Krwawienia płodowo

krwawienie płodowomatczyne
Dorota Pawlik
przeciek płodowo- matczyny
• naruszenie integralności naturalnej bariery pomiędzy
krążeniem matki i dziecka
• zjawisko o słabo poznanym patomechanizmie
dwukierunkowy przepływ krwinek przez
łożysko
fizjologiczny
masywne (?) ->FMH
przeciek płodowo- matczyny
• konflikt serologiczny
– ilość przeciekających krwinek – intensywność choroby
FetoMaternal Hemorrhage
• jako jednostka kliniczna ustalone w 1950 r.
• prawdopodobnie zachodzi we wszystkich ciążach – w większości bez
klinicznych konsekwencji
• 3:1000 urodzeń (cutoff 30 ml) – badanie na 20 000
• 30 ml krwinek czerwonych – ustalone jako ilość „neutralizowana” przez
dawkę 300 mcg immunoglobuliny antyRh
• > 30 ml – klinicznie znamienne
• 80 ml – „large” - >80 ml 2/3 płodów ginie
• 150 ml - „massive” – rzadko rozpoznawany przed zgonem płodu !!!!
kliniczne konsekwencje FMH
• bez klinicznych konsekwencji
• immunizacja – Rh
• niedokrwistość (łagodna - niedotlenienie – obrzęk uogólniony
- zamartwica – śmierć płodu)
kliniczne konsekwencje FMH:
postępuje powoli, lub powtarzane
• niedokrwistość u płodu rozwija się stopniowo
• możliwa kompensacja hemodynamiczna – zwiększona
hematopoeza (retykulocyty, erytroblasty)
• rozpoznanie - po urodzeniu
kliniczne konsekwencje FMH:
stan ostry
• znacznego stopnia anemia
• niewydolność krążenia
• obrzęk uogólniony
• wstrząs hipowolemiczny
• zgon wewnątrzmaciczny
• śmierć noworodka
• uszkodzenia neurologiczne
• PPHN
FMH – konsekwencje
• badania na owcach
• 30% objętości krwi płodu w ciągu 2 godzin – dobrze tolerowane
• 30% objętości krwi płodu w ciągu 10 min. - zgon
FMH – czynniki ryzyka
• uszkodzenie trofoblastu - przenikanie krwi z krążenia płodowego (wysokie
ciśnienie) do przestrzeni międzykosmkowej i do krążenia matki
• czynniki – uszkadzające - nieznane
• w łożyskach stwierdzono obecność skrzeplin – spekulacje: zmiana wtórna
do występującego uszkodzenia
• hipoteza: zmieniona przepuszczalność śródbłonka – patofizjologia stanu
zapalnego
• czy procesy zapalne w łożysku (stan przedrzucawkowy, chorioamnionitis)
mogą powodować FMH w porównaniu do stanu o ustalonym ryzyku FMH
jakim jest łożysko przodujące?
• badano również wskaźniki uszkodzenia trofoblastu (łożysko było badane
immunologicznie: hPL - human placental lactogen, hCG – human chorionic
gonadotropin, MUC-1 -mucin-1 (potencjalny surowiczy marker FMH)
FMH – częstość występowania
• 20- 30 ml - 1/300 porodów
• > 80ml - 1/1000 porodów
• > 150 ml – 1/5000
FMH
• ograniczenia: brak danych epidemiologicznych
– rzadko rozpoznawane
– brak skriningu prenatalnego
• patogeneza nieznana
• nieokreślone czynniki ryzyka
FMH – rzadko
rozpoznawane
trudności
diagnostyczne
>120 000 noworodków - 572 miało anemię
• przed szkoleniem pozytywny test KB stwierdzono u 22/1000
• po szkoleniu 182/1000
• ilość noworodków z anemią porównywalna w tych dwóch okresach
FMH
• diagnostyka różnicowa anemii po
urodzeniu
• prawidłowe rozpoznanie ważne
– dla noworodka
– przyszłej ciąży
– względy epidemiologiczne
grupa ryzyka FMH
•
•
•
•
inwazyjna diagnostyka prenatalna
amniocenteza
krwawienie z dróg rodnych
ciąża wielopłodowa
• nadciśnienie
• stan przedrzucawkowy
• sinusoidalny zapis w KTG
FMH – czynniki ryzyka
• uraz brzucha
• guzy łożyska
• nieimmunologiczny obrzęk płodu
• anemia u płodu / noworodka
• śmierć płodu
Presenting Signs and Symptoms of Fetomaternal Hemmorrhage Greater
than 50 ml.: A review of 120 cases
kiedy przeprowadzić test?
• immunoprofilaktyka konfliktu RhD – ustalenie optymalnej
dawki – rutynowe dawki przewyższają proporcje konieczne
dla neutralizacji RhD (+) erytrocytów
metody laboratoryjne- identyfikacja HbF
• pomiar objętości krwi płodowej w krążeniu matki
HbF
HbA
1. test Kleihauer – Betke
2. cytometria przepływowa (dwa przeciwciała)
3. konflikt RhD
–
–
metoda serologiczna – zużycie przeciwciał antyD
metoda cytometryczna – znakowane fluorochromem przeciwciała
antyD
1957 Kleihauer- Betke
• erytrocyty z krwi matki poddane działaniu płynu
o kwaśnym pH
– HbA rozpuszczalna ulega wypłukaniu; krwinki
matczyne –”ghost” (krwinki matczyne zawierają
śladowe ilości HbF i pozostają jasne)
– HbF stabilna w kwaśnym pH
cytometria przepływowa
1. przeciwciała p/ko HbF
2. przeciwciała p/ko anhydrazie węglanowej –
enzym obecny w RBCs dorosłych
RBCs dorosłych mogą zawierać populację komórek z FHb (014%)
1. takie komórki mogą być wykryte w teście KleihauerBetke lub
2. w pojedynczym teście cytometrii przepływowej (jedno
przeciwciało)
podwyższone stężenie HbF
•
•
•
•
•
•
•
•
•
zdrowy dorosły (nie w ciąży) – HbF < 0,1 %
hemoglobinopatie
beta – talasemia
wrodzone przetrwanie HbF
anemia megaloblastyczna
myelofibrosis
anemia aplastyczna
białaczki
inne
FHbF
•
•
•
•
frakcja Hb płodowej w całkowitej Hb
N: 0,001—0,008
FHbF – spektrofotometrycznie
ograniczone znaczenie diagnostyczne
• badanie retrospektywne – ocena przydatności badania MCA – PSV
(middle cerebral artery peak systolic velocity) w diagnostyce FMH
• MCA-PSV jest dobrym wskaźnikiem anemii płodu – niezależnie od
przyczyny
• podwyższony MCA-PSV powinien być wskazaniem do wykonania
badania Kleihauera – Betke lub cytometrii przepływowej
osłabienie
ruchów płodu
uraz w ciąży
• CTG
• usg ocena wielkości płodu, ruchów,
wód płodowych
• MCA-PSV
• zmiany stężenia AFP (alfa fetoproteiny) – potencjalny marker
FMH
• ograniczenie: konieczność seryjnych oznaczeń (nie
wykonywane rutynowo)
FMH > 32 tygodnia
• > 20% krwi płodowej
• MCA –PSV (middle cerebral artery peak systolic
velocity) > lub = 1,5 MoMs (multiples of the median)
• cięcie cesarskie, zabezpieczyć krew
• powikłania wcześniactwa w tym wieku płodowym
mniejsze niż powikłania transfuzji
wewnątrzmacicznej
FMH < 32 tygodnia
• anemia, obrzęk uogólniony
• transfuzja wewnątrzmaciczna
• kortykosteroidy
• po IUT ocena utraty krwi płodu do krążenia matki
utrudniona – krwinki zawierają HbA
-
- wieloródka
- 37 tyg.
- zdrowa
- bóle porodowe
po 3 dniach wypisana: wygaszenie czynności skurczowej, brak reakcji na oksytocynę
po 5 dniach ponownie przyjęcie do szpitala – zmniejszenie ruchów płodu !,
nierekatywny zapis cz. serca, deceleracje
po 6 h. od przyjęcie c.c. – deceleracje
noworodek urodzony ze skalą Apgar 0 w 1. i 5. min.
Test Kleihauer – Betke
159 erytrocytów płodu/
2000 er. matczynych
• wzrost Hb u ciężarnej w 3. trymestrze ciąży, w krótkim czasie 
może nasuwać podejrzenie krwawienia płodowo- matczynego
• 14% zgonów o nieznanej przyczynie w okresie prenatalnymmoże być spowodowane FMH
• zawsze poszerzyć diagnostykę – o komputerową
kardiotokografię i ocenę MCA (przepływ w t. środkowej mózgu
płodu)
przypadek 1. (K c. B)- Klinika Neonatologii
•
•
•
•
•
•
•
36 tyg., u matki od tygodnia obrzęki
bez czynników ryzyka infekcji wewnątrzmacicznej
c. c. z powodu zagrażającej zamartwicy płodu
Apgar : 4/4/7/7
CPAP – 26% O2
grupa krwi matki B Rh(+); PTA (-)
mf. noworodek – E- 2130000; Hb- 7,7; Ht- 26%; L-93
tys.; Pł- 200 tys
• po 14 dniach wypis do domu
przypadek 2. (P c. K)- Klinika Neonatologii
•
•
•
•
•
•
35 tyg., od rana brak ruchów płodu, oscylacja zawężona
bez czynników ryzyka infekcji wewnątrzmacicznej
c. c. z powodu zagrażającej zamartwicy płodu
Apgar : 0 ; pH – 6,9 ; lact- 21
ciężka zamartwica, hipotermia
mf. noworodek – E- 720 000; Hb- 2,6; Ht- 8,5%; L-26 710; Pł165 tys
• Asp – 2672 ; Al.- 577; CKMB – 1251 U/l; Trop 0,73mcg/l
• grupa krwi matki AB Rh(+); PTA (-)
• zgon w 3. dobie z powodu MODS
przypadek 3. (Sz c. M)- Klinika Neonatologii
•
•
•
•
•
•
35 tyg., chorioamnionitis, CRP u mamy +, PROM
c. c., zagrażająca zamartwica
Apgar : 8
u noworodka- wskaźniki zapalne podwyższone
nie wyhodowano patogenu - SIRS
mf. noworodek – E- 3 120 000; Hb- 10,8; Ht- 32,5%; L-16
710; Pł- 180 tys
przypadek 1. (K c. B)
• HbF u matki – 21,4% (?)
przypadek 2. (P c. K)
• HbF u matki – 20% (?)
• pierwiastka – 0 Rh(-)
• pozytywny test Kleihaura – Betke (174 ml)
• noworodek – ciężka anemia Hb – 8,4 g/l
• immunoglobulina anty D 2 x w 28 i 34 tygodniu – po porodzie:
stężenie p-ciał nieoznaczalne
• zakwalifikowana do dożylnej podaży immunoglobuliny
• 30 minut po podaży – masywna hemoliza u matki
• Kleihauer- Betke – całkowity klirens krwinek płodowych
• hemoliza – krwinki płodu
• cel podaży immunoglobuliny ant D : zapobieganie immunizacji,
zapobieganie hemolizie
• mechanizm działania immunoglobuliny anty D (słabo poznany):
• supresja odpowiedzi matczynej
• liza komórek płodu
konsekwencje kliniczne
FMH
• krwinki płodowe w krążeniu matki – czas krwawienia nieznany – czas
przeżycia 100 dni
• ekspozycja matki na antygeny ojca – długie przetrwanie leukocytów
płodowych w krążeniu matki prowadzi do microchimeryzmu – zagrożenie
rozwojem chorób autoimmunologicznych