Profilaktyka zaka*e* bakteryjnych

Profilaktyka zakażeń
bakteryjnych
Ewa Berkan
1.
2.
3.
4.
Profilaktyka okołooperacyjna
Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia
Profilaktyka poekspozycyjna
Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych
Profilaktyka okołooperacyjna
 Wskazania
do
podania
antybiotyku
w
profilaktyce
okołooperacyjnej wynikają z badań klinicznych, które wykazują
zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych; profilaktyka zalecana
jest również w szczególnych sytuacjach, gdy ewentualne zakażenie
miejsca operowanego (ZMO), może prowadzić do ciężkich
następstw.
 Profilaktyka jest stosowana w zabiegach czystych-skażonych oraz
zabiegach czystych związanych z wszczepieniem protezy
naczyniowej, zastawki serca, protezy stawowej lub jeśli doszło do
kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym.
 Leczenie antybiotykami, nie zaś tylko profilaktyka, stosowane jest
w zabiegach skażonych i brudnych.
 Rana czysta : zabieg planowy; rana pierwotnie zamknięta; bez urazu, bez cech
zakażenia i procesu zapalnego w polu operacyjnym, bez naruszenia przewodu
pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, dróg oddechowych, jamy ustnej i
gardła; bez złamania zasad aseptyki - ryzyko ZMO < 2%
 Rana czysta-skażona : zabieg z kontrolowanym otwarciem dróg moczowych,
dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, bez wyraźnej kontaminacji ich
treścią; zabiegi na drogach żółciowych bez cech ich zakażenia; zabiegi z
dostępem przez błonę śluzową jamy ustnej i gardła; zabiegi czyste,
wykonywane w trybie pilnym; reoperacja w ciągu 7 dni po zabiegu czystym;
uraz tępy - ryzyko ZMO < 10%
 Rana skażona : otwarta rana pourazowa; zabieg wykonany z naruszeniem
zasad aseptyki; proces zapalny inny niż zakażenie w polu operacyjnym;
penetrujący uraz w czasie < 4 godz. od zabiegu; przewlekła rana do pokrycia
przeszczepem - ryzyko ZMO 20%
 Rana brudna : penetrujący uraz > 4 godz. od zabiegu; zabiegi wykonywane na
tkance martwiczej; w polu operacyjnym cechy zakażenia; przedoperacyjna
perforacja przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg oddechowych
ryzyko- ryzyko ZMO 40%
 Wybór antybiotyku jest zależny od rodzaju drobnoustrojów, które
mogą powodować ZMO, powinien być bezpieczny dla chorego
oraz korzystny w analizie ekonomicznej.
 Antybiotyk jest z reguły celowany na drobnoustroje pozaszpitalne,
stanowiące własną florę pacjenta.
 W większości zabiegów antybiotyk powinien działać na gronkowce
metycylinowrażliwe, w przypadku zabiegów urologicznych na
bakterie Gram-ujemne, a w przypadku zabiegów z otwarciem
przewodu pokarmowego na bakterie Gram-ujemne i beztlenowce.
 W profilaktyce najszerzej stosowana jest Cefazolina- Ceph1, która
charakteryzuje się silnym działaniem przeciwgronkowcowym i
pokrywa swym działaniem większość bakterii Gram-ujemnych
(pozaszpitalnych); nie jest jednak aktywna wobec drobnoustrojów
beztlenowych oraz MRSA.
 Ryzyko zakażenia miejsca operowanego, zależy od czasu, jaki
upłynął między podaniem antybiotyku, a nacięciem powłok.
 W przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótko
działających, antybiotyk powinien być podany < 1godz przed
nacięciem skóry;
jeżeli podawana jest Wankomycyna lub
fluorochinolony, antybiotyk powinien być podany ok. 60-120 min.
przed zabiegiem, a w przypadku Metronidazolu wlew powinien
zostać zakończony ok. 1 godz. przed pierwszym nacięciem.
 Dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana,
wystarczająca jest jedna dawka antybiotyku; w niektórych
sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godz.
 Przy zabiegach dłuższych od > 2 okresów półtrwania
zastosowanego antybiotyku konieczne jest podanie dodatkowej
dawki śródoperacyjnej; w przypadku Cefazoliny po upływie 4
godz. należy podać dodatkową dawkę.
 Profilaktyka okołooperacyjna może wiązać się z ryzykiem np.
biegunki spowodowanej przez Cl. difficile.
 W sytuacji uczulenia na betalaktamy lub nietolerancji, należy
rozważyć podanie Wankomycyny, która jednak nie jest aktywna
wobec bakterii Gram (-), w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia
tymi bakteriami należy dodać aminoglikozyd lub fluorochinolon.
 Badania przesiewowe kolonizacji przedsionków nosa przez S.
aureus i stosowanie płukanek z chlorheksydyną oraz Mupirocyny
(Bactroban, Mupirox) donosowo, zmniejsza częstość ZMO.
Chirurgia serca i naczyń
Profilaktyka uzasadniona tylko w poniższych procedurach:
 rekonstrukcja aorty brzusznej
 każda procedura naczyniowa z wszczepieniem protezy/ciała
obcego
 zabiegi na k. dolnej z nacięciem pachwiny
 amputacja k. dolnej w niedokrwieniu
 chirurgia serca, wszczepienie rozrusznika
Cefazolina 1-2g iv 1 dawka, lub co 8godz przez 1-2dni lub
Cefuroksym 1,5g iv1 dawka lub co 12 godz łącznie do 6,0g lub
Wankomycyna 1,0g iv w pojedynczej dawce lub co 12 godz 1-2dni;
 Wankomycyna jest preferowana w szpitalach ze wzrostem
zakażeń MRSA, albo u pacjentów skolonizowanych przez MRSA,
należy wtedy dodać Cefazolinę pokrywającą swoim spectrum
działania bakterie Gram (-)
 Należy rozważyć mupirocynę donosowo w dniu poprzedzającym
zabieg oraz do 5 dni po zabiegu u pacjentów z dodatnią hodowlą
S. aureus z nosa
Chirurgia żołądka i dwunastnicy
Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka, tzn.:
 otyłości, przewlekłych zaparć, wzrost pH soku żołądkowego
(w wyniku stosowania leków ),
 perforacji żołądka lub jelita cienkiego,
 krwawienia z żołądka,
 choroby nowotworowej,
 upośledzenia motoryki żołądka czy zwężenia ujścia żołądka.
Zalecana Cefazolina 1-2g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w dawce
jednorazowej.
Chirurgia okrężnicy i odbytnicy
 Profilaktyczne podawanie antybiotyku jest bezwzględnie zalecane,
zaleca się podawanie antybiotyku działającego również na
beztlenowce
 zaleca się podawanie antybiotyków dożylnie: Cefazoliny lub
Cefuroksymu z Metronidazolem:
 Cefazolina jest podawana w dawce 1 lub 2 g, a Cefuroksym w
dawce 1,5 g lub 3 g – podwójna dawka podawana jest u pacjentów z
masą ciała > 80 kg
 dodanie antybiotyków doustnych: neomycyna i erytromycyna
wydaje się, że jedynie u pacjentów poddanych zabiegom na
odbytnicy mogą zmniejszać częstość występowania zakażeń
 wykazano również skuteczność AM-SB, AM-CL, Ceftriaksonu z
Metronidazolem
Chirurgia dróg żółciowych, w tym
laparoskopowa cholecystectomia
 Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka tzn. wieku
>70 lat, żółtaczki mechanicznej, kamicy przewodu żółciowego
wspólnego;
• Zalecana Cefazolina 1-2 g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w
dawce jednorazowej
 Cholangiopankreatografia wsteczna – profilaktyka tylko przy
współistniejącym utrudnieniu odpływu, i gdy podczas zabiegu
nie zostanie uzyskane udrożnienie dróg żółciowych
• Zalecana Ciprofloksacyna 500-750mg doustnie 2 godz.
przed zabiegiem
Chirurgia głowy i szyi
 Profilaktyka zalecana tylko przy zabiegach obejmujących
śluzówkę jamy ustnej i gardła, ale nawet przy profilaktyce
stwierdza się wysoki odsetek ZMO
 Zalecana Cefazolina 2,0g iv plus Metronidazol 0,5g iv lub
Klindamycyna 600-900mg iv plus Gentamycyna 1,5mg/kg iv
Zabiegi neurochirurgiczne
Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w następujących
zabiegach:
 czyste, bez implantów np. kraniotomia
 zabiegi na kręgosłupie, niezależnie od tego, czy zostało
wszczepione ciało obce, czy nie, zalecane podanie Cefazoliny w
dawce 1-2 g iv jednorazowo lub Wankomycyny 1,0g iv 1 dawka
 czyste, skażone np. zatoki, nos/usta/gardło
Zalecane podanie Klindamycyny 900mg iv jednorazowo
Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków w
przypadku zewnętrznego drenażu komorowego
Zabiegi położniczo-ginekologiczne
 W każdym przypadku cięcia cesarskiego zalecane jest
jednorazowe podanie Cefazoliny w dawce 1-2 g w ciągu 30 min
przed nacięciem powłok skórnych
 Wykazano, że podanie antybiotyku przed zaciśnięciem pępowiny
nie ma niekorzystnego wpływu na noworodka
 Histerectomia przezpochwowa i przezbrzuszna, zalecane jest
jednorazowe podanie Cefazoliny w dawce 1-2g iv, lub
Cefuroksymu 1,5g iv w ciągu 30 min przed zabiegiem
Zabiegi ortopedyczne
Profilaktyka
zabiegach:
antybiotykowa
jest
zalecana
w
następujących
 Leczenie operacyjne zamkniętych złamań kości długich
 Zabiegi na kręgosłupie
Zalecane: Cefazolina 1-2g iv jednorazowo lub Ceftriakson 2,0g iv w
pojedynczej dawce
 Pierwotna całkowita artroplastyka stawowa
Zalecane: Cefazolina 1-2giv jednorazowo lub Cefuroksym 1,5g iv; u
pacjentów uczulonych na beta-laktamy
Wankomycyna lub
Klindamycyna, u nosicieli MRSA – Wankomycyna
Nie wymagają profilaktyki okołooperacyjnej:
 Czyste zabiegi w obrębie stawu kolanowego, ręki, stopy, w tym
artroskopia, jeżeli nie zostało wszczepione ciało obce
 Amputacja kończyny
Zabiegi urologiczne
 Główne czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych zabiegów na
drogach moczowych obejmują: obecność cewnika w pęcherzu
moczowym, zakażenie układu moczowego w wywiadzie,
kamica nerkowa, wady anatomiczne dróg moczowych,
utrudnienie odpływu moczu;
 U pacjentów przewlekle cewnikowanych z obecnością bakteriurii
często izoluje się drobnoustroje oporne na antybiotyki stosowane
w profilaktyce okołooperacyjnej
 Wykonanie posiewu moczu przed zabiegiem jest bezwzględnie
zalecane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne -wynik
posiewu moczu wpływa na wybór antybiotyku do profilaktyki
okołooperacyjnej i czasu jego podawania
 Cystoskopia - profilaktyka niezalecana gdy mocz jałowy; w
przypadku podeszłego wieku pacjenta, niedoborów odporności,
wad rozwojowych do rozważenia Fluorochinolon lub TMP-SMX
 Cystoskopia z manipulacją - zalecana Ciprofloksacyna 500mg
doustnie jednorazowo lub TMP-SMX 1 tabl. PD
 Przezodbytnicza biopsja gruczołu krokowego - Ciprofloksacyna
500 mg doustnie 12 godz. przed biopsją i powtórzona 12 godz.
po pierwszej dawce
Chirurgia piersi
 Związana z nowotworem
 Plastyka gruczołu piersiowego
Zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny 1-2g iv 30 min przed
zabiegiem
Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia
 Kardiologiczne czynniki wysokiego ryzyka:
•
•
•
•
Sztuczne zastawki serca
Przebycie zapalenia wsierdzia
Wrodzone wady serca
o całkowita korekcja wady z użyciem sztucznej protezy
o częściowa korekcja wady
o nieusunięta sinicza wada serca
o wytworzone chirurgicznie zespolenia i przewody
Wady zastawek po przeszczepie serca
 Procedury stomatologiczne: profilaktyka bezwzględnie wskazana
w przypadku manipulacji dotyczącej miazgi, okolicy korzenia lub
uszkodzenia śluzówki jamy ustnej; nie zalecana przy ekstrakcji
zębów mlecznych, zakładaniu aparatów ortodontycznych,
iniekcjach środków znieczulających
 Inwazyjne zabiegi w obrębie dróg oddechowych przebiegające z
nacięcie śluzówki - profilaktyka do rozważenia
Zalecane w profilaktyce:
• Amoksycylina 2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem lub
• Ampicylina 2,0g im lub iv w ciągu 30 min przed zabiegiem
Przy uczuleniu na penicylinę:
• Cefaleksyna 2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem
• Klindamycyna 600mg doustnie 1 godz. przed zabiegiem
• Azytromycyna 500mg lub Klarytromycyna 500mg doustnie 1 godz. przed
zabiegiem
W przypadku zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych profilaktyka obecnie nie zalecana
Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych
Pacjenci po splenectomii
 Najczęstsze zakażenia: S. pneumoniae (90%), N. meningitidis, H.
influenzae typu b.
Wskazane szczepienia-p. pneumokokom, p. H. influenzae typu b, do rozważenia p.
meningokokom
• Antybiotykoprofilaktyka do 5r.ż - Amox 20mg/kg/dz doustnie lub Penic
V- 125mg doustnie 2 x dz.
• Po 5 r. ż. -rozważenie podawania Penicyliny V 250mg doustnie 2xdz
przez co najmniej 1 rok. (wg niektórych autorów profilaktyka powinna być
stosowana przez min. 3 lata lub do ukończenia 18r.ż. )
• w każdej chorobie gorączkowej przed wizytą u lekarza AM-CL, w
przypadku alergii na penicylinę Cefuroksym lub TMP-SMX lub
Klarytromycyna
Pacjenci z neutropenią
 bezwzględna liczba PMN<500/mm
 pacjenci z nowotworami lub po przeszczepie
 po chemioterapii z zagrażającą neutropenią (tlenowe pałeczki
Gram ujemne-GNB, PCP, paciorkowce zieleniejące) - CIP 500mg
doustnie 2 x dz.
 po chemioterapii u pacjentów Z AIDS wzrasta ryzyko PCP, poza
tym tlenowe GNB - TMP-SMX-960mg doustnie 1 tabl. 1 x dz.
 po przeszczepie szpiku kostnego (tlenowe GNB, wzrasta ryzyko
PCP) - TMP-SMX-960 mg po 1 tabl. 1 x dz.
 dorośli z gorączką > 38° C utrzymującą się > 1 godz. i
spodziewaną neutropenią < 7dni, bez chorób współistniejących
(tlenowe GNB, paciorkowce zieleniejące): CIP 750mgpo 2xdz plus
AM-CL 875/125mg po 2xdz do uzyskania PMN>1000/mm
 dorośli z gorączką > 38° C utrzymujaca się >1godz i spodziewaną
neutropenią > 7dni, chorobami współistniejącymi (tlenowe GNB,
w tym P. aeruginosa, MRSA, paciorkowce zieleniejące):
Ceftazydym lub Imipenem lub Meropenem; w przypadku
podejrzenia MRSA włączyć Wankomycynę
Profilaktyka poekspozycyjna
Ekspozycja seksualna
 Ofiary gwałtów
• Ceftriakson 125mg im + Metronidazol 2,0 g doustnie 1 dawka+
Azytromycyna 1,0 g po 1 dawka
• (badania w kierunku gonokoków, chlamydii, rzęsistka; badania serologiczne
w kierunku kiły, HIV, HBV; HCV tylko przy wysokim ryzyku)
 Partnerzy seksualni osób z rozpoznanym zakażeniem:
• T. pallidum-należy leczyć w przypadku kontaktu <90dni, powyżej 90 dni gdy
nie ma możliwości wykonania badań serologicznych- Penicylina
benzatynowa G 2,4 mln j. im lub Doxycyklina 2x100mg tabl przez 4 tyg.
• N. gonorrhoeae- do 30 dni od kontaktu- Ceftriakson 250mg im plus
Azytomycyna 1,0g doustnie -jednorazowo
• Ch. trachomatis - podanie Azytromycyny 1,0g doustnie w dawce
jednorazowej
Pogryzienia
 Kot
•
•
•
ok. 80% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurella multocida, paciorkowce,
S. aureus, neisseria, Moraxella
Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 xdz lub 500/125mg 3xdz
W przypadku choroby kociego pazura (Bartonella henselae) zalecana
Azytromycyna pierwsza dawka 500mg doustnie, potem 250mg/dobę przez 4 dni.
 Pies
• tylko 5% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurella canis, paciorkowce,
Fusobacterium sp. ; leczyć tylko w przypadku poważnego ugryzienia lub chorób
współistniejących np. cukrzycy
• Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 x dz. lub 500/125mg 3 x dz.
W obu przypadkach pamiętać o profilaktyce tężca !
 Człowiek
• Najczęściej dochodzi do zakażenia paciorkowcami zieleniejącymi, S.
epidermidis, Corynebacterium, S. aureus, w przypadku osób
hospitalizowanych należy uwzględnić tlenowe pałeczki Gram (-)
• Najważniejsze jest oczyszczenie, przepłukanie i opracowanie rany
• Profilaktyka:
― Wczesne, jeszcze nie zakażone rany : AM-CL 875/125mg 2 x dz.
― Późne z obecnymi objawami zakażenia: Cefoksytyna 2,0g iv co 8 godz. lub AMSB 1,5 g iv co 6 godz.
Chemioprofilaktyka choroby meningokokowej
 profilaktyczne podanie antybiotyku osobom z bliskiego otoczenia
chorego; ma za zadanie likwidację potencjalnego nosicielstwa
nosogardłowego
 Zalecenia dotyczą:
o wszystkich osób, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie miały bliski
kontakt z chorym , tzn.> 4 godz. (np. osoby wspólnie zamieszkujące)
o osób, które miały krótkotrwały kontakt z chorym, o ile miały one bezpośredni
kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego tuż, przed i w trakcie
przyjmowania go do szpitala,
o osób prowadzących resuscytację usta-usta, intubację i odsysanie
 Ceftriakson 125mg im 1dawka, lub Rifampicyna 600mg po co 12
godz. 4 dawki, lub Azytromycyna 500mg w pojedynczej dawce