Zaparcie stolca u dzieci - Nestlé Nutrition Institute
advertisement
prace poglądowe Zaparcie stolca u dzieci - praktyczny przewodnik diagnostyki i leczenia w pediatrii Constipation in children: approach to diagnostics and treatment in pediatrics Carlos Lifschitz Pediatra gastroenterolog, emerytowany profesor w Baylor College of Medicine, Houston, Teksas, USA. Konsultant medyczny, Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna STRESZCZENIE Zaparcie stolca jest powszechnym problemem u dzieci na całym świecie. Artykuł przedstawia praktyczne informacje dotyczące diagnostyki i postępowania w zaparciu stolca u dzieci. Omówiono skuteczność oraz bezpieczeństwo różnych sposobów leczenia, m.in. diety, leków przeczyszczających oraz probiotyków. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 71-80 SŁOWA KLUCZOWE: ZAPARCIE LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE PROBIOTYKI DZIECI ABSTRACT Constipation is a common problem in children worldwide. In this article we present a practical guide to the diagnostics and management of paediatric constipation. The efficacy of various therapeutic methods including diet, laxatives and probiotics are discussed. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 71-80 KEY WORDS: CONSTIPATION LAXATIVES PROBIOTICS CHILDREN Wstęp Sposób w jaki odbywa się defekacja oraz wygląd stolca są ważnymi wskaźnikami stanu zdrowia dziecka. Miękki, łatwy do wydalenia stolec o prawidłowym kolorze, pojawiający się raz dziennie jest uważany za oznakę zdrowia - to dla rodziców informacja, że nie ma powodu do niepokoju. Niemowlę karmione piersią do 3. miesiąca życia wydala średnio 2,9 stolca dziennie, zaś karmione mieszanką mlekozastępczą - 2. Liczba ta zmniejsza się w okresie 6. do 12. miesiąca życia do 1,8 stolca, w wieku 1. do 3. lat wynosi 1,4; zaś powyżej 3. roku życia - 11,2. Niekiedy dzieci karmione piersią mogą nie oddawać stolca przez kilka dni3. Bristolska Skala Uformowania Stolca (ang. The Bristol Stool Scale) w sposób naukowy klasyfikuje kał ludzki według konsystencji i kształtu na 7 typów. (Tabela 1). Zaparcie czynnościowe jest zaburzeniem wydalania stolca bez jednoznacznego czynnika etiologicznego. Często towarzyszy mu ból. Dziecko, chcąc uniknąć bólu, wstrzymuje stolec. Bolesną defekację mogą wywołać m. in.: nauka korzystania z toalety, zmiany w diecie, stresujące wydarzenia, współ- 70 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 GŁÓWNE TEZY Zaburzenia rytmu oddawania stolca są częstym powodem konsultacji u gastroenterologa dziecięcego. Organiczne podłoże zaparcia stolca należy podejrzewać szczególnie w przypadku towarzyszących nawracających epizodów gorączki, nudności, wymiotów, braku łaknienia, słabego przyrostu masy ciała, krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Objawami alarmowymi są zwężenia odbytu oraz pustej bańki odbytnicy w badaniu per rectum. W diagnostyce różnicowej zaparcia stolca należy brać pod uwagę chorobę Hirschprunga, mukowiscydozę, celiakię, niedoczynność tarczycy oraz alergię na białko mleka krowiego. występujące choroby, brak dostępu do toalety lub odwlekanie korzystania z toalety. Wstrzymywanie oddawania kału prowadzi do jego zastoju w odbytnicy, reabsorpcji płynów oraz zwiększenia rozmiaru i zmiany konsystencji. Dzieci, chcąc uniknąć bolesnej defekacji, prowokują skurcz mięśni pośladków i zwieracza odbytnicy4,5, stają na palcach, kołysząc się na boki, ściskają pośladki i nogi, skręcają ciało, poruszają się bez celu lub przyjmują niezwyczajne postawy, często kryjąc się w kącie. Rodzice błędnie prace poglądowe Tabela 1. Bristolska skala uformowania stolca Pojedyncze, twarde grudki, podobne do orzechów; trudne do wydalenia Stolec grudkowaty, o podłużnym kształcie Stolec o podłużnym kształcie, z pęknięciami na powierzchni Stolec o podłużnym kształcie, wężowaty, gładki i miękki to interpretują jako próbę wypróżnienia. Z czasem odbytnica się rozciąga i zanika uczucie parcia na stolec, co powoduje, że dziecko nie czuje potrzeby wypróżnienia. Może się wtedy pojawić zjawisko brudzenia bielizny i związane z tym problemy społeczne6. Epidemiologia i etiologia Miękkie, opływowe kawałki stolca; łatwe do wydalenia Sytuacje, w których dziecko odczuwa ból nie są łatwe do Papkowate kawałki stolca z postrzępionymi brzegami zaakceptowania dla rodziców. W większości przewlekłe zaWodnisty stolec bez elementów stałych; całkowita ciecz parcie ma podłoże idiopatyczne i czynnościowe i nie można Źródło: http://www.sthk.nhs.uk/library/documents/stoolchart.pdf zidentyfikować jego przyczyny. Przeciętnie 3-25% pacjentów gastroenterologa dziecięcego stanowią dzieci z zabuTabela 2. Przyczyny zaparć rzeniami oddawania stolca7. Zazwyczaj zaparcia pojawiają się w następujących okolicznościach: 1.W niemowlęctwie po przejściu z karmienia piersią UWARUNKOWANIA PRZYKŁADY na mieszanki lub wprowadzenia pokarmów sta uszkodzenie mięśni odbytnicy łych, uszkodzenie włókien części 2.U małych dzieci przy nabywaniu umiejętności krzyżowej rdzenia kręgowego kontroli wypróżnień, anatomiczne uszkodzenie mięśni brzucha 3.Gdy dziecko rozpoczyna naukę szkolną (Ryżko, schorzenia zwieraczy odbytu 2008). inne schorzenia (choroba Hirschsprunga, nowotwory) Uwarunkowania patofizjologiczne zaparcia stolca przedstawiono w Tabeli 2. występowanie zaparć w najbliższej genetyczne rodzinie objaw towarzyszący chorobom uwa- runkowanym genetycznie, np. zespół Downa nieprawidłowe nawyki żywieniowe (np. dieta ubogobłonnikowa) dietetyczne zmiana sposobu karmienia u nie- mowląt alergia na białko mleka krowiego/ polialergia pokarmowa psychiczne i psychologiczne leki i środki chemiczne problemy emocjonalne preparaty żelaza leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym leki przeciwwymiotne leki spazmolityczne leki przeciwbólowe współwystępowanie z zaburzenia- inne mi metabolicznymi, np. mocznicą, mukowiscydozą współwystępowanie z chorobami układu mięśniowo- nerwowego, np. mózgowym porażeniem dziecięcym Źródło: opracowanie własne na podstawie Reich i Iwańczak, 2007. Diagnostyka Celem wystandaryzowania rozpoznania zaburzeń przewodu pokarmowego, w tym zaparcia czynnościowego, międzynarodowy zespół specjalistów opracował tzw. Kryteria Rzymskie, które były modyfikowane na przestrzeni lat. Obecnie obowiązują Kryteria Rzymskie III z 2006 r. (Tabela 3). Diagnostyka zaparcia stolca opiera się na dobrze zebranym wywiadzie lekarskim, badaniu fizykalnym, diagnostycznej próbie leczenia oraz u wybranych pacjentów na badaniach dodatkowych. Wywiad lekarski Istotne medycznie dane uzyskane od rodziców powinny obejmować informacje, czy smółka została wydalona w ciągu pierwszych 48 godzin po urodzeniu, czy w rodzinie występowała choroba Hirschprunga, jak długo trwa problem zaparcia, jaka jest częstotliwość wypróżnień, jaka jest konsystencja i rozmiar stolca, czy defekacja jest bolesna, czy w stolcu pojawia się krew oraz czy dziecko odczuwa ból brzucha i/lub brak apetytu. Brudzenie bielizny może być natomiast przez niektórych rodziców mylnie diagnozowane jako biegunka. Świadome wstrzy- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 71 prace poglądowe Tabela 3. Zaparcie czynnościowe wg Kryteriów Rzymskich III DWA LUB MNIEJ STOLCÓW TYGODNIU ORAZ CO NAJMNIEJ JEDEN Z NASTĘPUJĄCYCH OBJAWÓW: brudzenie bielizny (popuszczanie stolca); zachowanie mające na celu zatrzymanie defekacji (ściskanie pośladków); ból związany z defekacją lub twardym stolcem; duże stolce mogące zablokować toaletę; zaleganie stolca w brzuchu lub w odbytnicy stwierdzone w badaniu fizykalnym. Źródło: opracowanie własne na podstawie: Ryżko, 2008. Tabela 4. Czynniki istotne w wywiadzie lekarskim w przypadku dziecka z zaparciem ELEMENTY WYWIADU LEKARSKIEGO WAŻNE W PRZYPADKU DZIECKA Z ZAPARCIEM Częstotliwość i konsystencja stolca Ból lub krwawienie towarzyszące defekacji Ból brzucha Pojawianie się i znikanie objawów Wiek Umiejętność samodzielnego korzystania z toalety Brudzenie bielizny Zachowanie wskazujące na wstrzymywanie stolca Zaburzenia apetytu Nudności lub wymioty Utrata masy ciała Pęknięcia odbytu, zapalenie skóry, ropień lub przetoki Obecne leczenie Stosowane obecnie leki (wszystkie schorzenia) Doustnie, lewatywa, czopki, ziołowe Poprzednie leczenie Leki Doustnie, lewatywa, czopki, ziołowe Wcześniejsze skuteczne leczenie Leczenie behawioralne Wyniki wcześniejszych badań INNE Choroby tarczycy, przytarczyc, mukowiscydoza, celiakia Zachowania związane z korzystaniem z toalety w szkole 72 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 mywanie defekacji zwykle nie wskazuje na występowanie choroby organicznej. Za chorobą organiczną mogą przemawiać nawracające epizody gorączki, nudności, wymioty, brak łaknienia, niski przyrost masy ciała czy jej utrata, wzdęcia, w szczególności, jeśli utrzymują się po oddaniu stolca. Krwawa biegunka u pacjentów z zaparciami może być dowodem na występowanie powikłań choroby Hirschprunga. Wśród psychospołecznych czynników w analizie istotną rolę odgrywają: struktura rodziny, liczba osób mieszkających z dzieckiem i ich stosunki, relacje dziecka z rówieśnikami oraz możliwość nadużyć. Jeśli dziecko uczęszcza do szkoły, warto zapytać, czy korzysta tam z toalety i jeśli nie, dlaczego tego nie robi. Ocena temperamentu dziecka dokonana przez jego opiekuna może być pomocna w zaplanowaniu systemu nagród w zamian za właściwe zachowanie7. Listę istotnych elementów wywiadu lekarskiego u dzieci z zaparciem przedstawia Tabela 4. Badanie fizykalne W dotychczas przeprowadzonych badaniach nie wskazano na konkretne elementy badania fizykalnego, które miałyby kluczowe znaczenie w diagnostyce zaparcia7. Wydaje się, że podstawowe znaczenie mają oględziny okolic krocza i odbytu. W Stanach Zjednoczonych zalecane jest co najmniej jednokrotne wykonanie badania per rectum, ale nie ma dowodów na to, że powinno to być rutynowym postępowaniem. Badanie odbytu pozwala ocenić m. in. jego unerwienie, napięcie oraz wielkość odbytnicy7. Amerykańskie wytyczne rekomendują wykonanie testu na krew utajoną w stolcu u wszystkich niemowląt z zaparciami oraz bólami brzucha, okresowymi biegunkami lub u których w wywiadzie rodzinnym odnotowano występowanie raka jelita grubego lub polipów. W Polsce zwraca się uwagę na widoczne mikrokrwawienia w postaci śladów krwi na powierzchni stolca. Badanie palpacyjne brzucha pozwala zidentyfikować zalegające masy kałowe lub guzy. Prawidłowe umiejscowienie odbytu jest określone wskaźnikiem AGI (anogenital index). Jest to odległość od odbytu do pochwy lub moszny podzielona przez odległość od pochwy lub moszny do kości ogonowej. Kwestią sporną pozostaje, czy przednie przemieszczenie odbytu może być przyczyną zaparcia8-11. Wskaźnik AGI wynosi średnio u nowo narodzonych dziewczynek 0,4±0,05 a u chłopców 0,53 ± 0,0611. Przednie przemieszczenie odbytu rozpoznaje się, jeżeli AGI<0,3 u płci żeńskiej i <0,41 u męskiej. We wspomnianym badaniu 2,2% nowo narodzonych dziewczynek (6/267) i 1,1% chłopców (3/262) miało przemieszczony odbyt. W toku diagnostyki należy również pamiętać, że alergia na białko mleka krowiego może być jedną z przyczyn zaparcia stolca12,13. prace poglądowe WYWIAD, BADANIE PRZEDMIOTOWE, PROSTE TESTY LABORATORYJNE Bez objawów alarmujących Dieta bogatoresztkowa i/lub laktuloza/PEG przez okres 1-2 miesięcy Brak poprawy Ocena czasu tranzytu jelitowego, manometria odbytu, ewentualnie kolonoskopia, wlew kontrastowy doodbytniczy Poprawa Przestrzeganie diety Objawy alarmujące: wymioty, gorączka, biegunka z krwią, niedożywienie, zwężenie odbytu, pusta bańka odbytnicy. Dalsza pogłębiona diagnostyka RYC. 1A Diagnostyka zaparcia Wg NASPGAN, JPGN 1999, 2006 w modyfikacji Ryżko J, Socha P. Badania dodatkowe Jeżeli u dziecka poza zaparciem nie występują inne niepokojące objawy, to zazwyczaj nie ma konieczności przeprowadzenia dodatkowych badań laboratoryjnych. Jednakże niektóre schorzenia, jak np. celiakia mogą również objawiać się jedynie występowaniem zaparcia14. Należy także rozważyć występowanie niedoczynności tarczycy. RTG przeglądowy jamy brzusznej może być pomocny w ocenie zalegań stolca lub występowania zaparcia u dzieci z bólami brzucha. Badanie radiologiczne jelita grubego ze środkiem kontrastowym jest cenne w diagnostyce pod kątem choroby Hirschprunga. Badanie czasu tranzytu znaczników przez jelito grube może być pomocne w różnicowaniu niewydolności odbytnicy i służyć do rozpoznawania tzw. „jelita leniwego” i zaparcia rzekomego. Choroba Hirschsprunga U części dzieci zaparcie stolca może być objawem choroby Hirschprunga. Niemowlęta z chorobą Hirschprunga mogą demonstrować również wzdęcia brzucha, nawracające wymioty, a z wywiadu można uzyskać informację o braku oddania smółki w pierwszych 48 godzinach życia. Wywiad rodzinny może w tym przypadku być pozytywny w 30% przypadków. Prawie połowa wszystkich niemowląt z chorobą Hirschprunga oddaje smółkę po 36 h, a prawie u połowy niemowląt z opóźnionym pasażem smółki stwierdzano chorobę Hirschprunga. U dzieci poniżej 1 r.ż. z opóźnionym pasażem smółki w okresie noworodkowym oraz podejrzeniem choroby Hirschprunga wskazane jest wykonanie biopsji odbytnicy. Jeśli w bioptacie obecne są komórki zwojowe, to wymagana jest dalsza diagnostyka, np. badanie chlorków w pocie lub hormonów tarczy- cy. U dzieci > 1 r.ż. przed biopsją odbytnicy można rozważyć wykonanie badania radiologicznego jamy brzusznej oraz należy wykonać badania serologiczne w kierunku celiakii. Co ważne, badanie jelita grubego ze środkiem kontrastowym należy wykonać u dziecka bez wcześniejszego przygotowania czopkami lub wlewkami czyszczącymi. Innym przydatnym badaniem diagnostycznym w zaparciu stolcu u dzieci jest manometria anorektalna, lecz do jej wykonania niezbędny jest specjalistyczny sprzęt. Schematyczną diagnostykę zaparcia przedstawia Rycina 1A i 1B. Leczenie Chociaż odpowiednio zbilansowana dieta jest zawsze godna polecenia, ilość błonnika, jaka może być potrzebna do leczenia zaparcia u dzieci, może być tak duża, że uniemożliwi spożycie wystarczającej ilości innych składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju. Jest to szczególnie częste w pierwszym roku po odstawieniu od piersi. Jeśli specjalista zauważy, że dieta dziecka jest niewłaściwa, powinien przeprowadzić konsultację, ale przekonanie 3-4-latka do spożywania różnorodnej diety nie zawsze jest łatwe. Jeśli u pacjenta stwierdza się zaleganie stolca, to należy niezwłocznie podjąć decyzję o odpowiednim leczeniu. Najbardziej skuteczne jest stosowanie doodbytniczych wlewek czyszczących lub glikolu polietylowego 3350 (PEG). Zagadnienie to rozwinięte zostanie w dalszej części artykułu. Edukacja Edukacja pacjenta i jego rodziny jest niezwykle istotna. Pierwszym krokiem w leczeniu powinno być wyjaśnienie patogenezy zaparcia. Istotnym problemem jest również brudzenie bielizny zalegającym kałem, STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 73 prace poglądowe Pasaż zwolniony CZAS TRANZYTU JELITOWEGO Prawidłowy Próba leczenia (laktuloza, PEG) Czynnościowe zaleganie w okolicy odbytnicy Brudzenie, popuszczanie Skuteczna Ocena psychiatryczna, behewioralna Nieskuteczna Defekografia, manometria, EMG zwieracza, biopsja odbytnicy Dalsza diagnostyka, rozważenie wykonania kolektomii RYC. 1B Diagnostyka zaparcia Wg NASPGAN, JPGN 1999, 2006 w modyfikacji Ryżko J, Socha P. co jest zjawiskiem wstydliwym i znacznie utrudnia dziecku kontakty społeczne. W tym przypadku zarówno rodzice, jak i dziecko nie powinni wykazywać negatywnych postaw. Szczególnie ważne jest zrozumienie przez rodziców, że nietrzymanie kału, i spowodowane tym brudzenie bielizny, nie jest żadną manifestacją ze strony dziecka. Rodzice muszą być zachęcani do utrzymywania spójnej, pozytywnej postawy i wspierania dziecka na wszystkich etapach leczenia. Farmakoterapia Laktuloza Laktuloza jest syntetycznym disacharydem, powstałym w wyniku połączenia fruktozy i galaktozy, wykorzystywanym w leczeniu zaparcia i encefalopatii wątrobowej. Laktuloza nie jest trawiona, a jej minimalne ilości są wchłaniane w jelicie cienkim. Pod wpływem bakterii jelitowych następuje jej rozkład, głównie do kwasów: mlekowego i octowego, które wywołują w okrężnicy zjawisko osmozy, zwiększając tym samym masę kału i stymulując perystaltykę. Zalecane dawki początkowe to: dla niemowląt poniżej 1. r.ż. - 2,5 ml dwa razy dziennie, dla dzieci poniżej 5. r.ż. - 5 ml dwa razy dziennie, dla dzieci od 5. do 10. r.ż. - 10 ml dwa razy dziennie. W przypadku starszych dzieci dawka powinna wynosić 15 ml dwa razy dziennie. Laktuloza może prowadzić do powstawania gazów i w większości przypadków wymaga podawania dwóch dawek dziennie. Senes Senes to, związek antrachinonowy pochodzący z rośliny Senna alexandrina, jest używany jako środek przeczyszczający, pobudzający perystaltykę jelita 74 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 grubego poprzez działanie drażniące na jego śluzówkę. Dla celów przemysłowych 9,10-antrachinon otrzymuje się przez oksydację antracenu. Dotychczas w pediatrii przeprowadzono tylko jedno badanie porównujące działanie senny i laktulozy15. Wzięło w nim udział dwudziestu jeden pacjentów pediatrycznych poniżej piętnastego roku życia. Przez pierwszy tydzień pacjenci otrzymywali sennę bądź laktulozę, w następnym tygodniu nie podawano leków, zaś w trzecim tygodniu podaż preparatów była odwrócona. Ilość dni, w których był oddawany normalny stolec, była znacząco wyższa w przypadku laktulozy. Natomiast w przypadku senny znacząco wyższa (p<0,001) była liczba i częstotliwość występowania skutków ubocznych. Wobec tego autorzy badania zalecają laktulozę jako skuteczny i dobrze tolerowany środek leczący zaparcie u dzieci. Do efektów ubocznych stosowania senny zaliczyć można zmiany skórne, np. pęknięcia16 i powstawanie pęcherzy17. Dawka senny w grupie 2-6 lat wynosi: 2,5- 7,5 ml dziennie; u dzieci 6-12 lat: 5-15 ml dziennie. Glikol polietynelowy PEG to polimer tlenku etylenu. Jest on dostępny w szerokim zakresie ciężarów cząsteczkowych, a PEG 3350 jest wykorzystywany w leczeniu zaparcia. Opublikowano wiele badań dotyczących zastosowania PEG 3350 w zaparciu stolca u dzieci18. Autorzy jednego z badań (prospektywne, podwójnie ślepe, równoległe, z randomizacją) analizowali podaż czterech dawek PEG 3350 (0,25, 0,5, 1 oraz 1,5 g/kg/dzień) przez trzy dni u dzieci, u których zaparcie występowało dłużej niż trzy miesiące i które miały objawy zalegania stolca. prace poglądowe Badanie pokazało, że PEG 3350 w dawce od 1 do 1,5 g/kg/dziennie jest skutecznym środkiem eliminującym zaparcia i zaleganie stolca u dzieci19. W nowszym, prospektywnym badaniu z randomizacją porównywano wpływ leczenia PEG 3350 na zaparcie stolca u dzieci przebywających w dziecięcym oddziale ratunkowym20. Leczenie obejmowało pojedynczą lewatywę mleczną, lewatywę z melasy w oddziale ratunkowym lub PEG 3350 u pacjentów ambulatoryjnych. Pierwszego dnia leczenia u pacjentów otrzymujących PEG nie obserwowano wyraźnej poprawy. U połowy pacjentów otrzymujących lewatywę wystąpiło zdenerwowanie, podczas gdy tego objawu nie stwierdzano u nikogo z grupy PEG. Trzeciego dnia badania pacjenci, u których stosowano lewatywę mieli lepszą konsystencję stolca od pacjentów z grupy PEG (74% vs. 38%; p<0,05). Piątego dnia nie zarejestrowano żadnych różnic pomiędzy grupami. Ogólnie częściej niepowodzenie leczenia wystąpiło w grupie PEG (83%; p=0,08). Autorzy zasugerowali, że wyniki ich badania mogą przemawiać za faktem, że stosowanie lewatywy może być bardziej skuteczne niż PEG do uzyskania natychmiastowego usunięcia zalegającego stolca. Inne badania skupiają się na leczeniu podtrzymującym, a ich wyniki sugerują, że stosowanie PEG jest bezpieczne, efektywne i dobrze tolerowane. W jednym z badań z randomizacją porównywano PEG 3350 z roztworem wodorotlenku magnezu (milk of magnesia) w grupie 79 dzieci w wieku 4-16 lat przez 12 miesięcy21. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy między grupami ani w średniej liczbie wypróżnień, ani w występowaniu epizodów nietrzymania stolca w trakcie badania. Warto zauważyć, że więcej dzieci odmawiało leczenia wodorotlenkiem magnezu niż PEG (35% vs. 5%, p<0,001). Przegląd systematyczny piśmiennictwa porównujący zastosowanie laktulozy i PEG w zaparciu stolca objął wyniki dziesięciu kontrolowanych badań z randomizacją22. Wyniki pokazały, że PEG jest lepszy niż laktuloza, jeśli chodzi o poprawę częstotliwości oddawania stolca, jego formę, zmniejszenie odczucia bólu brzucha czy potrzebę stosowania dodatkowych leków. W analizie podgrup zaobserwowano te same wyniki, z wyjątkiem zmniejszeniea odczucia bólu, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Bisakodyl Bisakodyl jest lekiem przeczyszczającym, który działa bezpośrednio na perystaltykę jelita grubego. Zazwyczaj jest przepisywany w leczeniu zaparcia, neurogennej dysfunkcji jelit lub w celu oczyszczenia jelit przed badaniami, np. kolonoskopią. Bisakodyl w jelicie szybko ulega procesowi deacetylacji do aktywnego metabolitu - difenolu bisakodylu, a następnie ulega koniugacji do monoglukuronidu w ścianie jelit i wątrobie23. Skoniugowany metabolit bisakodylu odpowiadający dawce 20-30% pierwotnej dawki jest wydalany z moczem w ciągu 24 godzin. Bisakodyl może być stosowany u dzieci powyżej 3. r.ż. w ilości 0,5-1 czopka lub 1-3 tabletek na dawkę. Efekty uboczne obejmują bóle brzucha, biegunkę i hipokaliemię, zmiany błony śluzowej odbytu oraz (rzadziej) zapalenie odbytnicy. Odnotowano przypadki, w których stosowanie bisakodylu było związane z kamicą dróg moczowych. Osmotyczne i drażniące środki przeczyszczające Niedawno przeprowadzono ocenę skuteczności i bezpieczeństwa stosowania osmotycznych i drażniących środków przeczyszczających w leczeniu czynnościowych zaparć u dzieci24. Autorzy dokonali przeglądu 18 kontrolowanych badań z randomizacją, w których brało udział w sumie 1643 pacjentów. Wyniki analiz sugerują, że środki przeczyszczające oparte na PEG mogą być bardziej skuteczne w leczeniu zaparcia u dzieci względem placebo, laktulozy i wodorotlenku magnezu. 18% pacjentów z grupy PEG i 30% pacjentów z grupy laktulozy wymagało dodatkowej terapii. Nie odnotowano poważnych działań niepożądanych. Zazwyczaj działania niepożądane obejmowały biegunkę, bóle brzucha, nudności, wymioty i świąd. Nie było istotnych statystycznie różnic w ilości stolców oddawanych w ciągu tygodnia pomiędzy grupami PEG i grupami, w których stosowano wlewki czyszczące, błonnik pokarmowy, laktulozę, sennę i laktulozę, laktitol i laktulozę oraz PEG i płynną parafiną. Pomimo zachęcających wyników stosowania PEG, doświadczenie wskazuje, że rodzice traktują PEG jako lekarstwo i sięgają po nie w następnej kolejności, po bardziej naturalnych środkach terapeutycznych. Inne produkty Przez długi czas w zaparciu stolca stosowano oleje mineralne, lecz praktyczną przeszkodą w ich stosowaniu może być płynna konsystencja powodująca brudzenie bielizny. Dieta i środki dietetyczne Błonnik Wyniki badań nad wpływem spożycia błonnika pokarmowego na występowanie zaparcia u dzieci są sprzeczne. Wykazują one, że dzieci cierpiące z powodu zaparcia mogą mieć niższe, takie samo bądź nawet większe spożycie błonnika pokarmowego niż dzieci bez zaparcia25,26. Obecne doniesienia nie są wystarczające, aby stwierdzić jednoznacznie, że suplementacja błonnikiem jest skuteczna w leczeniu zaparcia u dzieci, potrzebne są dalsze badania potwierdzające korzyści z jego zastosowania. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 75 prace poglądowe Tabela 5. Wyniki badań kontrolowanych z randomizacją z próbą podwójnie ślepą z użyciem probiotyków w leczeniu zaparć u dzieci. WYNIKI SPOSÓB LECZENIA UWAGI BADANIE + poprawa wszystkich parametrów Bu i wsp., 2007 - + mniej bólu brzucha Bu i wsp., 2007 - - - LGG: bez dodatkowych korzyści Banaszkiewicz i wsp., 2005 L. reuteri (DSM 17938) vs. placebo + - 0 L. reuteri: jedynie zwiększona częstość wypróżnień Coccorullo i wsp., 2010 Jogurt + B. longum vs. jogurt + + + poprawa po jogurcie Guerra i wsp., 2011 Fermentowane napoje mleczne + B. lactis vs. fermentowane produkty + - - jedynie zwiększona częstość wypróżnień Tabbers i wsp., 2011 CZĘSTOŚĆ WYPRÓŻNIEŃ KONSYSTENCJA STOLCA ZMNIEJSZENIE BÓLU BRZUCHA Lcr35® vs. placebo + + Lcr35® vs. MgO - LGG + laktuloza vs. sama laktuloza + poprawa - brak poprawy 0 brak badań Probiotyki Probiotyki są żywymi mikroorganizmami, które podane w odpowiedniej ilości, przynoszą gospodarzowi korzyści27. Są one coraz częściej stosowane w leczeniu zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego, takich jak zespół jelita nadwrażliwego czy zaparcie. Bakterie kwasu mlekowego stanowią naturalny składnik flory bakteryjnej jelit ludzi i zwierząt28. Spekulowano, że każdy szczep tych bakterii lub ich kombinacja może oddziaływać na poszczególne objawy chorobowe29. Niezależnie od mechanizmu, dzięki któremu mikrobiotyczne organizmy wykazują swoje korzystne działanie, muszą one posiadać zdolność bytowania w przewodzie pokarmowym gospodarza. Wiele badań wykazało korzystny wpływ różnych szczepów probiotycznych na perystaltykę przewodu pokarmowego. Ze względu na fakt, iż leczenie zaparcia u wielu pacjentów jest procesem długoterminowym, wydaje się zasadne stosowanie naturalnych produktów wykazujących działanie lecznicze, a jednocześnie niebędących lekiem. Bakterie kwasu mlekowego są często używane jako probiotyki i mają długą historię bezpiecznego stosowania jako składnik żywności30. Wyniki przeglądu systematycznego kontrolowanych badań z randomizacją przeprowadzonych u osób dorosłych wykazały skuteczność stosowania B. lactis DN 173 010 (w Polsce dostępnego w jogurcie Activia). Niewiele badań analizowało skuteczność tej terapii u dzieci31. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) nie wykazał korzyst- 76 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 nego działania jako dodatek do laktulozy w leczeniu zaparć u dzieci32 (Tabela 5). Dwa badania bez randomizacji wykazały z kolei poprawę w częstotliwości oddawania stolca, jego konsystencji oraz w redukowaniu dolegliwości bólu brzucha przy użyciu mieszanki B. bifidum, B. infantis, B. longum oraz L. casei33 oraz B. breve (w innym badaniu)34. Badanie z zastosowaniem Lactobacillus reuteri (DSM 17938) pokazało korzystny efekt probiotyku w porównaniu do grupy placebo w zakresie częstotliwości wypróżnień, ale nie było istotnej różnicy w konsystencji stolca35. W wieloośrodkowym badaniu, fermentowane napoje mleczne zawierające szczep B. lactis DN-173 010 wpłynęły korzystnie na zwiększenie częstotliwości oddawania stolca, ale jedynie na poziomie porównywalnym do obserwowanego w grupie kontrolnej, która otrzymywała fermentowane napoje mleczne bez dodatków36. W innym badaniu, dzieci w wieku szkolnym były losowo przydzielone do grupy otrzymującej jogurt kozi suplementowany 109 CFU/ml Bifidobacterium longum lub sam jogurt przez okres 5 tygodni37. W obu grupach zaobserwowano poprawę w częstości oddawania stolca i zmniejszenie występowania bólów brzucha, a dodatkową poprawę uzyskano w grupie z B. longum. Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr35®) od ponad 20 lat wykorzystywany jest jako środek o właściwościach regulujących motorykę przewodu pokar- prace poglądowe DO ZAPAMIĘTANIA mowego. Przeprowadzono badanie (z randomizacją, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo) mające na celu ocenę skuteczności Lcr35® w leczeniu przewlekłego zaparcia w porównaniu z tradycyjnymi lekami przeczyszczającymi (MgO)38. 45 dzieci poniżej 10. roku życia z przewlekłym zaparciem (częstość oddawania stolca mniej niż trzy razy na tydzień) zostało losowo przydzielonych do grup: A) 18 pacjentów otrzymujących MgO w dawce 50 mg/ kg masy ciała/dobę; B) 18 pacjentów otrzymujących Lcr35® w dawce 8x108 CFU/dobę) oraz 9 pacjentów otrzymujących placebo. Badanie trwało 4 tygodnie. Zastosowanie laktulozy było dopuszczalne, gdy nie obserwowano stolca w czasie dłuższym niż trzy dni. Wlewki czyszczące były zalecane, gdy nie uzyskano stolca w czasie dłuższym niż pięć dni lub gdy pojawiał się ból brzucha w związku z zalegającymi w jamie brzusznej masami kałowymi. Powodzenie terapii zdefiniowano jako uzyskanie trzech lub więcej wypróżnień na tydzień oraz brak popuszczania stolca w czwartym tygodniu leczenia. W efekcie u pacjentów otrzymujących MgO lub probiotyk obserwowano większą częstość defekacji (p=0,03), mniejszy odsetek konieczności stosowania wlewek czyszczących (p=0,04) i zbitych stolców (p=0,01) niż w grupie leczonej placebo. W ramach powyższych porównań nie odnotowano istotnych różnic między MgO a probiotykiem. Jednakże u pacjentów leczonych Lcr35® rzadziej niż w pozostałych grupach występował ból brzucha. Nie było znamiennych różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie użycia laktulozy, ilości epizodów popuszczeń stolca lub zmiany apetytu. Powodzenie terapii było znacznie wyższe w grupie leczonej MgO (72,2%) i grupie Lcr35® (77,8%) aniżeli placebo (11,1%) (p=0,01), ale skuteczność probiotyku i MgO nie różniły się istotnie między sobą (p=0,71). Pierwsze efekty leczenia w postaci zwiększenia częstości defekacji widoczne były w drugim tygodniu leczenia MgO a pomiędzy drugim a trzecim tygodniem w przypadku Lcr35®. Nie obserwowano działań niepożądanych u pacjentów przyjmujących probiotyk i placebo. U jednego pacjenta z grupy MgO zaobserwowano biegunkę. Co istotne, bóle brzucha występowały rzadziej w grupie pacjentów leczonych probiotykiem aniżeli w obu pozostałych grupach (p=0,03). Opisane badanie jest jedynym powstałym do tej pory badaniem, w którym wykazano pozytywny wpływ probiotyku na trzy parametry zaparcia: częstość wypróżnień, konsystencję stolca i bóle brzucha. Podsumowanie Chociaż z definicji zaparcie czynnościowe nie jest chorobą, to stanowi poważny problem medyczny. Może pojawić się ono w przebiegu wielu schorzeń, takich jak niedoczynność tarczycy czy celiakia. 1. Właściwa diagnoza - Postępowanie zgodnie z Kryteriami Rzymskimi III 2. Rozwiązanie problemu - Leczenie zaparcia za pomocą: PEG 3350 laktulozy wlewek czyszczących 3. Utrzymanie efektów - Utrzymanie leczenia do uzyskania samodzielnej kontroli wypróżnień, zmiana nawyków żywieniowych, ewentualnie dodatkowe modyfikacje żywieniowe, np. poprzez wprowadzenie do diety probiotyków o udowodnionym skutecznym działaniu, jak Lcr 35. Jednak u większości dzieci, u których występuje zaparcie, nie rozpoznaje się tych chorób. Istnieją skuteczne sposoby leczenia zaparcia, jednak wymagają one stosowania terapii przez wiele miesięcy czy nawet lat. Rodzice nie zawsze akceptują fakt, że ich dziecko ma przyjmować leki przez długi okres i wybierają bardziej naturalne sposoby leczenia. W tym przypadku alternatywą mogą być probiotyki. Wyniki badania Bu (2007) wskazują, że preparaty probiotyczne zawierające Lcr35® poprawiają częstość wypróżnień, konsystencję stolca oraz zmniejszają dolegliwości bólowe brzucha. Carlos Lifschitz, MD Pediatra, gastroenterolog, emerytowany profesor w Baylor College of Medicine, Houston, Teksas, USA. Konsultant medyczny, Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna [email protected] PIŚMIENNICTWO 1 Fontana M. Bianch C, Cataldo F i wsp. Bowel frequency in healthy children. Acta 2 Weaver LT, Steiner H. The bowel habits of young children. Arch Dis Child 3 Hyams JS, Treem WR, Etienne NL i wsp. Effect of infant formula on stool characte- 4 Partin JC, Hamill SK, Fischel JE i wsp. Painful defecation and fecal soiling in child- 5 Borowitz SM, Cox DJ, Tam A i wsp. Precipitants of constipation during early 6 Hyman PE, Fleisher D. Functional fecal retention. Pract Gastroenterol 1992;31:29- 7 Clinical Practice Guideline Evaluation and Treatment of Constipation in Infants Paediatr Scand 1987;78:682-4. 1983;59:649-52. ristics of young infants. Pediatrics 1995;95:50-4. ren. Pediatrics 1992;89:1007-9. childhood. J Amer Board Fam Pract 2003;16:213-8. 37. and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastorenterol Nutr 2006;43:113. 8 Bar-Maor JA, Eitan A. Determination of the normal position of the anus (with re- 9 Núñez-Ramos R, González-Velasco M, Núñez Núñez R i wsp. Evaluation of the ference to idiopathic constipation). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:559-61. anal position in newborns and children with chronic constipation. Incidence of anterior ectopic anus. Cir Pediatr 2011;24:84-9. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 77 prace poglądowe 10 Herek O, Polat A. Incidence of anterior displacement of the anus and its relation- 32 ship to constipation in children. Surg Today 2004;34:190-2. 11 lactulose for the treatment of constipation in children: double-blind, placebocon- Núñez-Ramos R, González-Velasco M, Núñez Núñez R i wsp. Evaluation of the anal position in newborns and children with chronic constipation. Incidence of ante- trolled randomized trial. J Pediatr 2005;146:364-9. 33 Bekkali N, Bongers MEJ, Van den Berg MM i wsp. The role of a probiotics mixture in 34 Tabbers MM, de Milliano I, Roseboom MG i wsp. Is Bifidobacterium breve effective rior ectopic anus. Cir Pediatr 2011;24:84-9. 12 Iacono G, Cavataio F, Montalto G i wsp. Intolerance of cow’s milk and chronic con- 13 Kamer B, Dółka E, Pyziak K, Blomberg A. Food allergy as a cause of constipation the treatment of childhood constipation: a pilot study. Nutrition Journal 2007;6:17. stipation in children. N Engl J Med 1998;339:1100-4. in children in the first three years of life - own observations. Med Wieku Rozwoj in the treatment of childhood constipation? Results from a pilot study. Nutrition Journal 2011;10:19. 35 2011;15:157-61. 14 bo-controlled study. J Pediatr 2010;157:598-602. 36 disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60. 15 16 uble-blind, controlled trial. Pediatrics 2011;127:1392-9. 37 Spiller HA, Winter ML, Weber JA i wsp. Skin breakdown and blisters from senna Smith WA, Taintor AR, Kos L i wsp. Senna-containing laxative inducing blistering 18 Baker SS, Liptak GS, Colletti RB i wsp. Clinical Practice Guideline Evaluation and dermatitis in toddlers. Arch Dermatol 2012;148:402-4. Treatment of Constipation in Children: Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:405-407. 19 Youssef NN, Peters JM, Henderson W i wsp. Dose response of PEG 3350 for the 20 Miller MK, Dowd MD, Friesen CA i wsp. A randomized trial of enema versus poly- treatment of childhood fecal impaction. J Pediatr 2002;141:410-4. ethylene glycol 3350 for fecal disimpaction in children presenting to an emergency department. Pediatr Emerg Care 2012;28:115-9. 21 Loening-Baucke V, Pashankar DS. A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics 2006;118:528-35. 22 Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J i wsp. Lactulose versus Polyethylene Glycol 23 Kudo K, Miyazaki C, Kadoya R i wsp. Laxative Poisoning: Toxicological Analysis of for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD007570 Bisacodyl and Its Metabolite in Urine, Serum, and Stool. Journal of Analytical Toxicology 1988;22:275-278. 24 Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK i wsp. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD009118. 25 Roma E, Adamidis D, Nikolara R i wsp. Diet and chronic constipation in children: 26 Morais MB, Vitolo MR, Aguirre ANC i wsp. Measurement of low dietary fiber inta- the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:169-74. ke as a risk factor for chronic constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:132-5. 27 Joint FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation 28 Dapoigny M, Piche T, Ducrotte P i wsp. Efficacy and safety profile of LCR 35 com- of Probiotics in Food. London, Ontario, Canada, April 30 and May 1, 2002. plete freeze-dried culture in irritable bowel syndrome: A randomized, double-blind study. World J Gastroenterol 2012;18:2067-2075. 29 Floch MH. Use of diet and probiotic therapy in the irritable bowel syndrome: 30 http://www.accessdata.fda.gov/scripts/fcn/fcnNavigation.cfm?rpt=grasListing analysis of the literature. J Clin Gastroenterol 2005;39:243-246. drink), L. casei Shirota and E. coli Nissle 1917.2 in managing constipation (reviewed in 30).? 31 Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomized controlled studies: probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;16:69-75. 78 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 71-80 Guerra PVP, Lima LN, Souza TC i wsp. Pediatric functional constipation treatment with Bifidobacterium-containing yogurt: A crossover, double-blind, controlled containing laxatives in young children. Ann Pharmacother 2003;37:636-9. 17 Tabbers MM, Chmielewska A, Roseboom MG i wsp. Fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173 010 in childhood constipation: a randomized, do- Perkin JM. Constipation in childhood: a controlled comparison between lactulose and standardized senna. Curr Med Res Opin 1977;4:540-3. Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M i wsp. Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in infants with functional chronic constipation: a double-blind, randomized, place- Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR i wsp. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to trial. World J Gastroenterol 2011;17:3916-3921. 38 Bu LN, Chang MW, Ni YH. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr 35 in children with chronic constipation. Pediatr Internat 2007;49:485-490.
