full text pdf

DOI: 10.2478/rehab-2014-0035
Postępy Rehabilitacji (4), 19 – 25, 2015
Rehabilitacja
Ocena dynamiki powrotu sprawności ruchowej pacjentów
po udarze niedokrwiennym mózgu w okresie ostrym
i podostrym poddanych kinezyterapii zawierającej wybrane
elementy metody PNF
A – opracowanie koncepcji
i założeń (preparing
concepts)
B – opracowanie metod
(formulating methods)
C – przeprowadzenie
badań (conducting
research)
D – opracowanie wyników
(processing results)
E – interpretacja i wnioski
(nterpretation and
conclusions)
F – redakcja ostatecznej
wersji (editing the final
version)
Evaluation of health restoring progress in ischemic
stroke patients within acute and subacute period applied
with PNF therapy components’
Kacper Olak1, A-F, Maria Kłoda1,2, A-F, Stanisław Szlufik1, D-F, Edyta Smolis-Bąk3,4, A-F
Klinika Neurologii, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Zakład Rehabilitacji, Oddział Fizjoterapii, II Wydział Lekarski, Warszawski
Uniwersytet Medyczny
3
Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego, Warszawa
4
Wydział Fizjoterapii, Olsztyńska Szkoła Wyższa
1
2
Streszczenie
Wstęp: Rehabilitacja po udarze niedokrwiennym mózgu przyczynia się do aktywacji
układu nerwowo-mięśniowego, wspomagając proces odtwarzania funkcjonalności organizmu. Daje ona szansę pacjentom na odzyskanie samodzielności. Celem pracy była ocena
dynamiki poprawy stanu ruchowego w wyniku zastosowania wybranych elementów kinezyterapii zawierającej wybrane elementy metody PNF - Prorioceptive Neuromuscular Facilitation u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu.
Materiał i metody: Do niniejszej pracy badawczej włączano chorych po udarze niedokrwiennym mózgu po 5 dniach od incydentu naczyniowego OUN. Pacjentów z zachowanym
logicznym kontaktem kwalifikowano na podstawie przeprowadzonych badań (tomografia
komputerowa lub rezonans magnetyczny, holter EKG lub ciśnieniowy, echo serca, USG tętnic
szyjnych, ocena neuropsychologiczna lub neurologopedyczna). Wyłączenie pacjenta z badanej grupy było spowodowane: brakiem zgody pacjenta, ponownym udarem mózgu w trakcie
hospitalizacji, brakiem samodzielności w podejmowaniu decyzji przez pacjenta lub nasilonym zespołem otępiennym. Stan chorych oceniano przy pomocy skal: Rivermead Motor
Assessment (RMA), Barthel Index, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) oraz
Skali Rankina. Badania według skali RMA wykonywano trzykrotnie: przed rozpoczęciem
rehabilitacji, po 21 dniach rehabilitacji oraz przed wypisem pacjenta ze szpitala. Pozostałych
skal używano dwukrotnie: przed rozpoczęciem rehabilitacji i w dniu wypisu.
Wyniki: Do badań włączono 30 chorych (7 kobiet i 23 mężczyzn) po udarze niedokrwiennym mózgu w wieku od 40 do 82 lat (średnia wieku 60,8±10,5 lat). Średnia liczba dni pobytu na oddziale wynosiła 56,8±31,9 dni. Średnia wartość punktowa uzyskana z analizy skali
RMA wynosiła na początku terapii, po 21 dniach i na końcu 16,8±11,28 vs 24,06±10,62 vs
26,6±9,46 punktów. Zestawienie punktowe według pozostałych skal wynosiło odpowiednio na początku i na końcu terapii: skala Barthel 9,30±6,80 vs 16,86±4,32 punktów, skala
NIHSS 9,46±3,20 vs 6,51±3,30, skala Rankina 3,78±0,76 vs 2,45±0,86. Wykazano istotną
statystycznie poprawę dla badanej grupy w mobilności funkcjonalnej, niezależności oraz
stanu neurologicznego w pomiarach uzyskanych przy użyciu wszystkich skal (p< 0,001).
Wnioski: W badanej grupie rehabilitacja metodą PNF wykazała istotną statystycznie poprawę mobilności funkcjonalnej, niezależności i stanu neurologicznego.
Słowa kluczowe:
e-mail:
udar niedokrwienny mózgu, fizjoterapia, PNF
[email protected]
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 1:59 PM
20
Kacper Olak, Maria Kłoda, Stanisław Szlufik, Edyta Smolis-Bąk
Abstract
Introduction: Rehabilitation after ischemic stroke contributes to activation of the neuromuscular system, supporting the process of the body functionality recovery. It gives
opportunity for patients to regain independence. The aim of the study was to evaluate the
effectiveness of using selected PNF - Proprioceptive Neuromuscular Facilitation therapy
elements on patients after ischemic stroke.
Material and methods: This study included patients 5 days after their ischemic stroke.
Patients with preserved ability to communicate logically were qualified on the basis of
additional trials (computed tomography or magnetic resonance imaging, ECG or pressure
monitoring, echocardiography, carotid ultrasound, neuropsychological or neurologopedic
assessment). Exclusion from study was caused by: the lack of consent, second stroke during hospitalization, lack of independence in making decisions, severe dementia. The patients’ evaluation was performed using the following scales: Rivermead Motor Assessment
(RMA), Barthel Index, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Rankin
scale. RMA scale assessment was performed three times: before rehabilitation, after 21
days of rehabilitation and before discharge from the hospital. The other scales were used
twice: on the day of admission to hospital and on the day of discharge.
Results: The study included 30 patients (7 women and 23 men) after ischemic stroke
aged from 40 to 82 years (average 60.8±10.5 years). The average number of days of
hospitalization was 56.8±31.9 days. The average value obtained from RMA scale before rehabilitation, after 21 days of rehabilitation and before discharge from the hospital
was 16.8±11.28 vs. 24.06±10.62 vs. 26.6±9.46 points. Outcome from remaining scales
on admission to hospital and on the day of discharge was: Barthel Index 9.30±6.80 vs.
16.86±4.32 points, NIHSS scale 9.46±3.20 vs. 6.51±3.30, Rankin scale 3.78±0.76 vs.
2.45±0.86. Performed study has shown statistically significant improvement of functional
mobility, independence and neurological status in all used assessment scales (p <0.001).
Conclusions: In examined group use of PNF rehabilitation model showed a statistically
improvement in functional mobility, independence and neurological status.
Key words:
ischemic stroke, rehabilitation, PNF
Wstęp
W pracy z pacjentami, którzy przeżyli udar niedokrwienny mózgu, kluczowy jest sposób postępowania fizjoterapeutycznego. Głównym kryterium doboru metody leczenia jest
jej skuteczność. Pierwszeństwo mają te metody, których
wartość została potwierdzona naukowo [1,2]. Jedną z nich
jest proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie - PNF
(ang. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), które
zakłada odtwarzanie utraconej funkcji w oparciu o schemat
rozwoju ruchowego [3]. Wzmacnianiu kontroli motorycznej
sprzyja stymulowanie prioproceptorów. Ich główną rolą jest
czucie ułożenia części ciała względem siebie i stopnia napięcia mięśni. Aby optymalnie je pobudzić należy torować
ruchy we wzorcach uwzględniających ich wielowymiarowość. Jednoczesne wykorzystanie płaszczyzn strzałkowej,
czołowej i poprzecznej jest najbliższe naturze codziennych
aktywności. Dodatkowo wykorzystanie komponenty spiralnej w czasie prowadzenia ruchu w skośnych osiach ciała
wzmacnia efektywność wzorca dzięki zwiększeniu pobudzenia mięśni. Odpowiednio zaktywizowane proprioceptory
stymulują torowanie nowych ruchów. Dzięki temu zjawisku
istnieje szansa na wygaszenie patologicznych ruchów.
Celem niniejszej pracy jest analiza wpływu wykorzystania określonych wcześniej wzorców. Prowadzenie
procesu rehabilitacji według harmonogramu może być
pomocne w opracowaniu skutecznego modelu usprawniania. Korzystanie z określonego scenariusza jest zasadne pod warunkiem jego skuteczności. Aby umożliwić
ocenę przeprowadzono zestawienie mierzalnych wskaźników poprawy. Kolejnym celem pracy jest dostarczenie
źródła informacji odnośnie doboru technik dzięki którym, pacjenci odnoszą jak największą korzyść.
Materiał i metody
Badaniem objęto 30 chorych (7 kobiet i 23 mężczyzn)
w wieku od 40 do 82 lat (średni wiek 60,77±10,54 lat)
po udarze niedokrwiennym mózgu hospitalizowanych
w Klinice Neurologii Wydziału Nauki o Zdrowiu WUM
w latach 2012-2014 r. W grupie badanej 13 osób przebyło udar niedokrwienny lewej półkuli, a 17 osób - udar
niedokrwienny prawej półkuli mózgu.
Do badania włączano chorych po świeżo przebytym,
pierwszym udarze niedokrwiennym mózgu z zachowanym
kontaktem logicznym, po 5 dniach od incydentu naczynio-
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 1:59 PM
21
Postępy Rehabilitacji (4), 19 – 25, 2015
wego OUN. Przed kwalifikacją do fizjoterapii chorych poddawano diagnostyce (tomografia komputerowa lub rezonans
magnetyczny, holter EKG lub ciśnieniowy, echo serca, USG
tętnic szyjnych, ocena neuropsychologiczna lub neurologopedyczna) w celu wyeliminowania przeciwwskazań. Kryterium
wyłączenia z badania stanowiły: brak zgody pacjenta, ponowny udar mózgu w trakcie hospitalizacji, brak samodzielności
w podejmowaniu decyzji przez pacjenta, nasilony zespół
otępienny. Średnia liczba dni pobytu wynosiła: na oddziale
udarowym dziennym 10,43±4,81 dni, a na oddziale wczesnej
rehabilitacji neurologicznej 46,4±30,89 dni (całkowity czas
pobytu w szpitalu wynosił średnio 56,83±31,96 dni).
Po przyjęciu do szpitala pacjenci przebywali na oddziale
udarowym przez minimum 5 dni, gdzie prowadzono fizjoterapię zgodnie z wytycznymi Narodowego Programu
Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu (dwie sesje po 45
minut). Na oddziale wczesnej rehabilitacji neurologicznej
pacjenci ćwiczyli przez 6 dni w tygodniu dwa razy dziennie
przez minimum godzinę. Program ćwiczeń dla każdego pacjenta obejmował terapię indywidualną elementami metody
PNF, zadania do wykonywania samodzielnie i edukację
rodziny lub opiekunów. Ponadto każdy pacjent uczestniczył
5 dni w tygodniu w terapii zajęciowej (20 minut dziennie),
w zajęciach z psychologiem (30 minut dziennie), a w razie
potrzeby z nerurologopedą (30 minut dziennie).
Program fizjoterapii dobierany był indywidualnie do możliwości pacjenta [4]. Zastosowano następujące główne zasady
PNF: mechanika ciała terapeuty, kontakt: manualny, werbalny
i wzrokowy, optymalny opór, irradiacja, aproksymacja oraz
techniki PNF: rytmiczne zapoczątkowanie ruchu, kombinacja skurczów izotonicznych, dynamiczna zwrotność ciągła,
stabilizacja zwrotna, odtwarzanie ruchu. Zastosowano wzorce
PNF: do pracy nad tułowiem: depresja tylna łopatki, elewacja
przednia łopatki, elewacja przednia miednicy, depresja tylna
miednicy, kombinacje wzorców łopatki i miednicy (skrócenie i wydłużenie tułowia z rotacją), chopping – bilateralne,
asymetryczne zgięcie kończyn górnych ze zgięciem szyi,
bilateralne wzorce zgięciowe kończyn dolnych ze zgięciem
stawów kolanowych, scooting – chód na pośladkach, rocking
- przetaczanie miednicy w przód i tył. Do pracy nad kończyną
górną: zgięcie - odwiedzenie - rotacja zewnętrzna, wyprost
-odwiedzenie - rotacja wewnętrzna. Do pracy nad kończyną
dolną: bezpośrednio zajęta strona: zgięcie - odwiedzenie - rotacja wewnętrzna ze zgięciem kolana, do fazy przenoszenia
zgięcie – przywiedzenie - rotacja zewnętrzna, do fazy podporu: wyprost - odwiedzenie – rotacja wewnętrzna [5].
Do oceny statystycznej użyto wartości średnich z dokładnością dwóch miejsc po przecinku, odchyleń standardowych. Brak parametryczności zmian sprawdzano testem
Kołmogorova-Smirnova i testem Lilieforsa. W związku
z nieparametrycznym rozkładem zmiennych użyto testu
Manna Whitney`a. Do porównywania między sobą dwóch
nieparametrycznie zależnych grup, użyto testu kolejności par
Wilcoxona. Jako wartość istotną statystycznie dla obu testów
przyjęto powszechnie uznawana wartość poziomu istotności
p<0,05.
Wyniki
W dalszej części pracy pomocnicze wykresy będą obrazowały pacjentów podzielonych według miejsca wystąpienia ogniska niedokrwiennego – liczba pacjentów
w obu grupach jest porównywalna.
Skala RMA
W badanej grupie pacjentów obliczono średnią liczbę
punktów uzyskanych w początkowym badaniu. Pierwszego dnia wynosiła ona 16,8±11,28 pkt (udar lewej półkuli mózgu 16,46±11,12 pkt, udar prawej półkuli mózgu
17,05±11,73 pkt). W kolejnych dwóch badaniach średnia liczba punktów uzyskanych w skali RMA znacząco
zwiększyła się osiągając po 21 dniach 24,06±10,62 pkt
(udar lewej półkuli mózgu 24,15±10,34 pkt, udar prawej
półkuli mózgu 24±11,15 pkt). W badaniu przy wypisie
ze szpitala średnia wynosiła 26,6±9,46 pkt (udar lewej
półkuli mózgu 28,84±7,11 pkt, udar prawej półkuli
mózgu 25±10,85 pkt). Wskazuje to na istotną poprawę
stanu funkcjonalnego badanych pacjentów (p< 0,001),
co obrazuje wykres 1.
Punktem oznaczono medianę rozkładu
Ryc. 1. Wyniki uzyskane przez badaną grupę w skali RMA
w zależności od czasu przeprowadzonego badania
Fig. 1. Results obtained by the test group in the RMA scale
depending on examination time
Barthel Index
W badanej grupie pacjentów średnia wartość z pierwszego badania wynosiła 9,30±6,80 pkt (udar lewej półkuli mózgu 10,53±5,97 pkt, udar prawej półkuli mózgu 8,35±6,53
pkt), natomiast w dniu wypisu 16,86±4,32 pkt (udar lewej
półkuli mózgu 18,23±3,13 pkt, udar prawej półkuli mózgu
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 1:59 PM
22
Kacper Olak, Maria Kłoda, Stanisław Szlufik, Edyta Smolis-Bąk
15,83±4,88 pkt). Wskazuje to na istotny wzrost samodzielności badanych pacjentów (p< 0,001), co obrazuje wykres 2.
Skala NIHSS
W badanej grupie pacjentów średnia wartość z pierwszego
badania wynosiła 9,46±3,20 pkt (udar lewej półkuli mózgu
9,84±3,18 pkt, udar prawej półkuli mózgu 9,17±3,28 pkt),
a w dniu wypisu 6,51±3,30 pkt (udar lewej półkuli mózgu
6,50±3,61 pkt, udar prawej półkuli mózgu 6,52±3,16 pkt).
Wskazuje to na istotne zmniejszenie deficytu neurologicznego badanych pacjentów (p< 0,001), co obrazuje wykres 3.
Skala Rankina
W badanej grupie pacjentów średnia wartość z pierwszego badania wynosiła 3,78±0,76 pkt (udar lewej półkuli mózgu 3,76±0,72 pkt, udar prawej półkuli mózgu 3,79±0,81
pkt). Natomiast w dniu wypisu średnia ilość punktów otrzymanych w tej skali to 2,45±0,86 pkt (udar lewej półkuli mózgu 2,30±0,83 pkt, udar prawej półkuli mózgu 2,55±0,89
pkt). Wskazuje to na zwiększenie samodzielności badanych
pacjentów (p<0,001), co obrazuje wykres 4.
Punktem oznaczono medianę rozkładu
Ryc. 3. Wyniki uzyskane przez badaną grupę w skali NIHSS na
początku terapii i w dniu wypisu
Fig. 3. Results obtained by the test group in the NIHSS scale on
admission day and on discharge day
Punktem oznaczono medianę rozkładu
Punktem oznaczono medianę rozkładu
Ryc. 2. Wyniki uzyskane przez badaną grupę w Barthel Index
na początku terapii i w dniu wypisu
Fig. 2. Results obtained by the test group in the Barthel Index
scale on admission day and on discharge day
Ryc. 4. Wyniki uzyskane przez badaną grupę w skali Rankina
na początku terapii i w dniu wypisu
Fig. 4. Results obtained by the test group in the Rankin scale on
admission day and on discharge day
Zaobserwowano, iż wszystkie skale korelują ze sobą
w sposób istotny statystycznie (p<0,05). Natomiast nie
stwierdzono zależności pomiędzy wiekiem, płcią a wynikami skal. Wskazuje na to tabela 1.
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 1:59 PM
Postępy Rehabilitacji (4), 19 – 25, 2015
23
Tab. 1. Tabela korelacji badanych parametrów; jaśniejszy odcień szarości wskazuje na zależnośc istotną statystycznie; ciemniejszy
odcień szarości wskazuje na brak zależności
Tab. 1. Correlation table of tested parameters; brighter shade of gray indicates statistically significant dependence; darker shade of
gray indicates lack of statistically significant dependence.
Żaden z parametrów nie jest wyraźnie skorelowany
z którąkolwiek półkulą. Najbliżej do koreleacji, która
jest graniczna występuje w skali Barthel po rehabilitacji.
Wskazuje na to tabela 2.
Tab. 2. Test Manna Whitneya dla korelacji względem półkul mózgu z oznaczeniem współczynnika najbliższego korelacji: Barthel
po rehabilitacji
Tab. 2. Mann Whitney Test showing corellations beetwen both hemispheres with marked factor that is cloesest to correlation:
Barthel after rehabilitation
Dyskusja
Udar niedokrwienny mózgu powoduje liczne powikłania, które mogą prowadzić do śmierci. Życie pacjentów zostaje rozgraniczone na czas przed i po chorobie.
Doznany uszczerbek na zdrowiu zmusza do podjęcia reedukacji utraconych funkcji. Na skutek zmian organicznych w ośrodkowym układzie nerwowym ich pierwotna
forma jest trudna do odtworzenia. Nadzieję budzi jednak
zjawisko zdolności adaptacyjnej neuronów do zmiany lub możliwości wytworzenia nowej sieci połączeń.
Niestety bez odpowiedniego sterowania zewnętrznego
kompensacja obiera najczęściej patologiczny kierunek.
Codzienne czynności wykonywane w złych wzorcach
ruchowych są niemożliwe do wykonania lub powodują
szybsze zmęczenie. Nasila to przykre następstwa choroby powodujące zależność od pomocy innych. Dlatego
istnieje potrzeba wyhamowania wadliwych strategii
ruchowych, by mogły ustąpić miejsca nowym, prawidłowym. W ich programowanie wpisuje się metoda PNF.
Odpowiednio prowadzone ćwiczenia mają ułatwić odbudowę harmonii pracy mięśni w warunkach zmienionego
strukturalnie układu nerwowego. Rezultat zależy od
dopasowania ćwiczeń do możliwości pacjenta i stanowi
szansę na większą samodzielność [6].
Doświadczenie w pracy z pacjentami pozwala dostrzec subtelne kompensacje. Niemniej jednak zachodzi potrzeba obiektywnego i powtarzalnego mierzenia
rezultatów terapii celem jej skutecznego kształtowania.
Metoda PNF nie stanowi zamkniętej całości. Jej stały
rozwój opiera się na klinimetrycznej analizie efektów
postępowania leczniczego. Celem niniejszej pracy jest
ocena skuteczności rehabilitacji wybranymi elementami
metody PNF u pacjentów po udarze niedokrwiennym
mózgu. Do oceny chorych posłużono się czterema skalami: RMA, Barthel Index, NIHSS i Skalą Rankina.
Uzyskane wyniki świadczą o istotnej statystycznie
poprawie badanych parametrów u wszystkich pacjentów
w czasie hospitalizacji. To, że skuteczność fizjoterapii
przy wykorzystaniu metody PNF prowadzona w ciągu
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 1:59 PM
24
Kacper Olak, Maria Kłoda, Stanisław Szlufik, Edyta Smolis-Bąk
dwóch pierwszych miesięcy jest wysoka było przedmiotem badań E. Miller w grupie 225 osób, u których
wystąpił pierwszy udar mózgu [7].
W przedstawianej pracy do oceny wpływu terapii na
stan funkcjonalny pacjentów po przebytym incydencie niedokrwiennym mózgu użyto skali RMA. Skala RMA ocenia
mobilność funkcjonalną. Zadania są podzielone na moduły
według aktywności związanych z funkcjami globalnymi
(13 pkt), kończyną dolną i tułowiem (10 pkt) i kończyną
górną (15 pkt). Za poprawne wykonanie danej czynności
przyznaje się jeden punkt. Zakres punktacji wynosi 0-38 pkt.
Jej wybór podyktowany był ścisłą korelacją pomiędzy mobilnością funkcjonalną, a poziomem jakości życia. A. Rhoda
przeprowadziła dzięki niej ciekawą analizę porównawczą
wyników pracy rehabilitacji w ośrodkach kraju rozwijającego się i już rozwiniętego [8]. Chorych oceniano na początku
i po dwóch miesiącach według trzech części składowych
RMA czyli „Funkcji Globalnych”, „Kończyny Dolnej i Tułowia” i „Ręki”. Dla grupy ze starego kontynentu pierwsze
wyniki to 8 (4-11), 5 (3-7) i 4 (1-9). Dwa miesiące przyniosły
poprawę zwiększając punktację odpowiednio do 11 (6-11),
7 (3-8) i 8 (2-11). Uczestnicy programu z RPA zaczynali od
8 (4-10), 7 (5-8) i 6 (1-10) z wynikiem końcowym 10 (6-11),
9 (7-9) i 9 (3-14). W niniejszej pracy mediany wynosiły przed
5 (2,25-9,75), 7 (3,25-9) i 2 (0-9,5) i po zaledwie 21 dniach
11 (7-12), 9 (7-10) i 4 (1-14,75). Założenie homogeniczności wszystkich wyżej omawianych pacjentów pozwoliłoby
wysnuć wniosek, że skuteczność rodzimej rehabilitacji jest
bliższa standardom zachodnim [8].
Barthel Index jest powszechnie stosowaną skalą
służącą ocenie samodzielności u pacjentów poddawanych fizjoterapii po udarze niedokrwiennym mózgu.
Mierzy deficyty w samoobsłudze, mobilności i w kontrolowaniu zwieraczy. Wyniki z przedziału punktowego
wynoszącego 0-20 pkt odczytuje się następująco:
≤ 4 pkt - bardzo poważna niepełnosprawność; 5-9 pkt
- poważna niepełnosprawność; 10-14 pkt - średnie nasilenie niepełnosprawności 15-19 pkt - lekka niesprawność;
20 pkt - samodzielność. M. Rynkiewicz i wsp. [9] po przebadaniu 85 pacjentów (średnia wieku 65 lat) poddanych
40 dniowej rehabilitacji stwierdzili posługując się nim
w pierwszym badaniu 9,47 (0-19), a w drugim 13,67 (220) [9]. Stopniowy przyrost stanu funkcjonalnego odnotowali również w 108 grupie pacjentów K. Jaracz i W. Kozubski [10]. Wykonane pomiary w jego 100 punktowej
wersji wskazywały średnie wartości pierwszego dnia
45,62/100, po trzech tygodniach 62,98/100, a po trzech
miesiącach 77,98/100 [10]. W niniejszej pracy a także innych ujawnia się korzystne przesunięcie zbiorów pacjentów na osi niezależności [10,11].
Trzecim narzędziem badawczym była skala NIHSS.
Ocenia ilościowo poziom uszkodzenia neurologicznego
na podstawie badania 15 elementów. Dotyczą one poziomu świadomości, pola widzenia, ruchów oczu i kończyn, porażenia nerwu twarzowego, obecności: ataksji,
zaburzeń czucia, afazji, dyzartrii i reakcji na bodźce.
Zakres punktacji wynosi 0-42. Interpretacja przedstawia
się następująco wynik ≥ 16 pkt oznacza złe rokowanie
rehabilitacyjne z prawdopodobieństwem zgonu włącznie, 8-14 pkt umiarkowanie ciężki stan neurologiczny,
natomiast ≤ 6 pkt koreluje z dużą szansą na poprawę.
O jej włączeniu zdecydowały proste kryteria oceny korelujące z wielkością ogniska udarowego. Średnie wartości
trwającego średnio około 8 tygodni usprawniania wynosiły 9,46±3,20 pkt na początku i 6,51±3,30 pkt na końcu.
Interesujący temat uzależnienia rozpiętości punktowej od
depresji poudarowej poruszył w swej rozprawie habilitacyjnej H. Wichowicz [11]. Rozdzielił 116 chorych w średnim wieku 61,4±12,6 lat na dwie grupy i skontrolował
w dwutygodniowym odstępie przy pomocy skali NIHSS.
Tam gdzie występowała depresja, średnie wartości
wynosiły 10,4±6,2 pkt przed i 4,9±4,6 pkt po. Dla osób
bez zaburzeń depresyjnych wartości te wynosiły odpowiednio 8,4±6,1 pkt i 4,2±4,7 pkt [11].
Ostatnia użyta skala to skala Rankina. Służy do prostego opisu poziomu niezależnego funkcjonowania.
Maksymalnie otrzymać w niej można 5 punktów. Przy
wyniku ≤ 2 pkt pacjenci definiowani są jako autonomiczni. M. Rynkiewicz i wsp. [9] wykorzystali również
ją jako pomocniczą w badaniu Barthel Index. Podczas
pomiarów na początku uzyskiwali średnio 4,07 pkt, a na
końcu procesu rehabilitacyjnego średnio 3,24 pkt. Ich
końcowe wyniki badań (p<0,001) korelują z wynikami
własnymi (p<0,001) w obu przypadkach wskazując na
istotną statystycznie różnicę [9].
Na korzyść „metody wzorców” przemawiają też badania porównujące ją z konwencjonalną kinezyterapią.
Udowodnili to T. Wolny i wsp. [12] w trwającym trzy
tygodnie badaniu nad 64 osobami, które podzielono na
dwie grupy wedle zastosowanej terapii. Lepsze wyniki
końcowe osiągnęli pacjenci usprawniani metodą PNF.
Stanowi to dowód na wyższość metod neurofizjologicznych nad metodami tradycyjnymi [12].
Niestety nie ma możliwości jednoznacznego porównania wyników pracy własnej do innych. Jest to utrudnione
ze względu na różnorodność kliniczną i współtowarzyszące jednostki chorobowe. Nie mniej jednak prezentowane
wyniki prac pozwalają na postawienie tezy, iż zmienność
osobnicza, a także czynniki składowe takie jak rozległość,
miejsce udaru i czas trwania rehabilitacji nie mają wpływu na osiąganie wymiernych korzyści. Po analizie tych
faktów nasuwa się wniosek, że istnieje konieczność prowadzenia rehabilitacji neurologicznej z jednakowo silną
determinacją u wszystkich chorych, niezależnie od wyjściowego stanu neurologicznego. Ruch to forma kontaktu
ze światem, a przywrócenie możliwości poruszania się
i późniejsza praca nad jego jakością to powód, dla którego
powstała metoda PNF. Jej pierwotna filozofia dotycząca
mobilizacji rezerw, które ma w posiadaniu każdy człowiek, nie tylko pozostaje aktualna do dziś, ale również
sama wyznacza standardy nowoczesnej fizjoterapii.
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 1:59 PM
25
Postępy Rehabilitacji (4), 19 – 25, 2015
Prezentowana praca własna ma pewne ograniczenia.
Badania zyskałyby na miarodajności poprzez utworzenie
grupy kontrolnej. Czas hospitalizacji nie był jednakowy
dla każdego a opisana grupa jest nieliczna. Być może
te czynniki pozwoliły zaobserwować lepszą średnią
poprawę w grupie osób z udarem lewopółkulowym
w skali RMA (z 16,46±11,12 do 28,84±7,11) względem
grupy z udarem prawopółkulowym (z 17,05±11,73 do
25±10,85). Uzyskane wyniki nie mogą posłużyć do wyciągania wniosków względem całej populacji.
Przedstawione skale wzajemnie się uzupełniają. Dlatego w ocenie pacjentów nie powinno się zamykać na
korzystanie tylko z jednej z nich. Klinimetria pozwala na
ocenę matematyczną zjawisk klinicznych w przebiegu
choroby. Posługiwanie się nią nie tylko wspomaga decyzje terapeutyczne, ale też czyni z fizjoterapeutów pełnoprawnych profesjonalistów medycznych [13].
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Wnioski
1. W badanej grupie rehabilitacja metodą PNF wykazała
istotną statystycznie poprawę mobilności funkcjonalnej, niezależności i stanu neurologicznego.
10.
11.
Piśmiennictwo
1. Hindle KB, Whitcomb TJ, Briggs WO, Hong J. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF): Its
Mechanisms and Effects on Range of Motion and
Muscular Function. Journal of Human Kinetics
2012;(31):105-113.
2. Jeka JJ, Lackner JR. Fingertip contact influences human
postural control. Exp Brain Res 1994;(100):495-502.
12.
13.
Davies P. Right in the Middle. Selective Trunk Activity
in the Treatment of Adult Hemiplegia. Berlin Heidelberg:
Springer-Verlag;1990:31-65.
Longstaff A. Krótkie wykłady Neurobiologia.Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe PWN; 2002: 403-406.
Adler S, Beckers D, Buck M. PNF w Praktyce. Ilustrowany przewodnik. Wydanie trzecie. Warszawa, 2007:6-179.
Bobath B. Adult Hemiplegia Evaluation and Treatment:
Evaluation and Treatment. 3rd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2005:1-5.
Miller E. Ocena skuteczności wczesnej rehabilitacji po
udarze mózgu. Wiadomości Lekarskie 2008; 61(10-12):
252-257.
Rhoda A, Smith M, Putman K, Mpofu R, DeWeerdt W,
Dewit L. Motor and functional recovery after stroke:
a comparison between rehabilitation settings in a developed versus a developing country. BMC HealthServ Res.
2014;(14):82.
Rynkiewicz M, Rogulska U, Czernicki J. Ocena zmian
sprawności funkcjonalnej osób we wczesnym okresie po
udarze mózgu. Rzeszów: Wydawnictwo UR 2010. 2011:
325-339.
Jaracz K, Kozubski W. Jakość życia po udarze mózgu.
Część I – badanie prospektywne Udar Mózgu 2001, 3(2):
55-62.
Wichowicz H. Wartość Kliniczna badania regionalnego
przepływu mózgowego krwi ocenianego metodą SPECT
w depresji po udarze mózgu. Gdańsk: Annales AMG
TOM XXXVIII 2008; Suppl 5: 50.
Wolny T, Saulicz E, Gnat R. Ocena efektywności metody
PNF w usprawnianiu czynności życia codziennego u pacjentów w okresie późnym po udarze mózgu. Fizjoterapia
Polska 2009; 1(4), 9: 51-60.
Książkiewicz B, Nowaczewska M, Wicherska B, Rajewski
P, Princ R, Puchowska-Florek M, Pałka T. Kliniczne monitorowanie udaru mózgu Udar Mózgu 2007;9(2): 89-90.
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 1:59 PM