42 wości wyboru więcej niż jednej formy zachowania

42
Rozdział II
wości wyboru więcej niż jednej formy zachowania) zachowanie człowieka, które
ze względu na swoją formę i/lub cel zagraża jego życiu lub zdrowiu” [Suchańska, 2001, s. 62]. Tak rozumiana autodestruktywność jest więc pojęciem bardzo
szerokim i odnosi się do szeregu zachowań, które różnią się między innymi pod
względem: szkodliwości i stopnia zagrożenia dla zdrowia lub życia, dystansu
czasowego i psychologicznego między działaniem a szkodliwym skutkiem, subiektywnego prawdopodobieństwa wystąpienia negatywnych konsekwencji, częstotliwości i transsytuacyjności czy też powszechności i kulturowej akceptacji
(patrz tab. 5).
Aby nieco uporządkować tak zróżnicowane zachowania, których jedyną cechą wspólną jest szkodzenie sobie, wielu badaczy zgadza się co do konieczności
wyodrębnienia przynajmniej dwóch zasadniczych form autodestruktywności: bezpośredniej i pośredniej [Eckhardt, 1998; Suchańska, 1998; 2001; Walsh, 1988,
2006]. Pojęcie autodestruktywności bezpośredniej odnosi się do nieakceptowanych kulturowo aktów o zróżnicowanej częstotliwości, których natychmiastowy
skutek ma jawnie szkodliwy i oczywisty charakter – dotyczy zatem każdej formy fizycznego ataku na własne ciało. Z kolei autodestruktywność pośrednia
związana jest z zachowaniami, których negatywne konsekwencje często uwidaczniają się dopiero po jakimś czasie, a prawdopodobieństwo ich wystąpienia
– subiektywnie umniejszane – zwykle wzrasta wraz ze wzrostem częstotliwości
i wydłużaniem się czasu podejmowania tych działań. Pojęcie autodestruktywności pośredniej odnosi się zarówno do specyficznego rodzaju zachowania/zachowań tworzących określony syndrom (np. alkoholizm, uzależnienie od narkotyków,
bulimia, anoreksja, wyuczona bezradność), jak i do zachowań ryzykownych bądź
zaniedbań występujących w wielu sytuacjach i przyjmujących niekiedy postać
tak zwanej autodestruktywności chronicznej. Ta ostatnia, opisana przez Kelley
[1985; por. Suchańska, 1998], obejmuje zachowania, które pojedynczo nie stanowią przejawu nieprawidłowego funkcjonowania (np. jeżdżenie motocyklem
bez kasku, zaniedbanie profilaktycznego badania lekarskiego, spóźnianie się, zostawianie kluczy w zamku itp.), jeśli jednak działania te mają charakter stały, częsty i obejmują większość obszarów aktywności człowieka, wywierają negatywny wpływ na jego dobrostan i zdrowie.
Pattison i Kahan [1993; za: Walsh, 2006] zaproponowali uporządkowanie różnych zachowań autodestruktywnych poprzez uwzględnienie obu opisanych wyżej form i zestawienie ich z ryzykiem utraty życia (por. tab. 6).
Jak wynika z powyższej, samouszkodzenia umiarkowane uznawane są za zachowania bezpośrednio autodestruktywne, które jednak zasadniczo nie zagrażają
życiu. Rzecz jest bardziej skomplikowana jeśli chodzi o zaburzenia łaknienia.
Zachowania składające się na ten rodzaj dezadaptacji uznaje się za pośrednio
autodestruktywne i – przynajmniej początkowo – nie grożące utratą życia, jednak
Autodestruktywność
43
w przypadku późnej fazy nieleczonej anoreksji ryzyko śmierci z powodu wycieńczenia, powikłań, a także śmierci samobjczej zdecydowanie wzrasta.
Tabela 6. Samouszkodzenia umiarkowane i zaburzenia odżywiania wśród innych
zachowań bezpośrednio i pośrednio autodestruktywnych o zróżnicowanym
stopniu śmiertelności
Śmiertelność
wysoka
średnia
niska
Autodestruktywność bezpośrednia
Autodestruktywność pośrednia
samobójstwo
(pojedynczy epizod)
podejmowanie ryzyka sytuacyjnego
(pojedynczy epizod)
próby samobójcze
(wielokrotne)
późna faza anoreksji, zachowania
o wysokim ryzyku (wielokrotne)
samouszkodzenia wielkie, nietypowe
(pojedynczy epizod)
ostre upojenie alkoholowe, seksualne
zachowania ryzykowne (pojedynczy epizod)
samouszkodzenia umiarkowane
(wielokrotne)
nałogi, wczesna anoreksja, bulimia,
zachowania składające
się na autodestruktywność chroniczną
(wielokrotne)
Źródło: Opracowanie J. Wycisk na podstawie: Walsh, 2006.
Linia podziału przebiegająca między autodestruktywnością pośrednią i bezpośrednią ma jednak w gruncie rzeczy znaczenie teoretyczne i porządkujące pojęcia. W rzeczywistości bowiem różne formy wymienionych zachowań często
współwystępują ze sobą, tworząc niekiedy złożoną mozaikę działań zwróconych
przeciwko sobie. Dotyczy to zarówno zaburzeń odżywiania i samouszkodzeń
umiarkowanych (te związki zostaną opisane bardziej szczegółowo poniżej), jak
i pozostałych wymienionych tu zachowań, polegających na podejmowaniu ryzyka, nadużywaniu substancji psychoaktywnych, a niekiedy nawet podejmowaniu
prób samobójczych.
Większość tych zachowań pojawia się w formie epizodycznej (a czasem nasila
się) właśnie w okresie dojrzewania i stanowi formę eksperymentowania, manifestowania własnej indywidualności, podejmowania wyzwań związanych z akceptacją w gronie rówieśników. Niekiedy jednak podłoże tych zachowań ma głębszy
i bardziej złożony charakter, wiąże się z trudnościami w zaspokojeniu potrzeb
i deficytami w zakresie regulacji emocji, i wówczas może przerodzić się w trwały
dezadaptacyjny wzorzec rozładowywania napięcia poprzez działanie przeciwko
sobie.
44
Rozdział II
1. Samouszkodzenia umiarkowane a zaburzenia
odżywiania
Te dwa typy zaburzeń w literaturze przedmiotu zazwyczaj traktowane są niezależnie1, co odzwierciedla nie tylko odmienną symptomatologię, lecz także
różny moment historyczny, w jakim nastąpiło ich gwałtowne rozpowszechnienie
(przynajmniej w Stanach Zjednoczonych) i różny stopień zaawansowania prac
nad ich rozpoznaniem, opisem i zrozumieniem. Dość zauważyć, że kryteria diagnostyczne anoreksji czy bulimii zostały opisane w latach 70. XX wieku, a zaburzenia te funkcjonują jako osobne jednostki chorobowe w klasyfikacjach międzynarodowych od lat 80. [Pilecki, 1999] i jako takie doczekały się licznych
opracowań teoretycznych, empirycznych i klinicznych. Tymczasem samouszkodzenia, w literaturze anglojęzycznej nazywane w różny sposób (co samo w sobie
świadczy o dość słabym zaawansowaniu prac nad rozpoznaniem zjawiska, stanowią fenomen stosunkowo młody – są domeną ostatnich kilkunastu lat, kiedy
to w większym stopniu zaczęły skupiać uwagę psychologów i psychiatrów. Nie
są jednak – w przeciwieństwie do zaburzeń łaknienia – traktowane jako odrębna
jednostka psychopatologii, a ich etiologia i możliwości niesienia pomocy osobom okaleczającym się są w mniejszym stopniu ustalone.
Tak więc, w zachodnim kręgu kulturowym, a zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, wzrost zachorowań na anoreksję czy bulimię poprzedził o 20–30 lat
intensywne rozpowszechnienie się samouszkodzeń. To następstwo czasowe dało
się zauważyć także w Polsce, choć tu – prawdopodobnie z racji przyspieszonych
przemian kulturowo społecznych, zainicjowanych rewolucją polityczno-gospodarczą 1989 roku – do rozpowszechnienia się obu zaburzeń doszło w krótszym
czasie. Z tego powodu dziś obserwujemy u młodych ludzi w naszym kraju niepokojące zachowania związane tak z jednym jak i drugim zakłóceniem funkcjonowania, a nasza wiedza na temat możliwości reagowania na nie wciąż pozostawia wiele do życzenia.
Jednak to nie tylko czasowa koincydencja stanowi przesłankę dla łącznego
rozpatrywania zaburzeń łaknienia i samouszkodzeń. Zasługują one na wspólną
refleksję także z innych powodów, z których najbardziej istotnym jest ich częste
współwystępowanie. Doniesienia na ten temat nie są co prawda precyzyjne,
głównie ze względu na niejasne kryteria definicyjne dotyczące omawianych form
dezadaptacji i różnice w stosowanych przez badaczy narzędziach pomiarowych,
niemniej są obecne w literaturze psychiatrycznej i psychologicznej właściwie od
1
Godny polecenia wyjątek stanowi opracowanie pt.: Self-Harm Behavior and Eating Disorders [red. J. Levitt, R. Sansone, L. Cohn; New York, 2004], które stało się dla nas cennym źródłem
informacji przy pacy nad prezentowaną książką.
Autodestruktywność
45
początku wzrostu zachorowań na anoreksję obserwowanego w latach 60. ubiegłego wieku.
Badania pokazują, że wśród chorych z zaburzeniami odżywiania obserwuje
się równoczesne występowanie samouszkodzeń [por. Banaś, 2003], co między
innymi wynika z wysokiego poziomu wrogości i skłonności do karania się [por.
Fassino, Daga, Piero i in., 2001; Favaro, Santonasatoso, 2000]. Zakłada się jednoczesnie , że wśród pacjentek i pacjentów bulimicznych 25% osób podejmuje
samouszkodzenia, natomiast wśród pacjentek i pacjentów cierpiących z powodu
anoreksji odsetek ten wynosi 22,2% [Sansone, Levitt, 20042]. Szacunki dotyczące występowania zachowań charakterystycznych dla zaburzeń odżywiania wśród
osób okaleczających się są zdecydowanie mniej precyzyjne i wynoszą od 50 do
93% [Favazza, 1998; Farber, 2000]. Poza tym, zarówno zachowania charakterystyczne dla zaburzeń odżywiania się, jak i rozpowszechniona forma delikatnych
samookaleczeń mają pewne cechy wspólne, które prezentujemy w poniższej
tabeli 7.
Tabela 7. Cechy wspólne zaburzeń odżywiania i samouszkodzeń
1.
Niewątpliwie należą one do zachowań autodestruktywnych, w których ciało podlega bardziej lub
mniej bezpośrednim oddziaływaniom niosącym niekorzystne konsekwencje dla zdrowia (a w
skrajnych przypadkach dla życia).
2.
Diagnozowane są częściej u dziewcząt i kobiet aniżeli u chłopców i mężczyzn.
3.
Okresem sensytywnym dla ich rozwoju jest adolescencja.
4.
Nabierają specyficznego znaczenia w relacjach społecznych: stają się „wołaniem o pomoc”,
próbą nawiązania kontaktu ze światem zewnętrznym, ekspresją bólu i cierpienia.
5.
Są związane z nadmiernym zaabsorbowaniem ciałem; ranienie czy bicie ciała, podobnie jak
głodzenie się czy prowokowanie wymiotów można interpretować w kategoriach umartwiania się,
samokarania czy prób przejęcia kontroli nad własną cielesnością.
6.
Często idą w parze z innymi zachowaniami autodestruktywnymi, takimi jak: podejmowanie prób
samobójczych, nadużywanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych (dotyczą one
w większym stopniu bulimii niż anoreksji), a także podejmowanie zachowań ryzykownych (m.in.
o charakterze seksualnym).
7.
Współwystępująca psychopatologia dotyczy tych samych jednostek chorobowych, a mianowicie:
zaburzenia osobowości z pogranicza, zaburzenia po stresie traumatycznym czy zaburzeń dysocjacyjnych.
Źródło: Opracowanie J. Wycisk na podstawie: Abraham; Llewelyn-Jones, 1999; Cross, 1993; D’Onofrio,
2007; Farber, 2000; Favazza, 1996; Mroczkowska, Ziółkowska, Cwojdzińska, 2007; Muehlenkamp,
2005; Van der Kolk, Fisler, 1994; Walsh, Rosen, 1988; Walsh, 2006.
2
Dane dotyczące bulimii uznawane są za bardziej rzetelne, gdyż uzyskano je na podstawie
badania większej populacji osób leczonych zarówno szpitalnie (574 osoby) jak i ambulatoryjnie
(260 osób), podczas gdy dane nt. samouszkodzeń podejmowanych przez osoby cierpiące na
anoreksję zaczerpnięto z badań prowadzonych wśród 288 osób korzystających jedynie z opieki
ambulatoryjnej.
46
Rozdział II
Opisywane zbieżności skłaniają niektórych autorów do traktowania obu form
dezadaptacji jako silnie ze sobą związanych i w swej istocie pokrewnych syndromów, zwłaszcza, że zaobserwowano także zastępcze pojawianie się samouszkodzeń „w miejsce” występujących wcześniej zaburzeń bulimicznych [Farber,
2000; Levitt, Sansone, Cohn, 2004]. W Stanach Zjednoczonych samouszkodzenia, ze względu na swą psychologiczną dynamikę, zyskały nawet miano „nowej
anoreksji naszych czasów” pConterio, Lader, 1998, za: D’Onofrio, 2007, s. 6];
jednocześnie uznaje się głodzenie pacjentów cierpiących na anorexia nervosa za
formę przewlekłego samookaleczania się [za: Caruso, http://www.suicide.org/
eating-disorders-and-suicide.html]. Dla niniejszego opracowania najbardziej istotny jest jednak fakt, że zarówno zaburzenia odżywiania, jak i samouszkodzenia
podejmowane przez młodych ludzi są związane z ewidentnym i oczywistym
działaniem przeciwko sobie i jako takie wymagają interwencji.
2. Samouszkodzenia umiarkowane i zaburzenia
odżywiania a inne zachowania autodestruktywne
W poprzednim paragrafie omówiona została relacja pomiędzy samouszkodzeniami umiarkowanymi a zaburzeniami odżywiania się. Poniżej chcemy krótko opisać inne zachowania noszące cechy autodestruktywności związane z tymi
dwoma formami dezadaptacji, jak: nadużywanie substancji psychoaktywnych,
różne rodzaje zachowań ryzykownych oraz zachowania samobójcze. Pragniemy
jednak podkreślić, że oprócz nich istnieje szerokie spektrum działań, nastawionych w mniej lub bardziej bezpośredni sposób na krzywdzenie siebie, a pomysłowość młodych ludzi w tym zakresie właściwie uniemożliwia stworzenie ich
zamkniętej listy.
2.1. Nadużywanie substancji psychoaktywnych
Istnieją doniesienia o częstym nadużywaniu substancji psychoaktywnych przez
osoby okaleczające się [Farber, 2000; Favazza, 1998; Walsh, 2006]. W badaniach Walsha i Frost [2005, za: Walsh, 2006] odsetki te wyniosły od 32 do 85%,
w zależności od stosowanej formy odurzania się (w kolejności od najrzadszej do
najczęstszej: używanie LSD, kokainy, palenie marihuany, picie dużych ilości
alkoholu, wąchanie kleju). Stosunkowo rzadko zdarza się, by sięganie po używki
poprzedzało okaleczanie się (w badaniach Linehan jedynie 13,4% osób piło
alkohol przed uszkodzeniem ciała) [za: Walsh, 2006], dlatego bardziej prawdopodobne jest, że nadużywanie substancji psychoaktywnych stanowi alternatywną wobec samouszkodzeń formę redukcji napięcia emocjonalnego.
Autodestruktywność
47
Naukowcy z Zurychu odkryli, że większość osób – dokładnie prawie 84% –
z badanej próby ujawniło oprócz zaburzeń odżywania co najmniej jeden problem
psychiatryczny, najczęściej depresję i uzależnienie od narkotyków lub nadużywanie alkoholu (http://alcoholism.about.com/cs/dual/a/blhbns040507.htm). Herzog [por. Herzog i in., 2000], a także Milos [Milos i in., 2004] wskazali zaś, że
jedną z najczęstszych chorób towarzyszących pacjentom z zaburzeniami łaknienia jest uzależnienie od alkoholu, co dodatkowo – zdaniem autorów – zwiększa
prawdopodobieństwo zamachów samobójczych w tej grupie.
2.2. Zachowania ryzykowne
Barent Walsh w swojej książce Treating Self-Injury [2006] wyodrębnia trzy
typy zachowań ryzykownych:
1) ryzyko sytuacyjne (situational risk taking) – odnosi się do zachowań, które
same w sobie nie są ryzykowne, jednak nabierają takiego znaczenia, o ile
ujawniają się w określonym kontekście, np. spacerowanie w nocy po niebezpiecznej dzielnicy, samotne podróżowanie autostopem itp. Wydaje się, że
dla tego typu zachowań kluczowe jest czasowe zawieszenie realistycznego
osądu sytuacji i niewłaściwe oszacowanie potencjalnego zagrożenia;
2) ryzyko bezpośrednie, fizyczne (physical risk taking) – związane jest z podejmowaniem konkretnych działań stwarzających zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia, takich jak: siadanie na krawędzi dachu wielopiętrowego budynku,
chodzenie po torach kolejowych w tunelu, wchodzenie pomiędzy samochody
jadące z dużą prędkością; zwykle towarzyszy im odczucie ekscytacji, wynikające ze świadomości „igrania ze śmiercią”;
3) ryzyko seksualne (sexual risk taking) – dotyczy zachowań seksualnych, niosących zagrożenie zakażeniem się chorobami przenoszonymi drogą płciową
lub zajściem w niechcianą ciążę, obejmuje takie zachowania, jak: uprawianie
seksu z wieloma partnerami w krótkim czasie, bez stosowania zabezpieczeń,
seks z osobami słabo znanymi czy w stanie odurzenia alkoholem lub narkotykami, co skutkuje brakiem pamięci zdarzenia.
Wszystkie trzy kategorie zachowań ryzykownych należą do repertuaru działań podejmowanych nader często przez osoby okaleczające się, o czym świadczą
głównie relacje klinicystów, a także pojedyncze badania [Walsh, 2006]. W przypadku osób cierpiących na zaburzenia łaknienia z pewnością mówić zarówno o
negacji własnej seksualności, jak i o podejmowaniu ryzykownych zachowań
seksualnych [por. Abraham, Llewelyn-Jones, 1999, s. 67–76]. Niebezpieczeństwo tych ostatnich wiąże się z dużą częstotliwością przypadkowych kontaktów
seksualnych i otwartością na eksperymentowanie w tej dziedzinie. Tego typu zachowania wykazują głównie osoby ciepiące na bulimię typu przeczyszczającego.
48
Rozdział II
3.3. Zachowania samobójcze
Zarówno osoby okaleczające się, jak i cierpiące z powodu zaburzeń łaknienia, przejawiają zwiększone ryzyko podejmowania prób samobójczych [Favazza, 1996; Miller, 1994; Walsh, 2006].
Najnowsze badania wskazują, że wśród młodzieży okaleczającej się, pozostającej w szpitalnym leczeniu psychiatrycznym, aż 70% miało za sobą co najmniej
jedną próbę samobójczą, a 55% próbowało odebrać sobie życie przynajmniej
dwukrotnie [Nock, Joiner, Gordon i in., 2006]. Nieco mniejszy – choć i tak wysoki – jest odsetek osób podejmujących próby samobójcze w populacji okaleczających się nastolatków uczęszczających do szkół. W badaniach prowadzonych
wśród adolescentów z tzw. populacji normalnej 30,4% młodzieży relacjonującej
problem samouszkodzeń przyznało się także do podjęcia próby samobójczej
[Muehlenkamp, Gutierrez, 2007].
Jak zauważa Walsh [2006], osoby okaleczające się są skłonne podejmować
tego rodzaju próby zwłaszcza wtedy, gdy stosowane dotąd samouszkodzenia przestają przynosić dotychczasowe korzyści psychologiczne. Z kolei Favazza [1996]
zwraca uwagę, że podejmowanie samouszkodzeń w sposób chroniczny może wtórnie prowadzić do nasilenia się poczucia bezradności i braku kontroli, wzmacniając negatywny obraz siebie i sprzyjając powstawaniu myśli samobójczych. Wydaje się także, że osoba, która dokonała już aktu transgresji w postaci złamania
normy związanej z nienaruszalnością własnego ciała, będzie miała słabsze hamulce powstrzymujące ją przed kolejnym, tym razem poważniejszym działaniem wymierzonym przeciwko sobie. Z tych powodów przy różnicowaniu samouszkodzeń i prób samobójczych należy zachować daleko idącą ostrożność,
a działania nastolatków nie pozwalające na jednoznaczne rozstrzygnięcie traktować w taki sposób, jakby stanowiły zagrożenie życia.
Jak się okazuje, samobójstwo jest jedną z głównych przyczyn przedwczesnych
zgonów wśród pacjentów cierpiących na zaburzenia odżywiania [por. Bulik i in.;
2008; Pompili i in., 2006]. Harris i Barraclough [1997] twierdzą, że wskaźnik
śmiertelności z powodu samobójstw wśród osób cierpiących na specyficzne
zaburzenia łaknienia jest do 23 razy wyższy niż w populacji ogólnej. Z kolei
Sarah Łuczaj [2008] donosi, że kobiety chore na anoreksję są dwanaście razy
bardziej narażone na śmierć z powodu samobójstwa niż w wyniku innych przyczyn (np. zatrzymania krążenia). Do najpopularniejszych form odbierania sobie
życia przez osoby ujawniające syndrom anoreksji zalicza się (za: Delahunt,
http://eatingdisorders.suite101.com/article.cfm/eating_disorders_and_suicide):
picie detergentów, podpalanie się, rzucanie się pod koła pociągu.
W dwuletnim badaniu prowadzonym na terenie Szwajcarii obejmującym 288
pacjentek z rozpoznaną jakąś formę zaburzeń odżywiania, 26% kobiet przyznało,
Autodestruktywność
49
że ma za sobą co najmniej jedną próbę samobójczą [za: Caruso, http://www.suicide.org/eating-disorders-and-suicide.html]. Ustalono też, że osoby chore, które
cechuje jedzenie napadowe (niezależnie czy to w przebiegu anoreksji, bulimii,
czy jedzenia kompulsywnego) oraz przeczyszczanie, w przeszłości częściej podejmowały próby samobójcze. Co więcej, 67% spośród nich cierpiało na depresję przed wystąpieniem objawów zaburzeń odżywiania. Tym samym akcentuje
się współwystępowanie problemu zaburzeń odżywiania i samobójstw, jak również tego, że problemy w sferze jedzeniowej mogą mieć wtórny charakter wobec
zaburzeń depresyjnych. Oznacza to, że osoby cierpiące na zaburzenia odżywiania i z symptomami depresji są w grupie wysokiego ryzyka samobójstw i winny
być otoczone szczególną opieką.