Cukrzyca - pompa insulinowa

Skrzyńska Anna
Gliwice
2
Cukrzyca -pompa insulinowa
Ciągły podskórny wlew insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej
jako metoda leczenia cukrzycy typu 1 u młodocianych chorych.
Wprowadzenie
Cukrzyca jest chorobą ogólnoustrojową, charakteryzującą się zaburzeniami metabolizmu
węglowodanów, tłuszczów i białek. Zaburzenia metaboliczne występujące w cukrzycy są
wynikiem braku biologicznego działania insuliny. Brak ten może być skutkiem zaburzeń
wydzielania insuliny bądź też zmian jej aktywności. W tabeli 1. przedstawiono
obowiązujące zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
U dzieci, młodzieży i młodych osób dorosłych najczęściej występującą postacią cukrzycy
jest cukrzyca typu 1. W tej postaci do czynienia mamy z postępującą destrukcją komórek
β trzustki, co prowadzi do narastającego deficytu endogennej insuliny. Insulina jest więc
podstawowym lekiem w leczeniu cukrzycy klasyfikowanej jako cukrzyca typu 1. W chwili
obecnej mamy do dyspozycji wysokiej klasy insuliny, w tym insuliny analogowe. Te
ostatnie są najczęściej stosowanymi insulinami u młodych pacjentów. Wśród nich są
insuliny szybkodziałające oraz analogi długodziałające. Stosowanie analogów
szybkodziałających jest korzystne zwłaszcza u małych dzieci oraz u młodzieży i młodych
aktywnych zawodowo osób o nieuregulowanym trybie życia. Działają one bowiem szybko
i stosunkowo krótko, co pozwala uniknąć zagrożenia występowaniem stanów
hipoglikemicznych. Analogi długodziałające, służące dla pokrycia podstawowego
zapotrzebowania na insulinę, mają korzystny profil działania, są to tzw insuliny
„bezszczytowe”.
Metody leczenia młodocianych chorych z cukrzyca typu 1
Standardem w leczeniu cukrzycy typu 1. jest obecnie funkcjonalna intensywna
insulinoterapia (FIT). Może być ona realizowana:
 metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, przy użyciu wstrzykiwaczy (penów)
 metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu pompy insulinowej
Istotnym elementem terapii cukrzycy typu 1 jest samokontrola, która zapewnia
monitorowanie wyrównania cukrzycy.
W tabeli (Tab. 2) przedstawione rekomendowane przez Polskie Towarzystwo
Diabetologiczne cele do których należy dążyć w leczeniu cukrzycy.
Samokontrola
Samokontrola to zestaw czynności podejmowanych przez chorego w celu oceny stopnia
wyrównania cukrzycy.
W skład procesu samokontroli wchodzą:
 codzienny wielokrotny pomiar glikemii,
 badanie moczu na obecność glukozy oraz związków ketonowych,
 okresowe badanie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c),



umiejętność wprowadzania zmian w insulinoterapii i żywieniu na podstawie
wyników badań,
opanowanie zasad żywienia,
umiejętność radzenia sobie z hipo - i hiperglikemią.
Obecnie powszechnie stosowanym sposobem kontroli glikemii jest wielokrotne w ciągu
doby oznaczanie stężenia glukozy we krwi przy użyciu pasków testowych i glukometru.
Mimo doskonalenia tej metody, wprowadzania coraz doskonalszych glukometrów,
pozwalających na coraz bardziej precyzyjne oznaczanie glikemii, metoda ta jest obarczona
szeregiem niedoskonałości. Tym sposobem uzyskuje się jedynie wartości punktowe
glikemii. Obraz wyrównania metabolicznego zależy więc od liczby dokonanych oznaczeń.
Pacjenci dokonują zwykle około sześciu takich oznaczeń w ciągu doby, pomiędzy którymi
są
okresy pozostające poza kontrolą. Częściej należy sprawdzać glikemię w czasie
choroby, podróży i przy podejrzeniu hipoglikemii.
W ostatnich latach coraz częściej przy kontroli stężenia glukozy we krwi korzysta się z
ciągłych podskórnych systemów monitorowania glikemii. Rycina 1. przedstawia
całodobowy zapis glikemii w ciągu kilku dni.Badanie moczu na obecność glukozy i
związków ketonowych powinno być zawsze wykonywane w sytuacjach niewyrównania
jako uzupełnienie badania krwi. Badanie to wykonywane jest w warunkach domowych za
pomocą specjalnych pasków testowych.
Istotnym elementem oceny wyrównania metabolicznego jest wykonanie oznaczenia
stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c), badanie wykonuje się zwykle w odstępach 1012 tygodniowych.
Leczenie cukrzycy typu 1 nie może być w pełni realizowane bez uwzględnienia
odpowiedniej diety oraz aktywności fizycznej. Te dwa elementy muszą być ściśle
zintegrowane z kontrolą glikemii oraz insulinoterapią.
Osobiste pompy insulinowe w leczeniu młodocianych chorych z cukrzycą typu 1
Prowadzenie insulinoterapii metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) za
pomocą osobistych pomp insulinowych znajduje coraz szersze zastosowanie w wielu
krajach. Wprowadzony w ostatnim okresie w Polsce program refundacji pomp
insulinowych powoduje, że liczba młodocianych chorych leczonych ta metoda zwiększa
się z miesiąca na miesiąc. Stąd ważne jest, aby wiedza o tej metodzie leczenia była coraz
szersza także wśród personelu pedagogicznego, instruktorów sportowych i wszystkich
osób, które mogą mieć kontakt z młodocianymi chorymi.
Osobiste pompy insulinowe są kolejną próbą udoskonalenia podawania insuliny. Próby
stosowania pomp podejmowane są od dawna, zaczynając od bardzo prymitywnych
urządzeń, aż do precyzyjnych, wszczepianych np. w obrębie jamy otrzewnowej.
Najczęściej używane są pompy zewnętrzne do podskórnej infuzji insuliny (Ryc. 2).
Pompa insulinowa jest to urządzenie niewielkich rozmiarów składające się ze zbiornika z
insuliną, silnika i programatora. Strzykawka umieszczona w pompie połączona jest z
drenem, którego końcówka zakładana jest do tkanki podskórnej.
Obecnie wprowadzane są coraz nowsze modele pomp insulinowych np. zintegrowana z
opcją ciągłego monitorowania glikemii i funkcją automatycznego wstrzymania podaży
insuliny Paradigm Veo.
Pompy najnowszej generacji posiadają symbol wodoszczelności tzn. zabezpieczone są
przed zachlapaniem, krótkim zanurzeniem w wodzie. Jednak w czasie pływania lub
uprawiania innych sportów wodnych pompę należy odłączyć. Pompę należy chronić w
futerale przed wysoka temperatura i działaniem promieni słonecznych z uwagi na
2
znajdującą się w niej insulinę. W czasie uprawiania sportów o dużym ryzyku upadków
pompę należy odpiąć lub zabezpieczyć specjalnym futerałem.
W pompie insulinowej stosuje się jeden rodzaj insuliny, najczęściej analog insuliny
krótkodziałającej.
Pompa insulinowa jest urządzeniem pozwalającym na ciągłe, 24-godzinne podawanie
dawki podstawowej, w której ilość insuliny jest programowana z wyprzedzeniem,
stosownie do zmieniającego się zapotrzebowania dobowego. Przed posiłkiem dodawane są
bolusy, w których ilość insuliny zależy od składu posiłku. Pompy mają możliwość
podawania różnych rodzajów bolusów. Standardowy bolus insulinowy charakteryzuje się
szybkim szczytem, a następnie zmniejszeniem stężenia. Bolus wydłużony powoduje
wzrost stężenia, po czym następuje przedłużona podaż insuliny, a następnie szybki
spadek stężenia. Taki bolus zabezpiecza zapotrzebowanie na insulinę w przypadku
przedłużonego, kilkudaniowego posiłku lub posiłku z dużą zawartością tłuszczu. Niektóre
pompy mają opcję bolusa mieszanego, który stanowi połączenie bolusa standardowego z
przedłużonym. Jest on pomocny w przypadku posiłków zawierających szybko wchłaniane
składniki (koktajle owocowe) oraz posiłków wielodaniowych. Aby dopasować schemat
dawkowania bolusów, pacjenci muszą opanować umiejętność określania ilościowego i
jakościowego węglowodanów w przyjmowanych posiłkach. Intensywna insulinoterapia
prowadzona jest w oparciu o dwie podstawowe funkcje: baza i bolus. Baza zastępuje
insulinę o przedłużonym czasie działania. Jest to funkcja zapewniająca ciągły wlew
insuliny, planowany na każdą godzinę, z dokładnością do 0,1 j. Modelowanie przepływu
insuliny pozwala na fizjologiczne podawanie insuliny zgodnie z rytmem dobowym i
rytmem działania hormonów hiperglikemizujących.
Sukces tego modelu leczenia zależy przede wszystkim od starannej selekcji pacjentów.
Osobiste pompy insulinowe rekomendowane są w terapii małych dzieci i pacjentów z
niestabilnym przebiegiem cukrzycy. Grupą pacjentów, która może odnieść szczególne
korzyści z terapii pompowej, są dzieci najmłodsze – niemowlęta i przedszkolaki, których
leczenie jest nierzadko poważnym problemem. Niezwykle precyzyjne podawanie bardzo
małych ilości insuliny przy pomocy pompy stwarza szansę bezpieczniejszego leczenia w
tej grupie wiekowej. W związku z możliwościami refundacji kosztów zakupu pompy
użytkownikami staje się także coraz więcej młodzieży.
Zalety pompy
Ogromną zaleta techniczną pomp jest możliwość odczytu ich pamięci. Po raz pierwszy w
historii opieki diabetologicznej, zespół terapeutyczny na możliwość wglądu w
insulinoterapię pacjenta. Najczęściej okres ten obejmuje około 3 miesięcy
poprzedzających odczyt. Można odczytać między innymi: dawki insuliny, liczbę i czas
podania bolusów, procentowy udział insuliny podstawowej itd.
Zagrożenia
Przy stosowaniu terapii z użyciem pomp insulinowych liczyć się należy z możliwością
powikłań. Jednym z zagrożeń jest szybsze niż w terapii penowej powstawanie kwasicy
ketonowej. Małe depot insuliny w tkance podskórnej i krótki czas działania analogu
sprzyjają szybkiemu narastaniu ketogenezy po zatrzymaniu dopływu insuliny do
organizmu. Najczęstszą przyczyną kwasicy ketonowej są techniczne usterki, związane z
miejscem wkłucia, jak: zagięcie kaniuli, powstanie skrzepu, wysunięcie się wkłucia z
tkanki podskórnej i brak samokontroli ze strony pacjenta. Usterki techniczne samej pompy
sygnalizowane są alarmami i pozwalają na szybkie postępowanie zapobiegające dalszej
destabilizacji. Pacjenci leczeni tą metodą muszą prowadzić bardzo staranną samokontrolę,
aby móc dostatecznie wcześnie zareagować na pojawienie się hiperglikemii.
3
Innym powikłaniem mogą być zmiany skórne, które najczęściej związane są z
utrzymywaniem wkłuć w tkance podskórnej dłużej niż trzy dni. Zmiany uczuleniowe są
zwykle wynikiem alergizacji na plastry. Przerosty tkanki podskórnej sporadycznie
występujące u osób leczonych pompą insulinową, związane są zawsze z zakładaniem
wkłucia w jedno miejsce i nieprzestrzeganiem podstawowych zasad związanych z
lokalizacją wkłucia.
Wdrożenie leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny
Decyzję o wdrożeniu leczenia pompą insulinową u konkretnego pacjenta podejmuje lekarz
wspólnie z dzieckiem i jego rodzicami lub opiekunami prawnymi. Zdarzają się rodziny,
które ze względu na niski poziom intelektualny nie są w stanie przyswoić sobie zasad
umożliwiających prawidłowe leczenie. Zdarzają się również dzieci, które nie akceptują tej
metody insulinoterapii. Sytuacje te zdarzają się jednak niezwykle rzadko. Zwykle rodzina,
która ma dobry kontakt z lekarzem prowadzącym i darzy go zaufaniem, podejmuje próbę
leczenia za pomocą pompy insulinowej.
Podłączenie pompy insulinowej zazwyczaj odbywa się w warunkach szpitalnych, ale może
być także przeprowadzone w ambulatorium. Zależy to od doświadczenia ośrodka
diabetologicznego i stopnia współpracy pacjenta z lekarzem.
Przed podłączeniem pompy dziecko powinno być leczone metodą funkcjonalnej
insulinoterapii za pomocą wielokrotnych iniekcji. Przed wdrożeniem leczenia za pomocą
osobistej pompy insulinowej należy teoretycznie i praktycznie przeszkolić pacjentów i ich
rodziny w zakresie obsługi urządzenia.
Pacjent i jego rodzina przez całą dobę powinni mieć możliwość kontaktu telefonicznego
lub elektronicznego z zespołem terapeutycznym.
Ustalenie zapotrzebowania na insulinę
Dawka bazowa insuliny
Pacjent podczas terapii otrzymuje część insuliny we wlewie podstawowym, czyli tzw.
bazie. Baza jest to część insuliny stanowiąca zwykle mniej niż 50% dziennego
zapotrzebowania. Zaprogramowana jest w pompie w małych porcjach i rozpisana na każdą
z 24 godzin doby.
Najmniejszy możliwy przepływ insuliny bazowej na godzinę to 0,05-0,1j.
Na wielkość dawki bazowej wpływa wiele czynników:
 Dzieci do 3 r.ż. mają małe zapotrzebowanie podstawowe (stanowi ono zwykle 1020% dawki dobowej), niektóre z nich w ogóle nie wymagają insuliny we wlewie
podstawowym, bądź potrzebują jej tylko w niewielkich ilościach w określonych
porach dnia. Zwykle ta grupa chorych, mimo małego zapotrzebowania
podstawowego, wymaga podaży insuliny do posiłków i ma wysoki przelicznik
insuliny na jeden wymiennik węglowodanowy, ponieważ w diecie najmłodszych
pacjentów przeważają szybko wchłanialne węglowodany o wysokim indeksie
glikemicznym. Przelicznik insuliny jest to ilość jednostek podawanych na jeden
wymiennik węglowodanowy podczas posiłku, przy czym należy pamiętać, że
każdy pacjent ma indywidualnie ustalaną ilość insuliny na jeden wymiennik.
Zależy to od zapotrzebowania oraz wrażliwości na insulinę.
 Dzieci powyżej 4 r.ż mają nieco większe zapotrzebowanie podstawowe (około 2030%
dawki
dobowej)
oraz
zmienne
przeliczniki
insuliny
na wymiennik węglowodanowy do poszczególnych posiłków, co jest związane z
rodzajem spożywanych pokarmów. U dzieci w tym wieku jest w diecie więcej
węglowodanów złożonych oraz różne ilości białek i tłuszczy w poszczególnych
posiłkach.
4

Młodzież powyżej 10 r.ż. ma większe zapotrzebowanie podstawowe (około 3050% dawki dobowej), zbliżone do zapotrzebowania osób dorosłych.
W związku ze zmiennym zapotrzebowaniem na insulinę w ciągu doby, wlew podstawowy
należy modyfikować. W warunkach fizjologicznych najmniejsze zapotrzebowanie na
insulinę jest około południa i północy.
Młodzież w okresie dojrzewania i intensywnego wzrostu wymaga większych dawek
insuliny nad ranem, co związane jest z uwalnianiem hormonów mających działanie
hiperglikemizujące. Za pomocą pompy insulinowej łatwo, odpowiednio modyfikując
dawkę bazową, zlikwidować objaw brzasku. Zupełnie inna sytuacja jest u najmłodszych
pacjentów, u których nad ranem jest małe zapotrzebowanie na insulinę.
Zapotrzebowanie podstawowe zmienia się w różnych sytuacjach życiowych. U dzieci
częstym problemem jest konieczność zwiększenia dawki podstawowej w czasie choroby.
W trakcie infekcji przebiegających z gorączką dochodzi do zwiększonego
zapotrzebowania na insulinę. W takich sytuacjach należy indywidualnie zwiększyć wlew
podstawowy o około 30-50%. W niektórych pompach istnieje możliwość
zaprogramowania kilku baz, co ułatwia obsługę aparatu w sytuacjach wymagających
korekty dawki bazowej.
Większa dawka podstawowa wymagana jest również w sytuacjach stresowych. W tym
przypadku możemy zmienić dawkę podstawową za pomocą czasowej bądź procentowej
zmiany bazy. Umożliwia to zamianę wlewu podstawowego na określony czas (egzamin,
wizyta w przychodni, hospitalizacja).
Zmniejszenie dawki podstawowej jest zwykle konieczne w początkowym okresie zatrucia
bądź infekcji pokarmowej, gdy objawom gastrycznym może towarzyszyć niechęć do
spożywania pokarmów.
Mniejsze zapotrzebowanie na insulinę obserwujemy również w czasie intensywnego
wysiłku trwającego dłuższy czas. W zależności od rodzaju wysiłku fizycznego i poziomu
glikemii przed tym wysiłkiem, objawy hipoglikemii mogą wystąpić w różnym czasie.
Może to być w trakcie wysiłku tuż po lub jakiś czas po zaprzestaniu ćwiczeń fizycznych
tzw późna powysiłkowa hipoglikemia.
Dzieci mają często stały plan zajęć ruchowych i w sytuacji, gdy jest możliwość ustawienia
w pompie kilku dawek bazowych, można z góry zaprogramować zmniejszenie o 30-50%
dawki bazowej w czasie wysiłku i kilka godzin po jego zakończeniu. Przy nieplanowanym
wysiłku fizycznym można skorzystać z opcji bazy czasowej i zaprogramować ją na
określony indywidualnie czas. Po bardzo intensywnych treningach, obniżenie się
zapotrzebowania na insulinę może trwać nawet do 6-8 godzin po treningu. Należy
szczególnie pamiętać o redukcji dawki podstawowej, gdy wysiłek miał miejsce w
godzinach popołudniowych, ponieważ wtedy dziecku zagraża hipoglikemia nocna.
Jeżeli ćwiczenie z pompą jest niemożliwe (np. pływanie) można ją odłączyć, pamiętając że
dłuższe pozostawanie bez dawek bazowych prowadzi do hiperglikemii, należy wówczas
uzupełnić potrzebną dawkę insuliny przy użyciu wstrzykiwacza.
Należy pamiętać również o tym, że krótki, intensywny wysiłek fizyczny może
spowodować hiperglikemię z racji hiperglikemizującego działania adrenaliny.
Bolus insuliny (posiłki węglowodanowe)
Stosowane w pompach analogii insulin krótkodziałających w pełni pokrywają napływ
glukozy z produktów spożywczych zawierających przede wszystkim węglowodany proste.
Należy pamiętać, że węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym (np. mleko, kasza
manna, płatki kukurydziane, bułka pszenna), wymagają wyższego przelicznika insuliny na
wymiennik węglowodanowy, niż węglowodany złożone (np. kasza gryczana, chleb
5
razowy, płatki owsiane). Na wielkość przelicznika insuliny na WW wpływa również pora
dnia, najniższy około południa, a średni wieczorem.
Jeśli dziecko zjada kolejne posiłki częściej niż co 3 godziny, należy pamiętać o
zmniejszeniu dawki insuliny przypadającej na kolejny posiłek o 30-40%, gdyż działa
jeszcze wcześniej podany bolus insuliny.
W niektórych rodzajach pomp insulinowych istnieje możliwość skorzystania z kalkulatora
bolusów. Kalkulator ten uwzględnia przy obliczaniu aktualnej dawki insuliny, ilość
insuliny podanej wcześniej, która jest jeszcze aktywna.
Bolus przedłużony insuliny (posiłki białkowo-tłuszczowe)
Produkty białkowo-tłuszczowe wchłaniają się wolno, powodując wzrost glikemii kilka
godzin po posiłku. Stosując pompy insulinowe należy oddzielnie programować podaż
insuliny na posiłki białkowo-tłuszczowe. Jest to bolus przedłużony insuliny. Przy tym
typie bolusa należy posługiwać się pojęciem wymiennika białkowo-tłuszczowego (WBT).
Każde 100 kcal białka i tłuszczu to jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy (1WBT).
W tym typie bolusa obliczoną dawkę insuliny należy rozłożyć w czasie, który jest
uzależniony od kaloryczności posiłku. Najczęściej bolusy przedłużone planuje się na 3-6
godzin. Jeżeli posiłki są bardzo kaloryczne ze względu na przeważającą zawartość
tłuszczu, wówczas bolus powinien być najdłużej rozłożony w czasie, nawet do 6-8 godzin.
Dawka korekcyjna insuliny
W przypadku hiperglikemii należy podać dawkę korekcyjną insuliny. Jest to jednorazowe
podanie bolusa prostego insuliny w celu obniżenia glikemii.
Jeżeli pomimo kilkukrotnych dawek korekcyjnych stężenie glukozy we krwi nie obniża
się i istnieje zagrożenie wystąpieniem kwasicy ketonowej należy:
 kolejną dawkę korekcyjną podać z pena, który pacjent powinien mieć zawsze przy
sobie,
 sprawdzić czy urządzenie jest sprawne i czy podaje insulinę,
 wymienić wkłucie.
Zestawy infuzyjne
Zbiornik z insuliną znajdujący się w pompie, łączy z ciałem pacjenta zestaw infuzyjny.
Składa się on z drenu i kaniuli. Kaniula zakładana jest do tkanki podskórnej. Jest ona
wykonana z metalu (wkłucie sztywne), bądź z miękkiego materiału zbliżonego do teflonu
(wkłucie miękkie). Zestawy infuzyjne różnią się od siebie kształtem, długością kaniuli,
drenu, wielkością plastra mocującego. Każdy pacjent rozpoczynający terapię z
zastosowaniem osobistej pompy insulinowej powinien mieć indywidualnie dobrany rodzaj
wkłucia. Dobór zestawu infuzyjnego zależy od wieku pacjenta, grubości tkanki
tłuszczowej, aktywności ruchowej, skłonności do alergii skórnej.
Miejsca instalacji zestawu infuzyjnego są identyczne jak przy podawaniu insuliny przy
pomocy pena (brzuch, pośladek, ramię, udo). Należy oczywiście unikać miejsc, gdzie
występują blizny, zmiany skórne, lipodystrofie oraz gdy istnieje ryzyko ucisku.
Częstotliwość zmiany zestawu infuzyjnego
Producenci zestawów infuzyjnych zalecają zmianę wkłucia co 48-72 godziny w zależności
od rodzaju wkłucia. Należy pamiętać, że zestaw infuzyjny powinien być wymieniony
natychmiast w przypadku:
 krwawienia w miejscu instalacji,
 uciążliwej bolesności,
 narastających wartości glikemii, mimo prawidłowego dawkowania insuliny,
6

kwasicy ketonowej.
Powikłania i problemy wynikające ze stosowania osobistych pomp insulinowych
Pomimo, że stosowanie ciągłego podskórnego wlewu insuliny ma wiele zalet i poprawia
wyrównanie metaboliczne u większości pacjentów, nie jest to metoda pozbawiona
całkowicie niedogodności w stosowaniu jak i występowania powikłań. Zdarzają się one
bardzo rzadko, jednak należy poinformować pacjenta i jego opiekunów o możliwości ich
wystąpienia i sposobach radzenia sobie w konkretnej sytuacji.
Jednym z najpoważniejszych niebezpieczeństw związanych z terapią CSII jest dużo
szybsze powstawanie kwasicy ketonowej niż przy leczeniu za pomocą penów. Jest to
związane ze stosowaniem w pompach insulinowych wyłącznie insulin o krótkim czasie
działania. Trwająca kilka godzin przerwa w dostarczaniu insuliny jest wystarczająca, aby
doprowadzić do wystąpienia kwasicy ketonowej. Jeżeli stężenie glukozy we krwi
przekracza 15 mmol/l, tj. 270 mg/dl, a w moczu jest obecny aceton, należy niezwłocznie
podać dawkę insuliny krótkodziałającej (0,1 j.m./kg masy ciała).
Drugim co do częstości powikłaniem w intensywnej insulinoterapii jest hipoglikemia.
Występuje ona gdy pacjent otrzyma zbyt dużą dawkę insuliny w bolusie lub gdy wystąpi
bardzo intensywny wysiłek, a pacjent nie zredukuje na ten czas dawki bazowej. W każdym
przypadku wystąpienia hipoglikemii należy doprowadzić do jak najszybszego wyrównania
glukozy we krwi, gdyż długotrwałe niedocukrzenie stanowi zagrożenie nawet dla życia.
W przypadku lekkiej hipoglikemii należy podać pacjentowi coś słodkiego do zjedzenia lub
wypicia lub specjalnie przygotowaną w jednorazowych opakowaniach glukozę w żelu,
którą pacjent powinien mieć zawsze przy sobie. Natomiast w przypadku cięższych postaci
hipoglikemii, przebiegających z utratą świadomości należy jak najszybciej podać glukagon
(podskórnie lub domięśniowo) lub glukozę dożylnie (podaje ją tylko personel medyczny)
lub wezwać pogotowie ratunkowe.
Ukazała się ostatnio ulotka z instrukcją postępowania u osób, których zachowanie może
wzbudzać podejrzenie, że wystąpiła u nich hipoglikemia. Innym powikłaniem CSII są
ropnie skóry, które mogą powstawać na skutek długiego utrzymywania wkłuć w tkance
podskórnej. Należy w tej sytuacji przemyć skórę roztworem alkoholu oraz częściej
zmieniać miejsca wkłuć (częściej niż zaleca producent).
Obserwowane są również alergie skórne, które są wynikiem uczulenia na plastry lub
tworzywo stosowane do produkcji zestawów infuzyjnych. W tym przypadku można
zastosować maść o działaniu przeciwalergicznym i podjąć próbę zmiany zestawu
infuzyjnego na zestaw innego producenta.
Wadą stosowania pompy insulinowej jest również konieczność stałego wkłucia i
całodobowego noszenia pompy. Dla większości pacjentów niedogodności te
nie są
podstawą do rezygnacji z terapii za pomocą pomp insulinowych bowiem zalety
stosowania pomp insulinowych przewyższają wady.
Barierę w korzystaniu z pompy insulinowej stanowić może wysoka cena urządzenia jak i
koszty jego eksploatacji. To ostatnie dotyczy tylko pacjentów po ukończeniu 18 r.ż., gdyż
młodsi otrzymują pompy bezpłatnie i korzystają z refundacji zestawów infuzyjnych.
Na zakończenie przypomnieć należy, że pompy insulinowe nie leczą cukrzycy, są
jedynie jednym z narzędzi umożliwiających taką terapię. Zastosowanie pomp w wielu
przypadkach bardzo poprawie wyrównanie metaboliczne i ułatwia dobrą kontrolę glikemii
jednak nieprawidłowo prowadzona terapia przy użyciu pompy może przynieść więcej
szkody niż pożytku.
7
Wybrane pozycje piśmiennictwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Alemzadeh R., Palma-Sisto P., Holzum M. i wsp.:
Continuous subcutaneous insulin infusion attenuated
glycemic instability in preschool children with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther. 2007;9:339347.
Churchill JN, Ruppe RL, Smaldone A. Use of continuous insulin infusion pumps in young children with type 1
diabetes: a systematic review. J Pediatr Health Care. 2009;23(3):173-179.
de Wit M, Delemarre-van de Waal HA, Bokma JA. i wsp. Monitoring and discussing health-related quality
of life in adolescents with type 1 diabetes improve psychosocial well-being: a randomized controlled trial.
Diabetes Care. 2008;31:1521-1526.
Fichna P., Stankiewicz W. Samokontrola w terapii cukrzycy typu 1 i współpraca lekarza z pacjentem. w
Cukrzyca typu 1. (red.) Otto-Buczkowska E. Cornetis, Wrocław 2006;132141.
Golicki DT, Golicka D, Groele L, Pankowska E. Continuous Glucose Monitoring System in children with
type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2008;51:233-240.
Hilliard ME, Goeke-Morey M, Cogen FR, i wsp.
Predictors of diabetes-related quality of life after
transitioning to the insulin pump. J Pediatr Psychol. 2009;34: 137-146.
Jarosz- Chobot P., Deja G.: Terapia insulinowa- metody insulinoterapii. [w:] Otto- Buczkowska E. (red.)
Cukrzyca typu 1 Cornetis, Wrocław 2006: 93-99
Jarosz-Chobot P., Tucholski K. Nowoczesne metody monitorowania wyrównania metabolicznego w
zaburzeniach metabolizmu glukozy. [w] Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego – co nowego? E. OttoBuczkowska (red.), Cornetis, Wrocław 2009:151-157.
Jarosz-Chobot P. Nowoczsna insulinoterapia. [w] Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego – co nowego? E.
Otto-Buczkowska (red.), Cornetis, Wrocław 2009:158-167.
Klupa T, Benbenek-Klupa T, Malecki M. i wsp. Clinical usefulness of a bolus calculator in maintaining
normoglycaemia in active professional patients with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous
insulin infusion. Int Med Res. 2008;36:1112-1116.
Minkina-Pedras M, Jarosz-Chobot P, Polanska J. i wsp. Prospective assessment of continuous subcutaneous
insulin infusion therapy in young children with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2009;85:153-158
Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P.: Wskazówki dotyczące edukacji i samoopieki chorych na cukrzycę
typu 1 ze szczególnym uwzględnieniem chorych młodocianych Family Med. Prim. Care Rev. 2007; 9:121125.
Otto-Buczkowska E., Janota A., Czupryniak A. Nowoczesne metody podawania insuliny i monitorowania
glikemii w cukrzycy typu 1. Lekarz 2008;(7-8): 68-72
Otto-Buczkowska E, Jarosz-Chobot P, Tucholski K.: Nowoczesne metody leczenia i monitorowania cukrzycy
typu 1.
Endokrynol Pol 2008;59:246-253.
Pańkowska E, Szypowska A, Lipka M, Skórka A. Sustained metabolic control and low rates of severe
hypoglycaemic episodes in preschool diabetic children treated with continuous subcutaneous insulin infusion.
Acta Paediatr. 2007;96:881-884.
Pańkowska E, Błazik M, Dziechciarz P. i wsp. Continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily
injections in children with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials.
Pediatr Diabetes. 2009;10: 52-58.
Szewczyk A.: Rola edukatorów w procesie leczenia dzieci i młodych dorosłych chorych na cukrzycę w świetle
przepisów i praktyki. [w] Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego - co nowego? E. Otto-Buczkowska (red.)
Cornetis, Wrocław 2009, 233-243.
Szypowska A., Pańkowska E., Lipka M.: Zasady dawkowania insuliny w terapii z zastosowaniem osobistej
pompy insulinowej u dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab.
2006;12: 45-50.
Zalecenia Kliniczne Dotyczące Postępowania u Chorych na Cukrzycę, 2009. Medycyna po Dyplomie 2009
supl.02/09.31,34.
www.nfz.gov.pl Komunikat DSOZ w sprawie finansowania pomp insulinowych dla dzieci do 18 roku życia
(4.02.2009)
www.accu-check.pl/pompy insulinowe refundacja zestawów infuzyjnych do osobistych pomp insulinowych
Żebrowska A., Plewa M.: Znaczenie aktywności fizycznej w profilaktyce cukrzycy u dzieci i młodzieży. [w]
Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego - co nowego? E. Otto-Buczkowska (red.) Cornetis, Wrocław
2009, 219-232.
8
Tab.2
Cele leczenia cukrzycy
Stężenie glukozy mg/dl
-uzyskanie i utrzymanie prawidłowego i harmonijnego rozwoju fizycznego: wzrostu i masy ciała ( wartości centylowe) oraz
przebiegu okresu dojrzewania , odpowiedniego do wieku i płci
-pożądane jest utrzymanie stężenia HbA1c ≤ 6,5%, przy stabilnej glikemii i zminimalizowaniu epizodów hipoglikemii
- utrzymanie poziomu cholesterolu LDL < 100 mg/dl (<2,6 mmol/l).
- zaleca się normalizacje ciśnienia tętniczego < 90 centyla odpowiednio dla wieku i płci oraz wzrostu
Czas (godziny)
Ryc. 1 Zapis ciągły glikemii w ciągu kilku dni u pacjenta leczonego metodą ciągłego
podskórnego wlewu insuliny
9
Ryc. 2. Przykłady osobistych pomp insulinowych
Ryc. 3
Jeden ze sposobów noszenia pompy insulinowej.
licencjat pielęgniarstwa
10
Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej
Specjalistyczne Centrum Medyczne „DIASOMED” w Gliwicach
Kierownik prof. dr hab. med. Ewa Otto-Buczkowska
adres do korespondencji:
Anna Skrzyńska
e-mail: [email protected]
11