Wybrane aspekty leczenia dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 za
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Wybrane aspekty leczenia dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej Andrzej Gawrecki, Anna Duda-Sobczak, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Bogna Wierusz-Wysocka Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Selected aspects of insulin pump theraphy in adults with type 1 diabetes STRESZCZENIE Cukrzyca typu 1 jest chorobą spowodowaną bezwzględnym niedoborem insuliny. Rozpoznaje się ją u coraz większej liczby dzieci, młodzieży oraz młodych dorosłych. Leczeniem z wyboru jest metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii. U większości pacjentów jest ona realizowana za pomocą wstrzykiwaczy typu pen. W ostatnich latach wzrasta jednak liczba pacjentów leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Terapia ta wymaga odpowiedniego przygotowania nie tylko ze strony pacjenta, ale również zespołu leczącego. (Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 2, 143–150) słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, insulina, osobista pompa insulinowa ABSTRACT Type 1 diabetes is a disease caused by absolute insulin deficiency. Cases are found in a growing number of children, adolescents and young adults. Treatment of choice for type 1 diabetes is a method of intensive functional insulin therapy. In most patients it is implemented using pens. However, in recent years an increasing number of patients treated with a personal insulin pump. This therapy requires adequate preparation by the patient, but also the treatment team. (Forum Zaburzen Metabolicznych 2011, vol. 2, no 2, 143–150) key words: type 1 diabetes, insulin, personal insulin pomp WSTĘP one insuliny zwierzęce, stosowane od momen- Cukrzyca typu 1 jest chorobą przewlekłą, któ- tu odkrycia insuliny w 1922 roku. Obecnie ra wymaga stałej substytucji insuliny. Ogrom- w leczeniu cukrzycy typu 1 coraz większe za- nym sukcesem było wprowadzenie do jej lecze- stosowanie mają preparaty szybko- i długo- nia insulin ludzkich, które uzyskano dzięki działających analogów insuliny ludzkiej. Rów- metodom inżynierii genetycznej. Zastąpiły nocześnie rozwijały się techniki podskórnego Adres do korespondencji: lek. Andrzej Gawrecki Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Szpital im. Fr. Raszei ul. Mickiewicza 2, 60–834 Poznań tel./faks: (61) 847 45 79 e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Via Medica ISSN 2081–2450 143 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE vv Obecnie w leczeniu cukrzycy typu 1 coraz większe zastosowanie mają preparaty szybkoi długodziałających analogów insuliny ludzkiej cc vv Leczenie za pomocą osobistych pomp insulinowych zbliża terapię insuliną najbardziej do warunków fizjologicznych cc vv Istotnym postępem w leczeniu przy użyciu osobistej pompy insulinowej było zastosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii cc podawania insuliny. Dzięki wprowadzeniu ko rozwoju i progresji przewlekłych powi- wstrzykiwaczy typu pen, zamiast tradycyjnych kłań schorzenia [1]. Wykorzystywana w tym strzykawek, uzyskano precyzję w dawkowaniu celu metoda intensywnej czynnościowej in- insuliny do 0,5 j., a ponadto jej podawanie stało sulinoterapii polega na podawaniu insuliny się mniej bolesne. W latach 80. XX wieku po- egzogennej w sposób naśladujący fizjolo- jawiły się pierwsze osobiste pompy insulinowe. giczną sekrecją hormonu. Podstawowe, nie- Terapię tę określono jako ciągły podskórny zależne od posiłków, wydzielanie insuliny wlew insuliny (continuous subcutaneous insu- przez komórki beta wysp trzustki jest zastę- lin infusion). Leczenie za pomocą osobistych powane podskórnymi iniekcjami preparatu pomp insulinowych zbliża terapię insuliną insuliny o przedłużonym działaniu lub jej najbardziej do warunków fizjologicznych. Pro- analogu o długim czasie działania, nato- gramowany według indywidualnych potrzeb miast sekrecja indukowana posiłkiem jest wlew podstawowy odzwierciedla podstawowe zabezpieczana przez preparaty szybkodzia- wydzielanie insuliny przez komórki beta wysp łające insuliny lub jej analogi. Intensywne trzustki, natomiast tak zwane bolusy insuliny leczenie insuliną może być realizowane za ustalane i podawane przez pacjenta przed pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub osobi- posiłkami zastępują okołoposiłkowy wzrost stej pompy insulinowej. Wykorzystanie stężenia insuliny we krwi. Techniczny rozwój w terapii osobistej pompy insulinowej pozwa- pomp insulinowych powoduje, że dawkowanie la jeszcze precyzyjniej odwzorować warun- insuliny staje się bardziej precyzyjne, a w nie- ki fizjologiczne niż za pomocą wstrzykiwa- których modelach pomp bolusy są podawane czy. W wielu badaniach klinicznych wykaza- nawet z dokładnością do 0,025 j. insuliny. Po- no, że leczenie za pomocą osobistej pompy dobną precyzję uzyskano w dawkowaniu insu- insulinowej dodatkowo poprawia wyrówna- liny we wlewie podstawowym. Ponadto osobi- nie metaboliczne cukrzycy, redukując po- ste pompy insulinowe są wyposażone w coraz nadto liczbę ciężkich niedocukrzeń [2]. Te większą liczbę funkcji, między innymi w cza- korzystne wyniki uzyskiwano zwłaszcza w cią- sową zmianę „bazy”, w kalkulator bolusa, gu pierwszych kilku lat stosowania osobistej w znaczniki wysiłku czy alarmy przypominające, pompy insulinowej. W badaniu Sensor-aug- na przykład o konieczności dokonania pomia- mented pump therapy for A1C reduction ru glikemii. Istotnym postępem w leczeniu (STAR 3) porównano efekty leczenia cu- przy użyciu osobistej pompy insulinowej było krzycy typu 1 za pomocą pompy insulinowej zastosowanie systemów ciągłego monitorowa- z równoczesnym zastosowaniem ciągłego nia glikemii (CGMS, continuous glucose mo- monitorowania glikemii z wynikami terapii nitoring system). Jednak sama pompa nie za- metodą wielokrotnych wstrzyknięć [3]. Ba- pewnia skuteczności w terapii cukrzycy. Pełne danie trwało 12 miesięcy i obejmowało 485 wykorzystanie jej walorów wymaga od pacjen- pacjentów w wieku 7–70 lat, ze średnią war- ta dużej wiedzy z zakresu czynnościowej inten- tością hemoglobiny glikowanej (HbA1c) sywnej insulinoterapii, prowadzenia systema- wynoszącą 8,3%. Obydwie grupy pacjentów tycznej samokontroli, a także umiejętności ob- edukowano w podobny sposób i przygotowy- sługi osobistej pompy insulinowej. wano do badania przez 5 tygodni. Pacjenci leczeni za pomocą osobistej pompy insulino- 144 EFEKTY LECZENIA ZA POMOCĄ wej uzyskali poprawę wartości HbA1c OSOBISTEJ POMPY INSULINOWEJ o 0,8%, natomiast w grupie osób leczonych W badaniu Diabetes Control and Complica- tradycyjnymi wstrzykiwaczami jej redukcja tions Trial (DCCT) wykazano, że intensyw- wynosiła 0,2%. Nie zarejestrowano przy tym ne leczenie cukrzycy typu 1 zmniejsza ryzy- większej liczby ciężkich hipoglikemii. W gruwww.fzm.viamedica.pl Andrzej Gawrecki i wsp. Wybrane aspekty leczenia dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej pie osób powyżej 19. roku życia poprawa wo prosty, aspekt dalszej terapii z wykorzysta- wartości HbA1c była większa niż u młodszych niem osobistej pompy insulinowej. Najważ- chorych i wynosiła 1,0%. Wartość HbA1c niejsza jest jednak edukacja pacjenta w za- poniżej 7% uzyskało 34% ocenianych cho- kresie zrozumienia mechanizmów insulino- rych. Wyniki badania sugerowały ponadto, terapii z wykorzystaniem poszczególnych że wpływ na wyrównanie metaboliczne cu- funkcji pompy, żywienia (znajomość wylicza- krzycy, oprócz modelu terapii, miało zasto- nia wymienników węglowodanowych i biał- sowanie ciągłego monitorowania glikemii. kowo-tłuszczowych), wpływu wysiłku fizycz- Pacjenci korzystający przez większość czasu nego na zachowanie się wartości glikemii, badania z CGMS poprawili wartość HbA1c zasad samokontroli i praktycznego wykorzy- o 1,2%. Metanaliza 4 randomizowanych stania wyników oraz postępowania w stanach badań, porównująca wyniki leczenia za po- nagłych i w czasie hipoglikemii. Według Eu- mocą wielokrotnych wstrzyknięć i ciągłego ropean Diabetes Education Group (EDEG) podskórnego wlewu insuliny u chorych na czas poświęcony na tego typu edukację powi- cukrzycę typu 2, nie wykazała z kolei istot- nien wynosić około 15 godzin. Dlatego suge- nej różnicy w zakresie wyrównania metabo- ruje się, aby podłączenie pompy i rozpoczę- licznego cukrzycy [4]. Punktami końcowymi cie terapii odbywało się w warunkach szpital- były HbA1c, dobowe dawki insuliny oraz licz- nych. Tylko w czasie hospitalizacji możliwe ba epizodów hipoglikemii. Autorzy tej me- jest przeznaczenie wielu godzin na edukację, taanalizy sugerują, że przyczyną braku prze- sprawdzenie wiedzy i praktycznych umiejęt- wagi terapii za pomocą pompy insulinowej ności. Ponadto w przygotowanie pacjenta mogło być zachowane wydzielanie insuliny powinien być zaangażowany zespół edukacyj- u osób badanych i związane z tym mniejsze ny składający się z diabetologa, edukatora wahania stężenia glukozy we krwi. diabetologicznego, dietetyka oraz psycholo- vv Najważniejsza jest edukacja pacjenta w zakresie zrozumienia mechanizmów insulinoterapii z wykorzystaniem poszczególnych funkcji pompy, żywienia, wpływu wysiłku fizycznego na zachowanie się wartości glikemii, zasad samokontroli i praktycznego wykorzystania wyników oraz postępowania w stanach nagłych i w czasie hipoglikemii cc ga [5]. W poradniach diabetologicznych dla PRZYGOTOWANIE PACJENTA osób dorosłych brakuje środków finansowych DO TERAPII ZA POMOCĄ OSOBISTEJ na działalność pełnych zespołów. POMPY INSULINOWEJ Szkolenie w zakresie pełnego wykorzy- Z obserwacji własnych wynika, że na począt- stania funkcji osobistej pompy musi obejmo- ku terapii za pomocą osobistej pompy insu- wać z kolei zasady ustalania i modyfikacji linowej pacjenci wykazują większą motywa- wlewu podstawowego, stosowania czasowej cję do samokontroli glikemii oraz dokładne- zmiany bazy i różnego rodzaju bolusów. go szacowania ilości spożywanych wymienni- Bardzo ważnym jego elementem jest zwró- ków węglowodanowych i białkowo-tłuszczo- cenie uwagi pacjenta na konieczność prawi- wych niż w okresie późniejszym. W wielu dłowej eksploatacji zestawów infuzyjnych przypadkach czynnikiem mobilizującym do i ich regularnej wymiany. Przetrzymywanie skutecznego leczenia jest koszt zakupu i utrzy- zestawów infuzyjnych w tkance podskórnej mania pompy. Pozytywne wyniki terapii za powyżej 72 godzin jest częstą przyczyną bra- pomocą pompy insulinowej zależą również ku wyrównania metabolicznego cukrzycy. od nabytych umiejętności w zakresie obsługi Związane jest to między innymi z miejsco- pompy i wykorzystania wszystkich jej funkcji. wym odczynem zapalnym i zmianami lipody- Dlatego przed rozpoczęciem tego modelu stroficznymi tkanki podskórnej w odpowie- leczenia pacjent powinien zostać przeszkolo- dzi na ciało obce, jakim jest kaniula [6]. ny przez przedstawiciela producenta pomp Osoby, które nie rozumieją zasad inten- insulinowych w zakresie techniki obsługi sywnej czynnościowej insulinoterapii, nie sprzętu. Jest to jednak tylko jeden, stosunko- odniosą z pewnością korzyści z leczenia cią- Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 2, 143–150 145 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE vv Jednym z ważniejszych wskazań do insulinoterapii za pomocą osobistej pompy insulinowej u osób z długotrwającą cukrzycą jest tak zwany „efekt o brzasku” cc głym podskórnym wlewem insuliny. Lecze- rach dnia jest na ogół zmienny i zależy od nie za pomocą osobistej pompy insulinowej wieku pacjenta, wydzielania hormonów dzia- nie przyniesie także spodziewanych efektów łających przeciwnie do insuliny, a także od poprawy wartości glikemii u osób, które nie pobieranych leków, na przykład steroidów. chcą się zaangażować w proces leczenia. Za- Jednym z ważniejszych wskazań do insu- stosowanie osobistej pompy insulinowej nie linoterapii za pomocą osobistej pompy insu- jest więc celowe u osób, które nie prowadzą linowej u osób z długotrwającą cukrzycą jest samokontroli, nie zgłaszają się przez długi tak zwany „efekt o brzasku”. Charakteryzu- czas do poradni diabetologicznej oraz po- je się on wzrostem glikemii w godzinach pełniają liczne świadome błędy w posługiwa- wczesnorannych. Zwiększone w tym okresie niu się insuliną. W ośrodku poznańskim wa- zapotrzebowanie na insulinę jest następ- runkiem rozpoczęcia terapii za pomocą stwem wzmożonej wątrobowej produkcji pompy insulinowej u pacjenta leczonego do- glukozy. Jest ona stymulowana zwiększoną tychczas nieskutecznie metodą intensywnej w tych godzinach sekrecją hormonów dzia- insulinoterapii przy użyciu wstrzykiwaczy łających antagonistycznie do insuliny (gliko- jest poprawa wartości HbA1c przed założe- kortykosteroidy). Możliwość zaprogramo- niem osobistej pompy insulinowej [7]. wania w osobistej pompie insulinowej większych przepływów insuliny w godzinach vv Przydatną w życiu codziennym funkcją osobistej pompy insulinowej jest czasowa zmiana „bazy” cc 146 RÓŻNICE W LECZENIU CUKRZYCY wczesnoporannych niż w pierwszej połowie ZA POMOCĄ OSOBISTEJ POMPY nocy stwarza warunki do pokonania „efek- INSULINOWEJ I WSTRZYKIWACZY TYPU PEN tu o brzasku”, bez równoczesnego zwiększe- W leczeniu cukrzycy metodą intensywną za nia ryzyka nocnej hipoglikemii. pomocą wstrzykiwaczy typu pen pacjenci Większość dostępnych na polskim rynku wstrzykują podskórnie preparat insuliny modeli pomp insulinowych umożliwia za- ludzkiej o pośrednim czasie działania lub programowanie kilku rodzajów wlewów analog długodziałający, jako tak zwaną podstawowych, na przykład z mniejszą „bazę”. Przed posiłkami podają natomiast dawką insuliny w dni, w których pacjent pla- preparat szybkodziałający insuliny lub zdecy- nuje wysiłek fizyczny. Przy prawidłowo za- dowanie częściej szybkodziałający analog programowanym wlewie podstawowym war- insuliny. W większości przypadków ten mo- tości glikemii nie powinny ulegać większym del terapii wymaga co najmniej 4 lub 5 wahaniom niż 30 mg/dl [8]. wstrzyknięć insuliny w ciągu doby. Dodatko- Przydatną w życiu codziennym funkcją wy posiłek zawierający więcej niż 1 wymien- osobistej pompy insulinowej jest czasowa nik węglowodanowy wymaga dodatkowej zmiana „bazy” („baza” tymczasowa). W do- dawki insuliny. W pompach insulinowych wolnej chwili funkcja ta umożliwia natych- zastosowanie znajduje tylko jeden preparat miastową zmianę wielkości wlewu podstawo- i jest to z reguły szybkodziałający analog in- wego na czas określony przez pacjenta. Cza- suliny. Wlew podstawowy (tzw. baza), zastę- sowa zmiana „bazy” ma szczególne znaczenie pujący podstawowe wydzielanie insuliny, jest u pacjentów z nieuregulowanym trybem programowany zazwyczaj w 24 przedziałach życia, a tym samym z różnym w ciągu doby godzinowych. Zarówno łączna, jak i godzino- zapotrzebowaniem na insulinę. Według Za- wa liczba jednostek insuliny podawanych we leceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicz- wlewie zależy od typu cukrzycy, stopnia wy- nego podstawowy wlew insuliny powinien być równania metabolicznego, masy ciała, fazy zredukowany o 20–80% przed planowanym cyklu miesięcznego czy też aktywności fizycz- wysiłkiem fizycznym, najkorzystniej w okre- nej. Przepływ insuliny w poszczególnych po- sie 2 godzin przed rozpoczęciem treningu. www.fzm.viamedica.pl Andrzej Gawrecki i wsp. Wybrane aspekty leczenia dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej Stopień zmniejszenia wielkości wlewu musi w fazie przedłużonej bolusa złożonego zale- być uzależniony od długości i czasu trwania ży od ilości spożywanych wymienników biał- planowanego wysiłku [9]. Zwiększanie „bazy” kowo-tłuszczowych w posiłku mieszanym. tymczasowej ma zastosowanie podczas infek- Wymiennik białkowo-tłuszczowy (1 WBT) cji, zwłaszcza jeśli towarzyszy jej wysoka go- jest definiowany jako 100 kcal spożywanego rączka. Również wlew podstawowy należy tłuszczu lub białka i tłuszczu [10]. Z doświad- zwiększyć podczas wielogodzinnej podróży czeń Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabe- i braku aktywności fizycznej. tologii Uniwersytetu Medycznego w Pozna- Bolusy insuliny są podawane w celu niu wynika, że na 1 WBT można podać naj- zmniejszenia poposiłkowego wzrostu glike- wyżej połowę ilości insuliny liczonej o danej mii, a także w celu korekty aktualnej hiper- porze dnia na 1 WW [11]. Spożywane białka glikemii. W większości pomp insulinowych i tłuszcze należy uwzględnić przy ustalaniu bolusy są podawane z dokładnością do 0,1 j. dawki insuliny, w sytuacji, w której posiłek insuliny. Stosuje się je bezpośrednio zawiera więcej niż 1 WBT. przed posiłkami, co pozwala na dokładne W badaniach wykazano, że stosowanie zbilansowanie planowanych do spożycia bolusów złożonych i przedłużonych poprawia wymienników węglowodanowych, a tym wyrównanie cukrzycy [12]. Skuteczniej nor- samym na utrzymanie glikemii poposiłko- malizuje glikemię poposiłkową po spożyciu wej w granicach fizjologicznych. W leczeniu obfitego posiłku węglowodanowo-białkowo- za pomocą pompy insulinowej uwzględnia tłuszczowego [13]. Dotychczas nie opracowa- się również wymienniki białkowo-tłuszczo- no jednak jednoznacznych wytycznych po- we. Białka i tłuszcze spowalniają bowiem zwalających ustalić ilość insuliny i czas trwa- wchłanianie węglowodanów z przewodu nia bolusa, zabezpieczających przed wzro- pokarmowego. Ich spożywanie w dużych stem glikemii po posiłkach mieszanych. ilościach wpływa jednak na podwyższenie Większa precyzja podawanych bolusów za stężenia glukozy we krwi. Wzrost glikemii pomocą osobistej pompy insulinowej niż przy po spożyciu białka i tłuszczu następuje stosowaniu wstrzykiwacza umożliwia doko- w okresie późniejszym niż po posiłkach wę- nywanie niewielkich nawet korekt podwyż- glowodanowych i często wymaga podania szonego stężenia glukozy we krwi. Przy insu- dodatkowego bolusa insuliny. linoterapii prowadzonej za pomocą penów Pompy insulinowe umożliwiają podawa- nie zaleca się korekty wartości glikemii mię- nie różnego rodzaju bolusów insuliny. Bolus dzy posiłkami, jeżeli wymaga ona podania prosty (ryc. 1) stosuje się przed posiłkami tylko 1 jednostki insuliny. Natomiast przy zawierającymi węglowodany powodujące pomocy pompy możliwa jest korekta wyma- szybki wzrost wartości glikemii. Bolus przed- gająca podania na przykład 0,6 j. insuliny. łużony (ryc. 2) jest podawany przez wiele go- Kolejnym ułatwieniem jest funkcja kal- dzin. Obniża stężenie glukozy we krwi zwięk- kulatora bolusa. Większość modeli pomp szone przez spożycie białka i tłuszczy, a tak- insulinowych jest wyposażona w kalkulator. że słabo przyswajalnych węglowodanów Pozwala on na wyliczanie dawki insuliny (węglowodany o bardzo niskim indeksie gli- z uwzględnieniem wskaźnika insulina/wy- kemicznym). W kolejnym rodzaju bolusu, w mienniki węglowodanowe, współczynnika tak zwanym bolusie złożonym (ryc. 3), jed- korekty, liczby spożywanych wymienników na część insuliny jest podawana od razu, a węglowodanowych oraz aktualnej glikemii. druga przez kilka godzin. Czas trwania fazy Oprócz szacowania dawki insuliny możliwe przedłużonej bolusa powinien wynosić co jest określenie za pomocą kalkulatora ilości najmniej 3 godziny. Ilość insuliny podawanej aktywnej insuliny w organizmie, podanej we Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 2, 143–150 vv Wymiennik białkowo-tłuszczowy (1 WBT) jest definiowany jako 100 kcal spożywanego tłuszczu lub białka i tłuszczu cc vv Bolusy insuliny są podawane w celu zmniejszenia poposiłkowego wzrostu glikemii, a także w celu korekty aktualnej hiperglikemii cc 147 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE zwiększa komfort ich życia. Podawanie insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej jest dyskretne i bezbolesne. Zaprogramowanie kilku wlewów podstawowych lub włączenie bazy tymczasowej umożliwia dostosowanie insulinoterapii do zmiennego trybu życia. Aby zapobiec w szczególnych sytuacjach hipoglikemii, pracę pompy można wstrzymać na określony czas. Poza tym terapia pompą insulinową nie wymaga podawania insuliny bazy o stałych Rycina 1. Bolus prosty porach, na przykład o godz. 7.00 lub 22.00. Pacjenci, którzy opanowali obsługę techniczną urządzenia oraz posiadają odpowiednią wiedzę na temat żywienia, mogą dostosować bolus insuliny do każdego posiłku, również złożonego, zawierającego dużą ilość białka i tłuszczu. Poprawa jakości życia podczas leczenia za pomocą pompy u chorych na cukrzycę typu 1 wpłynęła również pozytywnie na relacje z personelem medycznym [15]. W randomizowanym badaniu prospektywnym porównano z kolei efekty leczenia 107 chorych na cukrzy- Rycina 2. Bolus przedłużony cę typu 2, w wieku powyżej 60 lat, leczonych przez 12 miesięcy za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Oceniono poprawę wartości HbA 1c, częstość występowania hipoglikemii oraz jakość życia [16]. W obu grupach uzyskano podobne korzystne wyniki leczenia, przy zachowanym bezpieczeństwie oraz porównywalnej jakości życia. Należy jednak podkreślić, że w grupie pacjentów leczonych ciągłym podskórnym wlewem insuliny zarejestroRycina 3. Bolus złożony wano znaczną liczbę problemów z zestawem infuzyjnym oraz techniczną obsługą 148 wcześniejszych bolusach. Wykazano, że za- urządzenia (143 zdarzenia). W badaniu stosowanie kalkulatora bolusa w grupie cho- tym potwierdzono, że ocena terapii przez rych na cukrzycę typu 1 spowodowało obni- pacjentów zależy nie tylko od wyników le- żenie średniej glikemii o 25 mg/dl (0,6%). czenia, ale także od umiejętności w posłu- Osoby z HbA1c < 7% częściej korzystały giwaniu się pompą insulinową. Biorąc pod z kalkulatora bolusa [14]. uwagę koszty terapii, dobór pacjentów do Użytkownicy pomp insulinowych pod- tej metody leczenia powinien być bardzo sta- kreślają również, że ten model leczenia ranny. W praktyce klinicznej obserwuje się www.fzm.viamedica.pl Andrzej Gawrecki i wsp. Wybrane aspekty leczenia dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej często brak umiejętności chorych zarówno — ciąża u kobiety chorej na cukrzycę, któ- na cukrzycę typu 2, jak i typu 1, w programo- ra nie osiąga wartości HbA1c < 6,1%, waniu wlewu podstawowego, bazy tymczaso- mimo intensywnego leczenia; wej, a nawet bolusa złożonego. Wybór me- — nieuzasadniony lęk przed hipoglikemią. tody leczenia nie może więc być uzależnio- Zastosowanie CGMS ułatwia ocenę nie ny od wieku pacjenta czy typu cukrzycy, lecz tylko skuteczności insulinoterapii, lecz rów- od jego świadomości i motywacji do lecze- nież wpływu stosowanej diety czy aktywności nia, a zwłaszcza od stopnia wyszkolenia fizycznej na zachowanie się wartości glikemii. i praktycznych umiejętności w zakresie insu- Przydatność CGMS w podniesieniu linoterapii prowadzonej za pomocą osobi- efektywności i bezpieczeństwa terapii insu- stej pompy insulinowej. liną sprawiła, że systemy ciągłego monitorowania glikemii są refundowane w wielu pań- SYSTEMY CIĄGŁEGO MONITOROWANIA stwach europejskich, między innymi w Cze- GLIKEMII chach, Holandii czy Włoszech [18]. vv Zastosowanie CGMS ułatwia ocenę nie tylko skuteczności insulinoterapii, lecz również wpływu stosowanej diety czy aktywności fizycznej na zachowanie się wartości glikemii cc Systemy ciągłego monitorowania glikemii pojawiły się pod koniec lat 90. XX wieku. PODSUMOWANIE Dzięki sensorowi umieszczonemu w tkance Powszechne zastosowanie osobistych pomp podskórnej umożliwiają one kontrolę glike- insulinowych w leczeniu cukrzycy typu 1 sta- mii co kilka minut [17]. Stężenie glukozy jest ło się dużym wyzwaniem dla współczesnej mierzone w płynie śródtkankowym. Podob- diabetologii. Prowadzenie pacjenta stosują- nie jak we krwi, u chorego na cukrzycę ule- cego osobistą pompę insulinową wymaga od ga ono ciągłym zmianom. Urządzenia służą- lekarza dużego doświadczenia i uwzględnie- ce do ciągłego monitorowania glikemii wy- nia wielu elementów terapii. Z kolei pacjent magają kalibracji dokonywanej za pomocą musi być odpowiednio wyedukowany, po- glukometru. Systemy ciągłego monitorowa- siadać dużą wiedzę praktyczną z zakresu nia glikemii pozwalają na dokonanie pomia- intensywnej czynnościowej insulinoterapii, rów i ich retrospektywną ocenę (CGMS, a przede wszystkim konieczne jest, aby był CGMS Gold, iPro Medtronic). Dostępne są zaangażowany w proces leczenia. Koszty także urządzenia (Guardian RT Medtronic, wynikające z refundacji terapii za pomocą Free Style Navigator Abott, DexCom Seven, osobistej pompy insulinowej powinny skło- GlucoDay Menarini) pozwalające na po- nić środowisko diabetologiczne do staran- miar i odczyt wartości glikemii w czasie rze- nego doboru pacjentów do tego sposobu le- czywistym. Dostępne są modele pomp insu- czenia. Decydując się na zastosowanie linowych wyposażonych w system ciągłego u chorego na cukrzycę osobistej pompy in- monitorowania glikemii (Paradigm 722/ sulinowej, należy pamiętać, że nie fakt po- /VEO). siadania pompy, lecz tylko umiejętne jej wy- Wskazaniem do zastosowania CGMS są następujące stany kliniczne: korzystanie pozwala zwiększyć efektywność i bezpieczeństwo insulinoterapii. — podejrzenie nocnych hipoglikemii oraz poranne hiperglikemie; PIŚMIENNICTWO — brak odczuwania hipoglikemii; — trudności w osiąganiu celów terapeutycznych, mimo optymalizacji leczenia; — cukrzyca o chwiejnym przebiegu; Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 2, 143–150 1. The Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group: Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563–2569. 149 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE 2. 3. Bode B.W., Steed R.D., Davdson P.C. Reduction 11. Gawrecki A., Duda-Sobczak A., Zozulińska-Ziół- in severe hypoglycemia with long-term continu- kiewicz D., Wierusz-Wysocka B. Ocena przyro- ous subcutaneous insulin infusion in type 1 dia- stu glikemii po posiłku białkowo-tłuszczowym betes. Diabetes Care 1996; 19: 324–327. u chorych na cukrzycę typu 1 leczonych za po- Bergenstal R.M., Tamborlane W.V., Ahmann A. mocą osobistej pompy insulinowej. Diabet. i wsp. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N. Engl. 4. J. Med. 2010; 363 (4): 311–320. wave bolus feature in type 1 diabetes adult users Monami M., Lamanna C., Marchionni N., Man- of insulin pumps. Acta Diabetol. 2011; 48 (1): nucci E. Continuous Subcutaneous Insulin Infu- 6. 13. Kamiński M., Wiaderkiewicz R. Czynność we- Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. Exp. Clin. En- wnątrzwydzielnicza trzustki. W: Sieradzki J. (red.). 14. Cukierman-Yaffe T., Konvalina N., Cohen O. Key wanego do terapii z zastosowaniem osobistej pom- elements for successful intensive insulin pump py insulinowej. Przegl. Lek. 2006; 63: 292–295. therapy in individuals with type 1 diabetes. Diab. Babar G.S., Ali O., Parton E.A., Hoffmann R.G., 9. 15. Todres L., Keen S., Kerr D. Continuous subcu- ce to continuous subcutaneous insulin infusion in taneous insulin infusion in Type 1 diabetes: pa- pediatric diabetes. Diab. Tech. & Therap. 2009; tient experiences of „living with a machine”. Diabet. Med. 2010; 27 (10): 1201–1204. Gawrecki A., Zozulińska-Ziółkiewicz D., Wie- 16. Herman W.H., Ilag L.L., Johnson S.L. i wsp. rusz-Wysocka B. Praktyczne wskazówki w le- A Clinical Trial of Continuous Subcutaneous In- czeniu cukrzycy u osób dorosłych za pomocą sulin Infusion Versus Multiple Daily Injections in osobistej pompy insulinowej. Via Medica, Older Adults With Type 2 Diabetes. Diabetes Walsh J., Roberts R. Pumping insulin. Torrey Pi- Care 2005; 28: 1568–1573. 17. Hammond P.J., Amiel S.A., Dayan C.M. i wsp. nes Press, San Diego 2000: 89–104. ABCD position statement on continuous gluco- Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania se monitoring: use of glucose sensing in outpa- u chorych na cukrzycę 2011. Diabet. Doś. Klin. tient clinical diabetes care. Practical. Diabetes 2011; 11: A11. 150 Res. Clin. Pract. 2011; 92 (1): 69–73. Alemzadeh R. Factors associated with adheren- Gdańsk 2011: 8–10. 8. Cukrzyca. Via Medica, Gdańsk 2007: 71–97. Benbenek-Klupa T. Edukacja pacjenta przygotowy- 11: 131–137. 7. 11–14. sion Versus Multiple Daily Insulin Injections in docrinal. Diabetes 2009; 117: 220–222. 5. Prakt. 2010; 11: 9–16. 12. Klupa T., Skupien J., Cyganek K. i wsp. The dual- 2010; 27 (2): 66–68. 10. Pańkowska E. Ciągły podskórny wlew insuliny 18. Hermanides J., DeVries J.H. Sense and non- w terapii dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. sense in sensors. Diabetologia 2010; 53 (4): Diabetologia Pol. 2002; 9: 96–102. 593–596. www.fzm.viamedica.pl
