Diagnostyka i leczenie czynnościowego zaparcia stolca u dzieci

standardy medyczne
Diagnostyka i leczenie czynnościowego
zaparcia stolca u dzieci - wytyczne ESPGHAN
i NASPGHAN
Diagnosis and treatment in children with functional constipation
- ESPGHAN and NASPGHAN recommendation
Opracowanie: Diana Kamińska
Na podstawie: Tabbers MM, Di Lorenzo C, Berger MY, Langendam MW, Nurko S, Staiano A. Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluation
and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58:265-81
SŁOWA KLUCZOWE:  CZYNNOŚCIOWE ZAPARCIE STOLCA  DZIECI  WYTYCZNE ESPGHAN I NASPGHAN
KEY WORDS:  FUNCTIONAL CONSTIPATION  CHILDREN  ESPGHAN AND NASPGHAN RECOMMENDATION
Czynnościowe zaparcie stolca u dzieci to problem
bardzo częsty - szacuje się, że dotyczy aż 3% dzieci na całym świecie. Poniżej podsumowano opublikowane w 2014 roku zalecenia Europejskiego
i Amerykańskiego Towarzystwa Gastrologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci dotyczące diagnostyki
i leczenia czynnościowego zaparcia stolca u pacjentów pediatrycznych.
Definicja zaparcia czynnościowego
stolca:
Rekomendowane jest rozpoznanie czynnościowego
zaparcia stolca, gdy pacjent spełnia kryteria Rzymskie III tj. jeśli:
Pacjent w wieku do 4 roku życia spełnia
przynajmniej 2 poniższe kryteria:
1.defekacja ≤ 2 razy w ciągu tygodnia
2.przynajmniej jeden epizod nietrzymania stolca/
tydzień pomimo tego, że dziecko do tej pory załatwiało się do toalety/nocnika
3.objawy retencji stolca
4.defekacja z bólem i/lub trudnością
5.obecność bardzo dużych mas kałowych w odbytnicy
6.duża objętość oddawanego stolca (prowadząca
do „zatkania” toalety) i objawy występują przynajmniej przez miesiąc. Może towarzyszyć im
zmniejszenie apetytu, niepokój dziecka, widoczna jest poprawa samopoczucia po wypróżnieniu.
GŁÓWNE TEZY
W artykule podsumowano opublikowane w 2014 roku zalecenia ESPGHAN i NASPGHAN dotyczące diagnostyki i leczenia
czynnościowego zaparcia stolca u dzieci.
Pacjent w wieku powyżej 4 roku życia spełnia
przynajmniej 2 kryteria z powyższych
i objawy występują przynajmniej przez 2 miesiące
Rozpoznanie czynnościowego zaparcia stolca należy rozpoznać na podstawie badania podmiotowego
i przedmiotowego.
Objawy/dolegliwości wskazujące,
że zaparcie stolca u dziecka może być
objawem innej choroby:
Zaparcie stolca może być objawem lub jednym
z szeregu objawów innych chorób, również tych
spoza układu pokarmowego. W czasie zbierania
wywiadu z opiekunami dziecka czy samym pacjentem, należy zapytać o to, kiedy pojawiły się trudności w oddawaniu stolca, jaka jest konsystencja
stolca, o obecność krwi w stolcu, częstość wypróżnień, dolegliwości przy defekacji, utratę masy ciała
i apetytu, dietę itp. Odpowiednio zebrany wywiad
w większości przypadków wykaże, czy i jakie badania dodatkowe należy wykonać, np. u dziecka,
u którego zaparcie stolca było obserwowane już
w pierwszym miesiącu życia, istnieje wysokie prawdopodobieństwo organicznej przyczyny zaparć, jak
np. choroba Hirschprunga.
W Tabeli 1 przedstawiono listę chorób, które nale-
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  217-219
217
standardy medyczne
ży brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej zaparcia czynnościowego stolca.
Przykłady objawów alarmowych u pacjentów z zaparciem stolca są przedstawione w Tabeli 2.
Tabela 1. Schorzenia, w których jednym z objawów
może być zaparcie stolca
Badania diagnostyczne:
Niedoczynność tarczycy
Celiakia
W przypadku zaparcia stolca u dzieci wykonuje się
szereg badań w celu potwierdzenia rozpoznania
czynnościowego bądź wykluczenia innego niż czynnościowe podłoża zaparcia stolca.
W Tabeli 3 przedstawiono wybrane badania diagnostyczne z komentarzem na temat ich wartości
diagnostycznej.
Dodatkowo rutynowe wykonywanie badań w kierunku celiakii, alergii pokarmowej i zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i niedoczynności
tarczycy nie jest zalecane.
Natomiast zasadne może być zalecenie próby diety z
wykluczeniem białka mleka krowiego na okres 2-4
tygodni.
Hiperkalcemia, hipokaliemia
Leczenie niefarmakologiczne:
Atrezja odbytu, zwężenie odbytu
U pacjentów z czynnościowym zaparciem stolca
wskazana jest nauka prawidłowego wypróżniania
się do toalety w wieku rozwojowym przynajmniej
4 lat.
Nie jest uzasadnione:
- zalecanie diety z większą zawartością błonnika
niż w diecie zdrowej populacji
- zalecanie przyjmowania większej ilości płynów
doustnie
- zalecanie przyjmowania probiotyków w celu leczenia czynnościowego zaparcia stolca u dziecka
- zalecanie przyjmowania prebiotyków w celu leczenia czynnościowego zaparcia stolca u dziecka
- zalecanie zwiększania bardziej intensywnego wysiłku fizycznego
- rutynowe zalecanie objęcia dziecka od początku
leczenia opieką wielospecjalistyczną
- stosowanie, jako dodatkowego, leczenia metodą
biofeedback
- stosowanie metod medycyny alternatywnej
Leczenie farmakologiczne:
W przypadku dzieci z zaparciem stolca jako pierwszy powinien być włączony do leczenia preparat
zawierający glikol polietylenowy (PEG) w dawce
1-1,5 g/kg dobę przez 3-6 dni (z lub bez doustnie
podawanymi płynami wieloelektrolitowymi). Wlewki doodbytnicze powinny być stosowane wówczas,
gdy preparat glikolu polietylenowego jest niedostępny (1 wlewka/dobę przez 3-6 dni).
Leczenie podtrzymujące to, wg ESPGHAN i NASPGHAN, PEG w dawce 0,4 g/kg/dobę (z lub bez doustnie podawanymi płynami wieloelektrolitowymi),
dawka powinna być modyfikowana w zależności
218
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  217-219
Cukrzyca
Alergia na białko mleka krowiego
Stosowanie narkotyków, zatrucia (opiaty, antydepresanty,
chemioterapia, zatrucie metalami ciężkimi)
Zatrucie witaminą D
Botulizm
Mukowiscydoza
Choroba Hirschprunga
Achalazja odbytu
Guz w obrębie miednicy
Zaburzenia dotyczące rdzenia kręgowego, uraz rdzenia
kręgowego
Zaburzenia dotyczące mięśni jamy brzucha
(zespół suszonej śliwki, wrodzone wytrzewienia, zespół Downa)
Zespół pseudoniedrożności (miopatie, neuropatie trzewne)
MEN typ 2b
Tabela 2. Objawy alarmowe u pacjentów z zaparciem stolca
Zaparcie stolca u dziecka w wieku poniżej 1 miesiąca życia
Oddanie smółki po 48 godzinie życia
Krewny z chorobą Hirschprunga
Oddawanie wąskich, ołówkowatych stolców
Krew w stolcu (jeśli wykluczono obecność szczeliny odbytu)
Zaburzenia wzrastania i rozwoju
Gorączka
Wymioty treścią żółciową
Nieprawidłowości w budowie tarczycy
Przewlekłe wzdęcie brzucha
Przetoka okołoodbytnicza
Nieprawidłowe umiejscowienie odbytu
Blizny w okolicy odbytu
standardy medyczne
Tabela 3. Badania diagnostyczne w przypadku pacjenta z zaparciem stolca
WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA WG ESPGHAN I NASPGHAN
Badanie per rectum
Nie ma wystarczających dowodów na przydatność badania per rectum w diagnostyce zaparcia
czynnościowego stolca u dzieci, natomiast powinno być ono wykonane, jeśli pacjent spełnia tylko
jedno z kryteriów Rzymskich III lub stwierdzane są u pacjenta objawy alarmowe
Zdjęcie rentgenowskie
jamy brzusznej
Nie ma wystarczających dowodów na przydatność zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej
w diagnostyce zaparcia czynnościowego stolca u dzieci
Ocena czasu tranzytu
Nie zaleca się rutynowego wykonywania oceny czasu tranzytu w diagnostyce zaparcia
czynnościowego stolca u dzieci
Manometria anorektalna
Wskazana u pacjentów starszych (nie u niemowląt i młodszych dzieci) w przypadku podejrzenia
choroby Hirschprunga.
Biopsja odbytnicy
Wskazana u pacjentów z podejrzeniem choroby Hirschprunga (złoty standard)
Wlew doodbytniczy
Nie zaleca się rozpoczynania diagnostyki od wlewu doodbytniczego
Rezonans magnetyczny
rdzenia kręgowego
Tylko w przypadku objawów neurologicznych u pajenta z zaparciem stolca
od konsystencji stolca. Nie jest zalecane stosowanie
wlewek doodbytniczych w czasie przewlekłego podawania PEG. Jeśli PEG nie jest dostępny, należy
włączyć do leczenia laktulozę. Mleczko magnezowe,
parafina i leki drażniące (np. bisakodyl) wypróżnienie powinny być rozważane w drugiej kolejności lub
jako leczenie dodatkowe.
Leczenie powinno trwać przynajmniej 2 miesiące,
po ustąpieniu objawów zaparcia stolca, leki powinny być podawane jeszcze przez miesiąc i odstawiane
stopniowo.
Jeśli dziecko otrzymywało leczenie z powodu zaparcia stolca zanim nauczyło się wypróżniać do toalety,
leczenie powinno być zakończone z chwilą, gdy nauka dziecka zakończyła się pomyślnie.
Nowe metody leczenia zaparcia stolca u dzieci, jak
stosowanie lubiprostonu, linaklotydu, przezskórnej
stymulacji nerwów czy leczenie chirurgiczne nie są
zalecane. 
DO ZAPAMIĘTANIA
1. Rekomendowane jest rozpoznanie czynnościowego
zaparcia stolca, gdy pacjent spełnia kryteria Rzymskie III.
2. Rozpoznanie czynnościowego zaparcia stolca należy rozpoznać na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego.
3. Zalecane leczenie farmakologiczne to preparat zawierający glikol polietylenowy podawany przynajmniej przez
2 miesiące.
4. Nie jest zalecane zwiększenie spożycia błonnika, płynów
doustnie, wysiłku fizycznego ani włączenie do leczenia
pro- i prebiotyków.
lek. med. Diana Kamińska
[email protected]
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  217-219
219