Zadania współczesnej psychologii uzależnień

Zadania współczesnej psychologii uzależnień
(na przykładzie alkoholizmu)
Lidia Cierpiałkowska
Instytut Psychologii UAM
1. Psychologia uzależnień jako subdyscyplina psychologii klinicznej
Uzależnienia od substancji psychoaktywnych, jak i uzależnienia od pewnych form
aktywności, występujących w codziennym życiu jednostki są przedmiotem zainteresowania
teoretycznego i badawczego wielu dziedzin naukowych, takich jak medycyny, socjologii,
ekonomii, pedagogiki czy psychologii społecznej. To szerokie zainteresowanie wielu
dyscyplin, zajmujących się funkcjonowaniem człowieka wynika z negatywnych
konsekwencji zdrowotnych, społecznych czy ekonomicznych jakie niosą za sobą różne
uzależnienia i towarzyszące im zjawiska w rodzinie, pracy czy środowisku społecznym.
Społeczeństwa wielu krajów coraz natarczywiej domagają się bardziej radykalnych i
ostatecznych rozwiązań, które z jednej strony zmniejszałyby negatywne skutki już
istniejących uzależnień; po drugie chroniły następne pokolenia przed działaniem szerokiego
spektrum czynników ryzyka ich wystąpienia.
Ważne miejsce pośród tych wszystkich dyscyplin naukowych zajmuje psychologia
uzależnień, którą uznaję za subdyscyplinę psychologii klinicznej. Psychologia kliniczna to
nauka zajmująca się nie tylko opisem przejawów zaburzeń psychicznych, ale przede
wszystkim wyjaśnianiem psychologicznych uwarunkowań tych zaburzeń oraz ich prewencją i
leczeniem przy użyciu psychologicznych metod oddziaływania, zwanych psychoterapią. Dla
wyjaśnienia psychologicznych uwarunkowań zdrowia lub zaburzeń psychicznych stosuje się
założenia czterech podstawowych ujęć natury człowieka w psychologii, tj. psychoanalizy,
podejścia behawioralno-poznawczego, szkoły humanistyczno - egzystencjalnej i
systemowych teorii terapii rodzin (por. Sęk, 2001; Cierpiałkowska, Sęk, 2005). Na tle tak
zdefiniowanego przedmiotu zainteresowań psychologii klinicznej, powstaje pytanie jakie
szczegółowe cele i zadania powinny być realizowane przez dziedzinę badań naukowych,
zwaną psychologią uzależnień. Pytanie to wydaje się jeszcze ważniejsze, w obliczu
zachodzących w ostatnich lata przemian w rozumieniu i w wyjaśnianiu natury i
mechanizmów kształtowania się uzależnienia i współuzależnienia. Celem tego artykułu jest z
jednej strony określenie zadań teoretycznych i badawczych stojących przed psychologią
uzależnień, z drugiej ukazanie kierunków rozwoju badań empirycznych i koncepcji
2
teoretycznych nad naturą, genezę i mechanizmem powstania uzależnienia. W ostatnim
dziesięcioleciu przeprowadzono wiele interesujących empirycznych weryfikacji już
istniejących koncepcji typów uzależnienia (od alkoholu i od innych substancji
psychoaktywnych); wypracowano, na tle ogólnych założeń psychopatologii rozwojowej,
wieloczynnikowe modele genezy i mechanizmów ryzyka ukształtowania się uzależnień na
różnych etapach życia jednostki; udoskonalono i zastosowano bardziej zaawansowane
narzędzia analizy statystycznej, które pozwoliły na wnikliwsze porównania i zestawienia
wyników badań prospektywnych i retrospektywnych. Mam nadzieję, że przedstawione
poniżej rozważania, nad wybranymi zagadnieniami z obszaru uzależnień, pozwolą na bliższe
przyjrzenie się ważnym kontrowersjom i sprzecznościom, a także niektórym
niezaprzeczalnym osiągnięciom naukowym i badawczym.
2. Przedmiot i obszary dociekań badawczych psychologii uzależnień
Psychologia uzależnień jako subdyscyplina psychologii klinicznej z jednej strony
wykorzystuje w praktyce klinicznej wiedzę psychologiczną pochodzącą z różnych
paradygmatów na temat poradnictwa i terapii psychologicznej, z drugiej zaś tworzy coraz to
bardziej złożone koncepcje genezy i mechanizmów kształtowania się uzależnień i
towarzyszących im zjawisk, które występują w rodzinie i u osób pozostających w bliskich
związkach z uzależnionymi. W ramach tej subdyscypliny również konstruuje się coraz
bardziej złożone projekty badawcze, a uzyskane, na podstawie przeprowadzonych badań
empirycznych, rezultaty pozwalają na sprawdzenie wielu ważnych hipotez, wzbogacających
koncepcje natury człowieka, jego rozwoju i powstania zaburzeń psychicznych.
Podstawowe zadania psychologii uzależnień koncentrują się na następujących kwestiach:
1. charakterystyce obrazu klinicznego zespołu uzależnienia, szczególnie definiowaniu
istoty uzależnienia psychicznego oraz współwystępujących z nim procesów i zjawisk
psychicznych, jak na przykład zmian w hierarchii potrzeb i wartości, przekształceń w
ramach strategii radzenia sobie ze stresem (dominacja strategii unikania nad strategiami
konfrontacyjnymi), pojawienia się różnych zaburzeń w zakresie regulacji emocji
(zaburzenia kontroli wewnętrznej i zewnętrznej) czy nasilenia działania niektórych
mechanizmów obronnych (zaprzeczania, racjonalizacji i fantazjowania);
2. tworzenia koncepcji i modeli patogenetycznych uzależnienia i współuzależnienia w
ramach różnych psychologicznych ujęć natury człowieka, tj. psychoanalizie, teorii
społecznego uczenia się, poznawczo-behawioralnej i humanistycznej; opisuje się i
wyjaśnia powstawanie i utrzymywanie się patomechanizmów zależności psychicznej i
3
fizycznej od substancji psychoaktywnych, różnych form aktywności życia codziennego i
popędów; jednocześnie w ramach podejścia interakcyjno-systemowego podejmuje
zagadnienia znaczenia uzależnienia jednego z członków rodziny dla funkcjonowania
pozostałych osób i całego systemu rodzinnego;
3. wyjaśnianiu źródeł powstania uzależnień poprzez analizę (teoretyczną i empiryczną)
złożonych związków między biologicznymi, psychicznymi i społecznymi
uwarunkowaniami, przy zwracaniu szczególnej uwagi na wyjaśnienie znaczenia czynnika
psychicznego;
4. tworzeniu programów terapii uzależnień (także zaburzeń psychicznych
współwystępujących z uzależnieniami) na tle modeli patogenetycznych i programów
profilaktycznych na tle modeli salutogenetycznych z wykorzystaniem współczesnej
wiedzy z psychoterapii i psychologii zdrowia oraz tworzenie właściwych metodologicznie
i merytorycznie procedur ich ewaluacji (por. rys. 1.) (por. Cierpiałkowska, 2005).
Tu Rys. 1.
Analiza literatury z obszaru psychologii uzależnień pozwala stwierdzić, że najpoważniejsze
analizy teoretyczne, jak i badania empiryczne przeprowadzono nad alkoholizmem i
alkoholikami (por. Leonard, Blane, 2003; także Cierpiałkowska, 2000). Niektóre z badań
pierwotnie wykonanych nad uzależnieniem od alkoholu, znacznie później przeprowadzono na
osobach uzależnionych od kokainy czy heroiny (por. Babor i współ., 1992). W związku z
takim stanem rzeczy analizę sprzeczności i zmian zachodzących w obszarze teorii i praktyki
klinicznej, przeprowadzę odwołując się do ustaleń poczynionych w ramach badań nad
alkoholikami i ich rodzinami.
Konieczność takiego potraktowanie tematu równocześnie skłania do postawienia
wniosku, który dotyczy potrzeby tworzenia bardziej ogólnych koncepcji narkomanii, a razem
z tym projektów badań empirycznych, weryfikujących formułowane w koncepcjach założenia
teoretyczne. Podręczniki i artykuły przeglądowe traktujące o koncepcjach uzależnień bądź
prezentujące wyniki badań nad narkomanią wskazują, że w większości mają one specyficzny
- albo bardzo fragmentaryczny, albo eklektyczny - charakter, co znacznie ogranicza
możliwości prowadzenia analiz porównawczych (por. Cicchetti, 2002; Rogala-Obłękowska,
1999). Wydaje się, że najwcześniej zostanie zweryfikowana koncepcja psychopatologii
rozwojowej, w której podkreśla się znaczenie interakcji wielu czynników, na różnych etapach
4
życia jednostki, determinujących jej zachowania, także te związane z używaniem i
nadużywaniem środków psychoaktywnych (Cicchetti, Rogosch, 2004; Windle, Davies, 2003).
3. Status pojęcia uzależnienie
Współcześnie, w literaturze z zakresu patologii społecznej, można zaobserwować
tendencje do nazywania wielu nałogowych (nawykowych) form aktywności człowieka
uzależnieniami. Takie przemiany w rozumieniu istoty i objawów uzależnienia spowodowały
pojawienie się klasyfikacji, w której wydziela się dwie podstawowe grupy, tzw. uzależnienia
substancjalne, czyli te od środków psychoaktywnych (pobudzających, nasennych,
euforyzujących i halucynogennych) i uzależnienia niesubstancjalne, czyli od jedzenia,
pracowania, surfowania w Internecie, gier hazardowych, ćwiczeń gimnastycznych czy
uprawiania seksu. Wydzielenie tej drugiej grupy zaburzeń spowodowało wiele dyskusji i
kontrowersji, podważających zasadność stosowania pojęcia uzależnienie do takich wzorców
zachowania, które dotąd definiowane były albo w kategoriach utraty kontroli nad popędem,
albo w kategoriach zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (por. ICD-10, 2000).
Poza kręgiem psychopatologii, szczególnie w literaturze popularno-naukowej
uzależnienia mnożą się „jak grzyby po deszczu”. Nie ma chyba już dziś takiej formy
aktywności człowieka, która nie zostałaby nazwana uzależnieniem. Czasami odnosi się
wrażenie, że w XXI wiek ludzkość wkracza z ogromnym „bagażem uzależnień”; uzależnień
które najpierw pozwalają jej znosić trud istnienia, a potem stają się źródłem nowego
cierpienia. Trud i cierpienie wynikające z konieczności osiągania tych wszystkich
wygórowanych i narcystycznych standardów i oczekiwań społecznych, które stanowią o
możliwości doświadczania przez osobę poczucia godności i szacunku dla samego siebie i
wobec innych ludzi.
Zanim jednak podejmę próbę dokonania pewnych rozstrzygnięć odnoście do tego,
które ze wzorców zachowań i dlaczego określa się mianem uzależnienia, należy
zrekonstruować przekonania i założenia, leżące u podłoża różnych stanowisk
reprezentowanych przez określone dyscypliny naukowe, zajmujące się wyjaśnianiem natury
zachowań człowieka. Przynamniej niektóre spory mogłyby się dawno temu zakończyć, gdyby
ich adwersarze uznali, że wychodzą z odmiennych, choć uzasadnionych i mających swoje
teoretyczne podstawy, założeń i przekonań.
W psychopatologii i psychologii klinicznej wyodrębnić można dwa fundamentalne
podejścia, zajmujące się opisem i wyjaśnianiem istoty i genezy zaburzeń zachowania, między
5
innymi związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz z przymusem
powtarzania pewnych form aktywności, tj. ujęcia ateoretyczne i teoretyczne. Pierwsze z nich
najczęściej odwołuje się do koncepcji normy w ujęciu ilościowym i/lub społecznokulturowym, wykorzystując coraz bardziej złożone procedury badawcze i narzędzia
statystyczne dla wyodrębnienia objawów, tworzących określone zespoły zaburzeń. Drugie zaś
jest bardzo zróżnicowane, bowiem wywodzi się z określonych koncepcji (paradygmatu)
ujmowania natury człowieka. Przedstawiciele podejścia psychoanalitycznego, behawioralnopoznawczego, humanistycznego i systemowego, odwołując się do założeń w obszarze
własnych podejść, tworzą konstrukty normy teoretycznej, której kryteria starają się później
zoperacjonalizować. W niektórych paradygmatach, na przykład psychoanalitycznym, pojęcie
normy może też być ujmowane w kontekście definicji zaburzenia czy choroby psychicznej.
W ujęciu ateoretycznym kryterium normy ilościowej często jest traktowane łącznie z
kryterium klinicznym, na podstawie którego się określa, jakie zachowania i procesy
psychiczne jakościowo odbiegają od normy. Rozróżnienia między używaniem a
nadużywaniem, zwanym czasami szkodliwym używaniem różnych środków dokonywano
najczęściej na podstawie kryteriów społecznych i zdrowotnych, zaś rozróżnienia między
nadużywaniem a uzależnieniem, posługując się wieloma wskaźnikami neurofizjologicznymi,
które znajdowały wyraz w różnych objawach związanych ze sposobem picia/brania, z reakcją
psychiczną i fizjologiczno-somatyczną na odstawienie środka oraz z pojawianiem się
popędu/potrzeby użycia substancji podczas okresów abstynencji (por. ICD-10, 2000; DSMIV, APA, 1994). Uzależnienie zatem diagnozuje się głównie w kontekście takiego sposobu
używania substancji psychoaktywnych, który charakteryzuje się utratą kontroli nad ilością
spożywanej substancji, zmianami tolerancji, przejawiającej się koniecznością ciągłego
zwiększania ich dawki, w celu uzyskania pożądanego efektu oraz pojawieniem się zespołu
odstawienia (zwanego też zespołem abstynencyjnym). Symptomy te ujmowano jako przejawy
zależności psychicznej i fizycznej. Takie objawy jak zaburzenia funkcjonowania społecznego,
zanik indywidualnych zainteresowań innymi sprawami niż picie/branie (co obejmuje także
oczekiwanie na spożycie bądź „dochodzenie do siebie” po użyciu) czy kontynuowanie
używania substancji, pomimo świadomości ich szkodliwego działaniu, uznaje się za równie
istotne (por. Tab. 1).
Tab. 1. Symptomy uzależnienia od alkoholu w ujęciu klinicznym
6
Uzależnienie od alkoholu
Norma ilościowa i kliniczna
Alkoholizm
DSM-IV (APA, 1994)
Jellinek (1952, 1960)
Narkomaniczny zespół
alkoholowy
Portnow, Piatnickaja (1977)
1. Zmiany w zakresie tolerancji 1. Zmiany w zakresie tolerancji 1. Zmiany w zakresie tolerancji
alkoholu
alkoholu
alkoholu
2. Ciągi rzekome i prawdziwe
3. Poszukiwanie ulgi
psychicznej poprzez picie
2. Zespół odstawienia
3. Zależność psychiczna,
obsesyjne pragnienie alkoholu
4. Utrzymujące się pragnienie
alkoholu oraz bezskuteczne
wysiłki zaprzestania lub
kontrolowania używania
5. Poświęcanie czasu na
zdobycie alkoholu, jego
picie i powrót do formy
4. Głód alkoholu i utrata
kontroli nad ilością
wypijanego alkoholu
4. Zależność fizyczna, picie
kompulsywne, utrata kontroli
5. Picie obsesyjne
5. Picie obsesyjne
6. Zaprzestanie ważnych
aktywności w różnych
obszarach
7. Dalsze picie pomimo
zaburzeń somatycznych i
psychicznych
spowodowanych alkoholem
6. Degradacja osobowości
6. Zubożenie osobowości
7. Zaburzenia fizyczne i
psychiczne spowodowane
alkoholem
7. Zaburzenia fizyczne,
osobowościowe i
encefalopatyczne spowodowane
alkoholem
2. Zespół abstynencyjny
3. Przyjmowanie wyższych
dawek niż zamierzano
(opracowanie własne na podstawie wskazanej literatury)
Przedstawione powyżej kryteria różnicowania między nadużywaniem a uzależnieniem
przyjmowane we współczesnych wersjach Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika
Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - DSM-IV
(APA, 1994) i Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych (International Classification of Mental and Behavioural Disorders – ICD –10)
są bardzo podobne do tych, które zostały uznane za istotne przez Jellinka (1960) czy
Portnowa i Piatnicką (1977). Od wielu lat zatem istnieje powszechna zgodność, co do
osiowych, tj. istotnych diagnostycznie symptomów uzależnienia, choć zrezygnowania z
ujmowania alkoholizmu jako dynamicznie rozwijającej się choroby, w przebiegu której
występują, w określonym porządku, objawy.
W przypadku nadużywania czy uzależnienia od Internetu, hazardu czy pracy, na
poziomie objawowym, napotykamy na podobną charakterystykę obrazu klinicznego, jak w
uzależnieniach substancjalnych. Wskazuje się na utrzymujące się pragnienie wykonywania
określonej czynności, na przykład surfowania w Internecie; utratę kontroli, wpływającą na
wydłużanie czasu korzystania z różnych połączeń; pojawienie się zespołu abstynencyjnego,
7
pod postacią różnych dolegliwości i niepokoju oraz kompulsywne pragnienie dalszego
korzystania z Internetu, pomimo ewidentnie negatywnego wpływu tej aktywności na
funkcjonowanie psychiczne, społeczne, a nawet fizyczne osoby (por. Young, 1996,
Woronowicz, 2001). Tak znaczne podobieństwa między symptomami uzależnień
substancjalnych i niesubstancjalnych nie przekonują jednak tych teoretyków i badaczy, którzy
przyjmują, że o uzależnieniu można mówić tylko wówczas, gdy zachodzą określone zmiany
na poziomie fizjologicznym (dokładnie – błony komórki). O ile zmiany takie są obserwowane
w sytuacji wieloletniego używania substancji psychoaktywnych, o tyle dotąd nikt nie
udowodnił, że występują one w sytuacji nałogowego korzystania z jakiejś formy aktywności.
Nie należy jednak zapominać, że jest to ujęcie stricte biologiczne tego wieloobjawowego
wzorca zachowania, jakim jest uzależnienie.
O ile w ujęciu ateoretycznym nacisk się kładzie na wyodrębnienie w miarę
jednorodnych grup objawów, które tworzą określony zespół zaburzeń, to koncepcje
psychologiczne koncentrują się na wyjaśnieniu genezy i patomechanizmu jego występowania,
sięgając do podstawowych założeń konkretnego paradygmatu. Podstawowe założenia
czynione w poszczególnych koncepcjach natury człowieka przedstawiają się następująco:
1. Psychoanaliza – współczesne teorie relacji z obiektem i psychologia self przyjmują
założenie, że proces uzależnienia się jest związany z różnymi zaburzeniami osobowości
(na przykład osobowością symbiotyczną czy narcystyczną), a dokładnie następuje poprzez
uaktywnianie się, powstałych na skutek urazów wczesnodziecięcych, intrapsychicznych
pozytywnych i negatywnych reprezentacji self-obiekt. Osoba z zaburzeniami osobowości
odtwarza w życiu niesioną wewnątrz tragedię, wywodzącą się z dzieciństwa, w której
wielokrotnie odgrywa i przeżywa, nie tylko własną, ale i pozostałe role pełnione przez
występujących w niej bohaterów. Główne role, szczególnie te negatywne przynależą w tej
sztuce ważnym, z okresu kształtowania się intrapsychicznej reprezentacji self w relacji z
obiektem, osobom. Środki psychoaktywne czy przymusowe czynności mogą stać się w
tym dramacie jednym z głównych bohaterów, albo narzędziem do tworzenia takich
sytuacji i relacji z innymi ludźmi, które są powtórzeniem wczesnodziecięcych urazów.
(por. Yorke, 1970; Kutter, 2000; także Cierpiałkowska, 2000).
2. behawioryzm – w ujęciu tym przyjmuje się, że wszelkie nałogowe wzorce zachowania,
podobnie jak inne dezadapatcyjne sposoby funkcjonowania, powstały zgodnie z ogólnymi
zasadami uczenia się, czyli głównie na bazie warunkowania klasycznego i
instrumentalnego, dzięki pozytywnym i negatywnym wzmocnieniom. Największą uwagę
8
przypisuje się redukcji napięcia i uldze, której jednostka doświadcza po użyciu określonej
substancji czy w wyniku wykonania jakiejś czynności. Zachodzące pod wpływem
środków psychoaktywnych zmiany nastroju, w postaci obniżenia napięcia czy pojawienia
się bardziej pozytywnych emocji stanowią na tyle istotne wzmocnienie pozytywne, że
jednostka dąży do ich powtarzania, co prowadzi do utrwalenia się tego typu zachowań
(por. Higgins, Marlatt, 1975; Cappella, Greeley, 1987).
3. Teoria społecznego uczenia się – dla wyjaśnienia zjawiska uzależniania koncepcja ta
czerpie i rozwija ogólne założenia czynione zarówno w ramach behawioryzmu, jak i
psychologii poznawczej. Generalnie przyjmuje się, że wszelkie nałogowe wzorce
zachowania, podobnie jak inne dezadapatcyjne sposoby funkcjonowania, powstały
zgodnie z ogólnymi zasadami społecznego uczenia się, czyli na podstawie modelowania i
naśladownictwa. Zjawisko obserwowania zmian nastroju i samopoczucia u ważnych osób,
na przykład rodziców czy rówieśników, sprzyja naśladowaniu i identyfikowaniu się z
nimi, co jednocześnie powoduje utrwalenie się, często już i tak istniejących, pozytywnych
oczekiwań związanych z piciem/braniem czy wykonywaniem pewnych czynności.
Społeczna teoria uczenia się przypisuje istotną rolę czynnikom pośredniczącym,
szczególnie tym natury poznawczej, tj. oczekiwaniom oraz przekonaniom o własnej
skuteczności, na zachowania jednostki związane z utrwalaniem się wzorców zachowań
nałogowych (por. Petraitis, Flay, Miller, 1995; Maisto, Carey, Bradizza, 2003).
4. psychologia humanistyczna - bazuje na podstawowym założeniu, że przyczyną
powstania problemów związanych z piciem/braniem i przymusem wykonywania pewnych
czynności może być wystąpienie znacznej rozbieżności między naturalnymi
biologicznymi tendencjami a uwewnętrznionymi, w procesie rozwoju i socjalizacji,
zakazami czy ograniczeniami w ich zaspokajaniu. Znaczna rozbieżność między
tendencjami organizmicznymi i samoaktualizacyjnymi powoduje u jednostki tak znaczne
napięcia, że użycie każdego środka czy wykonanie jakiejś czynności obniżającej owo
napięcie, sprzyja ich powtarzaniu (por. Meyer, 1988).
Choć przedstawione powyżej twierdzenia mają charakter bardzo ogólny, to ukazują
pewien poziom wspólnoty założeń na temat zjawisk i procesu formowania się nałogowych
wzorców zachowania. Nie ulega zatem wątpliwości, że badania naukowe powinny zmierzać
do wyjaśnienia, czy w przypadku obu grup zaburzeń psychicznych: uzależnienia od substancji
psychoaktywnych i od różnych form aktywności występują znaczne podobieństwa bądź
9
diametralne różnice w zakresie genezy oraz patomechanizmów podtrzymujących ich
występowanie.
4. Od przeszłości do aktualnych poszukiwań teoretycznych i empirycznych typów
alkoholizmu
Podstawowe zadanie jakie stało przed różnymi dyscyplinami naukowymi zajmującymi się
uzależnieniami było z jednej strony dokonanie różnicowania między używaniem,
nadużywaniem a uzależnieniem od substancji psychoaktywnych, z drugiej zaś stworzenie
odpowiedniej typologii alkoholizmu i narkomanii, ponieważ dla klinicystów oczywiste było,
że osoby uzależnione to wysoce heterogeniczna grupa, przejawiająca zróżnicowane
zachowania i właściwości psychiczne.
Na podstawie analizy literatury, kierując się kryterium różnic w zakresie metodologii
prowadzonych badań nad typami alkoholików, wyodrębniłam cztery okresy dociekań
empirycznych w tym względzie: okres przednaukowy, era Jellinka1 (dominuje metoda
obserwacji klinicznej i intuicyjnego wyodrębnienia kryteriów), okres Cloningera (stosuje się
metodologię badań rodowodowych, a kryteria wyodrębnia na podstawie analizy skupień) i
postcloningera (weryfikacja koncepcji Cloningera, próba łączenia analizy jakościowej z
analizą skupień). Naukowe badania nad typologią alkoholizmu rozpoczęto – poza nielicznymi
wyjątkami – w latach czterdziestych ubiegłego stulecia. Zgodnie z ówczesną koncepcją
zaburzeń psychicznych, ujmującą każde schorzenie jako dynamicznie rozwijającą się
chorobę, Jellinek (1952, 1960) stworzył koncepcję alkoholizmu jako choroby, w przebiegu
której wyodrębnił kolejne etapy, konstytuowane przez pojawiające się w nich symptomy.
Stworzył też wraz z K. Bowmanem, na podstawie analizy opublikowanych do 1940 roku
podziałów alkoholizmu, pierwszą naukową typologię, posługując się hierarchicznym
sposobem klasyfikacji, który stosuje się w botanice (w systematyce roślin)2. Klasyfikacja jego
autorstwa, przeprowadzona na podstawie intuicyjnych kryteriów wynikających z obserwacji
klinicznych, choć bardzo interesująca, to jednak nie znalazła specjalnego odzewu w
literaturze i badaniach klinicznych (por. Tab. 2).
Po okresie zwanym „erą Jellinka” rozpoczęto realizację bardziej złożonych projektów
badawczych nad typologią alkoholizmu, wykorzystując z jednej strony metodę rodowodową,
Użyłam określenia era ze względu na tradycję piśmiennictwa (por. Lender, 1979; Babor, 2003).
Po raz pierwszy ten typ klasyfikacji alkoholików został zastosowany przez K. Bowmana i E.M. Jellinka w
1941 roku, gdy na zlecenie nowo założonego czasopisma Quarterly Journal of Studies on Alcohol dokonali
przeglądu piśmiennictwa na temat leczenia alkoholików (za: Babor, 2003).
1
2
10
z drugiej bardziej zaawansowane procedury statystyczne, jak na przykład analizę skupień czy
logistyczną analizę regresji, pozwalające na wyodrębnienie istotnych kryteriów i wymiarów
różnicujących całą populację alkoholików. Cloninger i współ. (1981; Cloninger, 1987), na
podstawie badań przeprowadzonych nad osobami adoptowanymi we wczesnym okresie życia,
wyróżnił - posługując się następującymi kryteriami: wiek, płeć, okres powstania
uzależnienia, sposób picia, charakterystyka rodzin biologicznych i adopcyjnych oraz ich
właściwości osobowościowe - dwa podstawowe typy alkoholizmu:

Typ 1 alkoholizmu – uwarunkowany środowiskowo charakteryzuje się późnym
wiekiem początku choroby, zazwyczaj po dwudziestym piątym roku życia, rzadką
obecnością alkoholizmu w rodzinie biologicznej; występuje zarówno u mężczyzn, jak i
kobiet; charakteryzuje się wyraźnymi tendencjami do picia okresowego z długimi
przerwami, wraz z nasileniem się alkoholizmu często dochodzi do zaburzeń psychicznych
i chorób somatycznych;

Typ 2 alkoholizmu – uwarunkowany genetycznie występuje przede wszystkim u
mężczyzn, początek choroby jest wyraźnie obserwowany znacznie wcześniej, bo już w
okresie adolescencji, osoby piją systematycznie bez większych przerw, częściej występują
u nich osobowość antyspołeczna jeszcze przed wystąpieniem uzależnienia.
Biologiczni ojcowie alkoholików typu 2 to osoby często głęboko uzależnione od alkoholu,
przejawiające różnego typu zachowania aspołeczne, natomiast ich biologiczne matki rzadko
były alkoholiczkami. Typ 1 to osoby, których biologiczni rodzice rzadko byli uzależnieni od
alkoholu, a jeśli występowało uzależnienie, to nie miało tak głębokiego charakteru, jak u
ojców i matek typu 2. W odróżnieniu od alkoholików typu 2, rodzice osób typu 1 rzadko
przejawiali zachowania antyspołeczne. Stwierdzono natomiast, że istotne znaczenie dla
pojawienia się alkoholizmu uwarunkowanego środowiskowo u kobiet miał alkoholizm matek,
dokładnie okres przebywania dziecka pod opieką matki biologicznej przed adopcją. Długi
kontakt niemowlęcia z uzależnioną matką biologiczną zwiększał ryzyko wystąpienia
alkoholizmu u dziewczynek w okresie dorosłości.
Alkoholizm przybranego ojca, jak wskazały badania, nie zwiększał ryzyka
wystąpienia uzależnienia u zaadoptowanego syna. Ważniejszą zmienną pozwalającą na
przewidywanie zwiększenia ryzyka alkoholizmu okazał się status społeczny ojca. Niski status
społeczny ojca wiąże się z występowaniem alkoholizmu u adoptowanego syna w grupie osób
typu 2.
11
Tab. 2. Typy alkoholizmu wyróżnione przez najważniejszych przedstawicieli poszczególnych
okresów badań nad alkoholikami (źródło: opracowanie własne).
Okres
Autorzy
lata
Carpenter (1850)
1850 - 1940
Crothers (1911)*
era
Kryteria wyróżniania typów
Typy alkoholizmu
1. Wzorzec ojnomanii (picia): ostry, 1. ostry
okresowy, przewlekły
2. okresowy
3. przewlekły
1. Przyczyny: dziedziczony (np.
1. dziedziczony
neurastenia), nabyty
2. nabyty
przednaukowa
1. Wzorzec picia: stałe, z przerwami 1. pierwotny, pijący stale
2. Przyczyny: endogenne,
2. wtórny do zaburzeń
egzogenne
psychicznych
3. pijący okresowo,
lata
endogenny
4. pijący stale z przyczyn
1940 –1960
egzogennych
1. przyczyny: psychologiczne,
1. alfa
era Jellinka Jellinek (1960)
fizjologiczne, społeczne,
2. beta
ekonomiczne
3. gama (prawdziwy
2. przebieg uzależnienia np.
alkoholizm)
poziom tolerancji, utrata
4. delta
kontroli
5. epsilon
3. poziom i zakres szkodliwości
picia
Cloninger &
1. wiek rozpoczęcia picia i
1. typ I - uwarunkowany
współ. (1981);
wystąpienia uzależnienia, płeć
środowiskowo
Clonninger (1987a, 2. wzorzec picia: z przerwami,
2. typ II - uwarunkowany
b)
systematyczne
genetycznie
3. osobowość normalna lub
antyspołeczna
lata
4. brak bądź alkoholizm u
biologicznego ojca
1960 –1995
5. wrodzone cechy osobowości:
era
np. poszukiwanie stymulacji
Zucker (1987)
1. przyczyny: genetyczny,
1. antyspołeczny
Cloningera
społeczno-kulturowy
2. kumulowany
2. płeć i poziom negatywnych
rozwojowo
nastrojów
3. emocjonalny (kobiety)
3. okres rozwojowy, w którym
4. rozwojowy
występuje: adolescencja,
dorosłość
Babor & współ.
1. brak lub alkoholizm w rodzinie 1. typ A
(1992, 2003)
2. czynniki ryzyka w dzieciństwie 2. typ B
3. wiek początku alkoholizmu
4. stopień nasilenia uzależnienia i
problemów związanych z
piciem
5. nasilenie zaburzeń
psychicznych
Bowman &
Jellinek (1941)
12
Schuckit, M.A.,
Irwin, M.(1989)
1995 – 2005 Sannibale & Hall
(1998)
Lata
era
po cloningerze
1. brak lub wystąpienie
osobowości antyspołecznej
przed uzależnieniem
2. stopień uzależnienia
3. nasilenie społecznych
konsekwencji picia
1. alkoholicy wtórni o
osobowości
antyspołecznej
2. alkoholicy pierwotni
*opracowano na podstawie Lender (1979)
Teoretyczny model 1 i 2 typu alkoholików i występujące u podłoża ich alkoholizmu
podstawowe (pierwotnych) cechy osobowości zweryfikowano w wielu badaniach
empirycznych, co zdaniem Cloningera i współpracowników (1988), potwierdzało trafność
założeń teoretycznych. Typologia szybko zyskała szerokie grono zwolenników, przede
wszystkim dlatego, jak sądzę, że podważała stanowcze twierdzenia Goodwina (1979) o
genetycznych uwarunkowaniach alkoholizmu, które narzucały określony styl i strategie
postępowania w leczeniu alkoholików. Należy pamiętać, że przełom lata sześćdziesiątych i
siedemdziesiątych, to czas dominacji w obszarze konceptualizacji genezy różnych zaburzeń
psychicznych modelu biologicznego nad psychologicznym. Dzięki wyróżnieniu przez
Cloningera dwóch typów alkoholików, tych genetycznych i psychospołecznych,
psychoterapia, obok pomocy medycznej, odzyskała właściwe sobie miejsce w leczeniu
uzależnień.
Od początku lat dziewięćdziesiątych do dziś podejmowane są kolejne weryfikacje
empiryczne kryteriów na podstawie, których Cloninger stworzył model dwóch typów
alkoholików. Dotyczy to wskaźników charakteryzujących zarówno wzorzec picia w
powiązaniu z pewnymi właściwościami w zakresie uspołecznienia, jak i pierwotnych cech
osobowości alkoholików (por Tab. 2). W badaniach weryfikacyjnych stosuje się najczęściej
dwa typy analizy statystycznej danych. Po pierwsze, grupa badanych jest dzielona, przy
użyciu kryteriów Cloningera, na typ 1 i typ 2 alkoholików, co stwarza okazję do sprawdzenia
zarówno stopnia „pokrywanie się” obu typologii, jak i określenia poziomu wewnętrznej
zgodności pomiędzy używanymi w tym modelu wskaźnikami. Po drugie, w celu sprawdzenia
hipotezy o tym, które ze wskaźników (kryteriów) i w jakim stopniu stwarzają podstawy do
wyodrębnienia typów alkoholików najczęściej stosuje się wielokrotną, logistyczną analizę
regresji .
Penick wraz ze współpracownikami (1990) sprawdzając cloningerowskie kryterium
wieku pojawienia się uzależnienia stwierdził, że tylko 6% badanych alkoholików spełniało
ten warunek, czyli u jednych alkoholizm zaczął się przed (typ 1), u drugich po (typ 2)
13
ukończeniu 25 roku życia. U zdecydowanej większości, uzależnienie wystąpiło przed
ukończeniem 26 roku życia.
Tab. 3. Charakterystyka typu 1 i typu 2 alkoholików według modelu Cloningera i współ.
(1988) i na podstawie wyników badań weryfikacyjnych (opracowanie własne)
Kryteria
Wskaźniki ogólne:
Wiek uzależnienia
Płeć
Brak okresów abstynencji
Aresztowania i bójki
Utrata kontroli
Poczucie winy i lęk
Cechy osobowości:
Poszukiwanie nowości
Unikanie wzmocnień
negatywnych
Uzależnienie od
nagrody
Uzależnienie w rodzinie
Model Cloningera
Weryfikacje modelu*
Typ 1
Typ 2
Typ 1
Typ 2
>25
K/M
rzadko
rzadko
często
często
<25
M
często
często
rzadko
rzadko
często między 25 a 26 r .ż
nie różnicuje
nie różnicuje
potwierdzono wyniki
nasilenie odwrotne
pośrednio potwierdzono
niskie
wysokie
wysokie
niskie
częściowo potwierdzono
brak danych
wysokie
niskie
brak danych
rzadko
często
częściowo potwierdzono
* na podstawie wyników badań Cloninger i in. (1981); Cloninger (1987a, b); Penick, i in. (1990);
Schuckit, Irwin, (1989); Sannibale i Hall (2001)
Podobne wyniki uzyskali Sannibale i Hall (2001), wskazując na to, że grupa
alkoholików, przynajmniej tych australijskich, jest bardziej heterogeniczna niż to zostało
przedstawione w modelu Cloningera. Tylko 18 % osób spełniało kryterium wieku
wystąpienia alkoholizmu, a wzorzec picia charakterystyczny dla jednego bądź drugiego typu
alkoholizmu wyraźnie ujawnił się tylko u 23% badanych. Zgodnie z założeniami modelu u
alkoholików typu 2 wystąpiły większe konsekwencje picia w obszarze funkcjonowania
społecznego oraz znaczniejsze nasilenie zachowań antyspołecznych niż u osób typu 1. Oba
typy nie różniły się pod względem płci, okresu abstynencji, używania innych substancji
psychoaktywnych oraz historia picia alkoholu w rodzinie. Typ 2, w przeciwieństwie do
przewidywań, wykazywał wyższy poziom zależności od alkoholu niż typ 1.
Nie znaleziono też różnic między alkoholikami typu 1 i 2 pod względem różnych
wskaźników obciążeń rodzinnych nadużywania czy uzależnienia od alkoholu. Jak się okazało,
14
w największym stopniu obciążenia rodzinne alkoholizmem wykazywali ci badani, którzy
spełniali zarówno kryteria 1, jak i 2 typu, czyli osoby ujawniające najpoważniejsze problemy
z alkoholem. Alkoholicy wykazujący znaczne podobieństwo w zakresie rodzinnej historii
picia charakteryzowali się najpoważniejszymi konsekwencjami alkoholizmu, tj. bardziej
nasilonymi zachowaniami antyspołecznymi i znacznie gorszym funkcjonowaniem
społecznym niż osoby bez historii picia w rodzinie. Najcięższe postaci alkoholizmu
obserwuje się w przypadku połączenia się w historii życia i picia osób kilku wskaźników
pochodzących z typu 1 i typu 2 ( Penick i in., 1984; Sannibale, Hall, 2001).
W bardzo ograniczonym stopniu potwierdzono różnice osobowościowe między typem
1 i 2. Wyższe wyniki na skali poszukiwanie nowości (stymulacji) uzyskiwali alkoholicy typu
2 niż typu 1, natomiast nie ma dotąd przekonujących danych na temat dwóch pozostałych
wymiarów, czyli unikania wzmocnień negatywnych i uzależnienia od nagrody. Generalnie
potwierdza się hipoteza postawiona przed laty przez Schuckita (1990 za: Sannibale i Hall, op.
cit., s. 1247), że Cloningera typ 2 alkoholizmu konstytuują osoby z antyspołecznymi
zaburzeniami osobowości, u których wtórnie rozwinął się problem alkoholowy. Model dwóch
typów o różnych uwarunkowaniach: środowiskowym i genetycznym, to – zdaniem Schuckita
- raczej model alkoholizmu pierwotnego, bez uprzednich objawów zaburzeń i wtórnego, na
podłożu osobowości antyspołecznej.
Choć oczywiste jest, że alkoholicy to bardzo heterogeniczna grupa osób, to nie udało
się dotąd stworzyć takiej klasyfikacji, która pozwoliłaby wskazać na istotne kryteria
umożliwiające tworzenie odrębnych typów alkoholizmu. Jak się okazuje jest to zadanie
bardzo trudne. Pomimo wysiłku wielu badaczy, tworzenia coraz to nowych projektów
badawczych, dociekania naukowe muszą trwać nadal, ponieważ nie ma dotąd zadowalających
rezultatów.
4. Modele badań nad mechanizmami i czynnikami predysponującymi do alkoholizmu
Współczesne modele wyjaśniające genezę nadużywania i uzależnienia od alkoholu zazwyczaj
wskazują na znaczenie czynników genetycznych, neurofizjologicznych, psychicznych i
społecznych w kształtowaniu się określonych wzorców picia. W literaturze, przynajmniej tej
naukowej, można zauważyć z jednej strony zanikanie tendencji do tworzenia koncepcji
deterministycznych (redukcjonistycznym), uwzględniających znaczenie tylko jednego z tych
czynników, z drugiej, cykliczne pojawianie się „pokusy” sprowadzania genezy uzależnień,
szczególnie w badaniach nad biologicznymi ich uwarunkowaniami, do czynnika
15
genetycznego. Oczekiwania związane z odnalezieniem tego specyficznego genu często są
wyrazem nadziei, że, tak jak w przypadku innych chorób uwarunkowanych głównie
genetycznie, znajdzie się w końcu „specyfik”, który zapobiegnie alkoholizmowi lub wyleczy
alkoholika. Dzięki temu osoby nadużywające czy uzależnione mogłyby uniknąć tej dla wielu
tak bardzo uciążliwej, wymagającej ogromnego wysiłku i odpowiedzialności terapii,
skoncentrowanej na zmianie samego siebie.
Współczesne koncepcje teoretyczne i badania naukowe prowadzone w ramach
psychologii mają bardzo różnorodny charakter, bowiem wyrastają z odmiennych
paradygmatów, pozostających jednak zawsze w mniej lub bardziej bezpośrednich związkach
z genetyką i neurofizjologią. W podręczniku na temat psychologicznych teorii picia i
alkoholizmu Leonard i Blane (2003) wyróżnili aż dziesięć nurtów, w których tworzone są i
realizowane szeroko zakrojone, retrospektywne i prospektywne, projekty badawcze,
próbujące wyjaśnić: 1) jakie czynniki wewnętrzne (psychiczne) i zewnętrzne wpływają na to,
że osoba, w określonej sytuacji i czasie, pije mniejszą lub większą dawkę alkoholu, oraz 2)
jakie właściwości (cechy) i mechanizmy intrapsychiczne, pozostające w interakcji z
czynnikami genetycznymi, neurofizjologicznymi i sytuacyjnymi powodują nadużywanie
bądź uzależnienie od alkoholu. Na pierwsze pytanie próbuje się odpowiedzieć przede
wszystkim w obrębie teorii warunkowania i uczenia się, zwłaszcza tych jej założeń, które
pozwalają analizować i badać złożone związki zachodzące między użyciem alkoholu a
poziomem napięcia, stopniem uaktywnienia się pozytywnych emocji czy powstaniem
określonych przekonań i oczekiwań u jednostki. Na drugie zaś koncepcje i badania
prowadzone w ramach teorii społecznego uczenia się, psychologii poznawczej oraz
psychologii osobowości. Badania empiryczne prowadzone w obszarze tych koncepcji są
coraz staranniej przygotowane od strony metodologicznej, choć badacze nieustająco borykają
się w wieloma problemami natury teoretycznej i proceduralnej.
Za największy dorobek ostatnich kilku lat uznaję koncepcje rozwojowe, które zajmują
szczególne miejsce pośród pozostałych nurtów badawczych, bowiem uwzględniają
zróżnicowany wpływ czynników biologicznych, społecznych i psychicznych w genezie i
mechanizmie powstania uzależnienia od substancji psychoaktywnych na różnych etapach
cyklu życia jednostki. Rozwojowo-historyczny sposób wyjaśniania procesu uzależniania się
należy rozpatrywać w szerszym kontekście teoretycznym, ponieważ jego źródła tkwią we
współczesnych koncepcjach psychopatologii rozwojowej. W modelu tym dominują badania
empiryczne o charakterze prospektywnym, w których odchodzi się od „sumowania” stałego
16
oddziaływania dwóch lub więcej zmiennych na wystąpienie zachowań alkoholowych. Uznaje
się bowiem, że ich wzajemne oddziaływania przybierają inną postać na różnych etapach życia
jednostki, bowiem są zależne zarówno od wartości każdej ze zmiennych, jak i od ogólnej
organizacji systemu związków między wszystkimi zmiennymi.
Pośród współczesnych koncepcji psychopatologii rozwojowej najbardziej owocna w
wyjaśnianiu mechanizmów powstania różnych zaburzeń i problemów natury psychicznej,
także problemów związanych z używaniem substancji psychaoktywnych, u dzieci i młodzieży
jest koncepcja Windle’a i Deviesa (2003), wykorzystująca założenia Achenbach’a (1990) o
dwóch dominujących w populacji mechanizmach adaptacyjnych, polegających na
eksternalizacji i internalizacji problemów. Generalnie psychopatologia rozwojowa,
wywodząca się z badań nad przebiegiem normalnego rozwoju, próbuje wyjaśnić po pierwsze,
jak dochodzi do pojawienia się nieprzystosowawczych (dezadaptacyjnych) wzorów
zachowania u dziecka w wyniku jego interakcji ze środowiskiem, oraz po drugie, jakie
konfiguracje wzajemnych związków między czynnikami biologicznymi, społecznymi i
psychicznymi wpływają na ich zanikanie (przemijanie), a jakie na ich stabilizowanie się.
Utrwalanie się dezadaptacyjnych wzorców zachowania może prowadzić do powstania
jakiegoś zaburzenia, opisywanego w podręcznikach diagnostycznych DSM-IV (APA, 1994)
czy ICD-10 (2000). Psychopatologia rozwojowa szczególną uwagę poświęca porównywaniu
dezadaptacyjnych form zachowania do normy rozwojowej, która jest definiowana na dwa
sposoby, albo w kategoriach zadań rozwojowych, z którymi dziecko w określonym etapie
życia powinno poradzić sobie czy je zrealizować, albo w kategoriach powszechności
(częstości) lub rzadkości występowania pewnego zachowania czy sposobu doświadczania
emocjonalnego w konkretnym wieku dziecka (tzw. norma ilościowa) (por. Cicchetti,
Rogosch, 2002; Kazdin, 2003; Kendall, 2004).
Choć często podkreśla się, że psychopatologia rozwojowa nie odwołuje się do żadnej
konkretnej teorii psychologicznej, to łatwo w niektórych koncepcjach zauważyć wpływy
podejścia life-span czy psychodynamicznego. Na przykład Achenbach (op. cit.) wyróżnia
dwa główne mechanizmy intrapsychiczne kształtowania się zaburzeń, które stały się
podłożem do wyodrębnienia dwóch podstawowych grup problemów natury psychicznej, tj.
eksternalizacji i internalizacji problemów. Pierwszy z nich wiąże się z dezadaptacyjnymi
wzorcami zachowania wynikającymi z niedostatków samokontroli emocjonalnej i
doświadczania nasilonych afektów negatywnych (co zwiększa tendencje do uaktywniania się
zachowań typy acting out), drugi natomiast z nadmiaru kontroli ściśle powiązanej z
17
mechanizmami obronnymi tłumienia i zaprzeczania (zwanymi też strategiami radzenia sobie
ze stresem) u dziecka.
Zarówno założenia psychopatologii rozwojowej, jak i wyniki badań o zróżnicowanym
wpływie czynników biologicznych, społecznych i psychicznych na używanie i nadużywanie
substancji psychoaktywnych stały się podstawą dla stworzonego przez Windler’a i Daviesa
(2003) modelu wrodzonej podatności na stres dzieci alkoholików oraz Cicchetti’ego (2002)
modelu psychopatologii rozwojowej dzieci i młodzieży używającej i nadużywającej innych
substancji psychoaktywnych. U podstaw tych modeli leżą założenia, że nadużywanie i
uzależnienie od substancji psychoaktywnych są wynikiem: 1) dynamicznie zmieniających się
w cyklu życia jednostki interakcji między jej wrodzonymi właściwościami i wydarzeniami
stresowymi, występującymi w środowisku; 2) powstania, na różnych etapach życia dziecka,
mechanizmu „błędnego koła”, które w istocie wzmacnia działanie czynników ryzyka i
osłabiającego działanie zasobów, podtrzymując procesy utrwalania się dezadaptacyjnych
wzorców zachowania; 3) ukształtowania się dezadaptacyjnych wzorów zachowania,
polegających na eksternalizacji lub internalizacji problemów psychicznych oraz na
ujawnieniu się innych problemów zdrowotnych (por. także Cierpiałkowska, 2005).
TU Rys. 2.
W modelu wrodzonej podatności na stres dzieci alkoholików Windler’a i Daviesa (2003)
wskazują na cztery grupy czynników ryzyka: biologiczne, psychiczne, społeczne rodzinne i
pozarodzinne oraz normatywne i nienormatywne zdarzenia stresowe, które pozostają we
wzajemnych, dynamicznych związkach w procesie kształtowania się u tych dzieci zaburzeń i
problemów natury psychicznej i/lub zdrowotnej. Czynniki te biorą znaczący udział w
powstaniu
dezadaptacyjnych
wzorców
zachowań,
polegających
na
eksternalizacji
(uzewnętrznianiu) i internalizacji (uwewnętrznianiu) problemów. Wyniki badań wskazują, że
eksternalizacja problemów (np. zachowania opozycyjno-buntownicze, zaburzenia polegające
na braku kontroli zachowania, wagarowanie, zaburzenia socjalizacji) współwystępuje z
uzależnieniem pojawiającym się już w okresie adolescencji, natomiast zjawisko internalizacji
problemów (np. zaburzenia lękowe, zespoły depresyjne, poczucie alienacji) pozostaje w
związku z uzależnieniem ujawniającym się u jednostki w późniejszym okresie życia (Sher,
Trull, Bartholow, Vieth, 2003).
18
Choć bez mała pół wieku temu porzucono hipotezę o występowaniu osobowości
„przednałogowej”, to nie ustają poszukiwania empiryczne, mające na celu wyjaśnienie
znaczenia różnych cech osobowości, jako istotnych zmiennych pośredniczących między
niewydolnym wychowawczo środowiskiem rodzinnym a ryzykiem picia/brania substancji
psychoaktywnych przez młodzież. Do najważniejszych cech i właściwości zalicza się tzw.
trudny temperament, deficyty poznawcze oraz oczekiwania, co do skutków picia/brania
środków psychotropowych.
Czynniki osobowościowe pośredniczące w używania substancji psychoaktywnych to: 1)
neurotyczność - uczuciowość negatywna; 2) impulsywność - odhamowanie, 3) ekstrawersja towarzyskość. Istotne, z perspektywy wielu badań empirycznych, dla pojawienia się
zachowań związanych z piciem i braniem okazały się z jednej strony wysoki neurotyzm,
niskie poziom ugodowości oraz wysoki poziom lęku, z drugiej zaś wysoka impulsywność,
poszukiwanie wrażeń, agresywność i psychotyczności (Sher, 2000; Sher, Trull, Bartholow,
Vieth, 2003; Windle, 2000). Dobrym predyktorem sięgania po środki psychoaktywne przez
dorastające dzieci alkoholików w przeciwieństwie do dzieci niealkoholików, jak stwierdził
Molina i inni (1994), jest też poziom towarzyskości.
Choć uzyskiwane rezultaty wcale nie były jednoznaczne, to zawsze pozostawały w
centrum zainteresowania wielu badaczy deficyty poznawcze występujące u dzieci i młodzieży
sięgającej po alkohol i narkotyki. Część badań potwierdza różnice między dziećmi
alkoholików i niealkoholików, wskazując że ta pierwsza grupa charakteryzuje się: niższym
poziomem inteligencji ogólnej, obniżonym poziomem rozwoju funkcji werbalnych i
niewerbalnych, przejawiających się w upośledzeniu percepcji przestrzennej. Gorzej
rozwinięte funkcje wykonawcze współwystępują ze sztywnym i mało elastycznym podejściu
do rozwiązywania problemów i utrzymywania aktywności ukierunkowanej na osiągnięcie
celu (Nigg i inni, 2004; Sher i inni, op. cit.; szerzej por. Cierpiałkowska, 2000; Świtała,
2005).
Trzecią wskazywaną w rozwojowych modelach psychopatologii dzieci i młodzieży grupą
czynników osobowościowych istotnych dla pojawienia się ryzyka uzależnienia są
oczekiwania wobec skutków picia/brania. Oczekiwania ewoluują w cyklu życia – od
negatywnych związanych z nieprzyjemnymi i antyspołecznymi skutkami picia w okresie
przedszkolnym i wczesnoszkolnym, do pozytywnych, związanych z oczekiwaniem redukcji
napięcia oraz polepszenia funkcjonowania poznawczego i społecznego, w okresie
adolescencji i wczesnej dorosłości. Większość badań wskazuje, że nie ma istotnych różnic
19
między dziećmi alkoholików i niealkoholików, na różnych etapach życia, w zakresie
oczekiwań wobec substancji psychoaktywnych (Goldman, Del Boca, Darkes, 2003).
W przypadku występowania u rodziców dzieci problemów natury psychicznej zawsze
należy odróżnić specyficzne zakłócenia w sprawowaniu funkcji rodzicielskich, wynikające
bezpośrednio z choroby rodzica od zakłóceń niespecyficznych, będących konsekwencją
występowania w rodzinie wielu innych niesprzyjających czynników. Te niespecyficzne
aspekty związane są ze stylem sprawowania przez nich funkcji rodzicielskich, natomiast
specyficzne z cechami będącymi bezpośrednimi i pośrednimi skutkami alkoholizmu dla
rodziny i związku małżeńskiego. Rodzice alkoholicy to bardzo heterogeniczna grupa –
różniąca się w znacznym stopniu pod względem stylu sprawowania funkcji rodzicielskich, jak
stopnia zróżnicowania w zakresie uaktywniania specyficznych zdarzeń stresowych
wynikających z alkoholizmu, takich jak: stosowania agresji, przemocy czy zaniedbania dzieci.
Analiza literatury opisującej znaczenie rodziny w procesie rozwoju dziecka pozwala na
sformułowanie dwóch wniosków: po pierwsze, interakcja rodzic – dziecko jest
zdeterminowana przez dwa główne wymiary rodzicielstwa, tj. opiekowanie się, czyli ciepło i
wsparcie oraz kontrolę, czyli nadzór i dyscyplinę; po drugie, zmienne rodzinne, takie jak:
usposobienie rodziców, ich wzajemne relacje, relacje z rodzeństwem oraz kontekst społecznokulturowy, w jakim rodzina funkcjonuje, wyznaczają interakcje między rodzicem a
dzieckiem. Badania empiryczne dowodzą, że rodzice alkoholicy i niealkoholicy różnią się w
zakresie sprawowania funkcji rodzicielskich, szczególnie w obszarze udzielanego dzieciom
wsparcia i sprawowanej kontroli (por. Kim, Hetherington, Reiss, 1999).
Czynniki pozarodzinne to przede wszystkim oddziaływania rówieśników i rodzeństwa.
Generalnie stwierdza się, że przynależność do grupy, w której następuje łamanie prawa czy to
pod postacią opozycyjno-buntowniczych zachowań, czy to w formie kradzieży i chuligaństwa
znacznie
zwiększa
predyspozycje
do
nadużywania
alkoholu
i
innych
substancji
psychoaktywnych. Stwierdzono też istotny związek między sposobem picia/brania przez
starszego brata a poziomem używania przez młodszego.
Główną przyczyną zaangażowania się jednostki w dewiacyjną grupę młodzieżową,
zgodnie z koncepcją Hirsha (1969 za: Sloboda, 2002), są jej słabe więzi z konwencjonalnymi
społecznymi grupami (rodzina, grupy sportowe, harcerskie) i instytucjami (szkoła i kościół).
Młodzież, która nie ma więzi z rodziną (szczególnie rodzicami i rodzeństwem) czy
nauczycielami, którzy odgrywają ważną rolę w procesie socjalizacji jest szczególnie narażona
na wpływy grup dewiacyjnych. Brak więzi z przedstawicielami konwencjonalnego
20
społeczeństwa powoduje u ludzi młodych znaczne trudności we właściwym przebiegu
procesu identyfikacji z normami i wartościami osłabiającymi negatywny wpływ
dewiacyjnych grup rówieśniczych. Dwa zjawiska, tj. z jednej strony silna potrzeba
przynależności, z drugiej brak więzi z osobami bliskimi powodują, że atrakcyjną staje się
narkomańska subkultura młodzieżowa.
Nawet tak krótka charakterystyka modelu psychopatologii rozwoju pozwala zauważyć
ogromną wartość tego podejścia dla integracji uzyskanych dotąd wyników badań
empirycznych.
5. Zakończenie
Nie ulega wątpliwości, że psychologia uzależnień czerpie z różnych obszarów psychologii
klinicznej i odwrotnie, dzięki wynikom badań uzyskanym w obszarze uzależnień dochodzi do
wzbogacenia i pogłębienia teorii i praktyki klinicznej. Te wzajemne związki