Infekcje u biorców przeszczepów

INFEKCJE U BIORCÓW PRZESZCZEPU
 Czynniki epidemiologiczne -ekspozycja na potencjalne patogeny
(środowisko, populacja,)
 Podatność chorego na zakażenie- stan immunosupresji
 Leki immunosupresyjne (dawka, czas stosowania)
 Integralność bariery skóra i błony śluzowe
 Martwe tkanki, zbiorniki płynu
 Neutropenia, limfopenia
 Współistnienie innych schorzeń
 Zaburzenia metaboliczne –cukrzyca, mocznica, niedożywienie
 Zakażenie wirusami immunomodulującymi- CMV, EBV, HIV,
HBV, HCV
ZAKAŻENIA W TRANSPLANTOLOGII
• Zmniejszona odpowiedź zapalna
• Skąpoobjawowy przebieg kliniczny
• Szybka inwazja narządów i tkanek, zmiany
rozsiane
• Szybkie uogólnienie się infekcji- posocznica
• Przejście zakażeń w stan przewlekły
• Występowanie nadakażeń lub nawrotów
• Często mieszana infekcja: grzyby, wirusy
ZAKAŻENIA W TRANSPLANTOLOGII
Konieczne:
• szybka diagnostyka
• agresywne leczenie
• profilaktyka
Problemy
• Drobnoustroje oporne na klasyczne leczenie
• Interakcja leków immunosupresyjnych z lekami
przeciw drobnoustrojom
STOSOWANIE ŚRODKÓW PRZECIW
DROBNOUSTROJOM
Leczenie
 Profilaktyka

Infekcja częsta i poważna, a terapia mało toksyczna
 Wybiórcza profilaktyka (preemptive)

Wybrana grupa, w której na podstawie danych
epidemiologicznych i/lub laboratoryjnych stwierdza
się wysokie ryzyko rozwoju objawowej infekcji
WCZESNE INFEKCJE PO
TRANSPLANTACJI
 Pierwszy miesiąc po przeszczepieniu- powikłania techniczne
i chirurgiczne

Bakteryjne i grzybicze zakażenia rany
 Zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, posocznica
 Zakażenia drenów, cewników
 Zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej opieki C.difficile, Enterococci oporne na vankomycynę (VRE)
 Zakażenia przeszczepionego narządu
 Zakażenia obecne u biorcy przed przeszczepieniem
 Zakażenie HSV
PÓŹNE INFEKCJE
PO TRANSPLANTACJI
 Od drugiego do 6 miesiąca po przeszczepieniu


Zakażenia wirusowe CMV, HHV 6, EBV, HCV, HBV, HIV
Zakażenia oportunistyczne spowodowane immunosupresją
i zakażeniami wirusowymi: Pneumocystis, Candida, Listeria,
Aspergilus, Nocardia, Toxoplasma gondii, Legionella
 Powyżej 6 miesięcy



Mała immunosupresja podstawowa, infekcje takie jak w ogólnej
populacji - zakażenia wirusowe dróg oddechowych, grypa, paragrypa,
RSV, zum ( 80%)
Ryzyko infekcji oportunistycznych: częste epizody ostrego
odrzucania lub odrzucanie przewlekłe i zwiększona immunosupresja
podstawowa (10%)
Przewlekłe zakażenia wirusowe HBV, HCV, EBV, HPV  uszkodzenie
narządu, nowotwór (10%)
ZAKAŻENIA WIRUSOWE U BIORCÓW
PRZESZCZEPÓW NARZĄDOWYCH

Wirusy Herpes: HSV 1, 2, VZV, CMV, EBV, HHV 6, HHV 7, HHV 8

Wirusy zapalenia wątroby: A, B, C, D, E, G, TTV

Enterowirusy: Coxackie, Adenowirusy, Rotawirusy

Wirusy oddechowe: grypy, paragrypy, RSV

Retrowirusy: HIV, HTLV 1, HTLV 2

Papovawirusy: brodawczaka ludzkiego HPV, Polyoma JC, BK

Parvowirusy: B 19

Badanie dawcy w kierunku: HIV, HBV, HCV, CMV, EBV
ZAKAŻENIA WIRUSOWE
U BIORCÓW PRZESZCZEPU
 Wpływ bezpośredni - typowa dla danego wirusa
jednostka chorobowa
 Wpływ pośredni
 Efekt immunosupresyjny-zakażenia oportunistyczne
 Udział w onkogenezie
 EBV - chłoniak Burkitta, rak nosogardzieli, PTLD
 HBV, HCV - rak wątrobowokomórkowy HCC
 HTLV 1- białaczka z komórek T
 HPV - rak szyjki macicy, raki anogenitalne,skóry,
pęcherza moczowego
 HHV 8 - mięsak Kaposiego
 Uszkodzenie alloprzeszczepu, proces odrzucania
ZAKAŻENIE CMV
• U 60-90% biorców nerki stwierdza się replikację
CMV, u 8-32% rozwija się choroba CMV
• W formie latentnej CMV pozostaje w
monocytach i makrofagach
• CMV zakaża monocyty, granulocyty, limfocyty,
komórki śródbłonków, nabłonki, fibroblasty,
komórki mięśni gładkich
• Monocyty i śródbłonki odgrywają role w
szerzeniu się zakażenia
ZAKAŻENIE WIRUSEM CYTOMEGALII
Pierwotne zakażenie w dzieciństwie, 80% dorosłych CMVseropozytywnych
Forma utajona w monocytach i makrofagach gospodarza
Zakażenie CMV po Tx - replikacja HCMV (60-90% biorców)
 Pierwotne
 Wtórne: reaktywacja lub reinfekcja
WPŁYW LEKÓW IMMUNOSUPRESYJNYCH
NA CMV
Lek
ATG/OKT3
Aza
MMF
CyA
Tac
P
Rapa
aktywacja
4+
1+
1+
0
0
0
0
nasilenie replikacji
1-2+
1-2+
1-2+
4+
4+
2-3+
3+
CHOROBA CMV
Choroba CMV- objawy kliniczne 1-4 miesiące
po Tx (8-50% biorców)




Zespół mononukleozy
Postać gorączkowa (bóle mięśni, stawów)
Supresja szpiku: leukopenia, trombocytopenia
Zapalenie błony śluzowej p.pokarmowego (przełyk,
żołądek, jelito cienkie, grube -dysfagia, nudności,
wymioty, bóle brzucha, biegunka, krwawienie,
perforacja)
CHOROBA CMV
 Zapalenie wątroby (wzrost ALT, AST, GGTP,
niewielki wzrost bilirubiny), zapalenie trzustki
 Śródmiąższowe zapalenie płuc (gorączka,
duszność, suchy kaszel, hipoksemia, w rtg
zmiany śródmiąższowe)
 Zapalenie mięśnia sercowego
 Zapalenie mózgu
 Zapalenie siatkówki (>6m po Tx)
DIAGNOSTYKA CMV









Metody serologiczne: ELISA IgG i IgM , Western blot IgM
Genom wirusa: hybrydyzacja w leukocytach, PCR
Szybkie hodowle-shell vial identyfikacja antygenów w
leukocytach, nabłonkach dróg moczowych metodą MoAb
Antygenemia pp 65 –leukocyty krwi obwodowej
Wykrywanie mRNA-antygen pp67
Immunofluorescencja- nabłonki dróg moczowych
Kultury tkankowe (6 tyg)
Badanie hist-pat (wtręty)
Mikroskop elektronowy (wiriony)
ZAKAŻENIE CMV U BIORCÓW PRZESZCZEPU

Przewlekła dysfunkcja przeszczepu








Przewlekła nefropatia przeszczepu
Zespół zanikania kanalików żółciowych po transplantacji
wątroby
Zapalenie przeszczepionej trzustki
Waskulopatia przeszczepu serca
Bronchiolitis obliterans u biorców płuca
Proces ostrego odrzucania (produkcja IFN, cytokin,
ekspresji cząstek adhezyjnych, HLA DR  i antygenów
MHC I na powierzchniach zakażonych komórek)
Infekcje oportunistyczne
Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)
LECZENIE I PROFILAKTYKA CMV
 Leczenie: Gancyklowir iv przez 2-3 tygodnie-90% skuteczności
Nawrót do 65% w pierwotnej infekcji i 20% u seropozytywnych
biorców
 Profilaktyka farmakologiczna
Pacjenci wysokiego ryzyka

D+/R- : gancyklowir iv 7-14 dni, doustnie 2-3 g przez 3 miesiące

D+/R+, D-/R+ leczenie ATG lub OKT3: gancyklowir iv w czasie podawania
przeciwciał a następnie doustnie 2-3 g przez 3 miesiące
Pacjenci niskiego ryzyka

D+/R+ lub D-/R+ nie leczeni przeciwciałami: bez profilaktyki,
monitorowanie wiremii i preemptive lub doustny gancyklowir 3g/d przez 4
miesiące
Pacjenci bardzo niskiego ryzyka

D-/R- : wolne od CMV produkty krwi, nie wymagają monitorowania wiremii
Rubin et al.:Transplant Infectious Diease 1999, 1, 29
ŚRODKI PRZECIWWIRUSOWE
STOSOWANE W INFEKCJI CMV








Gancyklowir
Valgancyklowir
Acyclowir, pochodna valacyclowir
Cidofowir
Lobucawir
Foscarnet
Hiperimmunoglobulina anty- CMV
Poliwalentne immunoglobuliny
ZAKAŻENIE WIRUSEM EBV
• Zakażenie w dzieciństwie, 90% dorosłych
seropozytywnych
• Postać utajona- limfocyty B, monocyty, nabłonki
• Reaktywacja po Tx - 20-30% biorców
• Diagnostyka: metody serologiczne Ab przeciw
antygenom VCA, EA, EBNA
• Leczenie: acyklowir, gancyklowir
• Wysoki poziom replikacji EBV w PBL wyprzedza
rozwój PTLD- wybiórcze leczenie profilaktyczne
(preemptive)- gancyklowir iv, acyklowir doustnie
ZAKAŻENIE HSV
Reaktywacja w pierwszym miesiacu po Tx
 Zmiany na skórze, śluzówkach (owrzodzenia z
wtórnym nadkażeniem bakterynym, grzybiczym)
 Zapalenie spojówek, rogówki
 Zapalenie przełyku
 Zapalenie płuc
 Zapalenie wątroby
 Zapalenie mózgu
 Postać uogólniona
 Leczenie i profilaktyka: acyklowir
ZAKAŻENIE VZV
•
•
•
•
•
•
•
Infekcja pierwotna: ospa wietrzna
Reaktywacja: półpasiec (5-13% w ciągu 6m po Tx)
Zmiany narządowe
Postać uogólniona
Leczenie: acyklowir
Pacjenci VZV-seronegatywni- szczepienie przed Tx
Biorcy VZV-seronegatywni- Ig anty-VZV w ciągu
72h po ekspozycji
ZAKAŻENIE HHV 6 U BIORCÓW
PRZESZCZEPÓW
Reaktywacja zakażenia latentnego u 70% biorców
HHV 6 może być przeniesiony z narządem dawcy
Częste współzakażenie CMV, HHV 7
Objawy kliniczne 29-63% zakażonych, 2-4 tygodnie po transplantacji
 Gorączka
 Supresja szpiku: leukopenia (83%), trombocytopenia (67%),
niedokrwistość (50%)
 Zapalenie opon mózgowych i mózgu
 Rumień
 Zapalenie błony śluzowej żołądka, trzustki, wątroby
 Śródmiąższowe zapalenie płuc
Efekt immunosupresyjny i immunomodulacyjny
 Zakażenia oportunistyczne: CMV , grzybice
 HUS ?
• Leczenie: gancyklowir, foscarnet, valacyklowir, cidofowir
ZAKAŻENIE HHV 8
•
•
•
•
•
Częstość zakażenia populacji 1%-8%, w Polsce 1%
Reaktywacja zakażenia latentnego po Tx
HHV 8 jest czynnikiem etiologicznym mięsaka Kaposiego (KS)
KS stanowi 4.1% nowotworów u biorców przeszczepów
Średni czas rozwoju KS- 21 miesięcy po Tx, najczęściej u
biorców nerki (ryzyko 400-500 razy)
• Diagnostyka serologiczna ELISA, IFA lub PCR w tkance guza
• Próby leczenia- gancyklowir, cidofowir, foscarnet
MIĘSAK KAPOSIEGO
 Objawy kliniczne
 Ograniczone zmiany skórne obejmujący jedną wargę
 Rozlane zmiany skórne obejmujące wargi
 Zmiany w narządach wewnętrznych
(przewód pokarmowy, płuca) i/lub węzłach
chłonnych
 Rozpoznanie: hist-pat
 Leczenie KS
Redukcja lub odstawienie immunosupresji (Rapa?)
 Radioterapia, chemioterapia
Retransplantacja  nawrót
PARVOWIRUS B 19
•
•
•
•
•
•
•
U dzieci rumień zakaźny
Częstość zakażenia u biorców 1-2%
Liza erytroblastów w szpiku
Niedokrwistość rzadziej leukopenia, trombocytopenia
Szpik: aplazja układu czerwonokrwinkowego
HUS?
Leczenie: Immunoglobuliny iv 0.4g/kgmc/d przez 5 dni
ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW NERKI
Częstość zakażenia: 1 - 30%, Polska 8%, replikacja po Tx 85%,
przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby 13 - 88%
rozwój
 Przebieg kliniczny

Nie stwierdza się spontanicznej eliminacji HBV

Skąpoobjawowy, aktywność ALT miernie podwyższona

Powolny postęp choroby wątroby ( marskość, HCC )

Brak korelacji kliniczno-patomorfologicznej (konieczna biopsja)

Przeżycie zakażonych HBV biorców istotnie gorsze
 HBV posiada GRE (glucocorticoid response elements)- nasilona replikacja
Nadmierna ekspresja antygenów HBV i jego replikacja powodują efekt
cytopatyczny- FCH włókniejące cholastatyczne zapalenie wątroby
u biorców przeszczepu
LECZENIE WZW B U BIORCÓW NERKI
•
•
•
•
•
•
•
•
Interferon-alfa
Lamiwudyna 100 mg/d przewlekle (dobra tolerancja)
IFN+LAM
Adefowir (także entekawir) skuteczny w mutacjach
YMDD opornych na Lamiwudynę
FCH - Lamiwudyna
Profilaktyka- kontrola anty-HBs- szczepienie
Marskość wątroby- kwalifikacja do LTx
Lamiwudynę włączyć przed Tx
ZAKAŻENIE HCV U BIORCÓW NERKI
• Częstość anty-HCV: 6-64%, dodatni HCV RNA 75-100%,
wysoki poziom replikacji HCV
• Rozwój wzw: 22-66%
• Ujemny wpływ zakażenia HCV na odległe przeżycie biorców
przeszczepu nerkowego (zgony z powodu marskości,
sercowo-naczyniowe, posocznica)
• Wpływ HCV na czynność nerki: kłębuszkowe zapalenie nerek,
krioglobulinemia, zakrzepica spowodowana przeciwciałami
antykardiolpinowymi
LECZENIE PWZW C U BIORCÓW NERKI
• Redukcja immunosupresji
• IFN-- mała skuteczność, ryzyko procesu odrzucania
• Monoterapia ribawiryną? –normalizacja ALT, nie
wpływa na replikację HCV
• Ribawiryna- hemoliza
• Brak skutecznej profilaktyki
• Marskość- LTx
ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY
Nawrót HBV w 80%, w czasie 2 miesięcy po LTx
Czynniki zmniejszające częstość reinfekcji
 HBeAg (-)
 Hepatitis fulminans HBV jako wskazanie do LTx
 Konifekcja HDV
De novo zakażenie HBV - 10%
Zakażenia HBV u biorców wątroby od HBsAg(-) i anty-HBc (+)
dawcy w 50-80%
10% biorców HBV(+) rozwija FCH (fibrosing cholestatic hepatitis)
ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY
Zapobieganie nawrotowi HBV
 HBIG- 10 000 IU w fazie ahepatycznej, codziennie przez
1 tydzień, następnie miano anty-HBs > 100 IU/L (500 IU/L) –
2000IU im raz na 1-2 miesięcy
 Lamiwudyna 100 mg/d podawana przewlekle
 HBIG+Lamiwudyna
 IFN- nie polecany w zdekompensowanej marskości, nie
wykazano skuteczności w profilaktyce nawrotu HBV
 Redukcja immunosupresji- odstawienie steroidów po 6
miesiącach
ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY
Leczenie nawrotu HBV
•
•
•
•
•
Lamiwudyna
Adefowir dipivoxil
Famcyklowir
Gancyklowir
Redukcja immunosupresji
ZAKAŻENIE HCV U BIORCÓW WĄTROBY
Nawrót zakażenia HCV - 95% biorców
Przewlekłe wzw C rozwija się u 50-90% biorców po 5 latach
Marskość po 5 latach u 8-28%biorców
FCH u 5%
 Profilaktyka nawrotu HCV
• IFN-
• IFN+ribawiryna
• Pegylowany IFN
 Leczenie nawrotu HCV
•
•
•
•
•
IFN- 3x 3 mln UI w tygodniu + ribawiryna 1.0/d przez 6-12 mies.
IFN-alfa
Ribawiryna
Redukcja immunosupresji
Retransplantacja
ZAKAŻONY DAWCA
Dawca HBsAg (+) w Polsce dyskwalifikowany
Dawca anty-HCV(+)
• nerki dla biorcy anty-HCV+, HCV RNA+
• inne narządy w stanach ratujących życie, biorcy HCV+
Dawcy HBsAg-, anty-HBc +
• biorcy nerki, serca HBsAg+ lub anty-HBs+
• dopuszczalni biorcy wątroby HBsAg(+) lub anty-HBs+
ZAKAŻENIE WIRUSEM POLYOMA BK
• Pierwotne zakażenie we wczesnym dzieciństwie
• W formie latentnej BKV pozostaje w
nabłonkach dróg moczowych
• 80% dorosłych jest BKV-seropozytywnych
• Reaktywacja u 10 - 60% biorców nerki
• Wiruria w ciągu 3 miesięcy po przeszczepieniu
• Nefropatia BK u 2 - 5% biorców nerki
NEFROPATIA BK
• Śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej
• Pogorszenie czynności nerki przeszczepionej,
u 45 % niewydolność
• Występuje średnio 9-10 miesięcy po Tx
• Czynnik ryzyka: duża immunosupresja, Tac i/lub MMF?
• Nefropatii BK nie stwierdza się w nerkach własnych
• Uszkodzenie komórek nabłonka cewek nerkowych
(niedokrwienie, odrzucanie, toksyczne działanie leków)
czyni go podatnym na BKV
DIAGNOSTYKA BKV
• Badanie przesiewowe na obecność zmienionych
nabłonków cewek „decoy cells” - replikacja BKV
• Serologia -większość populacji seropozytywna
• Wykrywanie materiału genetycznego wirusa
metoda PCR we krwi i moczu
• Replikacja w komórkach nabłonka dróg
moczowych- wiruria
• Replikacja w komórkach nabłonka cewek - wiremia
NEFROPATIA BK
• Redukcja immunosupresji o 25 - 50%
• Cidofovir
• Leflunomid
• Rozwój przewlekłej nefropatii przeszczepu
• zmniejszona immunosupresja ?
• przewlekłe zapalenie śródmiąższowe ?
ZAKAŻENIA GRZYBICZE U BIORCÓW
PRZESZCZEPÓW
Candida spp., Aspergillus spp., (80%)
C. Neoformans
Rizopus spp., Cunninghamella berholletaine, Absidiia spp., Mucor spp
Endemicznie wystepujące w danym regionie geograficznym:
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis
 Częstość występowania zakażeń grzybiczych 5-42% u biorców
narządów unaczynionych, 15-25% u biorców szpiku
 Nerki 2-14%
 Serce 5-17%
 Serce-płuco 14-22%
 Wątroba 2-42%
 Śmiertelność 27-77%
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ
GRZYBICZYCH
 Posiewy krwi-wynik niemiarodajny, tylko u 8-58%
biorców fungemia
 Preparat bezpośredni !!!
 Krążące antygeny grzybicze- ELISA, RIA, czułość
testów dla Candida 54-75%, dla Aspergillus 65-100%.
 Krążące przeciwciała- biorcy nie produkują
przeciwciał w ostrych infekcjach
 Wykrycie DNA metodą PCR
 Badanie hist-pat
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Amfoterycyna B (Fungison)
liposomalna -AmBisome
koloidalna- Amphocil
Azole
flukonazol
itrakonazol
vorikonazol
ketokonazol
flucytozyna- Ancotil
Echinocandins
Capsofungin -Cancidas
FK463-Micafungin
miejscowo - nystatyna, liposomalna nystatyna-Nyotran
ZAKAŻENIA GRZYBICZE CANDIDA
C.albicans, C.glabrata, C.tropikalis, C.crusei
Zakażenie najczęściej endogenne, pierwsze 2 miesiące po Tx
Wzrost kolonizacji Candida: stosowanie antybiotyków, cukrzyca,
cewniki iv, przerwanie śluzówki jelita
Posocznica – cewniki iv
Ropień w jamie brzusznej- biorcy wątroby, trzustki
Zum- biorcy nerki
Zapalenie płuc, śródpiersia, wsierdzia, aorty- biorcy serca, płuca
Flukonazol nie jest skuteczny w zakażeniu C.glabrata i C.crusei 
Itrakonazol, Caspofungin skuteczność>80%
ZAKAŻENIA GRZYBICZE
ASPERGILLOZA









A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.terreus
Biorcy nerki, wątroby 1-5%
Biorcy serca 5%
Biorcy płuca 15%
Wrota zakażenia: układ oddechowy, p.pokarmowy
Z płuc Aspergillus szerzy się na wszystkie narządy:
wątroba, mózg, nerki, serce, osierdzie, p.pokarmowy,
stawy, kości
Uogólniona aspergilloza - wysoka śmiertelność do 100%
Amfoterycyna B, itraconazol, voriconazol
Profilaktyka - amfoterycyna B w aerosolu u biorców płuca
ZAKAŻENIE CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Częstość zakażenia 2.5-3.6 %, śmiertelność 36%
Źródło zakażenia: gleba zanieczyszczona odchodami ptaków
Zakażenie drogą wziewną
 Objawy kliniczne: gorączka, zapalenie opon m-r i mózgu,
zapalenie płuc, opłucnej, zmiany skórne, stawowe,
zapalenie siatkówki
 Leczenie: amfoterycyna B, flukonazol, w zajęciu CUN leki
przeciwgrzybicze dokanałowo
PNEUMOCYSTODOZA
Pneumocystis carinii u biorców nie otrzymujących profilaktyki w 10%
wywołuje zapalenie płuc w ciągu 6 miesięcy po transplantacji
Gorączka, duszność, suchy kaszel, zmiany śródmiąższowe w rtg płuc,
hipoksemia nieadekwatna do badania przedmiotowego i obrazu rtg
 Leczenie:
Biseptol 15-20 mg/kg mc lub pentamidyna 4mg/kg mc przez 14-21 dni
 Profilaktyka:
Biseptol przez 6 miesięcy, 12 miesięcy u biorców płuca lub
płuca-serca
Pentamidyna w aerosolu, dapsone, atovoquone
TOXOPLAZMOZA
Reaktywacja u biorcy serca lub transmisja od seropozytywnego dawcy
Bez profilaktyki 50% seronegatywnych biorców serca rozwija objawowe
zakażenie pierwotne, 20% biorców wątroby, <1% biorców nerki
 Objawy kliniczne:
 Zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia
 Zapalenie płuc
 Zapalenie opon m-r i mózgu
 Zapalenie błony naczyniowej oka
 Czas wystąpienia infekcji: w ciągu 2 miesięcy po transplantacji
 Rozpoznanie: hist-pat
 Leczenie:
 Pyrimetamina+sulfadiazyna+ ac.folicum
 Clindamycyna+pyrimetamina+ac.folicum
 Profilaktyka:
 Biseptol 960
 Pyrimetamina 25 mg
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE
 Związane z zabiegiem operacyjnymi powikłaniami
chirurgicznymi
Zazwyczaj lokalizacja związana z przeszczepionym narządem,
zakażenia rany
 Bakterie gram(-), Gram(+), beztlenowce
 Związane z przedłużającą się hospitalizacją
 Związane z immunosupresją (Listeria, Legionella, Nocardia)
 Późne zakażenia –nabyte w otoczeniu
 Problemy:  gronkowce oporne na meticillinę, paciorkowce
oporne na vankomycynę
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE
Pierwszy miesiąc po transplantacji-powikłania
chirurgiczne (95 %infekcji)
– zakażenia rany, zapalenia płuc, zakażenia układu
moczowego, posocznica
– zakażenia drenów, cewników
– zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej opiekiC.difficile, VRE
– zakażenia przeszczepionego narządu
– zakażenia obecne u biorcy przed przeszczepieniem
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE
• Nerka/trzustka
krwiaki, chłonkotoki, przetoki moczowe
• Wątroba
zakrzepica żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, żył
wątrobowych, zwężenia dróg żółciowych, przetoki
• Serce
zapalenie śródpiersia, zespoleń aortalnych,
• Płuco
zespolenia oskrzelowe
POSOCZNICA
• Zakażenie przeniesione od dawcy
• Normalna flora bakteryjna biorcy z dróg oddechowych
lub p. pokarmowego, często kolonizacja przez
potencjalnie patogenne szczepy
• Bakterie G-ujemne
– Enterobacter, K.Pneumoniae, E.coli
– powikłane: Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia,
Stenotrophomonas
– MRSA, enterokoki
– VRE częściej u długo dializowanych
• Często nadkażenie grzybicze Candida lub Aspergillus
PROFILAKTYKA OKOŁOOPERACYJNA
• Posiewy materiału pobranego od dawcy-krew,
mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowego
• Profilaktyka u dawcy-jedna dawka chinolonu
• Profilaktyka u biorcy-powinna pokrywać florę
skóry (gronkowce, paciorkowce) i normalną
florę miejsca przeszczepu
• Uwaga pałeczki G(-) oporne na cefalosporyny i
wzrost zum spowodowanych przez enterokoki
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• Częstość 30-40%, posocznica 12%
• Czynniki ryzyka: niedokrwienne zmiany w
przeszczepie, cewnik, reflux do nerki
przeszczepionej, utrudnienie odpływu moczu
• Gram-ujemne, gronkowce, paciorkowce,
Pseudomonas
• Częste zum sprzyjają przewlekłemu odrzucaniu
• Profilaktyka TMP/SMX 480/24h lub 960/48h przez 3-6
miesięcy
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• Wczesne- śródmiąższowe zapalenie nerki
przeszczepionej, często posocznica
– Leczenie 6 tygodni
• Późne- po 6 miesiącach po Tx, ograniczone do
dolnego odcinka dróg moczowych
– Leczenie 2 tygodnie
• Stosowac profilaktykę u wszystkich, po Tx i przy
nawrotach
• Leczyć bezobjawową bakteriurię
ZAKAŻENIE NOCARDIA spp
Biorcy nerki i serca
Częstość występowania 4%
Lokalizacja
 Płuca (kaszel, gorączka)
 CUN
 Skóra
Leczenie: sulfonamidy lub biseptol, długo,
tendencja do nawrotu
Profilaktyka: biseptol
LISTERIOZA
 Wrota zakażenia: p. pokarmowy (biegunka)
 Źródło zakażenia: zanieczyszczona żywność
 Lokalizacja:
 CUN (2/3)
 Bakteriemia (1/3)
 Leczenie: ampicillna + gentamycyna
 Profilaktyka: biseptol
ZAKAŻENIE LEGIONELLA
Legionella pneumophila- tlenowa pałeczka Gram-ujemna
 Źródło infekcji: woda – zakażenie drogą oddechową przez
wdychanie aerozoli lub mikroaspirację zakażonej wody
 Objawy kliniczne: zapalenie płuc
 Leczenie: makrolidy
 Profilaktyka: Biseptol
GRUŹLICA U BIORCÓW PRZESZCZEPU
Najczęściej reaktywacja, rzadko zakażenie pierwotne lub transmisja z narządem dawcy
Częstość występowania 36-74 razy większa niż w populacji ogólnej




Biorcy nerki 0.35%-15%
Biorcy serca 1-1.4%
Biorcy wątroby 0.9%-2.3%
Biorcy płuca 2%-6.5%
¾ pacjentów po transplantacji ma ujemną próbę tuberkulinową
W 57%- 90% tbc rozwija się w ciągu 12 miesięcy po transplantacji
Czynniki ryzyka: odrzucanie w ciągu 6 miesięcy przed tbc, przeszczep innego narządu
niż nerka, rodzaj immunosupresji
Lokalizacja płucna w 50%, pozapłucna w 20% (p.pokarmowy)
W 30% postać rozsiana (czynnik ryzyka OKT3 lub ATG)
Śmiertelność 20% - 40% (czynniki ryzyka postać rozsiana, stosowanie przeciwciał,
proces odrzucania)
GRUŹLICA U BIORCÓW PRZESZCZEPU
 Leczenie
 Rimfapicyna+pyrazinamid+ethambutol+hydrazyd przez 6-12 miesięcy
 Hepatotoksyczność INH (2.5% biorców nerki, 41% biorców wątroby)
 Przyspieszony metabolizm leków proces odrzucania
(27% utraty przeszczepu nerkowego)
 Schemat bez rifampicyny 9-18 miesięcy
 Profilaktyka INH 6-12 miesięcy
 Pacjenci wysokiego ryzyka bez względu na wynik próby tuberkulinowej
(nieodpowiednio leczona w przeszłości tbc, zmiany rtg w płucach,
dawca z nie leczoną gruźlicą, bliski kontakt z osobą chorą)
 Konwersja do dodatniej próby tuberkulinowej
 Dodatnia próba > 5 mm przed transplantacją
ZESPOŁY OBJAWOWE W PRZEBIEGU INFEKCJI



Zapalenie błon śluzowych: HSV
Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego:
BK Polyoma wirus (biorcy szpiku), Adenowirus, CMV
Śródmiąższowe zapalenie płuc: CMV, PCP,
wirusy oddechowe (grypa, paragrypa, RSV)

Supresja szpiku: CMV, HHV 6, B19

Biegunka: CMV, Adenovirus, C.difficile, enterowirusy
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ
U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW

HSV
Acyklowir, gancyklowir, valacyklowir, famcyklowir

VZV
Acyklowir, Immunoglobulina anty VZV

CMV
Gancykowir, valacyklowir, acyklowir,
immunoglobulina anty CMV

P.carini
TMP-SMX

Grzyby
Flukonazol, wyjaławianie p.pokarmowego

Bakterie
TMP-SMX

T.gondii
TM-SMX, pyrimetamina