karta zgłoszenia z oświadczeniem
advertisement
WOJEWÓDZKI KONKURS PIOSENKI dla dzieci najmłodszych „WESOŁA NUTKA ” KARTA ZGŁOSZENIA 1/ Imię i nazwisko wykonawcy:………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 2/ Grupa wiekowa ……………………………………… ……………………………………………………………………………….. 3/ Placówka patronująca (adres, Tel. ) …………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4/ Opiekun (imię i nazwisko, Tel. kontaktowy) ……………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 5/ Osiągnięcia wokalne (jeśli posiada): ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 6/ Repertuar wykonywany ( tytuł, kompozytor, autor tekstu, czas trwania) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Data, miejscowość: podpis osoby zgłaszającej: DLA ZAINTERESOWANYCH PRÓBY MIKROFONOWE w godz. 14.00 – 15.30 ! ___________________________________________________________________________ OŚWIADCZENIE ................................................................. Imię i Nazwisko uczestnika dnia.................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z udziałem w Wojewódzkim Konkursie Piosenki „WESOŁA NUTKA ” a także do wykorzystania imienia, nazwiska oraz wizerunku w celach reklamowych. _________________________________________ podpis rodzica/opiekuna prawnego Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest (ADO) z siedzibą w Spółdzielni Mieszkaniowej w Świeciu ul. B. Prusa 1 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu uczestnictwa w zajęciach i imprezach organizowanych przez SOK „Stokrotka” oraz do celów statystycznych. 3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podanie danych osobowych jest dobrowolne ____________________________________ podpis rodzica/opiekun prawnego .
