biuletyn nr 9_06 KOR4a.indd

Zaparcia czynnościowe, jako składowa
Zespołu Jelita Nadwrażliwego
problem społeczny, ogólnoświatowy
dr Anna Cybulska – Kierownik Pracowni Endoskopii i Gastroenterologii
Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Warszawie
Zaparcie stolca we wszystkich jego odmianach i postaciach jest zjawiskiem często zgłaszanym przez pacjentów u lekarzy wszystkich specjalności. Ocenia się,
że jest to dolegliwość występująca w sposób utrwalony lub przejściowy w 24–29% całej populacji.
Istnieje wiele określeń i definicji zaparć stolca, biorących pod uwagę częstość wykonywania aktu defekacji,
jego charakter, a także objętość i konsystencję stolca.
Na użytek praktyczny, zaparcie najlepiej charakteryzuje
częstość wypróżnień – mniej niż dwa razy w tygodniu
oraz brak możliwości lub znaczne utrudnienie opróżniania odbytnicy.
Zaparcie czynnościowe definiujemy wówczas, gdy
wykluczymy tzw. przyczyny organiczne, czyli towarzyszące innym chorobom (zaburzenia metaboliczne
i endokrynologiczne takie, jak niedoczynność tarczycy,
cukrzyca, miażdżyca). Zaparcia towarzyszące schorzeniom neurologicznym, np. chorobie Parkinsona, guzom,
urazom o.u.n., unieruchomieniu i niedołężności. Zaparcia występujące u chorych z zaburzeniami psychologicznymi takimi, jak depresja, zaburzenia osobowości, anorexia nervosa, którym często towarzyszy lekozależność.
Ich przyczyna jest różna i trudna do ustalenia, co sprawia, że leczenie zaparć często ogranicza się do podawania środków farmakologicznych o nierzadko silnym
działaniu.
Zaparcie czynnościowe to zaburzenie samoistne lub
wchodzące w skład tzw. Zespołu Jelita Nadwrażliwego (ZJN, ang. irritable bowel syndrom – IBS), który
charakteryzuje się przewlekłymi lub nawracającymi objawami, nieznajdującymi wyjaśnienia w badaniach morfologicznych, czynnościowych okrężnicy, odbytnicy, badaniach biochemicznych, endokrynologicznych.
Nie ma specyficznego markera dla tych zaburzeń. Dla
ujednolicenia rozpoznania opracowano oparte na objawach kryteria. Różnie definiowane kryteria Manninga
(opracowane w 1978 roku) w odniesieniu do ZJN, zwyczajowo uwzględniają ból brzucha oraz 2 lub 3 z 6 objawów, takich jak: ulga po wypróżnieniu, początek bólu
związany z obecnością luźnych lub częstszych stolców,
powiększenie obwodu brzucha, wydalanie śluzu, uczucie niepełnego wypróżnienia.
Zgodnie z powszechnie przyjętymi i jeszcze stosowanymi Kryteriami Rzymskimi II opracowanymi w 1988 roku,
Zespół Jelita Nadwrażliwego rozpoznawało się, jeśli
12
Żywność dla zdrowia
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przez 12 tyg. (niekoniecznie kolejnych) występował dyskomfort lub ból
brzucha, który: ustępował po wypróżnieniu i/lub jego
początek wiązał się ze zmianą częstości wypróżnień,
i/lub ze zmianą konsystencji stolca. Objawy takie, jak:
mniej niż 3 stolce tygodniowo, stolce twarde bryłowate
(postać zaparciowa tego zespołu) lub więcej niż 3 wypróżnienia, stolce luźne, wodniste (postać biegunkowa
tego zespołu), nasilone, nagłe parcie na stolec, uczucie
niepełnego wypróżnienia, uczucie pełności, wzdęcia,
powiększenie obwodu brzucha – dodatkowo potwierdzają rozpoznanie.
Od 2006 roku obowiązują Kryteria Rzymskie III, zmieniające zasady rozpoznawania ZJN, to: inne kryterium
czasu (początek objawów datowany na 6 miesięcy przed
rozpoznaniem), kryteria powinny być spełnione w ciągu
ostatnich 3 miesięcy, wymagana poprawa, a nie ustępowanie bólu/dyskomfortu po wypróżnieniu. Inny podział to podtypy: postać z zaparciem w miejsce postaci
zaparciowej, postać z biegunką w miejsce postaci biegunkowej, postać mieszana oraz postać niespełniająca
wszystkich w/w kryteriów.
Dolegliwość ta wg różnych statystyk dotyczy około
5–24% dorosłej populacji. ZJN jest najczęstszym zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego
w krajach uprzemysłowionych. Z tego powodu udzielana jest największa ilość specjalistycznych konsultacji
(20–50% konsultacji gastrologicznych). Stanowi powszechny problem w podstawowej opiece zdrowotnej
na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych stanowi
przyczynę 3,5 mln porad lekarskich rocznie. Najwyższa
zachorowalność w grupie wiekowej 35–50 lat koreluje
z występowaniem zaburzeń psychicznych, jak niepokój
i depresja. Według Talleya, aż u 50% osób z tym zespołem zwłaszcza w postaci z zaparciem, w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów stosowano przemoc,
najczęściej seksualną, rzadziej emocjonalną lub werbalną. Trudne psychologiczne sytuacje lub problemy psychospołeczne mogą trwać od pewnego czasu lub pojawić się bezpośrednio przed wizytą. Może to być rozwód,
żałoba, utrata pracy. Tradycyjnie ZJN jest postrzegany,
jako choroba ludzi młodych i w średnim wieku; objawy
najczęściej pojawiają się w drugiej dekadzie życia, a pacjent zgłasza się do lekarza pomiędzy 30–50 r.ż. W każdym wieku zaznacza się przewaga kobiet (stosunek 2:1),
co wynika prawdopodobnie z częstszej zgłaszalności
do lekarza, jak i obecności zjawiska nadwrażliwości
trzewnej głównie w grupie młodych kobiet.
W badaniach, w których wzięło udział 1119 70-latków,
mieszkańców pewnego regionu Danii, wybranych w sposób randomizowany, chorobowość w odniesieniu do ZJN
wynosiła 6–18% zależnie od przyjętej definicji. W innym
badaniu (Australia 2000 rok), w którym wzięły udział
kobiety w wieku 18–75 lat wykorzystując kryteria Manninga, ZJN zdefiniowano w 14,1–27,7%. W innym australijskim badaniu w 2006 roku wykorzystując Kryteria
Rzymskie II, na podstawie kwestionariusza rozesłanego
pocztą, objawy ZJN zdefiniowano aż u 30,8% badanych.
Podobne wyniki uzyskano we Francji w 2006 roku w badaniu na podstawie kwestionariusza rozesłanego pocztą do 7196 chorych, objawy ZJN zdefiniowano u 22,4%,
a w Holandii na podstawie badania ankietowego, w którym wzięło udział 172 badanych w wieku 64–94 lata,
przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej,
objawy ZJN zdefiniowano u 22%. W Meksyku w podobnym badaniu z wykorzystaniem Kryteriów Rzymskich II
objawy IBS zdefiniowano u 19%. W innym badaniu (USA),
w którym na wysłaną ankietę odpowiedziało 328 osób
w wieku 65–93 lata, objawy ZJN obecne były odpowiednio: częsty ból brzucha – 14,2%, przewlekłe zaparcie
– 24,1%, przewlekła biegunka – 14,12% osób. Przyjąwszy
kryteria Manninga IBS rozpoznano u 10,9% badanych.
W Turcji w 2008 roku z wykorzystaniem kwestionariusza
wypełnianego przez pielęgniarki, objawy IBS zdefiniowano aż w 28% badanych. Wyniki chorobowości z powodu zaparć czynnościowych w badanych populacjach
zachodnich są zbliżone, mają wyraźną tendencję
wzrostową, ale globalnie różnią się przede wszystkim
w zależności od przyjętego kryterium i definicji zaparć
czynnościowych z uwzględnieniem obowiązujących
od 2006 roku nieco odmiennych kryteriów rozpoznawania zaburzeń czynnościowych zwanych III Kryteriami
Rzymskimi. Postacie ZJN mogą w znaczący sposób zaburzyć codzienne funkcjonowanie, pogarszać jakość
życia w stopniu porównywalnym z chorobą niedokrwienną serca, ale cechują się dobrym rokowaniem.
Istnieją kontrowersje co do mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie ZJN. Wyodrębniono kilka czynników, jak nadwrażliwość trzewna i właściwe funkcjonowanie osi pomiędzy tzw. mózgiem trzewnym a ośrodkowym układem nerwowym, zaburzenia motoryki jelita,
uwarunkowania psychiczne i dietetyczne, przebyte zmiany zapalne jelita.
W tej grupie chorych występują dysfunkcje psychologiczne, u ponad połowy można postawić rozpoznanie
psychiatryczne. Nadal jest niejasne czy zmiany psychiczne są przyczyną, objawem lub efektem uciążliwych objawów. Pacjenci zaczynają przejawiać zaburzenia psychiczne w obawie o swój dalszy los i rozwój choroby
nowotworowej, zmęczeni małą skutecznością dotychczasowego leczenia, szukają kontaktu z lekarzem.
Coraz więcej danych przemawia za tym, że objawy
tego zespołu mogą być obecne zarówno w podobnym odsetku w populacji osób starszych, co i w młodszych grupach wiekowych.
Przykładem jest badanie ankietowe w 2004 roku w Nowej Zelandii, na które odpowiedziało 924 uczestników
w wieku 26 lat, u których czynnościowe zaparcie zdefiniowano w 19,9%.
Najwyższy wskaźnik chorobowości z powodu zaparć
stwierdzony w ostatnich latach wynosił 34% wśród dzieci we Włoszech (2004 rok badania). W Szwecji (2006 rok)
w badaniu kohortowym z uwzględnieniem wieku 2–5 lat
chorobowość z powodu zaparcia czynnościowego wynosiła 6,5% (kryterium zaparć u dzieci odmiennie definiowane). Ogólnie rzecz biorąc, dane te przekraczają
wartości podane we wcześniejszych badaniach ogólnoświatowych. Zmiana trendu oraz wysoka zachorowalność wśród dzieci w krajach zachodnich wskazują na potrzebę poważnego zajęcia się tą kwestią.
Jedynie u ponad 10% chorych ZJN jest rozpoznawany powyżej 60 rż. Bogaty repertuar objawów, ich epizodyczność, różnorodność badanych grup wiekowych w tym
wysoce niejednorodna populacja osób starszych, czyni
wielkie zróżnicowanie w chorobowości zaparć czynnościowych na świecie i w Europie. W Polsce brak jest
wiarygodnych danych, aczkolwiek wyraźna jest tendencja wzrostowa w związku ze starzeniem się społeczeństwa, stosowaniem diety wysokoprzetworzonej,
która sama w sobie nie jest prawdopodobnie przyczyną ZJN, ale część pokarmów może nasilać uciążliwe objawy, szczególnie poprzez wpływ na motorykę.
Są to m.in. czekolada, produkty mleczne, alkohol, cebula,
orzechy, ryby wędzone, kukurydza oraz posiłki bogatotłuszczowe. Pacjenci mogą odnieść korzyść chociażby
z czasowego wyłączenia tych produktów z diety.
Najważniejszym postępowaniem w ZJN szczególnie
uwzględniając postać z zaparciem jest budowanie wzajemnej relacji pacjent – lekarz, uspokojenie chorego,
wytłumaczenie mu przyczyn objawów, wraz z rozsądną
modyfikacją sposobu żywienia i zaleceniem umiarkowanej aktywności fizycznej. Istotne jest również zwrócenie
uwagi pacjenta w postaci z zaparciem na bodźce defekacyjne i torowanie odruchu żołądkowo – okrężniczego
(regularne odwiedzanie toalety po posiłkach, wypijanie
szklanki wody rano przed śniadaniem).
U części chorych w postaci z zaparciem, wprowadzenie
diety bogatobłonnikowej łagodzi dolegliwości, poprzez
zwiększenie masy stolca i przyspieszenie pasażu treści
pokarmowej. Z kolei w postaci z biegunką może wywołać efekt przeciwny. Warunkiem powodzenia tej diety
jest wypijanie co najmniej 3 litrów płynów dziennie.
Spożycie błonnika jest niskie w starszym wieku. Zaleca
się zwiększoną podaż 20–30 g/d błonnika, ale stopniowo, bo w wyniku bakteryjnej fermentacji błonnika powstają gazy jelitowe, co może nasilać wzdęcia.
Biorąc pod uwagę złożoność czynników sprzyjających
zaparciom czynnościowym, będącym najczęściej manifestacją Zespołu Jelita Nadwrażliwego, postępowanie w zaburzeniach czynnościowych szczególnie
w zaparciach jest wielokierunkowe.
Źródła u autora.
Żywność dla zdrowia
13