6.5. Badanie ultrasonograficzne w połoz˙nictwie

6.5. Badanie ultrasonograficzne w położnictwie
Mariusz Dubiel, Grzegorz H. Bre
˛borowicz
Badanie ultrasonograficzne we współczesnym położnictwie odgrywa jedna˛
z kluczowych ról w nowoczesnym nadzorze nad płodem. Stały rozwój technik ultrasonograficznych przyczynił sie
˛ w ostatnich latach do prawdziwej
„eksplozji” tej metody oraz szerokiego jej zastosowania. Dokładnie oraz
rzetelnie wykonane badanie ultrasonograficzne może w obecnej dobie dać
odpowiedź na szereg pytań dotycza˛cych zarówno fizjologii, jak i patologii
rozwoju jaja płodowego wraz z jego dynamiczna˛ ocena˛.
6.5.1. Badanie ultrasonograficzne w I trymestrze cia˛ży
Ultrasonograficzna ocena rozwoju cia˛ży według rekomendacji Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego oraz Fetal Medicine Foundation pomie
˛dzy
11. a 13. + 6 tygodniem cia˛ży (CRL 45–84 mm) obejmuje:
. liczbe˛ pe˛cherzyków cia˛żowych w jamie macicy;
. ocene˛ czynności serca płodu (FHR) z podaniem dokładnej wartości
czynności serca płodu;
. pomiary biometryczne:
– długość ciemieniowo-siedzeniowa˛ (CRL) (ryc. 6.11);
– wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD);
. ocene˛ anatomii płodu:
– czaszka (kształt), sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych;
– ściany powłok jamy brzusznej, uwzgle
˛dniaja˛c fizjologiczna˛ przepukline
˛ pe
˛pkowa˛ do 12. tygodnia cia˛ży;
– żoła˛dek;
– serce płodu – lokalizacja i czynność serca;
– pe
˛cherz moczowy;
– kre
˛gosłup;
– kończyny górne i dolne;
. ocene˛ kosmówki;
. ocene˛ przezierności karkowej (NT) i kości nosowej (NB) (ryc. 6.12).
Nieprawidłowe wartości NT sugeruja˛ podwyższone ryzyko wysta˛pienia:
. aberracji chromosomalnych;
. zaburzeń hemodynamicznych;
. wad serca płodu;
. zespołu przetoczenia krwi mie˛dzy płodami.
246
Rycina 6.11. Prawid‡owy obraz p‡odu wraz z pomiarem d‡ugo$ci ciemieniowo-siedzeniowej (CRL).
6.5.2. Badanie ultrasonograficzne w II i III trymestrze cia˛ży
Ultrasonograficzna ocena rozwoju cia˛ży (według rekomendacji Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego) pomie
˛dzy 18. a 22. tygodniem cia˛ży oraz
28.–32. tygodniem cia˛ży obejmuje:
. stwierdzenie liczby płodów, ich położenia i czynności serca;
. biometrie˛ płodu – BPD (wymiar dwuciemieniowy główki płodu), HC
(obwód główki), AC (obwód brzuszka), FL (długość kości udowej)
i ewentualnie ustalenie orientacyjnej masy płodu (OMP);
. ocene˛ budowy płodu:
– czaszka – cia˛głość, kształt;
– mózgowie – komory, sploty naczyniówkowe, tylny dół czaszki, móżdżek;
– twarz – profil, oczodoły, kości nosa, ewentualna ocena podniebienia
i wargi górnej;
– kre
˛gosłup – cia˛głość, symetryczność;
– klatka piersiowa, serce – wielkość, położenie, prawidłowy obraz czterech jam, cze
˛stość i miarowość czynności serca płodu;
– jama brzuszna – cia˛głość ściany powłoki jamy brzusznej, żoła˛dek (lokalizacja, wielkość, kształt), echogeniczność jelit;
– pe
˛cherz moczowy;
247
Rycina 6.12. Prawid‡owy obraz p‡odu wraz z pomiarem przezierno$ci karkowej (NT).
– nerki – opis ewentualnych nieprawidłowości (szerokość UKM);
– kończyny – ocena obecności kości udowych, ramieniowych, przedramienia, podudzia, ra˛k i stóp, ocena ruchomości kończyn;
. ocena łożyska:
– lokalizacja;
– struktura – opis ewentualnych nieprawidłowości budowy, krwiaków
pozałożyskowych;
. ocena sznura pe˛powinowego:
– liczba naczyń;
– opis ewentualnych nieprawidłowości;
. ocena ilości płynu owodniowego – w przypadku nieprawidłowości
AFI (ang. amniotic fluid index);
. ewentualna ocena mie˛śniaków, zmian patologicznych w przydatkach;
. w uzasadnionych klinicznie przypadkach – ocena szyjki macicy (długość, kształt ujścia wewne
˛trznego), badanie z użyciem głowicy przezpochwowej.
6.5.3. Biometria płodu
Najcze˛stsze parametry biometryczne płodu to: wymiar dwuciemieniowy (BPD),
długość kości udowej (FL), obwód głowy (HC) oraz obwód brzucha (AC).
248
W celu poprawności oceny wymiaru BPD należy:
. uwidocznić sierp mózgu, szczeline˛ Sylwiusza, ściany boczne rogów
przednich komór bocznych, jame
˛ przegrody przezroczystej, ja˛dra
wzgórza;
. przestrzegać prawidłowych zasad pomiaru BPD „od zewna˛trz do zewna˛trz”, pamie
˛taja˛c o tym, że grubość pokrywy kości ciemieniowej
wynosi 3 mm;
. wybierać krzywa˛ standardowa˛ dla miejscowej populacji.
Pomiaru obwodu brzucha (AC) dokonuje sie
˛ na wysokości naczyń pe
˛pkowych.
Pomiaru kości udowej (FL) należy wykonać równolegle od kłykcia wie
˛kszego do odcinka dystalnego (nie obejmuja˛c szyjki).
6.5.4. Sonoanatomia płodu
Ośrodkowy układ nerwowy
W przypadku mózgowia płodu stosuje sie
˛ trzy płaszczyzny obrazowania:
osiowa˛, strzałkowa˛ oraz wieńcowa˛. Należy pamie
˛tać o zmianach rozwojowych mózgowia płodu zachodza˛cych aż do trzeciego trymestru cia˛ży.
W płaszczyźnie osiowej stosuje sie
˛ zazwyczaj cztery różne poziomy obrazowania. Pierwsza płaszczyzna przebiega przez komory boczne. W połowie cia˛ży wymiar komór bocznych ulega znacznemu zmniejszeniu.
Druga płaszczyzna obrazowania przebiega poprzez rogi czołowe, przedsionki oraz rogi potyliczne komór bocznych. W 22. tygodniu cia˛ży można
już uwidocznić bruzde
˛ Sylwiusza.
Trzecia płaszczyzna obrazowania odpowiada płaszczyźnie wymiaru dwuciemieniowego i pozwala na uwidocznienie wzgórz oraz znajduja˛cej sie
˛ mie
˛dzy nimi komory trzeciej. Po obu stronach wzgórz pojawia sie
˛ zakre
˛t hipokampa, wyznaczony przyśrodkowo przez zbiornik okalaja˛cy pnia mózgu
oraz bocznie przez przedsionek komory bocznej. Ku przodowi od wzgórz
można zobrazować rogi czołowe komór bocznych. Podczas drugiego trymestru cia˛ży oraz we wczesnym trzecim trymestrze sa˛ one rozdzielone przez
dobrze widoczna˛ jame
˛ przegrody przezroczystej (ryc. 6.13).
Czwarta płaszczyzna przebiega przez śródmózgowie, umożliwiaja˛c zobrazowanie konarów mózgu, te
˛tnicy podstawnej (znajduja˛cej sie
˛ w zbiorniku
mie
˛dzykonarowym), zbiornika skrzyżowania nerwów wzrokowych (w jego
obre
˛bie widać pulsuja˛ce naczynia koła te
˛tniczego Willisa, które otaczaja˛
skrzyżowanie nerwów wzrokowych).
Na niższym poziomie obrazuje sie
˛ kostne struktury podstawy czaszki oraz
dół tylny czaszki wraz z móżdżkiem i zbiornikiem móżdżkowo-rdzeniowym.
W płaszczyznach strzałkowych, które sa˛ trudne do zobrazowania, można uwidocznić komory: boczne, trzecia˛, czwarta˛ oraz ciało modzelowate.
W płaszczyznach wieńcowych można uwidocznić ciało modzelowate.
249
Rycina 6.13. Prawid‡owy obraz mzgowia p‡odu.
W przypadku rdzenia kre
˛gowego stosuje sie
˛ dwie płaszczyzny obrazowania: strzałkowa˛ oraz poprzeczna˛.
W płaszczyźnie strzałkowej kre
˛gosłup jawi sie
˛ jako dwie równoległe linie
zbiegaja˛ce sie
˛ ogonowo w kości krzyżowej, które odpowiadaja˛ tylnym elementom kre
˛gów oraz ich trzonom. Płaszczyzna ta jest szczególnie użyteczna
w ocenie krzywizny kre
˛gosłupa oraz w ocenie obecności prawidłowej grubości tkanki podskórnej, pokrywaja˛cej kre
˛gi (ryc. 6.14).
W przekroju poprzecznym kanał nerwowy stanowi zamknie
˛te koło. Ku
przodowi ograniczony jest przez ośrodek kostnienia trzonów kre
˛gów, ku
tyłowi przez dwa ośrodki kostnienia blaszki łuku kre
˛gu.
Twarz i szyja
Stosuje sie
˛ trzy płaszczyzny obrazowania: strzałkowa˛, osiowa˛ oraz wieńcowa˛.
Płaszczyzna strzałkowa jest przydatna w obrazowaniu profilu płodu:
czoła, nosa oraz żuchwy. Płaszczyzna osiowa pozwala na łatwe uwidocznienie obu oczodołów, wraz z ich biometria˛ (ryc. 6.15).
Płaszczyzna wieńcowa dostarcza najwie
˛cej informacji, pozwalaja˛c na
dokładna˛ wizualizacje
˛ oczodołów, powiek, nosa, nozdrzy oraz warg. Można
również ocenić ruchy połykania, żucia, ziewania oraz wysuwania je
˛zyka.
250
Rycina 6.14. Prawid‡owy obraz krŒgos‡upa p‡odu.
Obecny poziom techniczny pozwala na ocene
˛ górnych dróg oddechowych, przełyku, naczyń oraz kre
˛gosłupa. Dokładne badanie jest możliwe już
w 18. tygodniu cia˛ży, jednak niekorzystne ułożenie płodu może uczynić je
bardzo trudnym.
Układ kra˛żenia oraz płuca płodu
Wskazane jest sekwencyjne obrazowanie trzech segmentów serca: przedsionków, komór oraz wielkich naczyń. Głównymi składowymi takiej analizy sa˛:
. określenie pozycji serca w obre˛bie klatki piersiowej;
. wizualizacja jam serca;
. prześledzenie poła˛czeń przedsionkowo-komorowych;
. prześledzenie poła˛czeń komorowo-te˛tniczych.
Prawidłowe badanie powinno być rozpocze
˛te od określenia pozycji
głowy oraz kre
˛gosłupa, co pozwala na identyfikacje
˛ prawej oraz lewej strony
płodu. Naste
˛pnym krokiem jest określenie położenia trzewnego, którego
można łatwo dokonać w przekroju poprzecznym górnej cze
˛ści brzucha
płodu. Żoła˛dek oraz śledziona w warunkach prawidłowych umiejscowione
sa˛ po lewej stronie.
251
Rycina 6.15. Prawid‡owy profil p‡odu.
W warunkach prawidłowych serce leży po lewej stronie klatki piersiowej
z koniuszkiem skierowanym w lewo, a prawa komora oraz przedsionek
znajduja˛ sie
˛ ku przodowi w stosunku do lewej komory i przedsionka (lewokardia) (ryc. 6.16).
Obraz czterech jam serca dostarcza ważnych informacji co do anatomii.
Widoczna jest przegroda mie
˛dzyprzedsionkowa, która oddziela jamy przedsionków. Żyły płucne uchodza˛ do lewego przedsionka, a jamy przedsionków
komunikuja˛ sie
˛ poprzez otwór owalny chroniony przez zastawke
˛ otwieraja˛ca˛ sie
˛ do lewego przedsionka.
Poła˛czenia przedsionkowo-komorowe charakteryzuja˛ sie
˛ bardziej wierzchołkowym przyczepem zastawki trójdzielnej niż dwudzielnej na przegrodzie mie
˛dzykomorowej. Wymiar jam prawej i lewej komory w obrazie czterech jam serca jest podobny.
Te
˛tnica płucna poda˛ża z prawa na lewo, okra˛żaja˛c aorte
˛ wste
˛puja˛ca˛.
U płodu wie
˛ksza cze
˛ść pojemności minutowej prawej komory jest kierowana poprzez przewód te
˛tniczy do aorty zste
˛puja˛cej. Prawidłowy przebieg
wielkich naczyń te
˛tniczych może być zobrazowany w rzucie podłużnym ciała
płodu. Aby unikna˛ć pomyłek w różnicowaniu te
˛tnicy płucnej, przewodu
te
˛tniczego oraz aorty zste
˛puja˛cej z łukiem aorty należy pamie
˛tać o uwidocznieniu naczyń dogłowowych, biora˛cych pocza˛tek z łuku aorty.
Wnikanie żył głównych (górnej i dolnej) do prawego przedsionka może
być łatwo zobrazowane w rzucie przystrzałkowym tułowia płodu.
U płodu płuca sa˛ widoczne jako struktury mia˛ższowe wypełniaja˛ce
przestrzeń pomie
˛dzy sercem a żebrami klatki piersiowej. Ich echogenność
jest różna od echogenności wa˛troby i zmienia sie
˛ wraz z wiekiem cia˛żowym.
252
Rycina 6.16. Prawid‡owy obraz czterech jam serca p‡odu.
Układ pokarmowy oraz narza˛dy jamy brzusznej
Jelito cienkie jest widoczne w 18. tygodniu cia˛ży, a pe
˛tle o wymiarze wewne
˛trznym 47 mm nasuwaja˛ podejrzenie niedrożności. Formowanie
smółki rozpoczyna sie
˛ w 16.–20. tygodniu cia˛ży. W obrazie ultrasonograficznym jawi sie
˛ ona w stosunku do ściany jelit jako struktura hipoechogeniczna.
Woreczek żółciowy widoczny jest w środkowo-prawym regionie brzucha.
W wa˛trobie można uwidocznić: kra˛żenie wrotne, żyły wa˛trobowe oraz
te
˛tnice wa˛trobowe. Żyła pe
˛powinowa w odcinku wewna˛trzwa˛trobowym ła˛czy sie
˛ z lewa˛ żyła˛ wrotna˛. Utlenowana krew dociera do serca poprzez
przewód żylny lub zatoki wa˛trobowe i żyły wa˛trobowe. Układ wrotny najlepiej jest widoczny w przekroju poprzecznym tułowia, podczas gdy żyły
wa˛trobowe w przekroju podłużnym lub skośnym. Również w przekroju podłużnym można uwidocznić aorte
˛ wraz z rozdwojeniem na te
˛tnice biodrowe
wspólne oraz żyłe
˛ główna˛ dolna˛ wraz z żyłami nerkowymi, wa˛trobowymi
i biodrowymi.
253