skierowanie na badania profilaktyczne
advertisement
…………………………………………………………………. Przychodnia przy Łowieckiej ul. Łowiecka 24, 50-220 Wrocław rejestracja na badania tel. : 071 71 17 497 Pielęgniarka Med. Pracy: 071/323 17 07 pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej kierującej badanego rejestracja telefoniczna w godz. od 08.00 – 18.00 e mail: [email protected] SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE Skierowanie na badania wstępne okresowe kontrolne Pan/Pani ...................................................................................................... końcowe ................................................ imię , nazwisko PESEL Urodzony (a) dnia .........................miesiąca………..........................................roku.......................................... Zamieszkały (a) kod.......................... miejscowość………................................................................................. gmina.................................ulica.............................................................nr domu..............nr lokalu ….............. Który / która będzie jest zatrudniony / zatrudniona na stanowisku........................................................................................................................................................ pełna nazwa stanowiska pracy w jednostce........................................................................................................................................................ pełna nazwa jednostki/komórki organizacyjnej Krótka charakterystyka stanowiska pracy: Praca : biurowa przy komputerze .......................................... (ile godzin) fizyczna . ..................................................................................................................... (określenie ciężkości pracy ) inna . ....................................................................................................................... (określenie rodzaju pracy) Opis stanowiska pracy: (krótki opis technologii, lokalizacji stanowiska pracy, pozycji przy pracy) ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Czynniki szkodliwe Występują Wysiłek głosowy Praca zmianowa Kierowanie Nocna Samochodem Praca stresująca Hałas Wibracje Czynniki chemiczne Czynniki biologiczne Pyły Promieniowanie Praca na wysokości Dźwiganie ciężarów Mikroklimat Nie występują Ze zmieniającymi się godzinami Maszyną, innymi Wózkiem widłowym pojazdami St. Decyzyjne St. monotonne Ilość godzin ……….. Natężenie ………… Ogólna Miejscowa Natężenie Ilość godz.……... Stężenie Jakie: …………………………………………………………. ……………………………………….......szczegóły na odwrocie Stężenie Jakie: …………………………………………………………. ……………………………………………szczegóły na odwrocie Stężenie Jakie: …………………………………………………………. ……………………………………………szczegóły na odwrocie jonizujące UV laser podczerwone EM Do 3 metrów Powyżej 3 metrów Ile kilogramów …………. Gorący Zimny Konieczność posiadania aktualnego zaświadczenia do celów epidemiologicznych Wrocław , dnia ...................................... ………........................................................... podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej Proszę o zabranie ze sobą: - dowodu osobistego, - poprzednich wyników badań lub konsultacji medycznych o ile mogą mieć wpływ na wydanie orzeczenia VERTE! Dokładny opis warunków szkodliwych: Czynniki chemiczne: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Czynniki biologiczne: ………………………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Pyły: …………………………………………………………………………………….……………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Inne informacje: ………………………………………………………………………………………….………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Wrocław , dnia ...................................... ………........................................................... podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej ………….…………………………………………………………………………………………… pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej kierującej badanego Przychodnia przy Łowieckiej ul. Łowiecka 24, 50-220 Wrocław rejestracja na badania tel. : 071 71 17 497 Pielęgniarka Med. Pracy: 071/323 17 07 rejestracja telefoniczna w godz. od 08.00 – 18.00 e mail: [email protected] SKIEROWANIE NA BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE Skierowanie nr ……………………… na wykonanie w Przychodni przy Łowieckiej we Wrocławiu badań epidemiologicznych w kierunku zagrożenia prątkami gruźlicy pracowników wykonujących pracę dydaktyczną oraz związaną z obsługą dydaktyki Dla Pana/Pani .................................................................. imię , nazwisko ......................................... PESEL Urodzony (a) dnia ........................ miesiąca ................................. roku ........................... Zamieszkały(a) kod ................... miejscowość .................................................................... gmina ......................... ulica ......................................... nr domu ............ nr lokalu ......... stanowisko.................................................................................................................. ...... pełna nazwa stanowiska pracy jednostka zatrudnienia................................................................................................. ...... pełna nazwa jednostki/komórki organizacyjnej informacje dodatkowe: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wrocław , dnia ............................... ........................................................... podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej Proszę o zabranie ze sobą: - dowodu osobistego, - poprzednich wyników badań lub konsultacji medycznych o ile mogą mieć wpływ na wydanie orzeczenia
