Skierowanie zewnetrzne. - Wielkopolskie Centrum Medycyny
advertisement
Data skierowania:.............................. Potwierdzenie zarejestrowania w WCMP Płatne: Gotówką w kasie * Przelew (płatnik -pieczęć)*.................................................................................. Skierowanie na badania dodatkowe -uzupełniające Do Wielkopolskiego Centrum Medycyny Pracy w Poznaniu ul. Poznańska 55a Nazwisko i imię:............................................................Data badania............................ W dniu badania należy zgłosić się w rejestracji WCMP z dowodem tożsamości, następnie załatwić zaznaczone badania, po potwierdzeniu podpisem przez pracownika wykonującego badania skierowanie zwrócić w rejestracji ! Rodzaj narażenia: praca na wysokości kierowca operator wózka obsługa komputera inne (jakie?)............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... L.p. Gabinet / Pracownia Piętro Nr.pokoju 1 Laboratorium II 208 Podpis OB.,Morfologia ,płytki rozmaz retikulocyty cholesterol HDL LDL Trójglicerydy glukoza bilirubina AspAT AlAT GGTP kreatynina mocznik Mocz badanie ogólne inne................................................................................. ............................................................................................ . 2 3 EKG Wibracja I 106 spoczynkowe wysiłkowe I 107 RR: 4 Spirometria I 106 5 Kardiolog I 112 6 Neurolog II 203 7 Laryngolog I 105,105A 8 Okulista I 101,103 9 Psycholog I 104,108 10 Dermatolog III 307 Mickiewicza 2 11 Rtg –dołączyć osobne skierowanie z uwagami Szpital biuro Wzrost: Waga: Audiometria tonalna Audiometria impedancyjna badanie komputerowe dno oka płuc AP boczne lewe inne (jakie?) Wyniki wydać pacjentowi odbiór w rejestracji wysłać na adres: właściwe zakreślić * niepotrzebne skreślić podpis osoby kierującej:
