leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w
advertisement
Nowiny Lekarskie 2011, 80, 1, 47–57 WOJCIECH LEPPERT LECZENIE OBJAWÓW ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO U CHORYCH W MEDYCYNIE PALIATYWNEJ TREATMENT OF GASTROINTESTINAL SYMPTOMS IN PALLIATIVE MEDICINE PATIENTS Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. Kierownika: dr. n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Streszczenie Objawy ze strony przewodu pokarmowego należą do częstych problemów występujących u chorych z zaawansowanymi schorzeniami, szczególnie u pacjentów z rozpoznaniem nowotworów przewodu pokarmowego. Do najczęściej występujących objawów ze strony układu pokarmowego u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową należą przewlekłe nudności i wymioty oraz zaparcie stolca, rzadziej obserwuje się biegunkę. W pracy przedstawiono przyczyny, patofizjologię i leczenie wymienionych objawów. Skuteczne leczenie objawowe poprawia jakość życia, a niekiedy powoduje również wydłużenie czasu przeżycia chorych. SŁOWA KLUCZOWE: biegunka, nudności, wymioty, objawy ze strony przewodu pokarmowego, zaparcie stolca. Summary Gastrointestinal symptoms are frequent problems in patients with advanced diseases, especially in patients diagnosed with gastrointestinal tumours. The most common gastrointestinal symptoms in advanced cancer are as follows: chronic nausea and vomiting, constipation; a less frequent symptom is diarrhoea. In this article causes, pathophysiology and treatment of these symptoms are described. Effective symptomatic treatment improves patients’ quality of life and sometimes it may also prolong his/ her survival. KEY WORDS: diarrhoea, nausea, vomiting, gastrointestinal symptoms, constipation. NUDNOŚCI I WYMIOTY Wstęp. Epidemiologia nudności i wymiotów Nudności i wymioty (N i W) należą do częstych objawów występujących u chorych na nowotwory. Dotychczas nie opracowano jednolitych, szeroko akceptowanych zasad leczenia N i W, co wynika z niewielu, przeprowadzonych do tej pory kontrolowanych badań klinicznych w tej dziedzinie. Zasady leczenia N i W powinny opierać się na dokładnym ustaleniu przyczyn, patomechanizmu i wyborze właściwej terapii. Niezbędne jest także systematyczne prowadzenie oceny objawów i skuteczności zastosowanego postępowania. N i W należą do częstych objawów znacząco obniżających jakość życia chorych na nowotwory. Częstość występowania N i W u chorych na nowotwory ocenia się na ok. 40–70%, przy czym objawy te powodują znaczne cierpienie pacjentów [1]. Uporczywe nudności mogą być przez chorych odczuwane jako bardziej przykre doświadczenie niż okresowo występujące wymioty. Według różnych autorów nudności występują u 6–98%, a wymioty u 4–32% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową [2]. We własnym opracowaniu N i W występowały u 39% chorych z zaawansowanymi nowotworami przewodu pokarmowego [3]. N i W częściej dotyczą kobiet, co wiąże się z większą wrażliwością na analgetyki opioidowe, cytostaty- ki i inne leki, z rodzajem nowotworu oraz czynnikami hormonalnymi chorych z nowotworami przewodu pokarmowego, narządu rodnego, gruczołu piersiowego, układu chłonnego i krwiotwórczego, rzadziej natomiast chorych z nowotworami głowy i szyi oraz płuca. Nudności to nieprzyjemne uczucie potrzeby zwymiotowania z towarzyszącymi objawami ze strony układu nerwowego autonomicznego: bladością powłok skórnych, zimnym potem, ślinotokiem i tachykardią. Odruchy wymiotne to rytmiczne, spazmatyczne ruchy przepony i mięśni brzucha, które pojawiają się obok nudności i często prowadzą do wystąpienia wymiotów. Wymioty polegają na gwałtownym wyrzuceniu zawartości żołądka przez usta, przy znacznej objętości również przez nos i stanowią złożony proces odruchów, który obejmuje skoordynowane działanie przewodu pokarmowego, przepony i mięśni brzucha. Podstawy patomechanizmu nudności i wymiotów W patomechanizmie N i W istotną rolę odgrywają elementy ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, liczne receptory i neurotransmitery, które prawdopodobnie wywołują N i W – zalicza się do nich m.in. serotoninę, dopaminę, norepinefrynę, apomorfinę, histaminę, neurotensynę, angiotensynę II, gastrynę, wazopresynę, enkefalinę i substancję P. W patomechanizmie N 48 Wojciech Leppert i W istotną rolę odgrywa area postrema, zlokalizowany w pniu mózgu, w dnie komory czwartej, gdzie znajduje się chemoreceptorowa strefa wyzwalająca (CTZ – Chemoreceptor Trigger Zone). Area postrema znajduje się na zewnątrz bariery krew–mózg, dlatego dociera tam krążenie systemowe, a także płyn mózgowo-rdzeniowy. W obszarze tym znajdują się głównie receptory dopaminowe D2 i serotoninowe 5–HT3, które są pobudzane przez substancje emetogenne w surowicy krwi, takie jak jony wapnia, mocznik, leki (m.in. opioidy, cytostatyki). Area postrema posiada prawdopodobnie połączenia z nerwem błędnym i aparatem przedsionkowym. Włókna nerwu błędnego zawierają również receptory serotoninowe 5HT3. Ośrodek wymiotny, który położony jest w pobliżu area postrema i całkowicie wewnątrz bariery krew–mózg koordynuje proces wymiotów, otrzymuje i integruje bodźce z różnych źródeł i stanowi centrum, które koordynuje i wywołuje wymioty [4]. Receptory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym odgrywają równie istotną rolę w patogenezie N i W, zwłaszcza receptory dla serotoniny 5–HT3, 5–HT4 i receptory dopaminowe D2. Komórki enterochromatofilne w ścianie jelit są bogatym źródłem serotoniny, która jest uwalniana w dużych ilościach w odpowiedzi na różne bodźce, zwłaszcza chemioterapię, radioterapię (gdy pole napromieniania obejmuje jamę brzuszną) i rozdęcie jelit (w przebiegu guza lub niedrożności jelit). Masywne uwolnienie serotoniny uwrażliwia zakończenia nerwu błędnego (usytuowane zarówno w ścianie jelita, jak i w area postrema oraz w sąsiadującym jądrze pasma samotnego) na substancje emetogenne, pobudzające receptory serotoninowe 5–HT3. Stres, niepokój i nudności wywołują opóźnienie opróżniania żołądka poprzez działanie obwodowych receptorów dopaminowych w neuronach wstawkowych splotów nerwowych błony śluzowej jelita. Efekt ten jest odwracalny przez podawanie antagonistów receptora D2: metoklopramidu i domperidonu oraz prawdopodobnie haloperidolu. Opioidy powodują N i W na drodze kilku mechanizmów: obwodowego (zastój treści w żołądku i jelitach) i ośrodkowego poprzez wpływ na CTZ, korę mózgową i narząd przedsionkowy. Opioidy mogą wykazywać działanie przeciwwymiotne poprzez blokowanie ośrodka wymiotnego – efekt ten wydaje się być zależny od własności fizykochemicznych: opioidy lipofilne wykazują mniejsze działanie emetogenne, opioidy hydrofilne cechuje większy potencjał wywoływania N i W. Przy rozpoczęciu leczenia opioidami zalecane jest profilaktyczne podanie leków przeciwwymiotnych, zazwyczaj metoklopramidu bądź haloperidolu lub tietylperazyny przez okres co najmniej kilku dni. Dotychczas nie zgromadzono przekonujących dowodów potwierdzających, iż zaparcie stolca jest przyczyną N i W. Ponad 50% chorych na nowotwory cierpi z powodu zaparcia stolca i być może jest to objaw współistniejący. Zarówno N i W oraz zaparcie stolca, mogą być spowodowane zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego [5]. Przyczyny i ocena nudności i wymiotów Do najczęstszych przyczyn N i W u chorych na nowotwory należą: • Podrażnienie gardła i przełyku (często z bolesnym połykaniem) spowodowane grzybicą lub utrudnionym odkrztuszaniem wydzieliny z oskrzeli, nieżytem nosa wywołującym drażnienie tylnej ściany gardła. • Zaburzenia czynnościowe wywołane przez nowotwór: zastój pokarmu w żołądku, niedrożność jelit i przewodów żółciowych. • Objawy niepożądane leków, zwłaszcza analgetyków opioidowych, antybiotyków, NLPZ (należy rozważyć prewencyjne podawanie środków gastroprotekcyjnych), preparatów żelaza, digoksyny. • Zaburzenia metaboliczne: hiperkalcemia, zaburzenia wątroby i nerek. • Chemioterapia, radioterapia, zabiegi operacyjne. • Infekcje i zespoły paranowotworowe. • Guzy pierwotne i przerzuty do mózgowia (zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego), zespół żyły głównej górnej. • Czynniki psychosomatyczne: lęk, zapach i widok jedzenia. • Ból. • Zaburzenia naczyniowo-sercowe np. hipotonia ortostatyczna. Ocena N i W powinna uwzględniać: • Odróżnienie wymiotów od regurgitacji (cofania treści pokarmowej z żołądka do przełyku) i odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych. • Ustalenie objętości i zawartości wymiotów, w których może znajdować się niestrawiony pokarm, żółć, kał, krew, treść fusowata, kałowa. • Dokonanie oddzielnej oceny N i W oraz ich związku przyczynowego z jedzeniem, ruchem (pobudzenie układu błędnikowego). • Występowanie N i W zależnie od pory dnia i inne objawy ze strony układu pokarmowego: utrata apetytu, zmiany smaku i preferencji potraw, suchość jamy ustnej, bóle brzucha, zaparcie stolca. • Sprawdzenie leków przyjmowanych przez chorego, które powodują N i W. • Badanie jamy ustnej, gardła i brzucha, ręczne badanie odbytnicy. • Badanie neurologiczne, niekiedy z badaniami obrazowymi, w celu wykluczenia guza pierwotnego lub przerzutów do mózgu. • Oznaczenie stężenie mocznika, kreatyniny, wapnia w surowicy krwi. • Rozważenie wykonania badań endoskopowych i radiologicznych, zwłaszcza u chorych z podejrzeniem niedrożności jelit. Leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w medycynie paliatywnej W celu oceny nasilenia N i W można posłużyć się 5-stopniową skalą słowną: 0 – brak objawu, 1 – słaby, 2 – umiarkowany, 3 – silny, 4 – bardzo silny, którą stosujemy do oceny, osobno N i W. Inną metodą może być zastosowanie zmodyfikowanej skali ESAS, w skład której wchodzi 12 skal wzrokowo-analogowych do oceny różnych objawów, w tym dwie przeznaczone do oceny N i W [6]. Oprócz oceny objawów istotne jest wyjaśnienie przyczyn N i W choremu i rodzinie, indywidualizacja leczenia, uzgodnienie planowanej terapii z chorym i opiekunami. Ponadto ważne jest przekazanie sposobu dawkowania, zwłaszcza przygotowywanie zestawu leków do podawania drogą podskórną przez igłę „motylek” i dokładne monitorowanie terapii [7]. Leczenie nudności i wymiotów Do najczęstszych przyczyn odwracalnych N i W zalicza się: ból, infekcję, zwłaszcza grzybiczą jamy ustnej, gardła, przełyku, kaszel, hiperkalcemię, nasilone wodobrzusze, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, leki wykazujące działanie emetogenne, zaburzenia lękowe, które mogą nasilać N i W. Postępowanie niefarmakologiczne W leczeniu N i W metody niefarmakologiczne najczęściej wspomagają farmakoterapię. Do najczęściej stosowanych metod leczenia niefarmakologicznego zalicza się: • Zapobieganie występowaniu przykrego zapachu, spowodowanego stomią, guzami grzybiastymi lub owrzodzeniami odleżynowymi. • Zapewnienie przyjemnego otoczenia, z dala od widoku i zapachu jedzenia. • Unikanie podawania potraw, które mogą spowodować nudności. • U chorych wyniszczonych podawanie małych porcji jedzenia, np. kilka objętości jamy ustnej, zamiast obfitych posiłków. • Przezskórną, elektryczną stymulację nerwów (TENS), akupresurę (zakładanie opasek) lub akupunkturę, stosowane w punkcie P6 nadgarstka (zlokalizowanym w środku części dłoniowej nadgarstka, około 3 cm od bruzdy na dłoni). • Masaż stóp [8]. Zabiegi paliatywne • Opróżnianie treści żołądka poprzez zgłębnik wprowadzony przez nos (najczęściej podczas zakładania sondy podawany jest midazolam) lub przezskórnej gastrostomii. Postępowanie takie jest zwykle zalecane przy bardzo obfitym wydzielaniu treści żołądkowo-jelitowej, w przebiegu nieoperacyjnej niedrożności jelit, gdy N i W nie udaje się skutecznie złagodzić postępowaniem farmakologicznym [9]. 49 • Ewakuacja płynu z jamy otrzewnowej przy nasilonym wodobrzuszu. • U chorych z niedrożnością jelit zawsze występuje rozważenie możliwości wykonania zabiegu chirurgicznego, a w przypadku ucisku lub zamknięcia dróg żółciowych – założenia protezy lub drenażu [10]. Farmakoterapia w przypadku nudności i wymiotów Podstawowym sposobem leczenia N i W pozostaje farmakoterapia. Istnieje wiele leków, które łagodzą N i W. Istotne jest, aby zlecenia podawanych leków były oparte o ustaloną lub prawdopodobną przyczynę N i W, a także znajomość mechanizmu działania leku i jego powinowactwa do receptorów, które w danym przypadku włączone są w mechanizm wywołania objawów. Im wyższe powinowactwo danego leku do receptora, tym większa szansa zahamowania N i W. Powinowactwo poszczególnych leków przeciwwymiotnych do receptorów przedstawiono w tabeli 1. Leki przeciwwymiotne pierwszego rzutu W praktyce początkowy wybór następuje spośród 3 leków, z których jeden powinien być zalecany regularnie i dodatkowo. Do leków przeciwwymiotnych pierwszego rzutu zalicza się [11]: • Prokinetyki podawane przy opóźnieniu opróżniania żołądka, czynnościowej niedrożności jelit, zapaleniu żołądka – najczęściej metoklopramid 10 mg 3 razy dziennie drogą doustną lub 30–100 mg na dobę drogą podskórną lub dożylną. Lekiem alternatywnym o podobnym mechanizmie działania jest domperidon. Mechanizm tej grupy leków działania polega na zablokowaniu receptorów dopaminowych w CTZ i w przewodzie pokarmowym oraz aktywacji receptorów 5-HT4 w przewodzie pokarmowym. Nowszym lekiem z tej grupy jest tegaserod, agonista receptorów 5-HT4, którego stosowanie zostało znacznie ograniczone przez FDA, ze względu na ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego [12]. • Leki przeciwwymiotne działające głównie w area postrema (CTZ), stosowane w N i W wywołanych bodźcami chemicznymi np. opioidami, hiperkalcemią, niewydolnością nerek – haloperidol 1–2 mg dwa razy dziennie doustnie lub 5–10 mg na dobę drogą podskórną; działanie ośrodkowe, choć w mniejszym stopniu, wywiera także metoklopramid. Leki te działają blokując receptory D2 w CTZ. • Leki przeciwwymiotne działające na ośrodek wymiotny, stosowane w mechanicznej niedrożności jelit, we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym, w chorobie lokomocyjnej: dimenhydrynat 50 mg 3 razy dziennie doustnie lub 25–100 mg na dobę drogą podskórną, alternatywnie prometazyna w dawce 50 Wojciech Leppert 2–3 razy dziennie 25–50 mg doustnie lub 25–100 mg dobę drogą podskórną. Dimenhydrynat blokuje receptory histaminowe i muskarynowe, prometazyna wykazuje ponadto działanie przeciwdopaminowe. Nie zaleca się jednoczesnego podawania prokinetyków i leków o działaniu antycholinergicznym, ponieważ leki antycholinergiczne (pochodne hioscyny, dimenhydrynat i prometazyna) blokują działanie prokinetyczne. Niewskazane jest równoczesne podawanie leków o podobnym mechanizmie działania (np. dimenhydrynat z prometazyną, haloperidol z levomepromazyną), co może nasilać objawy niepożądane. Leki przeciwwymiotne drugiego rzutu Jeżeli leki pierwszego rzutu są nieskuteczne, zaleca się dodanie lub zastąpienie lekiem przeciwwymiotnym drugiego rzutu [4]. W leczeniu N i W, nieustępujących po zastosowaniu leku pierwszego rzutu, stosować można levomepromazynę. Do leków drugiego rzutu zalicza się deksametazon, który jest zazwyczaj dodawany do stosowanych antyemetyków, natomiast levomepromazyna może zastąpić inny lek lub kilka leków przeciwwymiotnych. Niekiedy niezbędne jest równoczesne podawanie deksametazonu i levomepromazyny. Do leków drugiego rzutu zalicza się także pochodne hioscyny, klasyfikowane jako element leczenia wspomagającego u chorych z objawami niedrożności mechanicznej jelit. W leczeniu N i W stosuje się również inne pochodne fenotiazyny: chlorpromazynę, prochlorperazynę i tietylperazynę. Atypowy neuroleptyk olanzapina, podobnie jak levomepromazyna, posiada bardzo szerokie spektrum działania: wykazuje powinowactwo do receptorów serotoninowych 5HT2A/2C, 5HT3, 5HT6, dopaminowych D1, D2, D3, D4, muskarynowych i histaminowych H1. Dawka dobowa wynosi zwykle 5–20 mg, u starszych chorych, przy niewydolności nerek lub wątroby dawka początkowa zwykle wynosi 5 mg na dobę. Wadą jest brak w Polsce postaci do podawania pozajelitowego leku [13]. Inne leki stosowane w leczeniu nudności i wymiotów Do tej grupy leków zalicza się antagonistów receptorów serotoninowych, które najczęściej podawane są w przypadku N i W wywołanych cytostatykami, zwłaszcza wysoce emetogennymi. Leki te blokują efekty wywołane wpływem nadmiaru 5–HT (serotoniny) na włókna nerwu błędnego i wykazują skuteczność, kiedy nadmierne ilości 5–HT są uwalniane z komórek enterochromatofilnych jelit i płytek krwi i przy uszkodzeniu śluzówki jelit, wywołanych chemioterapią lub radioterapią, rozdęciem jelit lub niewydolnością nerek [14]. Antagoniści receptorów 5–HT3 łagodzą N i W wywołane urazami głowy i radioterapią mózgowia. W Polsce najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy jest ondansetron, inne leki to tropisetron, granisetron i dolasetron. Nowszym lekiem jest palonosetron, który charakteryzuje wysokie powinowactwo do receptorów 5–HT3 i długi okres półtrwania (ok. 40 godzin). Tolerancja leczenia palonosetronem jest bardzo dobra i pozwala na uzyskanie lepszych wyników terapii, zwłaszcza przetrwałych N i W u chorych otrzymujących wysoce emetogenne schematy chemioterapii [15]. Do nowszej grupy leków należą leki blokujące receptory NK1 (aprepitant, vofopitant, casopitant, fosaprepitant) [16]. Kanabinoidy stosowane są w N i W wywołanych chemioterapią opornych na leczenie, u chorych na AIDS, u dzieci i młodych dorosłych. Najczęściej podawany jest nabilon, zwykle 2 razy dziennie 1–2 mg, jednak preparat ten dotychczas w Polsce nie został zarejestrowany. Najczęstsze objawy niepożądane to senność, zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych. Działanie przeciwwymiotne u chorych z N i W po zabiegach operacyjnych i wywołanych cytostatykami wykazuje propofol, poprzez działanie na CTZ i ośrodek wymiotny. Propofol wykazuje działanie sedacyjne i przeciwświądowe i stosowany w N i W opornych na inne antyemetyki. Oktreotyd jest analogiem somatostatyny o 30 razy dłuższym okresie półtrwania (1,5 godziny) od związku macierzystego, czas działania wynosi ok. 6 godzin. Lek może być podawany drogą dożylną i podskórną (biodostępność wynosi ok. 100%). Oktreotyd może być mieszany w jednej strzykawce z morfiną, metoklopramidem, haloperidolem, levomepromazyną, midazolamem, hydrobromkiem hioscyny. Jest lekiem dobrze tolerowanym. Powoduje normalizację czynności perystaltycznej jelit, zwiększa wchłanianie wody i elektrolitów z jelit, hamuje sekrecję soków trawiennych do przewodu pokarmowego, przez co zmniejsza rozciąganie jelit i hamuje N i W. Najczęściej lek jest stosowany w mechanicznej niedrożności jelit, przy braku efektu tradycyjnego leczenia, w dawkach 2–3 razy dziennie 0,05–0,1 mg w sposób frakcjonowany lub w ciągłym wlewie, zwykle w dawce do 0,6 mg na dobę [17], a nawet do 2,4 mg na dobę. Forma leku o długotrwałym działaniu podawana jest raz w miesiącu u chorych z niedrożnością jelit [18]. Istotnym problemem pozostaje wysoki koszt terapii oktreotydem. Benzodwuazepiny, choć nie wykazują bezpośredniego efektu hamującego N i W, stosowane są w leczeniu N i W podczas chemioterapii, zwłaszcza wysoce emetogennej u chorych z wymiotami poprzedzającymi, które pojawiają się przed podaniem cytostatyków [19]. Kompatybilność leków przeciwwymiotnych Do leków, które najczęściej mieszane są w jednej strzykawce, do podawania drogą podskórną, należą morfina lub tramadol z metoklopramidem, haloperidolem, levomepromazyną, dimenhydrynatem, prometazyną, midazolamem, niekiedy także z ketaminą. Badania analityczne i doświadczenie kliniczne wskazują, że leki 51 Leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w medycynie paliatywnej te są ze sobą kompatybilne [20]. Przeprowadzone w Polsce badania analityczne potwierdziły kompatybilność i trwałość dwuskładnikowych mieszanin roztworów tramadolu i haloperidolu, butylobromku hioscyny, bromowodorku hioscyny, midazolamu, metoklopramidu [21]. Badania mieszanin morfiny lub tramadolu z powyższymi lekami, oprócz bromowodorku hioscyny, przeprowadzone w Hiszpanii, potwierdziły kompatybilność mieszanin, oprócz zawierających deksametazon [22]. Nudności i wymioty w przebiegu niedrożności jelit Leczenie N i W u chorych na nowotwory w przebiegu nieoperacyjnej niedrożności jelit stanowi trudny problem terapeutyczny. Postępowanie zależy od rodzaju niedrożności: czynnościowej czy mechanicznej. W tym pierwszym przypadku uzasadnione jest stosowanie leków prokinetycznych (najczęściej metoklopramidu), co poprawia czynność jelit, często w połączeniu z deksametazonem. Takie postępowanie może być również stosowane u chorych z niedrożnością mechaniczną częściową (przepuszczającą), przy braku bólu kolkowego, zalecane przez autorów włoskich [23]. W przypadku całkowitej niedrożności mechanicznej należy każdorazowo rozważyć leczenie operacyjne. U wielu chorych z różnych przyczyn zabieg nie jest możliwy. Istotne są preferencje i stan ogólny chorych; pacjenci w złym stanie sprawności (ECOG 4 i Karnofsky 40% lub mniej) i prognozowanym czasem przeżycia poniżej 2 miesięcy, z masywnym rozsiewem w jamie otrzewnowej, najczęściej nie są kwalifikowani do zabiegu operacyjnego. Postępowanie zachowawcze polega na kojarzeniu leków przeciwwymiotnych z działającymi rozkurczowo na mięśniówkę gładką jelit [24]. Najczęściej niezbędne jest również podawanie analgetyków opioidowych. Oczywiste jest stosowanie leków drogą pozajelitową (najczęściej podskórną, rzadziej dożylną). Można stosować nawadnianie w celu wyrównywania zaburzeń elektrolitowych, jednak zwykle w ograniczonej ilości, zwykle do 1000 ml na dobę. Niekiedy złagodzenie objawów następuje po wykonaniu wlewu doodbytniczego, poprzedzonego badaniem odbytnicy. Najczęściej stosowanym schematem leczenia przeciwwymiotnego jest kojarzenie haloperidolu z pochodnymi hioscyny, najczęściej butylobromkiem hioscyny [4, 7, 10]. Innymi lekami, które mogą poprawić skuteczność leczenia są glikokortykoidy, dimenhydrynat, prometazyna i levomepromazyna. Przy braku skuteczności wymienionych leków dodaje się oktreotyd [25]. Według własnych doświadczeń, u chorych z nieoperacyjną niedrożnością jelit w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej, złagodzenie N i W o silnym i umiarkowanym natężeniu do słabych lub całkowite ustąpienie objawów uzyskano u 50–60% leczonych chorych [26]. W nasilonych wymiotach można zakładać zgłębnik nosowo-żołądkowy po zapewnieniu sedacji [9]. Postępowanie takie jednak stosowane jest dość rzadko i przy dłuższym stosowaniu często stanowi dyskomfort dla chorego i powoduje szereg działań niepożądanych [4]. Coraz częściej stosowane jest żywienie drogą pozajelitową u chorych z niedrożnością jelit, które prawdopodobnie wydłuża czas przeżycia, jednak związane jest z dość licznymi powikłaniami i wysokim kosztem, ponadto poprawa jakości życia chorych nie została do tej pory jednoznacznie potwierdzona. Pomimo tego, takie postępowanie znajduje zastosowanie u wybranych chorych, zwłaszcza z lepszym rokowaniem (oczekiwany czas przeżycia powyżej 2–3 miesięcy). W piśmiennictwie można znaleźć próby odprowadzenia treści żołądkowo-jelitowej w przebiegu niedrożności poprzez zakładanie odbarczającej gastrostomii, jejunostomii lub cekostomii, do czego można wykorzystać wcześniej założoną gastrostomię odżywczą [27]. Dla części chorych istotne jest spożywanie płynów i ulubionych potraw drogą doustną, pomimo występowania N i W [28]. Tabela 1. Powinowactwo do receptorów wybranych leków przeciwwymiotnych Table 1. Affinity to receptors of selected anti-emetic drugs AntagoniĞci AntagoniĞci AntagoniĞci receptorów AntagoniĞci AntagoniĞci AntagoniĞci receptorów receptorów acetylocholiny receptorów receptorów receptorów dopami- histaminowych 5HT2 5HT3 5HT4 (muskarynowych D2 H1 nowych) Metoklopramid ++ 0 0 0 (+) Domperidon ++a 0 0 0 0 0 Cisaprid* 0 0 0 0 0 +++ Ondansetronb 0 0 0 0 +++ 0 Cyklizyna** 0 ++ ++ 0 0 0 0 0 +++ 0 0 0 ++ Bromowodorek hioscyny Haloperidol +++ 0 0 0 0 0 Prochlorperazyna ++ + 0 0 0 0 Chlorpromazyna ++ ++ + 0 0 0 Levomepromazyna ++ +++ ++ +++ 0 0 Aktywność farmakologiczna: 0 brak lub minimalna, + niewielka, ++ umiarkowana, +++ znaczna a Domperidon nie przekracza bariery krew–mózg, nie powoduje objawów pozapiramidowych b Inne leki z grupy antagonistów receptorów 5HT3 wykazują porównywalne powinowactwo do receptorów * Lek obecnie niezalecany ** Lek niedostępny w Polsce ZAPARCIE STOLCA Zaparcie stolca definiuje się jako obecność dużej ilości wysuszonego, twardego stolca w okrężnicy zstępującej, esicy i odbytnicy, co powoduje utrudnione, bolesne i rzadkie oddawanie stolca. Chorzy mogą skarżyć się na bolesne oddawanie gazów, wzdęcie i uczucie braku całkowitego wypróżnienia. Przyjmuje się, że przynajmniej trzykrotne oddanie stolca w ciągu tygodnia stanowi granicę normy częstości wypróżnienia [29]. Epidemiologia, przyczyny i ocena kliniczna zaparcia stolca Problem zaparcia stolca jest bardzo częsty, zwłaszcza u hospitalizowanych starszych chorych (występuje 52 Wojciech Leppert u 63%). W porównaniu do tej samej grupy wiekowej chorych przebywających w domu, odsetek cierpiących na zaparcie stolca jest znacznie niższy (22%). Według danych brytyjskich 50% chorych przyjmowanych do hospicjów cierpi z powodu zaparcia stolca, przy czym część chorych otrzymywała skuteczne leczenie środkami przeczyszczającymi. Z wielu względów chorzy w zaawansowanej chorobie nowotworowej znajdują się w grupie o zwiększonym ryzyku wystąpienia zaparcia stolca [30]. Jedną z częstych przyczyn zaparcia stolca jest obecność nowotworu w przewodzie pokarmowym lub ucisk guza jamy brzusznej bądź miednicy małej na przewód pokarmowy z zewnątrz. Utrudniona i bolesna defekacja może występować u chorych z nowotworami odbytnicy i/lub żylakami odbytu. Bardzo często powodem zaparcia stolca jest stosowanie opioidów. Mechanizm działania opioidów polega na wiązaniu i pobudzaniu receptorów opioidowych w zwojach nerwowych mięśniowych i podśluzówkowych jelita grubego, co z kolei wywołuje zmniejszenie sekrecji jelitowej i zwolnienie ruchów propulsywnych jelita. Ponadto opioidy mogą powodować zaparcie stolca w mechanizmie ośrodkowym. W efekcie działania opioidów następuje zwiększenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu i nasilenie ruchów segmentalnych jelita, co wydłuża czasu pasażu przez jelito grube i prowadzi do „wysuszenia” stolca. Leki o działaniu antycholinergicznym (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe) i sympatykomimetycznym powodują zwolnienie perystaltyki jelit. Podobne efekty wywierają preparaty o działaniu zobojętniającym na sok żołądkowy i leki przeciwbiegunkowe opioidowe. Niektóre cytostatyki (alkaloidy vinca) zaburzają perystaltykę przewodu pokarmowego, zmiany po radioterapii (zwłóknienie błony śluzowej, uszkodzenie komórek mięśni gładkich) i powikłania po zabiegach operacyjnych (zrosty) mogą spowodować wystąpienie zaparcia stolca. Inne przyczyny stanowią zaburzenia metaboliczne: hiperkalcemia, niewydolność nerek, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (hypokalemia) i schorzenia towarzyszące (cukrzyca). Dalszymi przyczynami są zaburzenia neurologiczne (guzy mózgu, uszkodzenie rdzenia kręgowego, ogona końskiego, splotu miednicznego). Rozwój osłabienia prowadzi do zmniejszenia aktywności, pozycji leżącej i zaburzeń trawienia, osłabienie mięśni brzucha i utrudnia defekację. Inne czynniki to przyjmowanie małej ilości pokarmu i płynów, dieta ubogo resztkowa, rozwój anoreksji i kacheksji, zaburzenia połykania. Lęk powoduje wyrzut adrenaliny i zahamowanie perystaltyki jelit, depresja sprzyja występowaniu zaparcia stolca. U chorych hospitalizowanych istotnym problemem może być brak intymnych warunków defekacji. Ocena zaparcia stolca obejmuje stan ogólny chorego, stan aktywności, dietę, ilość przyjmowanych płynów, kontrolę innych objawów, zwłaszcza bólu, N i W, utratę apetytu i lęku, częstość wypróżnień i konsystencję stolca, przyjmowane środki przeczyszczające, ich ilość i skuteczność. Ważne są dane z wywiadu dotyczące: bólu brzucha, bolesnych skurczów i uczucia rozdęcia oraz bolesnego parcia na odbytnicę. Objawy te przy braku wypróżnienia od kilku dni, zwłaszcza podczas przyjmowania opioidów, mogą wskazywać na nagromadzenie kamieni kałowych. Nieleczone zaparcie stolca może prowadzić do licznych powikłań: zaburzenia wchłaniania leków doustnych, zatrzymania moczu, wystąpienia lub nasilenia bólu brzucha, utraty apetytu, N i W, rozwoju guzków krwawnicowych, niedrożności, a nawet perforacji jelita [31]. Istotne jest przeprowadzenie badania przedmiotowego jamy brzusznej. Badanie palpacyjne może wykazać obecność mas, a nawet kamieni kałowych w obrębie okrężnicy zstępującej i esicy, z bolesnością uciskową. Wskazane jest osłuchanie jamy brzusznej i sprawdzenie perystaltyki jelit. Przy zaparciu stolca zalecane jest wykonanie ręcznego badania odbytnicy. Badanie powinno być wykonane delikatnie, po uprzednim znieczuleniu odbytu żelem lignokainy i systemowym podaniu środka przeciwlękowego, w razie potrzeby z lekiem przeciwbólowym. Zalecanym narzędziem do oceny nasilenia zaparcia stolca jest Indeks Czynności Jelit (Bowel Function Index – BFI), który obejmuje trzy skale numeryczne (0 – brak objawu, 10 – najbardziej nasilony objaw): trudność wypróżnienia, uczucie niepełnego wypróżnienia i ocena nasilenia zaparcia stolca [32, 33]. Przydatnym narzędziem do oceny nasilenia zaparcia stolca, wg skali wzrokowo-analogowej, jest zmodyfikowany kwestionariusz ESAS [6]. LECZENIE ZAPARCIA STOLCA Postępowanie niefarmakologiczne Postępowanie niefarmakologiczne w zaparciu stolca polega na zaleceniach dietetycznych i – w miarę możliwości – zwiększeniu aktywności chorych. U większości pacjentów niezbędne jest stosowanie kilku metod wraz z lekami przeczyszczającymi. Ważna jest edukacja chorego i rodziny, która dotyczy leczenia zaparcia stolca. Znaczącą rolę odgrywają zalecenia odnośnie do diety i przyjmowania płynów. O ile to możliwe, należy podawać większe ilości pokarmu zawierającego owoce i warzywa. Podawanie błonnika budzi kontrowersje, z powodu konieczności przyjmowania znacznych ilości płynu – przynajmniej 2 litry na dobę, w innym przypadku może dochodzić do powstania czopów śluzowych w przewodzie pokarmowym. Podobnie olej rycynowy ma ograniczone zastosowanie z powodu szybkiego działania i częstych efektów niepożądanych, związanych z wpływem drażniącym na jelito cienkie, co powoduje nasilone bóle kolkowe brzucha i zaburzenia wchłaniania pokarmu. Korzystne Leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w medycynie paliatywnej efekty przynosi podawanie soków z owoców i warzyw, szczególnie soku z suszonych śliwek, który pobudza perystaltykę jelit. O ile jest to możliwe, należy zachęcić chorych do picia większej ilości płynów do 2–3 litrów na dobę i zwiększenia aktywności. Wskazane jest ustalenie pory dnia, kiedy chory oddaje stolec. U chorych obłożnie zamiast podsuwacza można stosować fotel z sedesem, który pozwala na zachowanie fizjologicznej, pionowej pozycji podczas defekacji. Istotne jest zapewnienie spokoju i intymnych warunków podczas oddawania stolca. U chorych niespokojnych wskazane jest stosowanie leków łagodzących lęk oraz wsparcie psychologiczne [34]. Farmakoterapia w przypadku zaparcia stolca U wielu pacjentów konieczne jest podawanie leków przeczyszczających, stosowanie czopków i niekiedy wykonywanie wlewów doodbytniczych. Istnieje kilka grup leków przeczyszczających: o działaniu osmotycznym (laktuloza, makrogol, sole nieorganiczne), drażniące, w tym powodujące zmiękczenie stolca (detergenty), prokinetyki, środki poślizgowe i leki zwiększające objętość stolca. Ta ostatnia grupa leków z powodu licznych działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego i systemowych nie jest zalecana u chorych z chorobą nowotworową. • Leki o działaniu osmotycznym powodują gradient osmotyczny i napływ płynów do światła jelita, co powoduje zmiękczenie stolca i łatwiejsze jego oddawanie. Laktuloza wywiera działanie osmotyczne, zarówno w jelicie cienkim, jak i grubym, natomiast czopki glicerynowe tylko w jelicie grubym. Laktuloza ulega w jelicie grubym hydrolizie do krótko łańcuchowych kwasów tłuszczowych, co powoduje obniżenie pH i pobudzenie perystaltyki jelitowej. Wzrasta ciśnienie osmotyczne w jelicie i zatrzymanie wody, co zwiększa objętość stolca i powoduje rozszerzenie jelita, a to z kolei pobudza perystaltykę. Laktuloza może wywołać bolesne oddawanie gazów, wzdęcia, skurcze jelit i rzadziej biegunkę – objawy te obserwuje się u ok. 20% chorych. Niektórzy chorzy skarżą się na słodki smak leku, przy długotrwałym stosowaniu może pojawić się odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe. Mechanizm działania czopków glicerynowych polega na przyciąganiu wody i pobudzaniu defekacji, bez znaczących objawów niepożądanych. Innym lekiem z tej grupy jest glikol polietylenowy – makrogol. Lek nie ulega metabolizmowi w jelicie i wiąże wyłącznie wodę podaną drogą doustną, nie powoduje więc utraty wody ani elektrolitów. Działanie polega na „uwodnieniu” twardego stolca, zwiększeniu jego objętości, skróceniu czasu pasażu przez jelito grube, jego rozszerzeniu i przez to pobudzeniu odruchu defekacji. 53 Makrogol jest dobrze tolerowany [35]. • Sole nieorganiczne: fosforan sodu, siarczan i cytrynian magnezu oraz wodorotlenek magnezu. Leki te działają szybko, powodują gradient osmotyczny, który zwiększa napływ płynów do jelita cienkiego i grubego, przy stosowaniu drogą doustną lub tylko do jelita grubego, po wykonaniu wlewu doodbytniczego. Sole magnezu mogą wywoływać uwalnianie cholecystokininy i zwiększają w ten sposób sekrecję i przyspieszają perystaltykę jelit. Podczas stosowania tej grupy leków niekiedy obserwuje się wzrost poziomu magnezu w surowicy. Ze względu na gwałtowne działanie i możliwe zaburzenia wodno-elektrolitowe preparaty te są podawane rzadko, najczęściej u chorych przygotowywanych do zabiegu operacyjnego, nie należy ich stosować długotrwale, zwłaszcza u chorych z niewydolnością serca i nerek. • Środki drażniące pobudzają sploty nerwowe mięśniowe i podśluzówkowe ściany jelita, stosowane są w leczeniu zaparcia stolca wywołanego opioidami i lekami antycholinergicznymi. Pobudzenie splotów nerwowych nasila perystaltykę jelit. Leki te zwiększają sekrecję wody i elektrolitów do światła jelita. Objawy niepożądane to bóle kolkowe jamy brzusznej, zaburzenia elektrolitowe i odwodnienie. Przy częstym podawaniu może wystąpić utrata białka, zaburzenia wchłaniania pokarmu, biegunka tłuszczowa, demineralizacja kości, hypokalemia i objawy przewlekłej biegunki. Do najczęściej podawanych preparatów należą pochodne senesu w tabletkach, polifenole (bisakodyl) w tabletkach po 5 mg lub w czopkach po 10 mg. Preparatem złożonym z antranoidów są tabletki alax. Nie należy stosować leków stymulujących jelito grube u chorych z zaczopowaniem odbytnicy i esicy masami kałowymi, bo może to nasilić bóle kolkowe. • Leki działające powierzchniowo (detergenty) umożliwiają mieszanie ze stolcem wody i lipidów, co powoduje zmiękczenie stolca. Ponadto leki te powodują zwiększenie wydzielania wody, sodu i chlorków w jelicie krętym i grubym. Przeważnie podawane są z lekami osmotycznymi bądź innymi środkami drażniącymi. Najczęściej stosowanym lekiem jest dokusan sodowy. • Środki poślizgowe ułatwiają przemieszczanie mas kałowych w jelicie oraz powodują zmiękczenie stolca i zapobiegają wchłanianiu wody. Parafina może zaburzać wchłanianie witamin A, D, E, K, podrażnienie okolicy odbytu i lipidowe zapalenia płuc. • Antagoniści receptorów opioidowych. Metylnaltrekson jest antagonistą receptorów opioidowych o działaniu wyłącznie obwodowym, który nie przechodzi przez barierę krew–mózg i nie wywołuje 54 Wojciech Leppert objawów odstawienia opioidów. Lek podaje się drogą podskórną w dawce 8 mg (masa ciała do 60 kg) lub 12 mg (masa ciała powyżej 60 kg). Lek zaleca się u chorych z zaparciem stolca wywołanym opioidami, jeżeli środki osmotyczne i drażniące są nieskuteczne. Tolerancja leczenia jest zwykle dobra, u niektórych chorych podczas defekacji mogą wystąpić bóle brzucha, nudności, czasami biegunka, nie obserwuje się objawów odstawienia [36]. U 50–60% chorych następuje wypróżnienie w ciągu kilku godzin, problemem pozostaje wysoki koszt leczenia [37]. Inną metodą jest podawanie tabletek oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu, co zapewnia skuteczną analgezję i jednocześnie zmniejsza nasilenie zaparcia stolca. Warunkiem zastosowania leku jest ból wymagający podawania silnych opioidów i normalna funkcja wątroby. Potencjalne zastosowanie w leczeniu zaparcia stolca wywołanego opioidami może mieć lubiproston [38]. • Zamiana opioidów. W przypadku nasilonego zaparcia stolca podczas leczenia opioidami drogą doustną, korzystny efekt może przynieść zmiana drogi podania leku na podskórną, dożylną lub zewnątrzoponową [39] bądź zamiana na inny opioid, najczęściej morfiny lub oksykodonu podawanych doustnie na przezskórny fentanyl lub buprenorfinę, które w mniejszym stopniu zaburzają funkcję przewodu pokarmowego [37]. U chorych z bólem umiarkowanym zamiast kodeiny lub dihydrokodeiny można stosować tramadol, który rzadko zaburza czynność jelit [40]. Wlewy doodbytnicze lub czopki są stosowane, jeżeli zaparcie stolca nie odpowiada na farmakoterapię lub rzadziej, występuje nietolerancja doustnych leków przeczyszczających. Wlew doodbytniczy wykonuje się zwykle w przypadku braku efektu czopków, przy użyciu drenu wprowadzanego do odbytnicy. Najczęściej stosowane są roztwory soli fizjologicznej i oleje roślinne. Objętość wprowadzanych płynów wynosi zazwyczaj 100 – 200 ml. W przypadku mas kałowych w jelicie grubym, których nie udaje się usunąć poprzez wlewy, należy wykonać ręczne usunięcie, po zabezpieczeniu przeciwbólowym i sedacji. Miejscowo stosowany jest żel lignokainy, a ogólnie analgetyki, najczęściej krótkodziałające opioidy. Przed wykonaniem zabiegu podaje się zwykle midazolam, podskórnie lub dożylnie. W przypadku nagromadzenia kamieni kałowych może wystąpić wyciek płynnego stolca (biegunka z przelania), związany z rozkładem twardych mas kałowych przez bakterie w wyższych partiach jelita. Poniżej przedstawiono leczenie zaparcia stolca, wywołanego opioidami, wg trójstopniowej drabiny [33]. 3 2 1 Rycina 1. Trójstopniowa drabina leczenia zaparcia stolca, wywołanego opioidami. Figure 1. Three-stage ladder treatment of constipation caused by opioids. * U chorych, wymagających leczenia bólu analgetykami opioidowymi III stopnia drabiny analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia ** Zabieg należy poprzedzić podaniem analgetyków i leków sedatywnych BIEGUNKA Biegunka to częste oddawanie luźnego stolca. Według definicji, o biegunce mówi się wówczas, gdy chory oddaje częściej niż trzykrotnie w ciągu 24 godzin nieuformowany stolec. Epidemiologia, przyczyny i ocena kliniczna biegunki Biegunka występuje u ok. 7–10% chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym, stanowi więc znacznie rzadszy problem niż zaparcie stolca. Biegunka, która występuje przez ponad 3 tygodnie traktowana jest jako schorzenie przewlekłe. Większość przypadków biegunki u chorych na nowotwory ma ostry przebieg, zwykle trwa kilka dni i najczęściej jest wynikiem infekcji przewodu pokarmowego. Biegunka przewlekła jest najczęściej związana z rozwojem choroby podstawowej, w obrębie przewodu pokarmowego [10]. Biegunka może być spowodowana infekcją bakteryjną (np. salmonella, campylobacter, shigella) lub wirusową (np. rotavirus i norwalk wirus). Biegunka spowodowana wymienionymi bakteriami powoduje także pojawienie się gorączki, natomiast objawy ogólne rzadziej występują w przypadku infekcji wirusowych. U chorych w opiece paliatywnej najczęstszą przyczyną biegunki jest zbyt intensywna terapia lekami przeczyszczającymi. Sytuacja taka często występuje u pacjentów z zaniedbanym zaparciem stolca, kiedy podaje się zwiększone dawki leków przeczyszczających. Po odstawieniu leków przeczyszczających objawy zwykle ustępują w ciągu 24 –48 godzin, następnie należy ponownie rozważyć ich podawanie, zwykle w mniejszych dawkach. Spośród możliwych przyczyn biegunki należy wymienić odżywianie przez gastrostomię. W tabeli 2. przedstawiono najczęstsze przyczyny biegunki. W przypadku całkowitej niedrożności jelit, spowodowanej nowotworem, najczęściej występuje oporne na Leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w medycynie paliatywnej leczenie zaparcie stolca. Natomiast, jeżeli niedrożność ma charakter przepuszczający, pojawić się może biegunka lub naprzemiennie zaparcie stola lub biegunka. Nagromadzenie kamieni kałowych może spowodować wyciekanie płynnego stolca, często połączone z jego nietrzymaniem, wywołane bakteriami rozkładającymi część nagromadzonych mas kałowych [41]. Tabela 2. Najczęstsze przyczyny biegunki u chorych w opiece paliatywnej Table 2. The most frequent causes of diarrhoea in patients of palliative care x x x x LEKI x RADIOTERAPIA NIEDROĩNOĝû JELIT ZABURZENIA WCHàANIANIA POKARMU CHOROBA NOWOTWOROWA SCHORZENIA WSPÓàISTNIEJĄCE DIETA x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x przeczyszczające zobojĊtniające antybiotyki cytostatyki (5–Fluorouracyl, Irinotekan, Mitomycyna C) NLPZ (kwas mefenamowy, diklofenak, indometacyna) preparaty Īelaza roztwory zawierające dwucukry napromienianie jamy brzusznej i miednicy wywoáana chorobą nowotworową spowodowana nagromadzeniem kamieni kaáowych biegunka z „przelania” rak trzustki stan po usuniĊciu Īoáądka stan po resekcji jelita cienkiego i jelita grubego rak okrĊĪnicy lub odbytnicy guzy wywodzące siĊ z komórek wysp trzustkowych rakowiak cukrzyca nadczynnoĞü tarczycy choroba zapalna jelit zespóá draĪliwego jelita infekcja Īoáądkowo-jelitowa otrĊby owoce ostre przyprawy alkohol W przebiegu nowotworów głowy trzustki dochodzi często do niedostatecznego wydzielania soków trzustkowych i w konsekwencji do biegunki tłuszczowej. W przypadku resekcji jelita krętego występują zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych i cukrów (spowodowane brakiem disacharydazy), biegunka jest wówczas wywołana wzmożonym napływem wody i elektrolitów do światła jelita grubego. W przypadku resekcji całkowitej lub subtotalnej jelita grubego, obecność płynnego stolca jest spowodowana niedostatecznym wchłanianiem wody w jelicie cienkim. Z tego powodu chorzy zwykle mają zakładany sztuczny odbyt na jelicie krętym. W tej grupie pacjentów zaleca się przyjmowanie większej ilości płynów oraz preparatów witaminowych i żelaza. Pojawienie się biegunki wymaga kompleksowej oceny: przeprowadzenia szczegółowego wywiadu, badania przedmiotowego i rozważenie wykonania badań dodatkowych. Należy ustalić częstość wypróżnień, sprawdzić barwę i konsystencję stolca, a także zapytać 55 czy chory ostatnio nie miał zaparcia. Należy sprawdzić leki aktualnie przyjmowane przez chorego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na środki przeczyszczające. Wskazane jest dokładne badanie palpacyjne i osłuchanie jamy brzusznej oraz ręczne badanie odbytnicy. Pomocne może być wykonanie oznaczenia poziomu elektrolitów i innych parametrów laboratoryjnych, zwłaszcza u chorych z przewlekłą biegunką. W uzasadnionych przypadkach należy wykonać badanie bakteriologiczne. Leczenie W postępowaniu terapeutycznym należy zwrócić uwagę na dietę oraz ewentualne uzupełnienie utraconych płynów. Preferuje się drogę doustną, rzadziej płyny stosowane są drogą dożylną lub podskórną. Początkowo dieta powinna być płynna z dodatkiem węglowodanów w postaci np. herbatników. W miarę jak biegunka ustępuje, do diety wprowadzić można białko i później tłuszcze. Leczenie powinno także uwzględniać przyczynę biegunki. Jeżeli przyczyną jest niedobór enzymów trzustkowych, wskazane będzie podawanie preparatów zastępczych, np. tabletki zawierające 15 mg pankreatyny zwykle podaje się 3 razy dziennie 1–2 tabletki. W przypadku biegunki wywołanej resekcją jelita krętego wskazane jest podawanie cholestyraminy, która wiąże kwasy żółciowe w przewodzie pokarmowym, ponadto powoduje obniżenie poziomu cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi. Jest dostępna w postaci proszku 500 mg, najczęściej stosuje się trzy razy dziennie po 4 gramy proszku w papkowatym pokarmie. Leczenie cholestyraminą utrudnia nieprzyjemny smak i konieczność przyjmowania dużej dawki leku. W przypadku infekcji przewodu pokarmowego można podawać nifuroksazyd (tabletki 100 mg, zawiesina 90 ml), najczęściej dawka wynosi 4 razy po 2 tabletki bądź sulfaguanidynę tabl. 500 mg, 4 razy dziennie. W przypadku objawów o uogólnionym przebiegu należy stosować antybiotyki wchłaniające się z przewodu pokarmowego bądź podawane innymi drogami, np. dożylnie. Inną grupę leków stanowią środki absorbujące, np. węgiel leczniczy (carbo medicinalis tabletki 300 mg), dawkowanie zwykle 3–4 razy dziennie po 2–4 tabletek, które mają wiązać toksyny, bakterie i wodę na swojej powierzchni. Są rzadko stosowane z powodu niewielkiej skuteczności i konieczności przyjmowania dużej liczby tabletek. Najczęściej stosowaną grupą leków są opioidy. Powodują zwolnienie perystaltyki jelita cienkiego i grubego, zwiększenie wchłaniania wody ze stolca oraz zwiększają napięcie zwieracza odbytu. Najczęściej podaje się loperamid w tabletkach po 2 mg, zazwyczaj początkowo 4 mg, a następnie 2 mg po każdym oddaniu luźnego stolca; nie zaleca się przekraczania dawki dobowej 16 mg. Lek jest dobrze tolerowany, objawy niepożądane są rzadkie, jedynie u dzieci obserwowano drażliwość, senność i ob- 56 Wojciech Leppert jawy niepożądane typowe dla opioidów, stąd w tej grupie chorych lek należy dawkować ostrożniej. Czas działania loperamidu wynosi 8–16 godzin, dlatego lek może być podawany 2–3 razy dziennie. Zaletą kodeiny jest jej niska cena, choć wywołuje objawy ogólne typowe dla opioidów. U chorych leczonych morfiną z powodu bólu, lek ten także umożliwia kontrolę biegunki. Z innych leków obiecujące wyniki uzyskano podczas podawania oktreotydu (sandostatyny), który jest polecany u chorych, u których biegunka jest wywołana zespołem Zollingera-Ellisona, rakowiakiem, ileostomią, a także w przypadku występowania przetok i niedrożności jelit [42]. Sandostatyna powoduje zmniejszenie przepływu trzewnego, zahamowanie sekrecji i normalizację perystaltyki jelitowej. Dobre wyniki uzyskano również u chorych z biegunką wywołaną podawaniem cytostatyków. Lek jest podawany podskórnie w powtarzanych wstrzyknięciach lub ciągłym wlewie, zwykle w dawce 0,3–0,6 mg na dobę; może być mieszany w strzykawce z morfiną, haloperidolem, midazolamem i hioscyną. Ostatnio pojawiły się również preparaty somatostatyny o dłuższym czasie działania (lanreotyd dawka 30 mg podawana domięśniowo, co 14 dni). W opornej na leczenie przewlekłej biegunce można rozważyć wdrożenie żywienia pozajelitowego. Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mannix K.A.: Palliation of nausea and vomiting [w:] Oxford Textbook of Palliative Medicine. Doyle D., Hanks G., Calman K. (red.) Oxford University Press, 2004, 459–468. Ripamonti C., Bruera E.: Chronic nausea and vomiting [w:] Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. Ripamonti C., Bruera E. (red.) Oxford University Press, 2002, 169–192. Woźniak S.P., Harasimiuk-Woźniak D., Leppert W. i wsp.: Prevalence and Incidence of Symptoms Among Patients with Advanced Gastrointestinal Cancers. Abstracts of the 8th Congress of European Association for Palliative Care. The Hague 2003. Eur. J. Palliat. Care 2003, 109. Leppert W., Łuczak J.: Leczenie nudności i wymiotów w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Współcz. Onkol., 2003, 7, 504–527. Twycross R., Wilcock A., Charlesworth S. et al.: Antiemetics [w:] Palliative Care Formulary. Twycross R., Wilcock A., Charlesworth S., Dickman A. (red.) Second Edition, Radcliffe Medical Press, 2002, 106–120. Majkowicz M., Czuszyńska Z., Leppert W. et al.: Praktyczne wykorzystanie skali ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) w opiece paliatywnej. Nowotwory 1998, 48, 847–857. Leppert W., Łuczak J.: Nudności i wymioty w zaawansowanej chorobie nowotworowej – zasady postępowania. Przew. Lek., 2000, 1(15), 31–41. Vickers A.J.: Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials. J. R. Soc. Med., 1996, 89, 303–311. Benítez-Rosario M.A., Salinas-Martín A., Martínez-Castillo L.P. i wsp.: Intermittent Nasogastric Drainage Under Sedation for Unresponsive Vomiting in Terminal Bowel Obstruction. J. Pain Symptom. Manage., 2003, 25, 4–5. 10. Leppert W., Kozikowska J., Łuczak J. i wsp.: Objawy ze strony układu pokarmowego u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Nowa Med., 2000, 7, 18–39. 11. Twycross R., Back I.: Nausea and vomiting in advanced cancer. Eur. J. Palliat. Care 1998, 5, 39–45. 12. Al-Judaibi B., Chande N., Gregor J.: Safety and efficacy of tegaserod therapy in patients with irritable bowel syndrome or chronic constipation. Can. J. Clin. Pharmacol., 2010, 17, 194–200. 13. Navari R.M., Einhorn L.A., Passik S.D. i wsp.: A phase II trial of olanzapine for the prevention of chemotherapy – induced nausea and vomiting: A Hoosier Oncology Group study. Support Care Cancer 2005, 13, 529–534. 14. Gregory R.E., Ettinger D.S.: 5HT3 Receptor Antagonists for the Prevention of Chemotherapy – Induced Nausea and Vomiting. Drugs 1998, 55, 173–189. 15. Saito M., Aogi K., Sekine I. i wsp.: Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during therapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial. Lancet Oncol., 2009, 10, 115–124. 16. Feyer P., Jordan K.: Update and new trends in antiemetic therapy: the continuing need for novel therapies. Ann. Oncol., 2011, 22, 30–38. 17. Mercadante S.: The Role of Octreotide in Palliative Care. J. Pain Symptom, Manage., 1994, 9, 406–411. 18. Matulonis U.A., Seiden M.V., Roche M. i wsp.: LongActing Octreotide for the Treatment and Symptomatic Relief of Bowel Obstruction in Advanced Ovarian Cancer. J. Pain Symptom. Manage., 2005, 30, 563–569. 19. Aapro M.S., Molassiotis A., Olver I.: Anticipatory nausea and vomiting. Support Care Cancer 2005, 13, 117–121. 20. Dickman A., Schneider J., Varga J.: Compatibility data tables [w:] The Syringe Driver – Continuous subcutaneous infusions in palliative care. Dickman A., Schneider J, Varga J. (red.) Oxford University Press, 2005, 117–318. 21. Płotkowiak Z., Popielarz-Brzezińska M., Andrzejewska J. et al.: Badania analityczne chlorowodorku tramadolu i jego mieszanin z lekami wspomagającymi. Biul. Inst. Lek., 1996, 40, 3–8. 22. Negro S., Azuara M.L., Sánchez Y. et al.: Physical compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures for subcutaneous infusion to cancer patients in palliative care. Support Care Cancer 2002, 10, 65–70. 23. Mercadante S., Ferrera P., Villari P. et al.: Aggressive Pharmacological Treatment for Reversing Malignant Bowel Obstruction. J. Pain Symptom. Manage., 2004, 28, 412–416. 24. Baines M., Oliver D.J., Carter R.L.: Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease: a clinical and pathological study. Lancet 1985, 2, 990–993. 25. Ripamonti C., Twycross R., Baines M. i wsp.: Clinical – practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end – stage cancer. Support Care Cancer 2001, 9, 223–233. 26. Ripamonti C.I., Easson A.M., Gerdes H.: Management of malignant bowel obstruction. Eur. J. Cancer 2008, 44, 1105–1115. 27. Leppert W., Woźniak S., Łuczak J.: Zastosowanie trójstopniowej drabiny leczenia nudności i wymiotów w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Twój Mag. Med., 2005, 5, 19–25. Leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w medycynie paliatywnej 28. Leppert W., Swoboda D.: Postępowanie u chorych na nowotwory z objawami niedrożności jelit. Med. Paliat., 2010, 2, 177–189. 29. Sykes N.: Constipation and diarrhoea [w:] Oxford Textbook of Palliative Medicine. Doyle D., Hanks G., Cherny N., Calman K. (red.) Oxford University Press, Oxford, 2004, 483–496. 30. Mancini I., Bruera E.: Constipation [w:] Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. Ripamonti C., Bruera E. (red.) Oxford University Press, Oxford, 2002, 193–206. 31. Pappagallo M.: Incidence, Prevalence, and Management of Opioid Bowel Dysfunction. Am. J. Surg., 2001, 182, 11–18. 32. Meissner W., Leyendecker P., Meuller-Lissner S. i wsp.: A randomised controlled trial with prolonged-release oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioidinduced constipation. Eur. J. Pain 2009, 13, 56–64. 33. Leppert W., Dzierżanowski T., Ciałkowska-Rysz A. i wsp.: Postępowanie u chorych z zaparciem stolca w medycynie paliatywnej – zalecenia Grupy Roboczej Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Med. Paliat., 2009, 1, 1–8. 34. Basta S., Anderson D.L.: Mechanisms and Management of Constipation in the Cancer Patient. J. Pharmaceut. Care Pain Symptom. Control 1998, 6, 21–40. 35. Klaschik E., Nauck F., Ostgathe C.: Constipation – modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003, 11, 679–685. 57 36. Yuan C.S., Foss J.F.: Oral methylnaltrexone for opioid-induced constipation. JAMA 2000, 284, 1383–1384. 37. Leppert W.: The role of opioid receptor antagonists in the treatment of opioid-induced constipation – a review. Adv. Ther., 2010, 27, 714–730. 38. Wong B.S., Camilleri M.: Lubiprostone for the treatment of opioid-induced bowel dysfunction. Exp. Opin. Pharmacother., 2011, 12, 983–990. 39. Larkin P.J., Sykes N.P., Centeno C. i wsp.: The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat. Med., 2008, 22, 796–807. 40. Leppert W.: Tramadol as an analgesic for mild to moderate cancer pain. Pharmacol. Rep., 2009, 61, 978–992. 41. Mercadante S.: Diarrhea, malabsorption [w:] Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. Ripamonti C., Bruera E. (red.) Oxford University Press, Oxford, 2002, 207–222. 42. Mercadante S.: Diarrhea in Terminally Ill Patients: Pathophysiology and Treatment. J. Pain Symptom. Manage., 1995, 10, 298–309 Adres do korespondencji: Wojciech Leppert Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu os. Rusa 25 A, 61 – 245 Poznań Tel./fax: 0-61 8738 303 e–mail: [email protected]
