FORMULARZ OFERTOWY DO KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU WYKONYWANIA U OSÓB DOROSŁYCH BADAŃ IMMUNOFENOTYPOWYCH SZPIKU I. Dane na temat Oferenta 1. Pełna nazwa………………………………………………………….………………………… 2. Dokładny adres: miejscowość……………………………………….……………………….. ul……………………………………..tel. ……………………………………….………………………… e-mail……………………………………www…………………………………...………………………. 3. Nazwa banku i nr konta bankowego……………………………….……………………….. 4. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących działalność leczniczą i rejestru sądowego…………………………………………………………………………….…………………… 5. NIP……………………………………………………………………………………………… 6. Regon…………………………………………………………………………………………… 7. Numer wpisu laboratorium/ów w rejestrze KIDL ………………………………………….. II. Wartość oferty Wartość netto ........................PLN, usługa zwolniona z podatku VAT RODZAJ BADANIA PRZEWIDYWANA LICZBA BADAŃ W OKRESIE 24 MIESIĘCY Badania immunofenotypowe szpiku: ALL B - ustalenie rozpoznania po screeningu ALL T - ustalenie rozpoznania po screeningu CD3 FITC - oznaczanie CD/57CD16+CD56/CD3 - oznaczanie HCL - B - ustalenie rozpoznania IgM APC - oznaczanie Kappa/lambda/CD19 - oznaczanie Komórki NK CD16+CD56+ - oznaczanie Limfocyty T CD4/CD3 i CD8/CD3 - oznaczanie Limfocyty T, NK, B (CD5/CD10) - oznaczanie subpopulacji MULTITEST 6-color - oznaczanie limfocytów TBNK Ocena żywotności komórek (7-AAD) Odsetek komórek CD 34+ wraz z żywotnością (7-AAD)- dyżur oznaczanie Odsetek komórek CD34+ (ISHAGE) - oznaczanie Odsetek komórek CD34+ (ISHAGE) - dyżur - oznaczanie Odsetek komórek CD34+ wraz z żywotnością (7-AAD) oznaczanie Odsetek komórek CD34+ wraz z żywotnością (7-AAD) oznaczanie po godz. 15 Plazmocyty - oznaczanie 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CENA JEDNOSTKOWA* Przeciwciała: FITC/PE (dwa kolory) - oznaczanie Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5 (trzy kolory) - oznaczanie Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5/APC (cztery kolory) oznaczanie Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5/PE-Cy7/APC (pięć kolorów) - oznaczanie Płukanie materiału biologicznego (szpik) Screening - wstępne różnicowanie komórek TdT/CD79A - oznaczanie TdT/MPO7 + CD79A/ c CD3 - oznaczanie TdT/ s CD7/ c CD3 - oznaczanie Screening-różnicowanie komórek CLL-B/Chłoniak B-ustalenie rozpoznania Kappa/lambda/CD19/CD5/CD20 - oznaczanie Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5/PE-Cy7/APC/APC-Cy7 (sześć kolorów) Oznaczanie supopulacji leukocytów AML/M4-M5 - ustalenie rozpoznania po wstępnym różnicowaniu komórek AML/M0-M3 - ustalenie rozpoznania po wstępnym różnicowaniu komórek Przeciwciała 8 kolorów Przeciwciała 7 kolorów Cyto-Kappa-Lambda CD138 (oznaczenie) Erytroblasty-oznaczenie MDS/MPD - oznaczenie Chłoniak T - komórkowy; diagnostyka/ocena remisji AML ocena MRD Konsultacja diagnostyczna 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *cena uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia Dodatkowe wymagania: Umowa zawarta z Oferentem wyodrębnionym w ramach konkursu ofert zostanie zawarta na okres 2 lat od dnia zawarcia umowy. Termin rozpoczęcia udzielania świadczeń: 01 marzec 2017 r. Zamawiający zawrze umowę zgodną z wybraną przez Komisję Konkursową najkorzystniejszą ofertą w terminie do 14 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. III. Dane dotyczące bazy sprzętowej i warunków lokalowych oferenta (dotyczy badań będących przedmiotem postępowania konkursowego) – Załącznik nr 3: III. 1. pozycja I RODZAJ BADANIA RODZAJ, MODEL SPRZĘTU LICZBA JEDNOSTEK ROK PRODUKCJI Badania immunofenotypowe szpiku IV. Dane o personelu odpowiedzialnym za realizację zadania będącego przedmiotem konkursu (dane mogą zostać przedstawione w formie załącznika, lecz muszą zawierać wymienione poniżej dane) – Załącznik nr 4: Nazwisko i imię Nr prawa wykonywania zawodu Nazwa i stopień specjalizacji Załącznik nr 1 do konkursu ofert OŚWIADCZENIE OFERENTA nr 1 1. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu wykonywania badań immunofenotypowych szpiku oświadczamy, że zapoznaliśmy się z: Ogłoszeniem o w/w konkursie ofert z zaproszeniem do składania ofert Dokumentami wymaganymi w ofercie konkursowej, oraz nie wnosimy do nich zastrzeżeń 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od terminu składania ofert wskazanego w ogłoszeniu o konkursie. 3. Oświadczamy, że w razie wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w ofercie i wg wzoru przedstawionego przez zamawiającego. Załącznik nr 2 do konkursu ofert OŚWIADCZENIE OFERENTA nr 2 Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu wykonywania u osób dorosłych badań immunofenotypowych szpiku oświadczamy, że: wszystkie umowy zawarte z podmiotami prowadzącymi działalność leczniczą były i są realizowane przez (nazwa Oferenta) należycie, w ciągu ostatnich 10 lat nie wnoszono wobec (nazwa Oferenta), skarg odnoszących się do realizacji umów z podmiotami prowadzącymi działalność leczniczą.