skierowanie na badania profilaktyczne

advertisement
………………………………………………………………….
Przychodnia przy Łowieckiej
ul. Łowiecka 24, 50-220 Wrocław
rejestracja na badania tel. : 071 71 17 497
Pielęgniarka Med. Pracy: 071/323 17 07
pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej kierującej badanego
rejestracja telefoniczna w godz. od 08.00 – 18.00
e mail: [email protected]
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
Skierowanie na badania
wstępne
okresowe
kontrolne
Pan/Pani ......................................................................................................
końcowe
................................................
imię , nazwisko
PESEL
Urodzony (a) dnia .........................miesiąca………..........................................roku..........................................
Zamieszkały (a) kod.......................... miejscowość……….................................................................................
gmina.................................ulica.............................................................nr domu..............nr lokalu …..............
Który / która
będzie
jest
zatrudniony / zatrudniona na
stanowisku........................................................................................................................................................
pełna nazwa stanowiska pracy
w jednostce........................................................................................................................................................
pełna nazwa jednostki/komórki organizacyjnej
Krótka charakterystyka stanowiska pracy:
Praca :
biurowa
przy komputerze
..........................................
(ile godzin)
fizyczna
. .....................................................................................................................
(określenie ciężkości pracy )
inna
. .......................................................................................................................
(określenie rodzaju pracy)
Opis stanowiska pracy: (krótki opis technologii, lokalizacji stanowiska pracy, pozycji przy pracy)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Czynniki szkodliwe
Występują
Wysiłek głosowy
Praca zmianowa
Kierowanie
Nocna
Samochodem
Praca stresująca
Hałas
Wibracje
Czynniki chemiczne
Czynniki biologiczne
Pyły
Promieniowanie
Praca na wysokości
Dźwiganie ciężarów
Mikroklimat
Nie występują
Ze zmieniającymi się godzinami
Maszyną, innymi
Wózkiem widłowym
pojazdami
St. Decyzyjne
St. monotonne
Ilość godzin ………..
Natężenie …………
Ogólna
Miejscowa
Natężenie
Ilość godz.……...
Stężenie
Jakie: ………………………………………………………….
……………………………………….......szczegóły na odwrocie
Stężenie
Jakie: ………………………………………………………….
……………………………………………szczegóły na odwrocie
Stężenie
Jakie: ………………………………………………………….
……………………………………………szczegóły na odwrocie
jonizujące
UV
laser
podczerwone
EM
Do 3 metrów
Powyżej 3 metrów
Ile kilogramów ………….
Gorący
Zimny
Konieczność posiadania aktualnego zaświadczenia do celów epidemiologicznych
Wrocław , dnia ......................................
………...........................................................
podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
Proszę o zabranie ze sobą:
- dowodu osobistego,
- poprzednich wyników badań lub konsultacji medycznych o ile mogą mieć wpływ na wydanie orzeczenia
VERTE!
Dokładny opis warunków szkodliwych:
Czynniki chemiczne:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Czynniki biologiczne:
………………………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Pyły:
…………………………………………………………………………………….……………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Inne informacje:
………………………………………………………………………………………….………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Wrocław , dnia ......................................
………...........................................................
podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
………….……………………………………………………………………………………………
pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej kierującej badanego
Przychodnia przy Łowieckiej
ul. Łowiecka 24, 50-220 Wrocław
rejestracja na badania tel. : 071 71 17 497
Pielęgniarka Med. Pracy: 071/323 17 07
rejestracja telefoniczna w godz. od 08.00 – 18.00
e mail: [email protected]
SKIEROWANIE NA BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE
Skierowanie nr ……………………… na wykonanie w Przychodni przy Łowieckiej we Wrocławiu
badań epidemiologicznych w kierunku zagrożenia prątkami gruźlicy pracowników
wykonujących pracę dydaktyczną oraz związaną z obsługą dydaktyki
Dla Pana/Pani ..................................................................
imię , nazwisko
.........................................
PESEL
Urodzony (a) dnia ........................ miesiąca ................................. roku ...........................
Zamieszkały(a) kod ................... miejscowość ....................................................................
gmina ......................... ulica ......................................... nr domu ............ nr lokalu .........
stanowisko.................................................................................................................. ......
pełna nazwa stanowiska pracy
jednostka zatrudnienia................................................................................................. ......
pełna nazwa jednostki/komórki organizacyjnej
informacje dodatkowe: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wrocław , dnia ...............................
...........................................................
podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
Proszę o zabranie ze sobą:
- dowodu osobistego,
- poprzednich wyników badań lub konsultacji medycznych o ile mogą mieć wpływ na wydanie orzeczenia
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards