Załącznik nr 3 do SIWZ - formularz oferty

Załącznik nr 3 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
Prokuratura Okręgowa
w Koszalinie
ul. Wł. Andersa 34a
75-950 Koszalin
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest PRZEWÓZ
ORAZ PRZECHOWYWANIE ZWŁOK LUB SZCZĄTKÓW LUDZKICH NA ZLECENIE
PROKURATUR Z OBSZARU WŁAŚCIWOŚCI PROKURATURY OKRĘGOWEJ W KOSZALINIE
CZĘŚĆ I: PRZEWÓZ I PRZECHOWYWANIE ZWŁOK LUB SZCZĄTKÓW LUDZKICH NA
ZLECENIE PROKURATURY REJONOWEJ W SZCZECINKU, składam ofertę o następującej treści:
A.
DANE WYKONAWCY:
Wykonawca/Wykonawcy (pełna nazwa/firma albo imię i nazwisko Wykonawcy):
………………...……………………….………………………………………….……………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..……………….………………
Adres Wykonawcy:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…………….…….
Numer wpisu do KRS (wypełnić jeżeli dotyczy):…………………………………………………………………..
Numer NIP (wypełnić jeżeli dotyczy):……………………………………………………………………………...
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:…………………………………………………………….
Dane, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:
faks: …………………………………………………………………………………………………...…………..
Adres do korespondencji, (jeżeli inny niż adres siedziby lub miejsca zamieszkania):……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
B.
PODSTAWA DZIAŁANIA OSOBY PODPISUJĄCEJ OFERTĘ:
Osoba/by podpisująca/ce ofertę (imię i nazwisko):……………...…………………………………………….......
..……………………………………………………………………………...…………………………………….,
której/rych upoważnienie do podpisania oferty, wynika z (niepotrzebne skreślić):
1)
jednoosobowego reprezentowania Wykonawcy
jako: wspólnik / członek zarządu / prokurent /
komplementariusz / członek zarządu komplementariusza /;
2)
łącznego reprezentowania Wykonawcy jako: ……………………………………………………………...;
3)
pełnomocnictwa udzielonego przez ………………………………………………………...………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
(w przypadku osoby fizycznej prowadzącej jednoosobowo działalność gospodarczą występującej w imieniu
własnym należy skreślić wszystkie opcje, w przypadku reprezentacji wskazanej w pkt 2 lub 3 należy wskazać
podstawy reprezentacji analogicznie do podanych w pkt 1).
1
C.
CENA OFERTY BRUTTO:
………………………………….. zł
słownie zł ………………………………………………………………………………………………
Wyliczenie ceny oferty
Lp.
1
1.
2.
3.
Usługa
Szacunkowa
ilość zdarzeń /
dób
przechowywani
a
2
3
Przewóz zwłok lub szczątków ludzkich
na zlecenie Prokuratury Rejonowej
w Szczecinku z miejsca zdarzenia na
terenie miasta: Szczecinek oraz gmin:
Barwice, Biały Bór, Bobolice, Borne
Sulinowo, Grzmiąca i Szczecinek do
miejsca przechowywania zwłok,
a następnie na sekcję lub oględziny do
prosektorium znajdującego się
w Szczecinku oraz odbiór zwłok po
sekcji i przewóz do miejsca
przechowywania.
Cena
jednostkowa
brutto
(liczbowo w zł)
Razem brutto
(liczbowo w zł)
(3x 4)
4
5
Cena ryczałtowa
za 1 zdarzenie
51
Przewóz zwłok lub szczątków ludzkich
z miejsca zdarzenia na terenie miasta:
Szczecinek oraz gmin: Barwice, Biały
Bór, Bobolice, Borne Sulinowo,
Grzmiąca i Szczecinek lub z miejsca
przechowywania Wykonawcy do
Zakładu Medycyny Sądowej PUM
w Szczecinie (przejazd tam i z
powrotem, tj. przewóz zwłok na sekcję
i odbiór zwłok po sekcji)
1
Przechowywanie zwłok lub szczątków
ludzkich.
153
Cena ryczałtowa
za 1 przejazd tam
i z powrotem, tj.
przewóz zwłok
na sekcję i odbiór
zwłok po sekcji
Cena za 1 dobę
przechowywania
1 ciała
RAZEM
wartość brutto (liczbowo w zł)
CENA OFERTY
Wartość brutto (słownie w zł)
CENA OFERTY
Łączna cena ofertowa stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z realizacją przedmiotu zamówienia na zasadach określonych we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 7 do
SIWZ.
2
D.
OFEROWANY CZAS DOJAZDU
OFERUJEMY czas dojazdu na miejsca zdarzenia od momentu zgłoszenia*:
.................................................
(*proszę podać czas dojazdu na miejsce zdarzenie od chwili zgłoszenia w minutach)
E.
OŚWIADCZENIA:
1)
2)
w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;
zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz
uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty;
uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia;
załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany
bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu
i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
3)
4)
F.
PODWYKONWACY
Zamierzam powierzyć wykonanie niżej wymienionych części zamówienia następującym podwykonawcom
(wypełnić jeżeli dotyczy):
Część zamówienia, która ma być powierzona
podwykonawcy
G.
Podwykonawca (nazwa/firma)
SPIS TREŚCI:
Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
…..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
3
H.
TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA:
Oświadczam, że (zaznaczyć odpowiednio):

oferta nie zawiera tajemnicy przedsiębiorstwa;

dokumenty na stronach od …..… do ……… oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa
w rozumieniu ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z
2003 r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.), co zostało wykazane w treści oświadczenia zamieszczonego
na stronach od …..… do ……… oferty.

I.
INFORMACJE WYMAGANE DO CELÓW STATYSTYCZNYCH:
Oświadczam, że Wykonawca (zaznaczyć odpowiednio):
 JEST mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem
 NIE JEST mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem
Mikroprzedsiębiorstwo: Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich
lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży
towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub
sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2
milionów euro (art. 104 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz. 1829).
Małe przedsiębiorstwo: Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch
ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży
towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub
sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10
milionów euro (art. 105 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.
Średnie przedsiębiorstwa: Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch
ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze
sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów
euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych
43 milionów euro (art. 106 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.
J.
POUCZENIE:
1)
zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego - kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, zamówienia
publicznego od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne
oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3
miesięcy do lat 5;
zgodnie z art. 434 Kodeksu Cywilnego - firmą osoby fizycznej jest jej imię i nazwisko - nie wyklucza to
włączenia do firmy pseudonimu lub określeń wskazujących na przedmiot działalności przedsiębiorcy,
miejsce jej prowadzenia oraz innych określeń dowolnie obranych.
2)
……………………………………………………….
pieczęć Wykonawcy
4
.................................................................
Data i podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy