szczegółów
• 7. Aktywnie słuchaj
• 8. Kieruj wcześnie rodziców do właściwych organizacji
wspierających
Ryzyko ponownego wystąpienia
choroby i analiza Bayes
•
•
•
•
Prawdopodobieństwo wstępne
Prawdopodobieństwo warunkowe
Prawdopodobieństwo łączne
Prawdopodobieństwo późniejsze
Rodzaje poradni
•
•
•
•
Poradnie chorób metabolicznych
Poradnie rozszczepień rdzenia kręgowego
Poradnie dla hemofilików
Poradnie zaburzeń rozwojowych
twarzoczaszki
• Poradnie zajmujące się innymi
schorzeniami jednogenowymi
Programy w zakresie genetyki klinicznej
• Program diagnozy prenatalnej: genetyka
prenatalna:
 Amniocenteza
 Ultrasonografia
 Program oznaczania poziomu AFP w surowicy u matki
• Genetyczne badania przesiewowe:
 Program przesiewowych badań noworodków
 Program przesiewowych badań populacyjnych (choroba
Taya- Sachsa)
• Edukacja/szkolenie:
 Lekarze
 Społeczeństwo
 Szkolnictwo i oświata
 Dostarczanie informacji o działaniu teratogennym
substancji
Przyczyny skierowań do poradni
genetycznych
• 1. Niedorozwój umysłowy i fizyczny
• 2. Pojedyncze lub liczne zniekształcenia
• 3. Podejrzewana wrodzona choroba
metaboliczna
• 4. Obecność możliwej choroby jednogenowej
• 5. Obecność zaburzeń chromosomowych, w tym
rearanżacje zrównoważone
• 6. Obciążenie ryzykiem choroby genetycznej
• 7. Pytania od osób lub rodzin o genetyczne
aspekty innych chorób
Przyczyny skierowań – c.d.
• 8. Pary z poronieniami w wywiadzie
• 9. Pokrewieństwo w obrębie par, zwykle
najbliższy kuzyn lub bliższe zależności
• 10. Konsultacje w zakresie teratogenów
• 11. Poradnictwo przed zajściem w ciążę
oraz w zakresie czynników ryzyka, takich
jak zaawansowany wiek matki oraz inne
potencjalne wskazania do diagnozy
prenatalnej
Dysmorfologia i teratologia
• Dysmorfologia - nauka zajmująca się
zaburzonym rozwojem fizycznym –
morfogenezą
• Teratologia – badania nad przyczynami
środowiskowymi wad wrodzonych
Częstość i klasyfikacja wad
wrodzonych
Częstość
•
2-3 % w okresie noworodkowym
•
3-4 % przed ukończeniem 1 roku życia
Klasyfikacja
1. Zajęte narządy lub części ciała (np.. twarzoczaszka,
kończyna, serce)
2. Pojedyncze wady versus zespoły licznych wad
wrodzonych
3. Duże zaburzenia versus małe defekty
4. Podział w zależności od patogenezy
5. Podział w zależności od przyczyny
Przyczyny głównych wad
wrodzonych
• 1. Etiologia 2/3 defektów nieznana lub
wieloczynnikowa
• 2. Przyczyny środowiskowe rzadkie
• 3. Znana składowa genetyczna
wyodrębniana tylko w około 30%
przypadków
Kluczowe pojęcia dysmorfologii
• Wada rozwojowa - pierwotny defekt morfologiczny narządu lub
części ciała wynikający z wewnętrznie nieprawidłowego procesu
rozwojowego (np.. polidaktylia czy rozszczep wargi)
• Dysplazja- pierwotny defekt oparty na nieprawidłowej organizacji
komórek w tkanki (np.. naczyniak)
• Sekwencja - pierwotny defekt z wtórnymi zmianami strukturalnymi
(np.. sekwencja Pierre Robina)
• Zespół – zbiór licznych pierwotnych wad rozwojowych, będących
wynikiem pojedynczej etiologii (np.. trisomia 13)
• Deformacja- zmiana formy, kształtu czy położenia prawidłowo
wykształconej części ciała przez siły mechaniczne w okresie
płodowym – np.. przy małowodziu)
• Rozerwanie – defekt morfologiczny narządu, części narządu lub
większej części ciała ludzkiego wynikający z zewnątrzpochodnego
uszkodzenia
Najczęstsze wrodzone zespoły obejmujące liczne
wady/dysplazje
Zespół
Zespół Downa
Trisomia 18
Trisomia 13
Zespół Turnera
NF1(nerwiakowłokniak
owatość typu 1)
Etiologia
Chromosomowa
chromosomowa
chromosomowa
chromosomowa
Pojedynczy gen AD
Osteogenesis
imperfecta
Pojedynczy gen ,
heterogenna, kolagen
typu 1
Pojedynczy gen AD
Zespół Marfana
Najczęstsze wrodzone zespoły obejmujące liczne
wady/dysplazje c.d.
Zespół Noonana
Pojedynczy gen AD
achondroplazja
Pojedynczy gen AD
Zespół RubinsteinaTaybi’ego
Pojedynczy gen AD
Zespół Pradera- Willego
Mikrodelecja
chromosomowa 15q,
Zespół Williamsa
Mikrodelecja w obrębie
chromosomu 7
Sekwencja małowodzia
heterogenna
Sekwencja rozerwania
owodni
nieznana
VATER
nieznana
Zespół Klipple’a –
Trenaunaya - Webera
Zespól Cornelia de
Lange’a
FAS – zespół
alkoholowy
nieznana
nieznana
Nadużycie alkoholu
Fenotyp Pottera – sekwencja
małowodzia
ETIOLOGIA
Obustronna agenezja
nerek
Wielotorbielowatość
nerek typu 1
Niedrożność cewki
moczowej
Przewlekłe wyciekanie
płynu owodniowego
FENOTYP
Ucisk płodu
Brak ruchów
Deformacje
twarzy,
kończyn, stóp
Przodowanie
pośladków
Niedobory
wzrostu
Nieprawidłowe
wykształcenie
płuc
Embriopatia alkoholowa – zespół
FAS
• Niedobór wzrostu w okresie płodowym i po urodzeniu
• Mikrocefalia (mała głowa)
• Różnego stopnia zaburzenia rozwoju
• Zaburzenia w obrębie twarzy:
 Krótkie szpary powiekowe
 Niska nasada nosa
 Spłaszczenie rynienki nosowej
 Cienka warga górna
•
Ryzyko defektów strukturalnych: wrodzone wady
serca, cewy nerwowej, wrodzone wady nerek
•
Łagodnego stopnia opóźnienie rozwoju (od łagodnego
uposledzenia umysłowego do trudności w nauce)
Sole kwasu foliowego oraz zapobieganie
defektom cewy nerwowej
• Mechanizm działania kwasu foliowego w zakresie
zapobiegania wadom cewy nerwowej nieznany
• Wady cewy nerwowej: bezmózgowie (śmiertelne),
przepuklina mózgowa, rozszczep tylny kręgosłupa
(paraliż kończyn dolnych, wodogłowie, niedrożność dróg
moczowych)
• Rekomendacje CDCP (Centrum kontroli i Zapobiegania
Chorobom):1. Wszystkie kobiety, które miały dziecko z
zespołem NTD, powinny spożywać 4 mg kwasu
foliowego dziennie, jeśli planują zajście w ciążę; 2.
wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny
spożywać 0,4 mg kwasu foliowego dziennie przez cały
okres rozrodczy.
Dobrze poznane ludzkie teratogeny
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Alkohol spożywany przewlekle
Aminopteryna,
androgeny, norprogesterony
Karbamazepina
Karbimazol i metimazol
Kokaina
Dietylstilbestrol
Flukonazol
Isotretinoin
Lit
metotreksat
Dobrze poznane ludzkie
teratogeny-c.d.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Penicylamina
Fenytoina
Rozpuszczalniki
Streptomycyna
Tetracykliny
Talidomid
Tiouracyl
Trimetadion
Kwas walproinowy
warfaryna