Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji zawału

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 3 • 353-358
Rekomendacje • Recommendations
Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji
zawału mięśnia sercowego.
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diagnostyki
Laboratoryjnej
The biochemical markers in the context of the new definition
of myocardial infarction.
Recommendations of the Polish Society of Laboratory Diagnostics
prof. dr hab. Dariusz Sitkiewicz1
prof. dr hab. Janina Stępińska2
prof. dr hab. Bogdan Solnica3
prof. dr hab. Grzegorz Opolski4
prof. dr hab. Jan Kanty Kulpa5
Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Medycznej, Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny, 2Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa, 3Zakład Diagnostyki, Katedra Biochemii Klinicznej, Collegium Medicum UJ,
Kraków, 4I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, 5Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej, Centrum Onkologii,
Oddział w Krakowie
1
Wykaz skrótów:
ACCF – American College of Cardiology Foundation
AHA – American Heart Association
AST – Aminotransferaza asparaginianowa
BNP – Peptyd natriuretyczny typu B
CV – Współczynnik wariancji
EDTA – Kwas di-etylo cztero-octowy
EKG – Elektrokardiogram
ESC – European Society of Cardiology
LBBB – Blok lewej odnogi pęczka Hisa (ang. LeftBundle
Branch Block)
NT-pro-BNP – N końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B
PCI – Przezskórna interwencja wieńcowa (ang. Percutaneous Coronary Intervention)
PEG – Glikol polietylenowy
TAT – Czas pomiędzy pobraniem a przekazaniem wyniku
lekarzowi (ang. Turn Around Time)
URL – Najwyższy poziom referencyjny (ang. Upper Reference Limit)
WHF – World Heart Federation
1. Wstęp
Ponad pół wieku już minęło od publikacji w 1954 roku
w Science, pracy wykazującej wzrost aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST) w surowicy krwi pacjentów
z zawałem mięśnia sercowego. Współautorem tej funda-
mentalnej pracy był Polak profesor Franciszek Wróblewski.
Od tego czasu markery martwicy i uszkodzenia miokardium
odgrywają coraz większą rolę w diagnostyce i ocenie ryzyka
u pacjentów z objawami sugerującymi ostry zespół wieńcowy. Przełomowym momentem okazał się jednak ostatni rok
XX wieku, kiedy to opublikowano dokument Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego i Amerykańskiego Kolegium
Kardiologów o redefinicji zawału mięśnia sercowego [1].
W dokumencie tym uznano sercowe izoformy troponiny T
lub I za złoty standard w diagnostyce zawału. Dokument ten
definiował zawał jako kliniczną sytuację, w której stężenie
troponin w surowicy krwi przekracza poziom 99-tego percentyla zakresu wyznaczonego dla zdrowej populacji. W sierpniu 2012 roku ukazał się w wersji elektronicznej dokument
grupy ekspertów europejskich i amerykańskich towarzystw
kardiologicznych (ESC/ACCF/AHA/WHF) dotyczący trzeciej
już, uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego [2].
Poprzedni dokument dotyczący definicji zawału został opublikowany w 2007 roku [3]. Po raz pierwszy wprowadzono
rozróżnienie 5 typów zawału w zależności od mechanizmu
odpowiedzialnego za indukcję niedokrwienia mięśnia sercowego i wystąpienie martwicy kardiomiocytów.
2. Uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego
Obecna, uniwersalna definicja zawału uwzględnia wprowadzenie do praktyki klinicznej i laboratoryjnej testów troponinowych o wysokiej czułości [4, 5, 6]. Świeży (spontaniczny)
353
Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego
zawał mięśnia sercowego może być rozpoznany, gdy u chorego z objawami ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego
pojawiają się obiektywne wskaźniki martwicy miokardium:
• Wzrost i/lub spadek podwyższonego stężenia sercowych troponin (I lub T) z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze musi ono przekraczać wartość
99-tego percentyla zakresu referencyjnej (upper reference limit - URL) oraz obecność co najmniej jednego z następujących czynników:
–– objawy kliniczne niedokrwienia
–– nie stwierdzane wcześniej zmiany typowe dla nowopowstałego niedokrwienia zmiany odcinka ST-T lub
nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), nowe patologiczne załamki Q w EKG
–– świeża martwica kardiomiocytów lub nowe odcinkowe
zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych
–– obecność skrzepu wewnątrz naczynia wieńcowego
w badaniu angiograficznym lub w autopsji
Obecna definicja zawału serca utrzymuje dotychczasowy podział zawałów na 5 podstawowych typów. Typy zawału oraz
ich charakterystykę kliniczną wraz z laboratoryjnymi kryteriami diagnostycznymi przedstawia Tabela 1. Preferowanymi
biomarkerami są sercowe izoformy troponin (cTnI i cTnT).
...
Obie troponiny wykazują identyczną swoistość narządową
a także charakteryzują się wysoką czułością diagnostyczną
i powinny być traktowane jako równocenne parametry obrazujące martwicę kardiomiocytów [7, 8]. Troponiny sercowe
są podstawą różnicowania ostrych zespołów wieńcowych
bez uniesienia ST z niestabilną dławicą piersiową. Są również podstawowym elementem branym pod uwagę w stratyfikacji ryzyka, a co za tym idzie, zgodnie z zaleceniami
ESC, decydują o postępowaniu w tej grupie chorych [9].
Oznaczanie masy CK-MB dopuszczalne jest tylko w sytuacji
braku dostępności oznaczeń troponin. Sercowe troponiny I
i T są komponentami aparatu kurczliwego kardiomiocytów
a ich ekspresja następuje prawie wyłącznie w sercu [10].
Wzrost ich stężenia we krwi związany jest z uszkodzeniem
komórek mięśnia sercowego. Nie odzwierciedla on jednak
mechanizmu leżącego u podstaw tego zjawiska. Zgodnie
z patofizjologiczną definicją zawału, mechanizmem odpowiedzialnym za martwicę kardiomiocytów jest przedłużone
niedokrwienie. Rozważa się wiele mechanizmów odpowiedzialnych za uwalnianie białek strukturalnych z miokardium
[10]. Należą do nich, poza procesem martwicy, apoptoza,
uwalnianie produktów degradacji troponin, wzrost przepuszczalności błon komórkowych oraz tworzenie i uwalnianie
Tabela I
Uniwersalna klasyfikacja zawałów serca
Objawy kliniczne
Laboratoryjne kryteria diagnostyczne
1
Zawał spontaniczny
Typ zawału
Zawał związany
z uszkodzeniem, wrzodzeniem, ubytkiem szczelinowym
lub dyssekcją blaszki miażdżycowej
i powstaniem skrzepu
w jednej lub więcej tętnicy wieńcowej
Stężenie sercowych troponin
> 99-tego zakresu referencyjnego
2
Zawał w następstwie
niezrównoważonego
ukrwienia
Uszkodzenie miokardium połączone z martwicą , kiedy
inne niż choroba wieńcowa czynniki powodują zaburzenia równowagi pomiędzy podażą a zapotrzebowaniem
na tlen np. dysfunkcja śródbłonka naczyniowego, nagły
skurcz tętnicy wieńcowej, embolizacja wieńcowa, arytmia,
anemia, niewydolność oddechowa, spadek ciśnienia krwi,
nadciśnienie tętnicze z lub bez przerostu lewej komory
Stężenie sercowych troponin
> 99-tego zakresu referencyjnego
3
Zgon sercowy w następstwie zawału
Zgon z objawami sugerującymi niedokrwienie miokardium
i poprzedzającymi nowymi zmianami w EKG
Zgon poprzedza możliwość pobrania próbek
krwi do badań laboratoryjnych
4a
Zawał jako powikłanie
przezskórnej interwencji wieńcowych
Zawał z objawami sugerującymi niedokrwienie miokardium, kiedy pojawiają się nowe wskaźniki niedokrwienia
w EKG lub nowe LBBB oraz angiograficznie stwierdzona
niedrożność dużej tętnicy wieńcowej, lub zaburzenia
żywotności
i kurczliwości w badaniach obrazowych
Wzrost stężenia sercowych troponin >5 x 99tego percentyla zakresu referencyjnego
u pacjentów
z prawidłowym stężenien troponin przed
zabiegiem lub wzrost > 20% jeżeli wyjściowe stężenie troponin było podwyższone ale
stabilne lub spadało
4b
Zawał związany
z zakrzepicą
w stencie
Angiograficzne potwierdzona obecność skrzepu
Wzrost i/lub spadek stężenia troponin, przy
czym choć w jednym pomiarze przekracza
wartość > 99-tego percentyla zakresu referencyjnego
5
Zawał związany
z zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych
Obecność nowych patologicznych załamków Q lub LBBB.
Angiograficznie udokumentowania okluzji pomostu lub
zaburzenia żywotności i kurczliwości w badaniu obrazowym
Wzrost stężenia sercowych troponin >10 x
99-tego percentyla zakresu referencyjnego
u pacjentów
z prawidłowym stężeniem troponin przed
zabiegiem
354
pęcherzyków błonowych (mikrocząsteczek) zawierających
białka wewnątrzkomórkowe. Współczesne testy troponinowe o wysokiej czułości pozwalają oznaczać w surowicy krwi
bardzo niskie stężenia troponin (pg/ml) obrazujące nie tylko
niewielkie uszkodzenia miokardium, ale również fizjologiczne wahania związane z normalnym obrotem komórkowym
[11]. Konieczne jest więc rozróżnienie „klasycznego” zawału
od uszkodzenia mięśnia sercowego [12]. Przyczyny uszkodzenia miokardium, którym towarzyszy wzrost stężenia troponin we krwi przedstawiono w Tabeli 2.
3. Laboratoryjna diagnostyka zawału mięśnia sercowego
3.1. Stężenie decyzyjne troponin
Do rozpoznania zawału konieczne jest stwierdzenie wzrostu
i/lub spadku stężenia troponin, przy czym wynik choć jednego oznaczenia powinien przekraczać stężenie decyzyjne
(99-ty percentyl, URL) przy jednoczesnym wysokim przed
testowym prawdopodobieństwie zawału. Podwyższone stężenie troponin definiowane jest jako stężenie przekraczające
wartość 99-tego percentyla zakresu stężeń stwierdzanego
Tabela II
Uszkodzenia mięśnia sercowego, którym towarzyszy wzrost stężenia troponin w surowicy
Uszkodzenia związane z niedokrwieniem kardiomiocytów
• Uszkodzenie blaszki miażdżycowej
• Skrzep wewnątrznaczyniowy
Uszkodzenia związane z zaburzenia równowagi pomiędzy
podażą a zapotrzebowaniem na tlen
• Arytmie
• Rozwarstwienie aorty lub istotna wada zastawki aortalnej
• Kardiomiopatia przerostowa
• Wstrząs kardiogenny, hypowolemiczny lub septyczny
• Ciężka niewydolność oddechowa
• Zaawansowana anemia
• Nadciśnienie tętnicze z lub bez przerostu lewej komory
• Nagły skurcz naczyniowy
• Emboliom lub zapalenie naczynia wieńcowego
• Dysfunkcja śródbłonka naczynia wieńcowego bez cech choroby wieńcowej
Uszkodzenia niezwiązane z niedokrwieniem miokardium
• Uraz serca, zabieg ablacji, stymulacji lub defibrylacji
• Rabdomioliza obejmująca mięsień sercowy
• Zapalenie mięśnia serca
• Leki kardiotoksyczne np. antracykliny, herceptyna
Wieloczynnikowe lub niezdefiniowane uszkodzenie miokardium
• Niewydolność serca
• Kardiomiopatia Takotsubo
• Zatorowość płucna lub nadciśnienie płucne
• Sepsa i stany krytyczne
• Niewydolność nerek
• Poważne, ostre stany neurologiczne np. udar, wylew podpajęczynówkowy
• Choroby naciekowe np. amyloidoza, sarkoidoza
• Znaczny wysiłek
w normalnej, referencyjnej populacji (URL). Stężenie troponin odpowiadające 99-mu percentylowi URL jest wartością
decyzyjną w diagnostyce zawału serca. Punkt odcięcia (ang.
cut-off value) na poziomie 99-tego percentyla został przyjęty,
aby zminimalizować liczbę fałszywie pozytywnych wyników,
które mogą znajdować się poza zakresem referencyjnym
i mogą potencjalnie powodować błędne rozpoznanie zawału.
Stężenie odpowiadające 99-temu percentyowi powinno być
wyznaczone dla każdego testu (metody) z zachowaniem wymogów kontroli jakości w każdym laboratorium. Populacja
referencyjna powinna obejmować 300 zdrowych osób dobranych równomiernie pod względem płci i wieku [13, 14].
Minimalna liczebność grupy referencyjnej to 130 zdrowych
osób. Zaleca się badanie dwóch grup wiekowych: < 30 lat
i > 30 lat z medianą wieku 60 do 65 lat jako najbardziej reprezentatywnej dla pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi [7]. Osobnicy populacji referencyjnej powinni mieć
ujemny test wysiłkowy a także wykazywać prawidłową funkcję serca w badaniach obrazowych. Można także zastosować oznaczanie stężenia BNP lub NT-pro-BNP, jako przydatnego biomarkera dysfunkcji serca. Taka procedura jest długa
a także kosztowna i dlatego dopuszcza się korzystanie
w okresie przejściowym z wyznaczonej przez producenta
odczynników wartości 99-tego percentyla podanej w ulotce
każdego produktu lub wartości pochodzącej z najnowszych
doniesień naukowych.
3.2. Precyzja analityczna
Optymalna precyzja opisana współczynnikiem wariancji (CV) na poziomie 99-tego percentyla powinna wynosić
≤ 10%. Taka precyzja osiągalna jest w większości testów
o wysokiej czułości [15]. Stosowanie testów o precyzji CV
> 10%, ale < 20% na poziomie 99-tego percentyla URL stwarza trudności w ocenie istotności podwyższonego stężenia
troponin, ale nie generuje wyników fałszywie pozytywnych
[16, 17]. Testy o CV > 20% na poziomie 99-tego percentyla URL nie powinny być stosowane w praktyce klinicznej
i laboratoryjnej.
3. 3. Częstość pobierania próbek i wynik oznaczenia stężenia troponin
Próbki krwi do oznaczeń stężenia troponin powinny być
pobrane niezwłocznie po przyjęciu pacjenta oraz po 3 – 6
godzinach, jeśli wynik pierwszego badania nie był rozstrzygający [18]. Powtórne oznaczenie konieczne jest w przypadkach utrzymujących się objawów niedokrwienia, gdy są
one niejednoznaczne. Śledzenie zmian stężenia troponin
w czasie jest niezbędne w różnicowaniu między ostrym
a przewlekłym uszkodzeniem miokardium istotne znaczenie
ma wielkość zmiany w stosunku do wartości początkowych.
Nadal dyskutuje się jaka zmiana stężeń jest istotna diagnostycznie. Ostatnio opublikowano opinię ESC Working Group on Acute Cardiac Care [19] uwzględniającą oznaczenia
troponin testami o wysokiej czułości (Rycina 1).Zaleca się
również wykonanie kolejnego oznaczenia troponin po 12 -24
355
Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego
Rycina 1
Algorytm szybkiego potwierdzenia zawału z zastosowaniem testów
troponinowych o wysokiej czułości.
* Dowody niedokrwienia: objawy i/lub nowe zmiany w RKG i/lub
nowe zaburzenia żywotności i kurczliwości w badaniach obrazowych
godzinach jeśli stan kliniczny nadal sugeruje ostry zespół
wieńcowy. Czas oczekiwania na wynik oznaczenia (TAT) nie
powinien przekraczać 1 godziny. Wynik stężenia troponin
powinien być wyrażony w liczbach całkowitych. Akceptowalnymi jednostkami są nanogramy na litr (ng/l) lub pikogramy
na mililitr (pg/mlL).
3.4. Czynniki wpływające na wynik oznaczenia troponin
3.4.1. Czynniki przed analityczne
Przed analityczne czynniki wpływające na oznaczenie troponin są zależne od procedury analitycznej zastosowanej w komercyjnie dostępnym teście i powinny być indywidualnie zdefiniowane przed wprowadzeniem testu do praktyki klinicznej
i laboratoryjnej. Szczegółowa informacja powinna być przekazana lekarzom i personelowi pielęgniarskiemu. W badaniach klinicznych bardzo ważną jest informacja o terminie
stabilności zamrożonych próbek materiału biologicznego.
W niektórych systemach analitycznych występują znaczne
różnice w oznaczonych stężeniach troponin pomiędzy osoczem a surowicą [20]. EDTA może wpływać na powstawanie kompleksów cTnI co jest prawdopodobnie przyczyną
różnic w oznaczanych stężeniach pomiędzy osoczem EDTA
a surowicą. Heparyna w wysokich terapeutycznych stężeniach może wiązać się z troponinami i powodować fałszywie
obniżone wyniki poprzez maskowanie swoistych epitopów
wykrywanych przez zastosowane w teście przeciwciała.
Istotnym czynnikiem przed analitycznym wpływającym na
wynik oznaczenia troponin jest hemoliza. W niektórych testach hemoliza istotnie obniża oznaczane stężenie cTnT,
a podwyższa stężenie cTnI [21].
3.4.2. Interferencje analityczne
Fałszywie pozytywne i negatywne wyniki oznaczeń troponin
są rzadkie, lecz mogą występować w przypadku stosowania wszystkich immunochemicznych testów. Ich przyczyną
356
...
jest występowanie przeciwciał heterofilnych i autoprzeciwciał, które markują troponiny poprzez wiązanie wchodzącymi
w skład zestawu odczynnikowego przeciwciałami wychwytującymi i detekcyjnymi [22, 23]. Niektóre testy zawierają
czynniki blokujące, ale czasami poziom interferujących przeciwciał jest tak wysoki, że nie są one całkowicie hamowane.
Podstawowym obrazem charakteryzującym wyniki fałszywie
dodatnie spowodowane obecnością czynników interferujących jest: 1) otrzymany wynik jest niezgodny z informacją kliniczną, 2) wynik nie jest powtarzalny w kolejnych pomiarach,
3) brak liniowości w kolejnych seryjnych rozcieńczeniach.
W klinicznie uzasadnionych przypadkach należy: 1) wykluczyć błędy techniczne, 2) wykonać oznaczenie inną metodą,
3) zastosować odczynniki blokujące przeciwciała heterofilne
lub usunąć endogenne immunoglobuliny przez inkubację
z PEG.
4. Podsumowanie i konkluzje
• Sercowe troponiny (cTnI i cTnT) są preferowanymi biomarkerami w diagnostyce zawału mięśnia sercowego.
cTnI i cTnT są równoważnymi markerami w większości
sytuacji klinicznych.
• Zgonie z uniwersalną definicją zawału wartością decyzyjną
jest 99-ty percentyl zakresu referencyjnego najwyższego
stężenia referencyjnego. Stężenie troponin na poziomie
wartości decyzyjnej powinno być oznaczane z precyzją
CV ≤ 10%. Warunki te spełnia większość testów troponinowych o wysokiej czułości (hs-cTn).
• Do rozpoznania zawału konieczne jest stwierdzenie wzrostu i/lub spadku stężenia troponin, przy czym wynik choć
jednego oznaczenia powinien przekraczać stężenie decyzyjne przy jednoczesnym wysokim przed testowym prawdopodobieństwie zawału.
• Istotną diagnostycznie jest dynamika wzrostu stężenia troponin oznaczanych testami o wysokiej czułości.
W badaniu po 3 godzinach powinien on wynosić 50% URL
w przypadku wyjściowego stężenia poniżej URL oraz 20%
w przypadkach wyjściowego stężenia powyżej URL.
• Podwyższone stężenia troponin u pacjentów w wielu innych niż zawał sytuacjach klinicznych jest sygnałem wysokiego ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowych
• Stosowanie testów troponinowych o wysokiej czułości powoduje wzrost o ok. 30% liczby rozpoznań zawału i związanych z tym konsultacji i procedur inwazyjnych.
Piśmiennictwo
1. The Joint European Society of Cardiology/American College of
Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined – A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/
American College of Cardiology Committee for the Redefinition
of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502-1513.
2. Thygessen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; doi: 10 1093/
eurheartj/ehs184.
3. Thygessen K, Alpert JS, White HD. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF
Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28:
2525-2538.
4. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of
myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N
Eng J Med 2009; 361: 858-867.
5. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assay in
early diagnosis od acute myocardial infarction. N Engl J Med.
2009; 361: 868-877.
6. Christ M, Popp S, Pohlmann H, et al. Implementation of high
sensitivity cardiac troponin T measurement in the emergency
department. Am J Med 2010; 123: 1134-1142.
7. Apple FS, Collinson PO. Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 2012; 58: 54061.
8. Jaffe AS, Babuin L, Apple FS, Biomarkers in acute cardiac disease. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1-11.
9. Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S, et al. Wytyczne dotyczące
diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Kardiol Pol 2011; 69 supl. V:
S203-S20.
10. White HD, Pathobiology of troponin elevations. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2406-2408.
11. Mueller M, Biener M, Vafaie M, et al. Absolute and relative kinetic changes of high-sensitivity cardiac troponin T in acute
coronary syndrome and in patients with increased troponin in
the absence of acute coronary syndrome. Clin Chem 2012; 58:
209-218.
12. Kelly WE, Januzzi JL, Christenson RH, Increased of cardiac
troponin in conditions other than acute coronary syndrome and
heart failure. Clin Chem 2009; 55: 2098-2112.
13. Apple FS, Simpson PA, Murakami MM, Defining the serum
99th percentile in normal reference population measured by a
high-sensitivity cardiac troponin I assay. Clin Biochem 2010; 43:
1034-1036.
14. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. Recommendation for the
use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur
Heart J 2010; 31: 2197-2204.
15. Pretorius CJ, Dimeski G, O’Rouke PK, et al. Outliers as a cause
of false cardiac troponin results: Investigating the robustness of
4 contemporary assays. Clin Chem 2011; 57: 710-718.
16. Apple FS, Parvin CA, Buechler KF, et al. Validation of the 99th
percentile cutoff independent of assay imprecision (CV) for cardiac troponin monitoring for ruling out myocardial infarction. Clin
Chem 2005; 51: 2198-2200.
17. Kupcak P, Wu AHB, Ghani F, Influence of imprecision on ROC
curve analysis for cardiac markers. Clin Chem 2006; 52: 752753.
18. Apple FS, Pearce LA, Smith SW, et al. Role of monitoring changes in sensitive cardiac troponin I assay results for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of risk of adverse
events. Clin Chem 2009; 55: 930-937.
19. Tygesen K, Mair J, Giannitsis E, et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;
33: 2252-2257.
20. Kavsak PA, MacRae AR, Yerna M-J, Jaffe AS, Analytical and clinical utility of a next-generation, highly sesitive cardiac troponin
I assay for early detection of myocardial injury. Clin Chem 2009,
55, 573-577.
21. Bais R, The effect of sample emolysis on cardiac troponin I and
T assays. Clin Chem 2010; 56: 1357-1359.
22. Zhu Y, Jenkins MM, Brass DA, et al. Heteropilic antibody interference in an ultra-sensitive 3-site sandwich troponin I immunoassay. Clin Cem Acta 2008 ; 395 : 181-182.
23. Savikoski T, Engstrom E, Engblom J, etal. Troponin-specific
autoantibody interference in different cardiac troponin I assay
configurations. Clin Chem 2012; 58: 1040-1048.
Komentarz
myocardium, gdy aktywność CK we krwi nie ulega zmianie.
Metody wysokiej czułości pozwalają wykrywać troponinę
w stężeniach rzędu pojedynczych nanogramów w litrze (pikogramów w mililtrze) co umożliwia wcześniejsze rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego. W jednym z badań czas
do postawienia rozpoznania skrócił się z 247 minut do 71,5
minuty gdy zamiast standardowych testów zastosowano hs-
„Nowa definicja zawału, nowe metody lecz niezmienne podstawowe zasady myślenia klinicznego”.
III Uniwersalna Definicja Zawału Serca, dokument, pod
którym podpisało się 52 ekspertów reprezentujących 4 towarzystwa (Americal College of Cardiology, American Hart
Association, European Society of Cardiology, World Heart
Federation) jest aktualizacją wcześniejszej definicji, opublikowanej w roku 2007. Po raz pierwszy ustalenia Grupy
ds Biomarkerów w Kardiologii zostały przedstawione w 25
sierpnia br w trakcie kongresu ESC w Monachium i równocześnie opublikowane w 5 znaczących pismach medycznych. Podobnie jak uprzednio, dokument podkreśla, że
podstawowym testem dla stwierdzenia martwicy mięśnia
serca jest stwierdzenie zwiększonego stężenia jednej z troponin sercowych i najważniejszym powodem przygotowania
nowej definicji zawału jest szerokie wprowadzenie do diagnostyki metod oznaczania stężenia troponin sercowych
o wysokiej czułości (hs-Tn, high sensitivity cardiac troponin).
Nowe testy umożliwiają stwierdzenie martwicy już 1 g tkanki
cTn [1]. Nowe testy są szczególnie przydatne w wykluczeniu
ostrego zespołu wieńcowego u pacjentów, którzy pojawiają
się w szpitalu z bólem w klatce piersiowej. Wartość predykcyjna wyniku negatywnego sięga w takich przypadkach 96%
[2].
Zawarte w bieżącym numerze rekomendacje PTDL,
„wzmocnione” autorytetem wybitnych polskich kardiologów,
odnoszą się w znacznej mierze do tych treści z III Uniwersalnej Definicji, które dotyczą laboratoryjnej diagnostyki zawału serca [3]. Niestety, nawet lepsze metody diagnostyczne nie eliminują konieczności myślenia, oczywiście mając
na względzie rozumowanie kliniczne. Zwiększona czułość
analityczna metody powoduje, że wartości przekraczające
99-percentyl pojawiają się także w stanach, w których nie
doszło do niedokrwienia na tle miażdżycowo-zakrzepowym
(zob. tabela 2). Należy jednak pamiętać, że w wielu z wy357
Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego
mienionych stanach (m.in. stabilna dławica, niewydolność
serca, zatorowość płucna, niewydolność nerek), wzrost stężenia cTn wskazuje na współistniejące zwiększone ryzyko
sercowo-naczyniowe. Najczęściej, przyczyną bardzo rzadkich fałszywie dodatnich wyników są występujące u chorego
przeciwciała, które rozpoznają epitopy obecne na przeciwciałach wiążących troponinę stosowanych w teście. Taka
sytuacja może mieć miejsce, gdy u pacjenta stwierdza się
krążący czynnik reumatoidalny [4].
Ponieważ wszystkie laboratoria w naszym kraju wprowadzą
testy o wysokiej czułości, warto poinformować lekarzy o różnicach związanych z nową metodą oznaczania troponiny,
a sami lekarze muszą pamiętać, że nadal w medycynie obowiązuje zasada, że wynik z laboratorium należy interpretować uwzględniając wszystkie dostępne informacje kliniczne.
Piśmiennictwo
1. Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe AS, Katus
HA. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T
assay. Clin Chem. 2010; 56: 254-261.
2. Januzzi JL Jr, Bamberg F, Lee H, Truong QA, Nichols JH, Karakas M, Mohammed AA, Schlett CL, Nagurney JT, Hoffmann U,
Koenig W. High-sensitivity troponin T concentrations in acute
chest pain patients evaluated with cardiac computed tomography. Circulation. 2010; 121: 1227-1234.
3. Sitkiewicz D, J Stępińska, B Solnica, G Opolski, J K Kulpa:
Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji zawału
mięśnia sercowego. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa
Diagnostyki Laboratoryjnej. Diagnostyka Laboratoryjna 2012.
4. Banerjee S, Linder MW, Singer I. False-positive troponin I in a
patient with acute cholecystitis and positive rheumatoid factor
assay. Cardiology 2001; 95: 170-171.
Zbigniew Gaciong
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia
Tętniczego i Angiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
358
...