Warszawa, 19.03.2012 Prof. dr hab. med. Maria M. Siwiak

Warszawa, 19.03.2012
Prof. dr hab. med. Maria M. Siwiak-Kobayashi
Klinika Nerwic
Instytutu Psychiatrii i Neurologii
Warszawa, Al. Sobieskiego 9
RECENZJA
Rozprawy doktorskiej p. mgr. Liliany Engel p.t. Skuteczność ambulatoryjnej psychoterapii
indywidualnej i grupowej w podejściu zintegrowanym, napisanej pod kierunkiem
profesora Jana Czesława Czabały w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Skuteczność psychoterapii w ciągu ostatnich trzech dekad była jednym z najczęstszych
przedmiotów badań nad psychoterapią. Obecnie nie ma wątpliwości, że psychoterapia jest
skuteczną i zalecaną metodą leczenia zaburzeń nerwicowych i związanych ze stresem oraz
zaburzeń osobowości. Z licznych badań wynika też, że wartość psychoterapii opartej na
różnych teoriach jest porównywalna. W konsekwencji, od wielu lat rozwija się tendencja do
konceptualnej, a nie tylko technicznej, integracji elementów różnych szkół terapeutycznych.
Klinika Nerwic IPiN ,założona w połowie poprzedniego stulecia przez profesora Stefana
Ledera, od początku stosowała w sposób zintegrowany różne metody terapeutyczne, z
dominującym naciskiem na procesy uczenia się uwzględniającego elementy społeczne,
poznawcze, behawioralne i doceniającego znaczenie emocji dawnych i aktualnych.
Doktorantka, wywodząca się – jako psychoterapeuta – z tej szkoły, stosuje terapię
zintegrowaną w sensie integracji teoretycznej. Stosuje ją w różnych modalnościach –
indywidualnej i grupowej, w kontekście ambulatoryjnym. Choć z bardzo licznych doniesień
wynika, że podobny procent popraw klinicznych uzyskuje się stosując każdą z tych
modalności, Doktorantka założyła, że mechanizmy warunkujące poprawę różnią się zależnie
od rodzaju modalności – w układzie kontaktu pojedynczego pacjenta z terapeutą czy w
kontakcie pacjenta z grupą terapeutyczną i terapeutą. Porównanie tych mechanizmów
stanowi treść tej dysertacji. Warto więc powiedzieć, ze tytuł „skuteczność” nie odzwierciedla
w pełni problemu badawczego, że chodzi tu raczej o mechanizmy działania terapii i zjawiska
co najmniej towarzyszące skuteczności czy też ją warunkujące.
Praca jest niezmiernie obszerna. Zawiera 276 stron maszynopisu wraz ze streszczeniami ( w
języku polskim i angielskim, 33 strony spisu literatury i załączniki obejmujące narzędzia
badawcze in extenso oraz liczne tablice uzupełniające wyniki badań ( razem 44 strony). W
sumie liczy więc ponad 350 stron maszynopisu.
Literatura
obejmuje 742 pozycje w języku polskim i angielskim. Pozycje polskojęzyczne obejmują
publikacje polskie oraz dużą liczbę tłumaczeń z angielskiego. Publikacje angielskie są
cytowane głównie w części teoretycznej pracy, natomiast w dyskusji wyników Autorka
zestawia własne rezultaty z wynikami polskich badaczy, głównie z kręgu twórców metod
badawczych stosowanych przez Autorkę.
Z dość dużej części pozycji, zwłaszcza tych dawniejszych i książkowych z lat 50-tych –
70tych ubiegłego wieku, dane bibliograficzne nie zostały bezpośrednio zacytowane w
tekście. Ich dane bibliograficzne nie zawierają więc numerów stron i tytułów rozdziałów, na
które Autorka miałaby się powoływać. Bogata i niezmiernie obszerna literatura sprawia
wrażenie spisu lektur z długich lat praktyki, co zresztą nie dziwi w dziele tak wykształconej i
doświadczonej psychoterapeutki. Wydaje się jednak, że spis literatury nie alfabetyczny, ale
opierający się na cytowaniach byłby bardziej przejrzysty.
Praca składa się z Wprowadzenia i czterech rozdziałów.
We wprowadzeniu autorka przedstawia społeczne wymiary zarówno rozpowszechnienia
zaburzeń nerwicowych w Polsce, jak i znaczenie psychoterapii, zwłaszcza stosowanej
ambulatoryjnie. Obszerne to wprowadzenie przedstawia inspiracje Doktorantki do podjęcia
badań oraz cele badań.
Rozdział pierwszy nosi tytuł: "Zaburzenia nerwicowe i związane ze stresem oraz ich
leczenie".
Autorka przedstawia kolejno obraz kliniczny badanej grupy zaburzeń, rozumienie przyczyn
ich powstawania w kategoriach podstawowych teorii osobowości oraz poglądy na temat
czynników leczących w psychoterapii. Rozdział jest bardzo obszerny. Autorka obficie
powołuje się na odpowiednie dane z literatury. Obszerność tego rozdziału wiąże się chyba z
tym, że Autorka dla uzasadnienia integratywności stosowanego przez siebie podejścia
terapeutycznego przyjmuje konieczność przedstawienia kolejnych szkół terapeutycznych, a
nie tylko poglądów innych autorów na zjawisko integracji w psychoterapii. Istotne wydaje się
przedstawienie „Ogólnego modelu psychoterapii” Orlinsky’ego i Howarda. Pod koniec tego
rozdziału Autorka przedstawia własne modele działania psychoterapii indywidualnej i
grupowej i załącza graficzne przedstawienie zagadnienia w oparciu o schemat Burlingame’a z
2004 roku oraz Durkina z 1972 r. Wydaje się, że te ilustracje nie ułatwiają zrozumienia
tekstu, a wydłużają go i można by je pominąć.
W rozdziale drugim : "Badania nad psychoterapią i jej skutecznością",
Autorka w sposób równie sumienny i szczegółowy przedstawia historię badań tego typu
dostępnych w literaturze, znowu z odwołaniem się do badań prowadzonych w
poszczególnych koncepcjach psychoterapii. Następie omawia czynniki wpływające na
skuteczność psychoterapii z uwzględnieniem tych dotyczących procesu i warunków jej
prowadzenia. Rozdział ten stanowi przedstawienie inspiracji Autorki do podjęcia tematu
badawczego – porównania między mechanizmami zmian terapeutycznych w psychoterapii
indywidualnej i grupowej. Przedstawia również różne metody oceny zmian terapeutycznych,
między innymi stosunkowo nowe pojęcie badań skoncentrowanych na pacjencie, gdzie poza
istotnością statystyczną i różnicami grupowymi uwzględnia się tzw. istotność kliniczną jako
miarę zmian cech klinicznych pacjentów. Choć autorka nie stosuje narzędzi statystycznych do
obliczania istotności klinicznej ( stosuje się je głównie w metaanalizach), a nawet nie używa
wprost tej nazwy dla swojego toku rozumowania, warto dostrzec takie właśnie podejście
stosowane w tego typu badaniach ( w „naturalnych” grupach i procedurach terapeutycznych).
Jak się wydaje, jest to odpowiedni sposób podejścia do oceny i porównywania skuteczności
długoterminowych psychoterapii. W dalszym ciągu rozdziału Autorka przestawia bowiem
różne aspekty czynników klinicznych i terapeutycznych wpływających na skuteczność
psychoterapii. Uwzględnia też czynniki pozaterapeutyczne, związane np. z organizacją
systemu zdrowotnego, cechami społeczeństwa itd. Choć to znowu powiększa objętość pracy,
wskazuje jednak na „istotność kliniczną i społeczną” badań.
Rozdział trzeci: „Podstawy teoretyczne własnego podejścia terapeutycznego"
stanowi dalszy ciąg przedstawiania teoretycznych podstaw integracyjnego podejścia Autorki
do psychoterapii. W tym miejscu przedstawia ona zarówno poglądy reprezentowane przez
prof. S. Ledera i jego zespół w Klinice Nerwic IPiN, jak też inne źródła swoich poglądów
psychoterapeutycznych począwszy od założeń filozoficznych poprzez psychologię
osobowości, zwłaszcza teorie dotyczące emocji i teorie poznawcze aż po poglądy
neurobiologiczne i teorię umysłowego przetwarzania informacji. Wydaje się, że Autorka
postawiła sobie zadanie nie pominięcia żadnego z elementów, na których opera się jej
integracyjne podejście. W końcu rozdziału opisuje sesje psychoterapii indywidualnej i
grupowej i podaje główne założenia badań.
Rozdział czwarty, zatytułowany: „Wyniki badan własnych” obejmuje nietypowo:
 cel pracy, pytania i hipotezy badawcze;
 zmienne i narzędzia badawcze;
 opis narzędzi badawczych: Kwestionariusz Objawowy „O”, Test Przymiotnikowy
ACL, Kwestionariusz Osobowości Nerwicowej KON 2006, Kwestionariusz
Kompetencji Społecznych KKS, Kwestionariusz– Stopień Rozwiązywania Zyciowych
Sytuacji Problemowych – SRZSP oraz kwestionariusza Anamneza. Główne metody
badawcze pochodzą z Katedry Psychoterapii CMUJ, kierowanej przez prof. J.
Aleksandrowicza. ACL jest powszechnie znanym i stosowanym w różnych krajach
narzędziem do badania głównie samooceny. Zaś dwa ostatnie narzędzia zostały - jak
się wydaje - opracowane przez Autorkę na użytek tych badań.. Wszystkie stosowane
narzędzia spełniają kryteria poprawności statystycznej;
 z kolei bardzo dokładnie opisane są grupy badane, procedura badań i metody
statystyczne.
 W następnym podrozdziale zatytułowanym „weryfikacja hipotez” Autorka
przedstawia kolejno wyniki dotyczące badań weryfikujących poszczególne hipotezy.
Zarówno w wyniku psychoterapii indywidualnej, jak i grupowej stwierdzono poprawę
objawową, zmniejszenie nasilenia nerwicowych cech osobowości, wzrost kompetencji
społecznych i zwiększenie stopnia rozwiązania życiowych sytuacji problemowych.
Stwierdzono utrzymywanie się tych zmian w badaniach katamnestycznych ( po roku od
zakończenia terapii). Stanowi to weryfikację dwóch pierwszych hipotez.
Hipoteza trzecia i czwarta - dotyczące różnic w zmianach nasilenia objawów i cech
osobowości nerwicowej w wyniku działania psychoterapii indywidualnej i w wyniku
oddziaływania grupy wskazują , że obie grupy badane różniły się przede wszystkim zmianami
dotyczącymi cech osobowości:
W terapii indywidualnej dotyczyły przede wszystkim „emocjonalnych przeżyć wewnętrznych
i aspektów przeżywania relacji z otoczeniem”,
a u leczonych terapią grupową zmiany mierzone bezpośrednio po leczeniu dotyczyły
zwiększenia kierowania swoim życiem, wzrostu poczucia sprawczości i energii życiowej.
W obu grupach naczelną zmianą osobowościową okazał się wzrost samooceny.
Weryfikacja hipotezy piątej wskazującej na wpływ cech osobowości pacjenta na wynik terapii
wykazała, że poprawa objawowa nie korelowała w niniejszym badaniu z żadną z cech
mierzonych ACL przed leczeniem, natomiast zmiany w nasileniu cech osobowości
nerwicowej (KON) korelowały jedynie z „gotowością do pomocy i porady”(ACL). W
badaniu bezpośrednio po leczeniu radzenie sobie z sytuacjami problemowymi (SRZSP)
koreluje z wieloma cechami w ACL, natomiast po roku korelacje te maleją lub znikają.
W ramach weryfikacji hipotezy szóstej Autorka analizowała korelacje zmian klinicznych ,
osobowościowych i funkcjonowania społecznego ze zmiennymi socjodemograficznymi.
Nie zaobserwowała wpływu wieku, płci, wykształcenia i pozostawania w związku lub w
samotności na wyniki bezpośrednio po leczeniu. Natomiast w katamnezie stwierdziła dalszą
poprawę u kobiet.
W tymże rozdziale autorka przeprowadza obszerną dyskusję przedstawianych wyników,
powołując się na liczne badania polskie, przede wszystkim z kręgu twórców stosowanych w
pracy metod badawczych. Wydaje się, że duża część badań -przede wszystkim
amerykańskich - przywoływana jest poprzez ich opisy w cytowanych pracach polskich. Nie
zmniejsza to jednak wartości poziomu dyskusji wyników i całej dysertacji.
Wyniki badań Autorki, uzyskane poprzez ogromną pracę terapeutyczną i wysiłek włożonego
w opracowanie literatury wskazują na efektywność podejścia integracyjnego w psychoterapii
zaburzeń nerwicowych niezależnie od ich kontekstu indywidualnego czy grupowego. Tryb
badań i kierunek myślenia Autorki wpisuje się w nurt badań efektywności zorientowanych na
pacjenta. Wyrazem tego jest zwrócenie uwagi na rodzaj procesów zmiany zachodzących w
terapii, a nie ograniczenie się tylko do liczbowego wyrażenia różnic pre- i post- oraz krelacji
między zmiennymi.
Wspomniałam już o nadmiernej – jak się wydaje – objętości pracy, świadczącej o chęci jak
najdokładniejszego udokumentowania zarówno części teoretycznej, jak i „eksperymentalnej”
Pociąga to za sobą większą możliwość pojawiania się drobnych błędów stylistycznych i
niezbyt szczęśliwych sformułowań.( Np. na stronie 156, przy przedstawianiu wyników grupy
kontrolnej mowa jest o porównaniu przed- i po terapii, podczas gdy ta grupa terapii nie miała
lub też na stronie 157, przy omawianiu różnic w skali „brak satysfakcji z pracy” nie jest jasne,
czy chodzi tu o przedstawione różnice między grupami badanymi czy też między nimi obiema
a grupą kontrolną).
Pod względem graficznym praca przedstawiona jest bardzo starannie, czasem Nawet, jak
sądzę, zbyt starannie, bowiem bez szkody dla treści można byłoby zrezygnować z części
pięknych wykresów.
Część teoretyczna pracy mogłaby służyć jako podręcznik dla osób gruntownie zapoznających
się z psychoterapią. Wartość naukowa pracy zaś leży w jej potwierdzeniu różnic w
specyficznych mechanizmach działania psychoterapii indywidualnej i grupowej przy
podobnej skuteczności. Wskazuje też na wartość badań nad elementami budującymi zmiany
terapeutyczne w procesie psychoterapii.
Stwierdzam więc, że dysertacja p. mgr Liliany Engel „Skuteczność ambulatoryjnej
psychoterapiii indywidualnej i grupowej w podejściu zintegrowanym” odpowiada warunkom
określonym w art.13. Ustawy z dnia 14 marca 2003 o stopniach naukowych i tytule
naukowym … oraz art 251 Ustawy z dnia 27 lipca 2005. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.
U. Nr 65 poz 595 z 2003r. Oraz Dz.U. Nr 164,poz.1365 z 2005r).
Wnioskuję o dopuszczenie pani magister Liliany Engel do dalszych części przewodu
doktorskiego.