Ratownictwo medyczne

1.
x60System
zintegrowany.
2. Połączenie sił i środków wszystkich instytucji zajmujących się rat.med. tzn.
pogotowia ratunkowego, wodnego, górskiego, lotnictwa sanitarnego i straży pożarnej.
3. System zhierarchizowany w 3 stopniach, sterowany przez 1 system łączności pod nr
112.
4. Integracja pomiędzy pogotowiem a SOR.
5. Zapewnienie opieki w sytuacjach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia wszystkim
tego potrzebującym.
6. Jeden oddział ratunkowy na 150 – 300 tyś. mieszkańców.
7. Wyposażenie oddziału ma zapewniać udzielenie pomocy każdemu pacjentowi w
zakresie konicznym dla powstrzymania narastania następstw urazów, następnie
pacjent ma znaleźć się w oddziałach specjalistycznych.
8. Oddział ma mieć zdolność diagnostyki i udzielania pomocy w warunkach
ambulatoryjnych, a także kilkunasto godzinnej pomocy w warunkach ambulatoryjnych
tych chorych, u których dalsza hospitalizacja nie jest potrzebna.
9. Trójszczeblowa struktura oddziału (podstawowe, pośrednie i wojewódzkie).
10. Pomoc przed szpitalna ma dotrzeć do poszkodowanego w ciągu 8 minut w terenie
miejskim, zaś w 15 w terenie wiejskim.
11. Odpowiednio wyposażone ambulanse z odpowiednio wykształconą kadrą medyczną.
12. Jeden ambulans na 10 tyś mieszkańców.
13. Granice działań poszczególnych stacji pogotowia ratunkowego. wyznaczane przez
warunki terenowe i drogowe oraz wielkość objętej opieką populacji, nie zaś poprzez
granicę powiatów czy województw.
14. Centralizacja stanowisk dyspozytorskich zapewniająca możliwość kierowania na
miejsce zachorowania czy wypadku najbliższej karetki.
SOR
1. Jednostka organizacyjna szpitala i systemu ratownictwa .medycznego utworzona w
celu podejmowania medycznych działań ratowniczych w warunkach szpitalnych.
2. Cel działania:
- ratowanie osób w stanie zagrożenia życia niezależnie od przyczyny,
- stabilizacja wstępna, diagnostyka i leczenie z powodu nagłych zachorowań,
- udzielanie świadczeń zdrowotnych poszkodowanym w wypadkach masowych i
katastrofach,
- zabezpieczenie. I przygotowanie do transportu chorych do innych specjalistycznych szpitali,
- nadzór merytoryczny i analiza funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego w danym
rejonie.
STRUKTURA SZPITALA
1. Oddział chirurgii ogólnej i urazowej.
2. Oddział chorób wewnętrznych,
3. Oddział anestezjologii i OIOM,
4. Diagnostyka radiologiczna i obrazowa,
5. Laboratorium.
Praca w systemie 24 h.
Obszary szpitala:
- segregacji i przyjęć – 4 os.
- resuscytacyjno – zabiegowy – 2 os.
- krótkotrwałej intensywnej terapii
- obserwacji
- konsultacyjny
- laboratorium i diagnostyka /USG i RTG/
- stacjonowani zespołów rat.med.
- zaplecza administracyjno – gospodarczego.
EPIDEMIOLOGIA OBRAŻEŃ CIAŁA
1. Urazy stanowią 3 przyczynę zgonów wśród wszystkich grup wiekowych. Jest to
najczęstsza przyczyna zgonów wśród dzieci i osób młodych do 45 roku życia.
2. Bezpośredni związek pomiędzy czasem ostatecznego chirurgicznego leczenia a
przeżyciem pacjenta po urazie.
3. Największe szanse na przeżycie mają pacjenci dowiezieni do sali operacyjnej w ciągu
godz. od urazu – tzw. ZŁOTA GODZINA /zaczyna się w momencie powstania urazu/.
PLATYNOWE 10 minut – to czas kiedy należy zidentyfikować żywych pacjentów,
podjąć decyzje terapeutyczne i rozpocząć transport poszkodowanych do odpowiednich
oddziałów.
4. Każda czynność w rejonie zdarzenia musi mieć na celu ratowanie życia, każda
czynność, która wydłuża czas pobytu poszkodowanego na miejscu zdarzenia, a nie jest
ratującą jego życie musi zostać pominięta.
5. Śmiertelność na skutek urazów w Polsce jest o połowę wyższe niż w krajach
zachodnich.
6. Różnice narażenia na skutki urazów powstają w zależności od:
- płci /mężczyźni 2 x bardziej aniżeli kobiety/
- miejsce zamieszkania /wieś bardziej niż miasto/
- przynależność do określonych grup społecznych /pracownicy fizyczni prawie 2 x częściej
ulegali obrażenią ciała w porównaniu z uczniami czy studentami oraz pracownikami
umysłowymi/
7. Wiek /60 % poszkodowanych nie ukończyło 50 roku życia/
- średnio to ok. 45 lat /mężczyźni/ zaś kobiety ok. 20 lat starsze od mężczyzn
- ok. 24 % urazów miało przyczynę związaną ze spożyciem alkoholu
- ok. 28 % ma związek z pracą zawodową
- ok. 30 % to wypadki komunikacyjne przy czym piesi przeważają nad ofiarami znajdującymi
się w pojazdach
- spośród wypadków niekomunikacyjnych w ponad połowie przypadków przyczyną obrażeń
ciała był zwykły upadek poziomy, w 1/6 upadek z wysokości
- w następstwie wypadków najczęściej doznane urazy to urazy kończyn /najczęściej dolnych/,
obrażenia głowy, klatki piersiowej, miednicy, kręgosłupa i brzucha
- najcięższe obrażenia to obrażenia jamy brzusznej i kręgosłupa, najlżejsze to obrażenia
kończyn górnych
WYWIAD RATOWNICZY
1. zebrać jak najwcześniej potrzebne informacje. Z upływem czasu zebranie wywiadu
może stać się trudniejsze ze względu na pogarszający się stan świadomości pacjenta
lub nieobecność świadków zdarzenia
2. u chorych nieprzytomnych należy sprawdzić wszelkiego rodzaju rzeczy np.
naszyjniki, bransolety, książeczki, sprawdzić na co pacjent choruje i jakie leki
przyjmuje
okoliczności zdarzenia
- sytuacja poprzedzająca wypadek lub zachorowanie
- czas jaki upłynął od wypadku
- mechanizm urazu który jest niezwykle istotnych u chorego nieprzytomnego lub pod
wpływem alkoholu, kiedy na pierwszy plan wysuwają się inne objawy. W przypadku obrażeń
zamkniętych, interesuje nas rodzaj wypadku, charakter zderzenia, zderzenie boczne, czołowe,
najechanie. Pytamy o pozycję poszkodowanego w trakcie wypadku
Choroby przebyte i obecne
Wiele chorób przewlekłych może ulec zaostrzeniu, należy zebrać informacje o chorobie
niedokrwiennej serca, chorobach płuc, o przebytych ciężkich chorobach i operacjach.
-stosowane leki – należy dopytać pacjenta o leki kupowane bez recepty. Są to głównie leki
przeciwbólowe które mogą wchodzić w interakcję z innymi lekami.
- alergie ( uczulenia ) na leki, pokarmy i inne czynniki ( kurz, pierze ). W razie stwierdzenia
alergii na określony czynnik występujący w otoczeniu. Należy niezwłocznie chorego usunąć z
miejsca zagrożenia.
- ostatni posiłek, jego objętość i czas spożycia. Ma to istotne znaczenie u pacjentów
wymagających nagłej interwencji chirurgicznej. Obecność pokarmu w żołądku zwiększa
ryzyko zachłyśnięcia i niedrożności dróg oddechowych
Wstępna ocena poszkodowanego służy wykryciu stanów zagrażających życiu pacjenta
- wstrząs (krwotok) - Wstrząs występuje w momencie dysproporcji między
zapotrzebowaniem a zaopatrzeniem w tlen poszczególnych narządów na skutek ostrej
niewydolności krążenia. Najczęstszą przyczyną wstrząsu jest niedobór krwi spowodowany
krwotokiem.
Ułożenie przeciwwstrząsowe nie powinno być stosowane przy urazach czaszkowomózgowych, duszności, nagłych bólach w klatce piersiowej i nadbrzuszu.
Inną postać ma wstrząs sercopochodny (kardiogenny) spowodowany spadkiem wydajności
serca. Występuje on nieraz w trakcie długotrwałej choroby serca, a powstaje na skutek zawału
serca mięśniowego lub zatoru tętnicy płucnej. Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej i
śmiertelną trwogą, wzmożonym wypełnianiem się żył szyjnych, pacjent odczuwa duszność,
może wystąpić rzężący oddech i wydzielina przy kaszlu podbarwiona krwią. Ciśnienie krwi
spada, nieraz obserwuje się zwolnienie akcji serca.
- odma płucna
1. PARAMETRY
- świadomość
- oddech
- krążenie
- wygląd ogólny poszkodowanego, sposób zachowania i wyrażania się. Elementy które mogą
ulec pogorszeniu z powodu zaburzeń fizjologicznych. Należy zawsze zabezpieczyć kręgosłup
kołnierzem szyjnym usztywniającym kręgosłup. Jeśli mechanizm urazu wskazuje na
możliwość jego uszkodzenia. Przed stabilizacją kręgosłupa szyjnego nie należy zmieniać
położenia ciała ofiary.
2.STAN ŚWIADOMOŚCI – nawiązanie kontaktu słownego z poszkodowanym, zapytanie o
jego dolegliwości i w odpowiedzi pacjent może:
- pozostać w pełnym kontakcie, może być splatany ale reaguje na bodźce słowne
- nie reaguje na bodźce słowne, ale reaguje na ból
- nie wykazuje żadnej reakcji.
Do dokładniejszej oceny stanu świadomości pacjenta służy skala Glasgow ( 0 -15 ). Przy
ocenie stanu świadomości dzieci należy pamiętać że stres i ból mogą wywołać regresję
zachowania. Poszkodowani nie reagujący na głos, mogą reagować na bodźce bólowe i
najprostszym sposobem wyzwolenia reakcji bólowej jest silny ucisk własnym palcem na
płytkę paznokciową poszkodowanego.
3.OCENA PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH POSZKODOWANEGO
1. ocena dróg oddechowych – pacjent przytomny, mówiący lub krzyczący ma na pewno
drożne drogi oddechowe. Jeżeli pacjent reaguje tylko na ból ale nie wydaje dźwięków, może
istnieć potrzeba udrożnienia dróg oddechowych. Sposób udrożnienie dróg oddechowych
zależy od stanu pacjenta, jeżeli nie podejrzewa się urazu stosuje się odchylenie głowy i
żuchwy. Jeśli mechanizm urazu jest nieznany lub istnieje możliwość urazu kręgosłupa w
odcinku szyjnym należy zastosować manewr Esmarcha przy ręcznej stabilizacji głowy i szyi
(luksujemy ). Przed udrożnieniem dróg oddechowych należy sprawdzić czy ofiara nie ma nic
w ustach, ponieważ istnieje ryzyko przesunięcia ciała obcego, złamanych zębów lub innych
przedmiotów znajdujących się w jamie ustnej, głębiej do gardła i krtani. Ciało obce należy
usunąć palcami, bądź kleszczykami.
2.ocena oddechu – ocenie podlega częstość i jakość oddychania ( 10-20 ) oddechów na
minutę tak prawidłowo oddycha człowiek dorosły. Pacjent przytomny sam powie czy ma
duszności czy oddycha mu się trudno
U pacjenta nieprzytomnego, oddychanie ocenia się wzrokiem, słuchem i czuciem. Nachylając
się nad twarzą poszkodowanego, słucha się szmeru wydobywającego się z ust, wyczuwa się
ruch tego powietrza i ocenia ruchy klatki piersiowej i brzucha. Najczęściej pacjenci z
tachykardią wymagają podania tlenu, z bradykardią wymagają sztucznej wentylacji. Trzeba
pamiętać że dzieci oddychają znacznie szybciej.
3.krążenie – sprawdzamy obecność i jakość tętna, należy ocenić wielkość krwawienia i
perfuzję. Badanie tętna rozpoczyna się od stwierdzenia jego częstości oraz wypełnienia na
tętnicy promieniowej. Jeśli ocena tętna w tym miejscu jest niemożliwa, sprawdzamy je na
tętnicy szyjnej lub na tętnicy udowej.. jeżeli pacjent jest w stanie ciężkim, nieprzytomny z
niedrożnością dróg oddechowych, z zaburzeniami oddychania, badanie tętna od razu
przeprowadzamy na tętnicy szyjnej. U dzieci tętno badamy na tętnicy ramiennej, udowej i
szyjnej.
Prawidłowa wartość tętna dla dorosłego tj. 60 – 90 uderzeń na minutę
Powyżej 90 uderzeń – tachykardia
Poniżej 60 – bradykardia
U dzieci wartości tętna są wyższe. U noworodka 120-160.
Tętno może być normalnie wypełnione, słabo napięte np. we wstrząsie albo mocne ( dobrze
wypełnione ) np. w nadciśnieniu tętniczym. Jeżeli stwierdza się brak tętna na dużych
tętnicach równa się to NZK – nagłe zatrzymanie krążenia
Asfikacja – asystolia - Asfiksja jest to stan niedoboru tlenowego w organizmie. Jeśli nie
podejmie się natychmiastowych czynności ratowniczych, prowadzi do szybkiej utraty
przytomności i śmierci. Asfiksja to inaczej uduszenie lub anoksja.
4. ocena krwawienia – większe krwotoki powinny być dostrzeżone we wstępnej ocenie
poszkodowanego i zaopatrzone natychmiast, ponieważ stanowią stan zagrożenia życia.
5. ocena perfuzji – polega na obserwacji skóry i błon śluzowych pacjenta, temperatury i
napływu kapilarnego. Kolor obserwuje się oceniając skórę, usta i łożyska paznokciowe.
Odchylenia od normalnego koloru świadczą o patologii. Bladość wskazuje na utratę krwi,
kolor blado-szary wskazuje na wstrząs. Sinica występuje przy niedotlenieniu.
Zaczerwienienie w reakcji anafilaktycznej (Anafilaksja (reakcja anafilaktyczna) to rodzaj
ogólnoustrojowej reakcji alergicznej typu natychmiastowego, która ma miejsce po
ekspozycji na alergen. Jest ona spowodowana przez szybkie i zależne od przeciwciał IgE
uwolnienie mediatorów reakcji anafilaktycznej z komórek tucznych i bazofili krwi
obwodowej, które działają przede wszystkim na układ krążenia, lecz także na inne układy.
Doprowadza to do głębokich zaburzeń - niewydolności krążenia i oddychania (wstrząs
anafilaktyczny), co w skrajnych przypadkach może prowadzić do śmierci. ) gorączce bądź
nadciśnieniu. Ocenę temperatury ciała najlepiej przeprowadzić j porównując własną skórę
wystawiając na działanie podobne do tych atmosferycznych. W stanach hipoperfuzji (
zmniejszony przepływ krwi ) skóra jest chłodna i wilgotna.
6. badanie fizykalne – ma na celu dokładniejszą ocenę urazów i objawów chorobowych
umożliwiające dalsze prawidłowe postępowanie z poszkodowanym. Obserwując i badając
dotykiem należy poszukać następujących cech urazu:
- deformacji części ciała
- otwartych ran, obrzęków, obtarć
- tkliwość
Deformacje – występują przy złamaniach kości wywołujących zmianę pozycji lub kształtu
części ciała. W złamaniach otwartych złamana kość przebija skórę i występuje krwawienie
zewnętrzne.
Obrzęk – jest reakcją organizmu na uraz. płyn pozakomórkowy gromadzi się w uszkodzonych
tkankach i powoduje zwiększenie rozmiarów części ciała. Obrzęk może być spowodowany
płynem obrzękowym lub krwawieniem międzytkankowym
Tkliwość – to nadmierna wrażliwość na ból w danej okolicy. Pacjenci z zaburzeniami
świadomości, w podeszłym wieku a także dzieci, wymagają szczególnie starannego badania
Podstawowa zasada : każdy pacjent powinien być zbadany, ale nie należy przedkładać
badania nad działania ratujące życie.
PRZEPROWADZENIE BADANIA
Pacjenta przytomnego uprzedzając o czynnościach podejmowanych w trakcie badania.
Wytłumaczyć ich konieczność, dzięki temu unika się niespodziewanych reakcji pacjenta.
Rozpoczynając od badania głowy, poszukujemy deformacji, ran, obrzęku i tkliwości. Badamy
od czubka głowy ku tyłowi. Następnie palpacja twarzy, czoła i szyi. Badając klatkę piersiową
rozpoczynamy od obojczyków postępując w stronę mostka a następnie na boki w kierunku
pleców. Pacjenta przytomnego prosimy o głęboki wdech. W warunkach prawidłowych klatka
piersiowa powinna poruszać się równo i symetrycznie, badany nie powinien odczuwać bólu.
Badanie jamy brzusznej – ułożyć ręce delikatnie na brzuchu. Poprosić pacjenta o
rozluźnienie mięśni brzucha. Brzuch wzdęty lub napięty może być objawem krwotoku do
jamy otrzewnej. W czasie palpacji brzucha obserwujemy twarz pacjenta i jego reakcje.
Badanie miednicy – przy podejrzeniu jej złamania należy postępować szczególnie ostrożnie
aby nie nasilić uszkodzenia nerwów i naczyń ( krew w moczu )
Badanie kończyn – przeprowadza się przez palpację na całej długości kończyn. Zaczynając
od części bliższej do dalszej. Po badaniu palpacyjnym należy sprawdzić ruchomość bierną,
poprzez poruszanie kończyny w poszczególnych stawach. Czynna jeżeli pacjent może
wykonywać ruchy samodzielne. Sprawdzamy uczucie dotyku, uścisku. Jeżeli pacjent
odczuwa ból podczas badania, nie przeprowadzamy go wbrew jego woli. W przypadku
urazów małych ( staw skokowy ) badanie ogranicza się do okolicy w którym nastąpił uraz.
Jeżeli pacjent skarży się na mały uraz np. ręki, ale mechanizm urazu sugeruje
możliwość wystąpienia innych urazów, należy przeprowadzić badanie całkowite.
Głowa – oglądamy czaszkę i ja opłukujemy ( bolesność i odgłos mogą nasuwać podejrzenie
szczeliny. Poszukujemy obrażeń zewnętrznych ( rany, stłuczenia ), otarcia naskórka,
krwiaków ( zwłaszcza w zakresie powiek i wyrostków sutkowatych. Mogą świadczyć o
urazach przedniego lub środkowego dołu czaszki. Badamy nos i uszy na obecność wycieku ze
krwi lub płynu rdzeniowo – mózgowego. Oceniamy stan źrenic w aspekcie ich symetrii,
szerokości, reakcji na światło od ruchu rzęskowego i rogówkowego. Badamy ustawienie i
ruchomość gałek ocznych, symetrię ruchów, zbaczanie, oczopląs.. poszukuje się objawów
uszkodzenia nerwów czaszkowych. Oprócz zachowania gałek ocznych i źrenic oceniamy
symetrie twarzy, wygładzenie czoła, opadanie powiek lub ich nie domykanie. Opadanie
kącików ust, zbaczanie języka. U pacjentów przytomnych oceniamy obecność niedowładu,
porażeń , stan napięcia mięśniowego, odruchy skórne. Na ocenę skutku urazu czaszkowo –
mózgowego składają się także: tętno, ciśnie krwi (RR), zaburzenia rytmu serca i oddychania.
Pozycja przyjmowana przez chorego ( ułożenie na boku w pozycji obronnej ) rokuje
poważnie. Podobnie jak stwierdzenie drgawek lub prężeń. Oceniamy charakter i natężenie
Bulów głowy. Charakterystyczne dla narastania ciasnoty śródczaszkowej ( obrzęk mózgu )jest
stwierdzenie ze pacjentowi „pęka głowa”. Oceniamy pojawienie się wymiotów lub nudności.
Szyja – badamy ją pod kątem obecności obrażeń zewnętrznych, wypełnienia żył szyjnych,
położenia tchawicy, przesunięcia tchawicy w bok, może to świadczyć o przesunięciu całego
śródpiersia (ODMA). Oceniamy obecność asymetrii obrzęku szyi, obecności powietrza pod
skórą ( uszkodzenia przełyku, tchawicy, oskrzeli ). Bolesność przy próbach ruchu może
świadczyć o obrażeniach kręgosłupa w odcinku szyjnym. Najczęściej podawane przez
poszkodowanych dolegliwości to ból w klatce piersiowej i zwykle nasilającym się przy
głębszym wdechu, kaszlu czy ruchach. Inne to duszność oraz krwioplucie. Oglądając klatkę
piersiową, poszukujemy, ran, otarć, krwiaków i podbiegnięć krwawych. Obecność powietrza
w tkance podskórnej ( rozedma podskórna ) świadczą obrzęk i trzeszczenia, przycisku
obejmujące nie tylko klatkę piersiową, ale również odległe okolice ciała.
U chorych z obrażeniami otwartymi, oceniamy lokalizacje , wielkość i charakter ran.
Poszerzenie żył szyjnych bywa często objawem podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej
( w wyniku odmy – pęknięcie przepony ) a przy współistniejących objawach – wstrząsu
[ Wstrząs występuje w momencie dysproporcji między zapotrzebowaniem a zaopatrzeniem
w tlen poszczególnych narządów na skutek ostrej niewydolności krążenia. Najczęstszą
przyczyną wstrząsu jest niedobór krwi spowodowany krwotokiem. Inną postać ma wstrząs
sercopochodny (kardiogenny) spowodowany spadkiem wydajności serca. Występuje on
nieraz w trakcie długotrwałej choroby serca, a powstaje na skutek zawału serca mięśniowego
lub zatoru tętnicy płucnej. Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej i śmiertelną trwogą,
wzmożonym wypełnianiem się żył szyjnych, pacjent odczuwa duszność, może wystąpić
rzężący oddech i wydzielina przy kaszlu podbarwiona krwią. Ciśnienie krwi spada, nieraz
obserwuje się zwolnienie akcji serca. ]
Nasuwa podejrzenie tamponady serca. Rozpoznanie potwierdzamy niska amplituda ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego, stłumienie tonów serca oraz szmer skurczowy nad sercem.
Zmniejszenie lub zniesienie ruchów oddechowych, o wydechowym ustawieniem klatki
piersiowej po jednej stronie ( poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych oraz wypełnienie żył
szyjnych ), i jeżeli towarzyszy mu wypuk bębenkowy i osłabienie lub zniesienie szmerów
oddechowych świadczą o obecności odmy opłucnej. Obmacując klatkę piersiową na
podstawie bolesności uciskowej oraz patologicznej ruchomości, rozpoznajemy złamania
żeber, obojczyków i mostka. Przy większej liczbie złamanych żeber pacjent oszczędza przy
oddychaniu, powodu bólu, chorą stronę, co powoduje powłóczenie klatki ( zmniejszenie
zakresu ruchów i ich opóźnienie ). Czasami sugerując wręcz istnienie powłok brzusznych,
złamania niestabilne żeber, albo żeber i mostka z wytworzeniem okna skórno –mięśniowo kostnego. Prowadzą do obrazu wiotkiej klatki piersiowej z paradoksalnym oddechem. Okno
zapada się przy wdechu.
Opukiwanie klatki piersiowej Opukiwaniem możemy potwierdzić obecność odmy i wypuk będzie wtedy bębenkowy lub
krwiaka opłucnej i wtedy wypuk będzie stłumiony. Osłuchiwaniem oceniamy symetrię i
charakter szmerów oddechowych i będą one stłumione lub będzie. Brak przy odmie i krwiaku
opłucnej, rzężenia będą przy zachłyśnięciu. Nieodłączną składową oprócz stanu miejscowego
jest ocena objawów ogólnych. Tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów, zabarwienie,
wilgotność i temperaturę skóry.
Brzuch – pytamy o lokalizacje bólu. Jego nasilenie w zależności od czasu, pozycji ciała,
ruchu, kaszlu (jeśli będzie się nasilał przy kaszlu – objawy obrażeń otrzewnej ). Ważne jest
promieniowanie bólu, np. do barku przy podrażnieniu nerwu przeponowego.
w przypadku pęknięcia śledziony lub wątroby będzie promieniował do pleców, natomiast w
przypadku uszkodzenia trzustki do pachwiny. W przypadku obecności krwi lub treści
jelitowej w przestrzeni zaotrzewnowej na skutek pęknięcia dwunastnicy bądź złamania
miednicy. Bólowi towarzyszyć mogą inne objawy niedrożności tj. nudności, wymioty.
Zatrzymanie stolca i wiatrów wynikające z podrażnienia otrzewnej treścią jelitową, krwią i
moczem.
Parcie na mocz. Występuje w przypadkach uszkodzenia dróg moczowych na stolec przy
parciu odbytnicy, czasem bywa ono objawem krwiaka zaotrzewnego. Chory we wstrząsie
skarży się na pragnienie i zimno. Badanie fizykalne brzucha zaczynamy od ogólnej oceny
chorego, stanu krążenia, oddychania i przytomności, zabarwienia i wilgotności skóry oraz
pomiaru tętna i ciśnienia. Miejscowo brzuch badamy oglądaniem, macaniem, opukiwaniem i
osłuchiwaniem. Oglądaniem poszukujemy śladów urazu brzucha, ran, otarć , wybroczyn,
krwiaków powstałych na wskutek przejechania, zgniecenia, uderzenia, ucisku pasów.
Oceniamy wysklepienie brzucha, nadmierne może być następstwem wzdęcia, narastające w
trakcie obserwacji krwotoku do jamy otrzewnej lub zaotrzewnowej. Ważna jest ocena ruchów
oddechowych klatki piersiowej, ich ograniczenie może świadczyć o uszkodzeniu przepony
lub krwawieniu w okolicy przed przeponowej , a przede wszystkim o złamaniu dolnych żeber
które na tym etapie badania bywają jedynym wskaźnikiem obrażeń wątroby i śledziony.
Dotykaniem brzucha badamy następnie mięsnie powłok brzucha oraz bolesność uciskową.
Bezpośrednio po urazie może jeszcze nie być bolesności uściskowej ani objawów otrzewnych
zwłaszcza w przypadku krwawienia z narządów wewnętrznych. Twardy i bolesny brzuch
przemawia raczej za uszkodzeniem przewodu pokarmowego i zapaleniem otrzewnej, miękki i
tkliwy za krwotokiem. Badamy reakcje pacjenta na ucisk na talerze biodrowe i spojenie
łonowe oraz żebra ( możliwość towarzyszących złamań. Opukiwanie przynosi informacje na
temat obecności w otrzewnej gazu ( wypuk bębenkowy ) )zniesienie stłumienia wątrobowego
co przemawiać może za uszkodzeniem przewodu pokarmowego przy obecności płynu, w
przypadku krwotoków wewnątrz brzusznych wypuk będzie stłumiony.
Osłuchiwaniem oceniamy perystaltykę jest. Istotne jest potwierdzenie lub wykluczenie
obecności krwi w moczu na drodze cewnikowania. Badanie klatki piersiowej i brzucha należy
uzupełnić oceną pleców i okolicy lędźwiowej, co może być utrudnione w przypadku urazów
kręgosłupa a zwłaszcza miednicy. Istotne jest zebranie informacji o ewentualnych
obrażeniach zewnętrznej okolicy. Występowaniu krwiaków czy asymetrii. W przypadku
uszkodzeń nerek przy okazji oceniamy bolesność wzdłuż przebiegu kręgosłupa piersiowego i
lędźwiowego. Badanie fizykalne kończy ocena stanu ruchu układu. Poszukujemy oznak
obrażeń zewnętrznych kończyn w postaci zmian ich obrysów, załamania osi i obrzęków, co
nasuwa podejrzenie złamania. Oceniamy bolesność przy ruchach, ograniczenie ruchowości
poszczególnych stawów, co nasuwa podejrzenie zwichnięcia. Niezbędna jest ocena ukrwienia
i unerwienia ruchowego i czuciowego kończyn na obwodzie. Przez cały czas badania
fizykalnego należy starać się ograniczać do minimum ryzyko pogłębiania obrażeń kręgosłupa.
Zwłaszcza w odcinku szyjnym oraz zwracać uwagę na utratę ciepła przez pacjenta.
BTLS
BTLS (z ang. Basic Trauma Life Suport), to w prostym tłumaczeniu szybkie badanie
urazowe. Czynności zawarte w tym elastycznym szkielecie postępowania mają na celu
szybkie wykrycie urazów zagrażających życiu poszkodowanej osoby.
Sformułowanie; elastycznym szkielecie ma na celu uzmysłowienie, że nie jest to badanie,
które należy przeprowadzić punk po punkcie, kiedy na pierwszy rzut oka widoczne są
priorytetowe urazy, które wymagają natychmiastowego, pierwszorzędowego zaopatrzenia tak,
aby dalej nie wpłynęły na szybkie pogorszenie się stanu pacjenta (np. silny krwotok ze
złamania otwartego podudzia).
Przeprowadzając BTLS w normalnym trybie będziemy zaczynali od głowy a kończyli na
częściach dystalnych kończyn górnych.
Dokładny przebieg szybkiego badania urazowego, czyli BTLS będzie wyglądał następująco:
1. Głowa
2. Szyja
3. Obręcz barkowa
4. Klatka piersiowa
5. Brzuch
6. Obręcz miednicza
7. Kończyny dolne, od uda do stóp
8. Koniczyny górne, od ramienia do dłoni
Na zmieniony przebieg szybkiego badania urazowego mogą mieć wpływ czynności ratujące
życie ofiary wykonywane zaraz po ich wykryciu podczas badania. I tak zdiagnozowanie
odmy prężnej powinno spowodować natychmiastowe zatrzymanie wykonywanego badania
przez ratownika medycznego a następnie obarczenie odmy i powrót do czynności, od
momentu ich przerwania. Podobnie będzie w przypadku, kiedy pacjent straci oddech czy
zacznie wymiotować. Tak przeprowadzany BTLS daje duże szanse na skuteczność
wykonywanych działań przy poszkodowanej osobie.
Bardzo ważnym elementem podczas prowadzenia szybkiego badania urazowego jest ciągła
komunikacja z pacjentem, umożliwiająca nam kontrolę stanu świadomości, dokładny obraz
bólu i czucia, a także uspokojenie poszkodowanego poprzez informowanie o aktualnie
wykonywanych czynnościach. Nie wolno nam o tym zapomnieć nawet wtedy, kiedy pacjent
jest nieprzytomny i pozornie nie rejestruje bodźców z otoczenia zewnętrznego.
Badanie wstępne BTLS jest połączeniem oceny miejsca zdarzenia, wstępnej oceny pacjenta
takiej samej dla każdego poszkodowanego oraz szybkiego badania urazowego lub
miejscowego w zależności od sytuacji.
1. Wstępna ocena pacjenta, szybkie określenie stanu świadomości, krążenia , oddechu
ABC. Celem szybkiego badania urazowego jest znalezienie wszystkich obrażeń
zagrażających życiu oraz celem podjęcia decyzji czy pacjent wymaga
natychmiastowego transportu. Pacjent z obrażeniami wyglądającymi na niegroźne
powinien być poddany wstępnej ocenie a następnie badaniu miejscowemu. W
przypadku groźnego, uogólnionego mechanizmu wypadku, wstępna ocena, a następnie
szybkie badanie urazowe. W dalszej kolejności podejmuje się interwencje
terapeutyczne, transport do szpitala i ewentualnie badanie szczegółowe i dalsze
badanie w drodze do szpitala.
2. ocena miejsca zdarzenia;
- środki ostrożności związane z płynami ustrojowymi
- zagrożenia miejscowe
- liczba poszkodowanych
- potrzeba dodatkowej pomocy sprzętu
- mechanizm urazu
3. wstępna ocena pacjenta
- ogólne wrażenie
- wiek, waga, wygląd ogólny
- w przypadku dzieci i osób starszych jest to grupa podwyższonego ryzyka
- Pozycja ciała pacjenta, jego położenie względem otaczających przedmiotów
- obecność zachowania poszkodowanego ( czy jest zorientowany w czasie i przestrzeni )
- obecność ewidentnych obrażeń ciałą czy krwawień
Szybkie badanie urazowe lub badanie miejscowe
W przypadku niebezpiecznego urazu nie uogólnionego lub kiedy pacjent jest nieprzytomny
należy przystąpić do szybkiego badania urazowego BTLS. Urazy o ograniczonym zasięgu,
badanie miejscowe, ograniczone do miejsca obrażeń. Ocena głowy, szyi, klatki piersiowej,
brzucha, miednicy. Cel badania to stwierdzenie obrażeń stanowiących zagrożenie życia.
Ocena głowy i szyi pod kontem zmian urazowych, wypełnienia żył szyjnych, przemieszczenie
tchawicy. Klatka piersiowa – ruchy ścian klatki piersiowej, asymetryczne, paradoksalne.
Oznaki urazu tępego, rany otwarte. Oznaki bolesności, niestabilność, trzeszczenia podskórne.
Osłuchowo – obecność, symetryczność szmerów oddechowych, osłuchiwanie serca, tony
serca.
Badanie brzucha – oglądanie ( wzdęcia, stłuczenie powłok, rany drążące. Delikatne
obmacywanie ( tkliwość, obrona mięśniowa, miednica, zniekształcenie obrysu rany drążącej.
Badanie kończyn– deformacje, bolesność, niestabilność, trzeszczenie
W przypadku zaburzeń świadomości – skrócone badanie neurologiczne, ocena źrenic(
ilościowe, jakościowe ). Ocena świadomości wg. GSC
Wywiad od pacjenta – objawy, alergie, przyjmowane leki, przebyte choroby, operacje,
ostatnio przyjęte posiłki i płyny. Wydarzenia poprzedzające wypadek. Podczas zbierania
wywiadu ratowniczego mierzymy ciśnienie, tętno, częstość oddechu i ich wartości będą
stanowiły punkt odniesienia w późniejszej ocenie pacjenta. Procedury które powinny być
wykonane na miejscu zdarzenia:
 masywne krwotoki
 wstępne zaopatrzenie dróg oddechowych
 wspomaganie oddechu
 reanimacja RKO
 zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej
 stabilizacja cepowatej klatki piersiowej (wiotkiej )
 odbarczenie odmy prężnej
 unieruchomienie obiektów przenikających do ran
Badanie szczegółowe
 monitorowanie ciśnienia tętna, częstości oddechów ( RR – ciśnienie ) (AS - akcja
serca ) optymalne 70/min.
 Badanie neurologiczne – stan emocjonalny pacjenta. Orientacja w czasie i przestrzeni.
W każdym przypadku zmiany stanu świadomości oznaczyć stężenie glukozy.
 Saturacja krwi z pulsoksymetru ( przy podejrzeniu przedawkowania narkotyków
podanie dożylne ( I.V ) Nalokson „Narkan”
 Ocena źrenic – anicostolia ( nierówność źrenic) L>P
 Czynności motoryczne – czy pacjent może poruszać nogami i rękami
 Czucie – badamy czucie dotyku, temperatury na palcach rąk i stóp. Badamy czy
pacjent nieprzytomny reaguje na uszczypnięcie – należy rozważyć podłączenie
monitora EKG, pulsoksymetru.
 Przebadamy szczegółowo badanie od głowy do stóp.
Ocena pacjenta w stanie ciężkim powinna być wykonywana i zapisywana co 5 minut ,
pozostałych co 15 oraz każdorazowo po przeniesieniu pacjenta, po wykonaniu interwencji
leczniczej czy zmianie jego stanu.
Ocena miejsca zdarzenia; etapy miejsca zdarzenia.
1. bezpieczeństwo własne, izolacja płynów ustrojowych
2. ocena miejsca zdarzenia
3. wstępna selekcja poszkodowanych
4. niezbędny sprzęt, potrzeba dodatkowych środków
5. mechanizm urazu
Ad.1 rękawiczki, ochrona oczu, ratownik zajmujący się drogami oddechowymi, maska na
twarz lub maska i ochraniacz na oczy. W sytuacjach znacznego skażenia nieprzepuszczalne
płaszcze, maski i ochraniacze na cała twarz. Krew i płyny ustrojowe, środki ostrożności w
pomocy przed szpitalnej, wirusowe zapalenie wątroby typu B. duże ryzyko zakażenia ale
istnieje ochrona w postaci szczepionki. Uważa się ze co 4 pracownik służby zdrowia, który
zakuł się igłą skażona krwią od chorego pacjenta, na WZW B rozwinie chorobę. Infekcja
może się również rozwinąć, jeśli doszło do kontaktu uszkodzonej skóry lub błon śluzowych z
materiałem zakaźnym. Prewencja ( zapobieganie ) to szczepienie. WZW typu C, ryzyko
zakażenia HCV po pojedynczym zakuciu się skażona igłą. Ocenia się ze na około 10% ( nie
ma prewencji ) zakażenie wirusem HIV. Zakażenie wśród personelu medycznego poprzez
przypadkowe zakłucie lub kontakt błon śluzowych albo otwartych ran z dużą ilością skażonej
krwi.
Różnice między HIV a WZW typu B
HIV stosunkowo łatwo poddaje się inaktywacji czy to w procesie zwykłej sterylizacji, czy tez
stosując domowe wybielanie albo alkohol. HIV przenosi się o wiele mniej efektywnie niż
WZW typu B. nie ma szczepionki i dowiedziono że leki anty wirusowe jeśli zostały
odpowiednio zastosowane, odpowiednio szybko po ekspozycji ( narażenia ) zmniejszają
ryzyko zarażeniem wirusem HIV. Decyzje czy podać leki antywirusowe podaje się w oparciu
o rodzaje ekspozycji i czas jaki od niej upłynął.
Ad.2. bezpieczne miejsce do zaparkowania karetki – bezpieczne podejście do pacjenta.
Ocenie powinny być podane, miejsca wypadków samochodów – ryzyko związane z ogniem,
substancjami toksycznymi, porażenia prądem, niskie stężenia tlenu.
-miejsce popełnienia przestępstwa – przypadkowi świadkowie – należy ocenić czy po
wypadku nadal istnieje niebezpieczeństwo dla pacjenta
Ad.3. ocena całkowitej liczby pacjentów w razie potrzeby wezwać dodatkowe środki
Ad.4. niezbędny sprzęt ( sprzęt ochrony osobistej, deska, nosze, kołnierz szyjny, tlen, sprzęt
do zaopatrzenia dróg oddechowych, apteczka.
Ad. 5. wiedza o mechanizmie urazu pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzeń
istnienie obrażeń. Należy ocenić czy mechanizm urazu jest uogólniony ( wypadek
samochodowy, upadek ) czy miejscowy np. w pchnięciu nożem. Uogólnione urazy wymagają
szybciej oceny całego pacjenta, natomiast miejscowe mogą wymagać szczegółowej oceny
ograniczone do danej okolicy. Podstawowe mechanizmy urazów komunikacyjnych to tępe i
przenikające;
- zderzenie czołowe – podejrzewać ukryte uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, obrażenia
twarzy, głowy, zewnętrze oznaki urazu to rany cięte, otarcia naskórka, stłuczenia. Kluczowa
sprawa to zachowanie drożności dróg oddechowych, unieruchomienie kręgosłupa szyjnego i
ocena stanu świadomości.
- obrażenia od kierownicy – uszkodzenia twarzy, szyi, klatki piersiowej, brzucha łuku aorty,
wątroby, śledziony, nerek, jelit, te uszkodzenia mogą prowadzić do krwawienia
wewnętrznego i wstrząsu krwotocznego ( hipowolemicznego ). Niewydolność oddechowa
może być wynikiem stłuczenia płuca, odmy, przepukliny przeponowej. Stłuczenie klatki
piersiowej powinno być traktowane jak stłuczenie serca i monitorowane w EKG
- uszkodzenia od deski rozdzielczej - dotyczy głównie twarzy i kolan ( zwichnięcie kolana
)ale energia może zostać przeniesiona dalej doprowadzając do złamania kości udowej, do
złamania i zwichnięcia biodra.
Urazy przy zderzeniu bocznym
Głowa – uszkodzenia z przemieszczeniem
Szyja – od naciągnięcia mięsni szyi do podwichnięcia kręgosłupa z ubytkami
neurologicznymi.
Uszkodzenia kończyn górnych, brzucha, klatki piersiowej, miednicy i kończyn dolnych.
Uderzenia w tył samochodu
- przerost w granicy szyjnej kręgosłupa. Urazy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym
Dachowanie
- uszkodzenia kręgosłupa
Urazy pieszych
- u dorosłych złamania kończyn dolnych, dzieci z racji niskiego wzrostu, urazy miednicy,
klatki piersiowej i głowy
Upadki
W zależności od
- wysokości upadku
- część ciała w którą pacjent uderzył
- powierzchnia na którą spadł.
U dzieci urazy głowy ( najczęstsze ), u dorosłych złamania stóp, podudzia, złamania
przedramienia, uszkodzenia bioder i miednicy, obrażenia kręgosłupa lędźwiowego,
piersiowego i narządów wewnętrznych.
Urazy przenikające
Nie usuwać noża z rany .
Obrażenia odniesione w wyniku wybuchu ograniczone są w praktyce do organów
wypełnionych powietrzem
- przedziurawienie błony bębenkowej
- odma opłucnowa
- krwawienie z uszkodzonego miąższu płuc oraz pęknięcie pęcherzyków płucnych
Mogą być one źródłem zatorów powietrznych.
Inne
ściany.
obrażenia
to
stłuczenia
żołądka,
jelit,
przerwanie
ich