Word skierniewice

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA SZKOLENIE W ZAKRESIE
KIEROWANIA RUCHEM DROGOWYM
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA SZKOLENIA
1. Nazwisko i imię ...............................................................................................
2. Nr PESEL...................................................
3. Rodzaj, seria i numer , data wydania, nazwa organu wydającego dokumentu
tożsamości lub prawa jazdy
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Telefon……………………………………………………………………..
5. Zakres szkolenia-osoba uprawniona do kierowania ruchem ( właściwy kwadrat
Zaznaczyć literą x-wypełnia osoba zainteresowana )
osoba odpowiedzialna za utrzymanie porządku podczas przemarszu procesji , pielgrzymki
lub konduktu pogrzebowego
umundurowany i odpowiednio oznakowany pracownik nadzoru ruchu komunikacji miejskiej
pilot pojazdów nienormatywnych
członek zespołu ratownictwa medycznego
pracownik kolejowy na przejeździe kolejowym
osoba działająca w imieniu zarządcy drogi lub osoba wykonująca roboty na drodze na zlecenie
lub za zgodą zarządcy drogi
osoba nadzorująca bezpieczne przejście dzieci przez jezdnię w wyznaczonym miejscu
Kierujący autobusem szkolnym w miejscach postoju związanych z wsiadaniem lub wysiadaniem dzieci
strażnik leśny lub funkcjonariusz Straży Parku - na terenie odpowiednio lasu lub parku narodowego.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k. k. oświadczam, że dane podane w
punktach 1-4 dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez WORD w Skierniewicach moich danych osobowych- w rozumieniu
art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn.
zm.)
Zgodnie z art. 24.1. Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, informuję, że:
 Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Skierniewicach, z
siedzibą w Skierniewicach, ul. Kaczyńskiego 7 96-100 Skierniewice,
 Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w celu spełnienia wymogów określonych przepisami prawa lub
realizacji umowy lub roszczeń określonych w złożonym wniosku,
 ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania,
 Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazywane lub udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie
przepisów prawa.
 Pana/Pani dane osobowe nie będą wykorzystywane w celach marketingowych i w związku z tym nie przysługuje
prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych w celach
marketingowych oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych. W związku z
istnieniem przepisów prawa nakazujących przechowywanie Pana/Pani danych osobowych prawo żądania
zaprzestania ich przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu nie może zostać w tym zakresie zrealizowane.
.......................................................
/m-ść, data , podpis /