Wywiad i badanie lekarskie

Wywiad i badanie lekarskie
I.
Wywiad powinien być zebrany bardzo wnikliwie.
II.
Nawiązanie kontaktu z dzieckiem podczas badania lekarskiego.
III.
Stosunek lekarza do dziecka i rodziców powinien cechować się życzliwością,
serdecznością i delikatnością oraz wyrozumiałością.
IV.
Obserwacja zachowania się dziecka, ułożenia ciała, wyrazu twarzy, pierwsze
spostrzeżenia dotyczące objawów chorobowych, rozwoju somatycznego i
psychicznego.
Doświadczony lekarz odstępuje niekiedy od ogólnie przyjętej kolejności
w badaniu przedmiotowym, mając na względzie zachowanie kontaktu z dzieckiem
( np. badanie jamy ustno – gardłowej ).
Niezwykle ważne jest, ażeby dziecko podczas badania było rozebrane.
1
Wywiad
Właściwie zebrany wywiad ma w procesie diagnozowania niekwestionowaną
wartość. Dane przekazywane przez rodziców lub opiekunów dziecka powinny być
uzupełnione lub skonfrontowane z informacjami zawartymi w książeczce zdrowia
dziecka, karcie informacyjnej o leczeniu w szpitalu.
Pierwszych informacji dostarczają zazwyczaj rodzice dziecka.
I.
Najpierw staramy się uzyskać informacje o obecnym zachorowaniu. Pytamy,
które objawy choroby były dominujące ?, jakie towarzyszyły im inne objawy
?, jakie były okoliczności ich wystąpienia ?, przebieg i ewentualne leczenie ?.
II.
Stawiamy pytania uzupełniające dotyczące objawów choroby
i dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów. W przypadku
dzieci starszych niektóre pytania kierujemy bezpośrednio do nich.
III.
Informacje o okresie przed zachorowaniem, przebiegu ciąży, porodu i okresu
noworodkowego, rozwoju psychoruchowego i somatycznego, żywienia
dziecka, jego trybu życia, przebytych chorób, szczepień ochronnych,
zapobiegania krzywicy.
IV.
Zbieramy wywiad rodzinny oraz o warunkach bytowych i środowiskowych.
Wywiad rodzinny powinien być ukierunkowany na obciążenia dziedziczne
i choroby rodzeństwa. Dużo uwagi poświęcamy informacji o przebiegu ciąży,
porodu i okresu noworodkowego ( ocena w skali Agar, przebyte stany
zagrożenia życia noworodka ), występowaniu w rodzinie wad i chorób
uwarunkowanych genetycznie, chorób matki w okresie ciąży, chorób
odzwierzęcych, przyjmowania leków i środków toksycznych, nałogów,
żywienia w czasie ciąży.
V.
Ważnych informacji może nam dostarczyć wywiad o przebytych chorobach.
Chorobach tym także zakaźnych, zabiegach, urazach, kontaktach z chorymi
zakaźnie, szczepieniach ochronnych.
VI.
Pytania o rozwój psychiczny
2
VII.
Pytania o rozwój psychoruchowy i somatyczny
Masa ciała i wzrost w poprzednich okresach życia dziecka, tempo wzrostu i
przyrost masy ciała, rozwój mowy, ząbkowanie, dojrzewanie płciowe,
zwracamy uwagę na postępy w nauce i trudności wychowawcze.
Badanie przedmiotowe
-
oglądanie
dotykanie
opukiwanie
osłuchiwanie
W badaniu oceniamy :
1. stan ogólny
2. zachowanie się dziecka
3. budowę ciała
4. rozwój somatyczny i psychoruchowy
5. odżywienie
6. skórę
7. węzły chłonne.
8. głowę
9. szyję
10.klatkę piersiową
11.brzuch
12.narządy moczowo – płciowe
13.układ kostno – stawowy
14.układ nerwowy
 Ocena stanu ogólnego jest bardzo istotna.
Ciężki stan dziecka = ( zagrożenie życia, sinica, nasilona duszność, znaczna
bladość powłok, uogólnione obrzęki, utrata przytomności, drgawki, bezdech, itp. )
Stan dziecka jest dobry lub zadowalający : lekarz może przystąpić do
systematycznego badania dziecka.
Ocenie rozwoju somatycznego i stanu odżywienia służy :
1. pomiar masy ciała
2. pomiar wzrostu
3. pomiar grubości fałdów skórno – tłuszczowych
3
4. ocena budowy ciała, symetrii i proporcji, ułożenie dziecka oraz postawa
ciała
 Ocena skóry :
- dziecko należy rozebrać
- zapewnić odpowiednie oświetlenie
- zapewnić odpowiednią temperaturę pomieszczenia
Oceniamy jej :
1. zabarwienie
2. wilgotność
3. ocieplenie
4. elastyczność.
Nadmierna bladość, sinica, zażółcenie powłok mogą stanowić istotny objaw
chorobowy. To samo dotyczy nadmiernej wilgotności lub suchości
i szorstkości skóry, wybroczyn, obrzęków, cech zapalenia, odmy podskórnej.
 Ocena węzłów chłonnych – badamy węzły chłonne potyliczne, zauszne,
podżuchwowe, łokciowe, pachwinowe. Oceniamy ich wielkość, spoistość,
ruchomość względem podłoża, bolesność.
Badanie ogólne obejmuje również mierzenie temperatury ciała. U małych dzieci
temperaturę ciała mierzy się w odbytnicy.
4
Badanie przedmiotowe szczegółowe
 Głowa
Ocena :
- kształtu czaszki
- wielkości czaszki
- obwodu czaszki ( dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których istnieje podejrzenie
wodogłowia i małogłowia )
- wielkości i napięcia ciemiączka
- szerokości szwów czaszkowych.
- występowanie lub nie występowanie objawu czynnej krzywicy, jakim jest
rozmiękania potylicy ( craniotabes ) ( w krzywicy zarastanie ciemiączka może
być opóźnione. W wodogłowiu wymiary ciemiączka są zwiększone, a szwy
czaszkowe poszerzają się. W odwodnieniu ciemiączko jest zapadnięte )
 Oczy
Oceniamy szpary powiekowe, rozstawienie i ustawienie oraz osadzenie gałek
ocznych, wielkość i reakcję źrenic na światło. Ponadto badamy rogówki,
twardówki, określając ich zabarwienie ( np. zażółcenie ), oraz spojówki i brzegi
powiek. Sprawdzamy czy niemowlę wodzi oczami za przedmiotami. Zwracamy
uwagę na ewentualną obecność fałdu nakątnego, zeza, oczopląsu.
 Nos
Badanie polega na sprawdzeniu drożności i obecności wydzieliny w przewodach
nosowych. U dzieci starszych oceniamy powonienie.
5
 Małżowiny uszne
- wydzielinę w przewodach słuchowych zewnętrznych
- ucisk na skrawki uszne
- badanie okolicy przyusznej i wyrostka sutkowatego kości skroniowej
- badanie otoskopowe
- próby błędnikowe
- badanie słuchu.
 Jama ustno – gardłowa
- oglądanie warg, przedsionka, uzębienia, błony śluzowej jamy ustnej, ujść
ślinianek, języka ( wielkość i stan brodawek ), podniebienia twardego
i miękkiego oraz gardzieli
- oglądanie migdałków podniebiennych ( wielkość, zabarwienie, wydzielina,
naloty, krypty ).
 Szyja
- oglądanie szyi ( płetwistość szyi, kręcz karku, znaczne powiększenie
gruczołu tarczowego )
- badanie mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego
- badanie gruczołu tarczowego
6
 Klatka piersiowa
Noworodki i niemowlęta badamy w pozycji leżącej na plecach i brzuchu,
natomiast dzieci w następnych okresach życia w pozycji siedzącej lub stojącej.
Oglądaniem oceniamy budowę, kształt, symetrię, ruchomość. ruchomość
niemowląt zwracamy uwagę na objawy krzywicy ( różaniec krzywiczy, bruzdy
Harisona ), zniekształcenia ( klatka piersiowa lejkowata zwana szewską, klatka
piersiowa kurza ).
Ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej.
Określamy typ oddychania na podstawie częstotliwości, rytmiczności i amplitudy
ruchów oddechowych. Częstość oddechów zmniejsza się z wiekiem dziecka.
U noworodka częstość oddechów jest znaczna i wynosi około 40/min.
W przypadku duszności :
1. zwiększona amplituda ruchów klatki piersiowej
2. przyspieszenie oddechów
3. wciąganie nadbrzusza
4. wcięcie mostkowe
5. dół jarzmowy
6. międzyżebrza
Duszność może mieć charakter :
- wdechowy ( przeszkoda w górnym odcinku dróg oddechowych ),
- wydechowy ( przeszkoda w dolnym odcinku drzewa oskrzelowego
- wdechowo – wydechowy.
7
Opukiwanie :
1. Odgłos opukowy porównujemy w symetrycznie położonych okolicach obu
połów klatki piersiowej
2. Prawidłowy odgłos opukowy jest jawny
3. Odgłos opukowy nadmiernie jawny, a zwłaszcza bębenkowy ( rozdęcie płuc,
odma opłucnowa ) lub stłumiony ( gorsza powietrzność tkanki płucnej, płyn w
jamie opłucnej ), jest zjawiskiem nieprawidłowym.
4. Badanie drżenia głosowego oraz przewodnictwa głosu i szeptu u dzieci, które
współpracują z lekarzem.
Osłuchiwanie :
Prawidłowy szmer oddechowy pęcherzykowy ( u małych dzieci szmer
pęcherzykowy jest głośniejszy i nieco bardziej szorstki niż u dzieci starszych ).
Nieprawidłowym szmerem oddechowym jest :
1. szmer oskrzelowy ( wydech jest dłuższy, głośniejszy w porównaniu
z wdechem ) świadczy najczęściej o nacieku w tkance płucnej z zachowaną
drożnością drzewa oskrzelowego.
2. rzężenia suche ( świsty i furczenia )
3. rzężenia wilgotne ( drobnobańkowe, średniobańkowe, grubobańkowe ).
4. trzeszczenia ( wypełnianie powietrzem zapadniętych pęcherzyków płucnych ).
5. tarcie opłucnej ( suche zapalenie opłucnej ).
8
 Serce
Badamy stosując oglądanie, dotykanie, opukiwanie i osłuchiwanie.
- oglądanie serca w połączeniu z palpacją :
1. wzmożone tętnienie
2. uderzenie koniuszkowe ( w okresie niemowlęcym wyczuwalne jest
w okolicy IV międzyżebrza, w linii środkowo – obojczykowej, między
2 a 5 rokiem życia przesuwa się w okolicę V lewego międzyżebrza w lewej
linii środkowo –obojczykowej )
3. zwiększone tętnienie w okolicy przedsercowej
4. garb sercowy ( następstwo przerostu komory prawej )
5. mruk koci ( w okolicy przymostkowej lewej - w niektórych postaciach
ubytku międzykomorowego ).
- opukiwanie serca – ma służyć ocenie wielkości serca przez ustalenie granic
stłumienia sercowego na przedniej powierzchni klatki piersiowej.
Stłumienie bezwzględne zależy od części serca, która bezpośrednio przylega do
wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Granice stłumienia bezwzględnego :
 górna – III żebro u młodszych dzieci i IV żebro u dzieci powyżej
5 roku życia

lewa – pomiędzy linią sutkową a przymostkową ( u dzieci młodszych
bliżej linii sutkowej )

prawa – lewy brzeg mostka
- osłuchiwanie serca
1. Badanie :
9
- w pozycji leżącej
- w pozycji siedzącej
- ułożenie dziecka na lewym boku.
2. Osłuchujemy w 4 najważniejszych punktach :
- nad koniuszkiem
- w polu płucnym ( w II lewym międzyżebrzu przy mostku )
- w polu aortalnym ( w II prawym międzyżebrzu )
- w polu zastawki trójdzielnej ( w IV lewym międzyżebrzu przy mostku ).
3. Oceniamy :
- częstość i miarowość czynności serca
- niemiarowość oddechową, zjawisko fizjologiczne, osłuchujemy również
wstrzymania przez dziecko oddechu
Następnie oceniamy tony serca. U zdrowego dziecka oprócz I i II tonu dość
często wysłuchujemy ton III.
Szmery :
- skurczowe
- rozkurczowe
Wyróżniamy :
- szmery przygodne
- organiczne
- czynnościowe
Najczęściej mamy do czynienia ze szmerami przygodnymi ( m.in. klasyczny
wyrzutowy, szmer Stilla ).
Głośność szmeru ocenia się według skali Levine’a.
Badanie układu krążenia obejmuje również ocenę naczyń obwodowych : tętniczych i
żylnych.
10
Mierzymy ciśnienie tętnicze krwi metodą Korotokowa. Szerokość mankietu powinna
być dostosowana do wieku badanego i długości kończyny.
Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego zmieniają się
z wiekiem. Ocena wg siatek centylowych ciśnienia tętniczego.
 Brzuch
1. Małe dziecko :
- źle umiejscawia swoje dolegliwości
- napina mięśnie brzucha podczas badania.
2. Dziecko : układamy na plecach, a lekarz powinien usiąść po jego prawej
stronie.
3. U noworodków i niemowląt ( mają cienkie powłoki brzuszne ) badamy pępek
i pępowinę
4. Oglądamy okolicę odbytu.
5. Badanie palpacyjne powierzchowne – rękę układamy płasko na brzuchu.
Podczas badania obserwuje twarz dziecka. Badanie palpacyjne może wykazać
obronę mięśniową. Sprawdzamy objaw otrzewnowy Blumberga. Szybkie
uciśnięcie powłok, a następnie energiczne odjęcie ręki od brzucha, powoduje
ostrą reakcję bólową.
6. Badanie szczegółowe polega na głębokim obmacywaniu brzucha. Badanie to
przeprowadzamy jedną ręką. Pacjent powinien mieć przygięte w stawach
biodrowych kończyny dolne. Badamy kolejno wątrobę, śledzionę, trzustkę,
nerki i pęcherz moczowy.
7. Obmacując i opukując podbrzusze ponad spojeniem łonowym sprawdzamy
wypełnienie pęcherza moczowego i bolesność w tej okolicy. Wstrząsamy
również okolicę lędźwiową ( objaw Goldflamma – ból przy wstrząsaniu ).
 Narządy płciowe
U chłopców sprawdzamy, czy jądra znajdują się w mosznie. Oceniamy
wielkość prącia i jąder oraz stan najądrzy. Staramy się wcześnie wykryć stulejkę,
spodziectwo, wodniak jądra, przepuklinę mosznową.
11
U dziewcząt już w okresie noworodkowym oceniamy rozwój warg
sromowych. W każdym okresie życia zwracamy uwagę na stan sromu i ujście
cewki moczowej.
 Układ ruchu
Badanie dotyczy układu kostno – stawowego i mięśni. Oceniamy zakres ruchów
stawów i kręgosłupa. Zwracamy uwagę na krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie
czołowej i strzałkowej, badanie stawu biodrowego.
 Układ nerwowy
Badanie neurologiczne :
- ułożenie i zachowanie się dziecka
- rozwój psychoruchowy
- rozwój mowy
- ruchy czynne i bierne, mimowolne
- napięcie mięśniowe
- odruchy ścięgniste w obrębie kończyn górnych i dolnych
- odruchy brzuszne mosznowe
- odruch podeszwowy
- u dzieci do 2 lat objaw Babińskiego ( grzbietowe zgięcie palucha
z rozstawieniem pozostałych palców w wypadku podrażnienia
podeszwowej powierzchni stopy po stronie zewnętrznej może występować
fizjologicznie )
- oceniamy czucie powierzchniowe ( czucie dotyku, bólu ) i głębokie ( czucie
ułożenia i ruchu biernego ).
12
Niekiedy badamy również nerwy czaszkowe i dno oczu. Natomiast u każdego
dziecka badamy objawy oponowe :
1. sztywność karku
2. objaw Brudzińskiego karkowy, górny ( przygięcie głowy dziecka do klatki
piersiowej wywołuje zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych
i kolanowych oraz kończynach górnych w stawach łokciowych )
3. objaw Flataua ( przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje
rozszerzenie źrenic )
4. objaw Brudzińskiego łonowy, dolny ( przy zgięciu kończyn w stawach
biodrowych nie można ich biernie wyprostować w stawach kolanowych ).
U noworodka oceniamy napięcie mięśniowe oraz odruchy fizjologiczne : Moro,
pełzania, chwytania, toniczno – kloniczne.
13
Semiotyka ogólna u dzieci
Zajmuje się objawami chorobowymi i ich interpretacją
Do najczęstszych objawów chorobowych należą :
-
gorączka
kaszel
duszność
wymioty
bóle brzucha
GORĄCZKA
Wysokość gorączki nie zawsze jest wykładnikiem ciężkości przebiegu choroby
Gorączką jest to podwyższenie temperatury ciała > 38oC
Hypertermia : podwyższenie temperatury ciała > 40oC
Stan podgorączkowy : temperatura ciała 37oC – 38oC
Gorączka może być :
1. ciągła ( febris continua ) – utrzymuje się stale na wysokim poziomie
( np. w płatowym zapaleniu płuc, ziarnicy złośliwej )
2. zwalniająca ( febris remittens ) – wahania dzienne wynoszą od 1.1oC do 1.5oC
a krzywa gorączki jest ząbkowana ( np. posocznica, roponercze, zapalenie wsierdzia )
3. trawiąca ( febris hectica ) lub septyczna – wahania dobowe wynoszą do 4oC, w ciągu
tego samego dnia opada do normy z towarzyszącymi zlewnymi potami
( np. posocznica )
4. przerywana ( febris intermittens ) o charakterze napadowym, w ciągu doby wzrosty
do 40oC
14
Stany podgorączkowe – zazwyczaj po południu, mogą być związane z istnieniem
utajonych ognisk zapalnych ( np. zapalenie zatok, zmiany zap.
przywierzchołkowe zębów, zapalenie dróg moczowych )
KASZEL
Spowodowany najczęściej przez zmiany chorobowe w układzie oddechowym
( np. gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc )
Również kaszel występuje :
- przy drażnieniu przewodu słuchowego zewnętrznego
- w chorobach układu krążenia
- guzach śródpiersia
- nerwicach
Pokasływanie – kaszel o niewielkim natężeniu ( np. w chorobach gardła )
Napady kaszlu - np. przy wchłonięciu ciała obcego do dróg oddechowych !
W krztuśćcu kończy się wykrztuszeniem lepkiego śluzu i wymiotami
Kaszel krtaniowy – najczęściej szczekający suchy kaszel, towarzyszy mu często
chrypka
Kaszel bitonalny – w zapaleniu tchawicy, oskrzeli i oskrzelików
Kaszel wilgotny - skuteczny z odpluwaniem wydzieliny, np. zapalenie oskrzeli
15
DUSZNOŚĆ
Duszność – uczucie oddychania, połączone z ruchami oddechowymi wykonywanymi
z wysiłkiem
Duszność może być pochodzenia :
-
płucnego
sercowo – naczyniowego
metabolicznego
psychogennego
nerwowo – mięśniowego
Rodzaje duszności :
I.
zaporowa lub obturacyjna – utrudnienie dostępu powietrza do pęcherzyków
płucnych w następstwie zwężenia dróg oddechowych
II.
restrykcyjna – zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc lub utrudnienie
rozszerzania klatki piersiowej
III.
blok pęcherzykowo – włośniczkowy = utrudnienie przenikania tlenu
Duszność – rodzaje :
1. wdechowa
2. wydechowa
3. wdechowo – wydechowa
Ad. 1 wdechowa,
np. w kurczu krtani, obrzęku głośni, ciało obce w krtani i tchawicy, wrodzona
wiotkość nagłośni i krtani, niedorozwój żuchwy , atrezja nozdrzy tylnych
Ad. 2 wydechowa
w zwężeniu mniejszych oskrzeli, np. obturacyjne zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa
Ad. 3 wdechowo – wydechowa
w zapaleniu płuc, chorobach opłucnej, przy ciężkiej obturacji
16
WYMIOTY
Wymioty występują jako objaw wielu chorób
Powtarzające się wymioty prowadzą do :
- odwodnienia
- zaburzeń elektrolitowych i kwasowo – zasadowych
- acetonemii
- niedoborów energii
Występują :
- w chorobach przewodu pokarmowego
( biegunka, błędy żywieniowe, niewydolność wpustu, pylorostenozie )
- w ostrych chirurgicznych chorobach przewodu pokarmowego
( wgłobienie, zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność )
- w chorobach zakaźnych
( angina, płonica, krztusiec )
- w chorobach OUN
( zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych, guzy OUN, urazy, wylewy,
w migrenie, w porażeniu słonecznym )
- w chorobach układu moczowego
- w zatruciach, chorobie lokomocyjnej, itp.
17
BÓLE BRZUCHA
Objaw bardzo wielu chorób u dzieci
Bóle :
- napadowe ( kolkowe )
- przewlekłe, nawracające
- o różnej lokalizacji
- ze stolcami :
- wolnymi ( płynnymi )
- zaparciami
- nietrzymaniem stolca
- z domieszką śluzu
- z domieszką krwi
- z wymiotami
18
BADANIA LABORATORYJNE
Najczęściej wykonuje się tzw. profile badań laboratoryjnych, które mogą potwierdzić
rozpoznanie.
Najczęstsze badanie laboratoryjne to MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ,
w skład której wchodzi ocena :
- krwinek białych = leukocyty
- krwinek czerwonych = erytrocyty
- hemoglobiny ( Hb )
- hematokrytu ( Ht )
- MCV ( objętość krwinek czerwonych )
- MCH ( średnia masa Hb w krwince czerwonej )
- MCHC ( średnie stężenie Hb w krwince czerwonej )
- płytek krwi
[ FOTO Bad. lab. str. XIII ]
19
DIAGNOSTYKA CYTOGENETYCZNA CHORÓB
UWARUNKOWANYCH GENETYCZNIE
Zajmuje się identyfikacją nieprawidłowości chromosomowych, stosowaną
w diagnostyce niektórych chorób genetycznych
Chromosomy – występują we wszystkich komórkach jądrzastych. Zbudowane są
z białek i DNA, który jest nośnikiem informacji genetycznej
warunkującej cechy dziedziczne
Kariotyp – zestaw chromosomów charakterystycznych dla danego osobnika
Prawidłowa komórka człowieka zawiera diploidalną liczbę chromosomów – 46.
Połowę od ojca i połowę od matki.
Pary chromosomów od 1 do 22 stanowią tzw. autosomy.
Para 23 są to chromosomy płci, tj. XX - u kobiet i XY – u mężczyzn
BADANIA RENTGENOWSKIE
- Rtg : klatki piersiowej ( a-p, boczne ), jamy brzusznej, układu kostnego
- Urografia, cystografia mikcyjna
- Skopia
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
20
BADANIA ULTRASONOGRAFICZNE
- p-ciemiączkowe
- serca
- tarczycy
- jamy brzusznej
- stawów biodrowych
DIAGNOSTYKA CHORÓB KRĄŻENIA
- Badanie Holterowskie = 24-godzinny zapis Ekg
- Ekg
- Echo serca
- Holter ciśnieniowy
21
22