Formularz ofertowy. Oświadczenia

FORMULARZ OFERTOWY DO KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA
ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU WYKONYWANIA U OSÓB DOROSŁYCH
BADAŃ IMMUNOFENOTYPOWYCH SZPIKU
I. Dane na temat Oferenta
1.
Pełna nazwa………………………………………………………….…………………………
2.
Dokładny adres: miejscowość……………………………………….………………………..
ul……………………………………..tel. ……………………………………….…………………………
e-mail……………………………………www…………………………………...……………………….
3.
Nazwa banku i nr konta bankowego……………………………….………………………..
4.
Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących działalność leczniczą i rejestru
sądowego…………………………………………………………………………….……………………
5.
NIP………………………………………………………………………………………………
6.
Regon……………………………………………………………………………………………
7.
Numer wpisu laboratorium/ów w rejestrze KIDL …………………………………………..
II. Wartość oferty
Wartość netto ........................PLN, usługa zwolniona z podatku VAT
RODZAJ BADANIA
PRZEWIDYWANA
LICZBA BADAŃ W
OKRESIE
24 MIESIĘCY
Badania immunofenotypowe szpiku:
ALL B - ustalenie rozpoznania po screeningu
ALL T - ustalenie rozpoznania po screeningu
CD3 FITC - oznaczanie
CD/57CD16+CD56/CD3 - oznaczanie
HCL - B - ustalenie rozpoznania
IgM APC - oznaczanie
Kappa/lambda/CD19 - oznaczanie
Komórki NK CD16+CD56+ - oznaczanie
Limfocyty T CD4/CD3 i CD8/CD3 - oznaczanie
Limfocyty T, NK, B (CD5/CD10) - oznaczanie subpopulacji
MULTITEST 6-color - oznaczanie limfocytów TBNK
Ocena żywotności komórek (7-AAD)
Odsetek komórek CD 34+ wraz z żywotnością (7-AAD)- dyżur oznaczanie
Odsetek komórek CD34+ (ISHAGE) - oznaczanie
Odsetek komórek CD34+ (ISHAGE) - dyżur - oznaczanie
Odsetek komórek CD34+ wraz z żywotnością (7-AAD) oznaczanie
Odsetek komórek CD34+ wraz z żywotnością (7-AAD) oznaczanie po godz. 15
Plazmocyty - oznaczanie
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CENA
JEDNOSTKOWA*
Przeciwciała: FITC/PE (dwa kolory) - oznaczanie
Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5 (trzy kolory) - oznaczanie
Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5/APC (cztery kolory) oznaczanie
Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5/PE-Cy7/APC (pięć
kolorów) - oznaczanie
Płukanie materiału biologicznego (szpik)
Screening - wstępne różnicowanie komórek
TdT/CD79A - oznaczanie
TdT/MPO7 + CD79A/ c CD3 - oznaczanie
TdT/ s CD7/ c CD3 - oznaczanie
Screening-różnicowanie komórek
CLL-B/Chłoniak B-ustalenie rozpoznania
Kappa/lambda/CD19/CD5/CD20 - oznaczanie
Przeciwciała: FITC/PE/PerCP-Cy5.5/PE-Cy7/APC/APC-Cy7
(sześć kolorów)
Oznaczanie supopulacji leukocytów
AML/M4-M5 - ustalenie rozpoznania po wstępnym
różnicowaniu komórek
AML/M0-M3 - ustalenie rozpoznania po wstępnym
różnicowaniu komórek
Przeciwciała 8 kolorów
Przeciwciała 7 kolorów
Cyto-Kappa-Lambda CD138 (oznaczenie)
Erytroblasty-oznaczenie
MDS/MPD - oznaczenie
Chłoniak T - komórkowy; diagnostyka/ocena remisji
AML ocena MRD
Konsultacja diagnostyczna
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
*cena uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia
Dodatkowe wymagania:
 Umowa zawarta z Oferentem wyodrębnionym w ramach konkursu ofert zostanie zawarta
na okres 2 lat od dnia zawarcia umowy.
 Termin rozpoczęcia udzielania świadczeń: 01 marzec 2017 r.
 Zamawiający zawrze umowę zgodną z wybraną przez Komisję Konkursową najkorzystniejszą
ofertą w terminie do 14 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert.
III. Dane dotyczące bazy sprzętowej i warunków lokalowych oferenta (dotyczy
badań będących przedmiotem postępowania konkursowego) – Załącznik nr 3:
III. 1. pozycja I
RODZAJ BADANIA
RODZAJ, MODEL SPRZĘTU
LICZBA JEDNOSTEK
ROK
PRODUKCJI
Badania immunofenotypowe szpiku
IV. Dane o personelu odpowiedzialnym za realizację zadania będącego
przedmiotem konkursu (dane mogą zostać przedstawione w formie załącznika,
lecz muszą zawierać wymienione poniżej dane) – Załącznik nr 4:
Nazwisko i imię
Nr prawa wykonywania zawodu
Nazwa i stopień specjalizacji
Załącznik nr 1 do konkursu ofert
OŚWIADCZENIE OFERENTA nr 1
1. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu
wykonywania badań immunofenotypowych szpiku oświadczamy, że zapoznaliśmy się
z:

Ogłoszeniem o w/w konkursie ofert z zaproszeniem do składania ofert

Dokumentami wymaganymi w ofercie konkursowej, oraz nie wnosimy
do nich zastrzeżeń
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych
niniejszą ofertą na okres 30 dni
od terminu składania ofert wskazanego w ogłoszeniu o konkursie.
3. Oświadczamy, że w razie wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia
umowy na warunkach określonych w ofercie i wg wzoru przedstawionego
przez zamawiającego.
Załącznik nr 2 do konkursu ofert
OŚWIADCZENIE OFERENTA nr 2
Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu
wykonywania u osób dorosłych badań immunofenotypowych szpiku oświadczamy,
że:

wszystkie umowy zawarte z podmiotami prowadzącymi działalność leczniczą
były i są realizowane przez (nazwa Oferenta) należycie,

w ciągu ostatnich 10 lat nie wnoszono wobec (nazwa Oferenta), skarg
odnoszących się do realizacji umów z podmiotami prowadzącymi działalność
leczniczą.