Wniosek o wydanie pozwolenia na sprowadzenie zwłok/szczątków

(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia)
(miejscowość i data)
Wniosek o wydanie pozwolenia na sprowadzenie
zwłok/szczątków* ludzkich z zagranicy
STAROSTA BOLESŁAWIECKI
pl. Marszałka Józefa Piłsudskiego 2, 59-700 Bolesławiec
Proszę o wydanie zezwolenia na sprowadzenie do Polski zwłok/szczątków ludzkich*:
mojej/mojego* ...................................................... - .............................................................
(stopień pokrewieństwa wobec wnioskodawcy)
(imiona i nazwisko osoby zmarłej)
.................................................... , ur....................................................................................
(nazwisko rodowe osoby zmarłej)
(data i miejsce urodzenia osoby zmarłej)
zam. w ...................................................................................................................................
(ostatnie miejsce zamieszkania osoby zmarłej)
zmarłej/zmarłego* dnia ........................................ w ...................................................................................
(miejsce zgonu - miejscowość i kraj)
Przewozem zwłok/szczątków* z .................................................................................................................
(miejsce, z którego zwłoki/szczątki* zostaną przewiezione)
zajmie się ....................................................................................................................................................
(nazwa i adres uprawnionego podmiotu - w przypadku przewozu zwłok lub szczątków nie będących prochami)
albo
(nazwa podmiotu lub imię, nazwisko oraz adres przewożącego - w przypadku przewozu prochów)
zwłoki/szczątki* zostaną przewiezione .........................................................................................
(określenie środka transportu)
Miejsce pochówku - cmentarz:
Oświadczam, że wszelkie koszty związane z przewozem i pochówkiem zwłok/szczątków* poniesie:
(imię i nazwisko oraz adres osoby odpowiedzialnej za poniesienie kosztów pochówku)
* niepotrzebne skreślić Do wniosku dołączam:
1. oświadczenie podmiotu uprawnionego do pochowania zwłok albo szczątków ludzkich
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik do wniosku
o sprowadzenie
zwłok/prochów z
zagranicy
Bolesławiec, dnia.
imię i nazwisko wnioskodawcy
adres zamieszkania wnioskodawcy
nr dowodu osobistego - organ wydający
Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że w myśl art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu
zmarłych (tekst jednolity Dz. U z 2015 r., poz 2126 z późn. zm) jestem osobą upoważnioną do
pochowania zwłok
imię i nazwisko
który(a) jest
stopień pokrewieństwa
Zwłoki zostaną pochowane na cmentarzu
podpis wnioskodawcy