Zaburzenia homeostazy glukozy u kobiet w ciąży

Farmakoterapia
Zaburzenia homeostazy glukozy
u kobiet w ciąży
Cukrzyca ciążowa ujawnia się w momencie, gdy sekrecja
insuliny jest niewystarczająca do kompensacji towarzyszącej ciąży insulinooporności, która z kolei wynika z fizjologicznego w tym okresie obniżenia wrażliwości na działanie
insuliny.
Cukrzyca ciążowa jest definiowana jako nietolerancja glukozy wykryta po
raz pierwszy w ciąży. Stanowi ona czynnik ryzyka powikłań okołoporodowych,
stąd wczesne rozpoznanie choroby
może ograniczyć ekspozycję płodu na
matczyną hiperglikemię oraz zmniejszyć
ich następstwa. Nawet bardzo łagodne
zmiany w tolerancji glukozy mogą prowadzić do nadmiernego lub dysharmonijnego wzrostu płodu. Po rozpoznaniu
cukrzycy ciążowej należy rozpocząć
monitorowanie tolerancji glukozy w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia
jawnej cukrzycy. Zaburzenie homeostazy glukozy w czasie ciąży, niezależnie od
nasilenia zmian, jest czynnikiem ryzyka
rozwoju nietolerancji glukozy po porodzie. Cukrzyca ciążowa może się ujawnić u kobiet z cukrzycą typu MODY lub
z wczesnym stadium cukrzycy typu LADA.
W czasie ciąży mogą wystąpić różnego
stopnia zaburzenia homeostazy glukozy. Może to być klinicznie jawna cukrzyca u pacjentek z wcześniej rozpoznaną
chorobą (pregestational diabetes mellitus, PGDM) bądź też cukrzyca ciążowa
(gestational diabetes mellitus, GDM),
która ujawnia się w okresie ciąży. W tych
dwóch jednostkach obowiązują ustalone
procedury diagnostyki, leczenia i monitorowania zaburzeń. Pacjentki powinny
być prowadzone w specjalistycznych
ośrodkach, a porody muszą się odbywać w przygotowanych oddziałach
położniczych, mających bardzo dobrze
wyposażone oddziały intensywnej opieki
dla noworodków. Każdy poród u chorej
na cukrzycę należy traktować jako stan
wysokiego ryzyka zarówno dla ciężarnej,
jak i dla noworodka.
Zgodnie z obowiązującymi standardami
u wszystkich ciężarnych przeprowadzane
są badania tolerancji glukozy. W Polsce
obowiązujące są kryteria przyjęte przez
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, według których oznaczenie stężenia glukozy
we krwi powinno być wykonywane podczas pierwszej wizyty kobiety ciężarnej
u ginekologa – zwykle między 5. a 8. tygodniem ciąży. W razie stwierdzenia nieprawidłowych wartości (100–125 mg/dl,
tzn. 5,6–6,9 mmol/l) należy wykonać doustny test tolerancji po obciążeniu 75 g
glukozy. Dalsze postępowanie zależy od
uzyskanego wyniku.
Rozpoznanie cukrzycy (stężenie
glukoz y na czczo ≥10 0 mg/dl,
tzn. ≥5,6 mmol/l, oraz ≥140 mg/dl,
tzn. ≥7,8 mmol/l, w 120. minucie po
obciążeniu glukozą) jest wskazaniem
do przekazania pacjentki do ośrodka
referencyjnego i wdrożenia leczenia.
Zalecenia te różnią się w pewnym stopniu od zaleceń proponowanych przez
niektóre zagraniczne towarzystwa naukowe, np. American Diabetes Association (ADA). Na forum międzynarodowym
prowadzone są dyskusje nad wyznaczeniem kryteriów rozpoznawania cukrzycy
ciążowej, a szczególną uwagę poświęca
się tym zaburzeniom homeostazy glukozy, które według obowiązujących standardów nie pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie cukrzycy. Problem jest
bardzo istotny, ponieważ uważa się, że
nawet niewielka hiperglikemia zwiększa
ryzyko powikłań u noworodków. Dotyczy to wartości, które według aktualnie
przyjętych kryteriów nie upoważniają
do rozpoznania cukrzycy.
W sytuacji, gdy nie można jednoznacznie
ustalić charakteru zaburzeń homeostazy glukozy w czasie ciąży, hiperglikemia
u ciężarnej wymaga bardzo wnikliwej
i starannej obserwacji, zarówno w okresie
ciąży, jak i po jej rozwiązaniu. Dotyczy to
zwłaszcza przypadków, w których hiperglikemia jest miernie nasilona. Należy
pamiętać, że stwierdzone u ciężarnych
zaburzenia homeostazy glukozy mogą
być objawem cukrzycy monogenowej
(MODY). Drugim zaburzeniem, które
należy wziąć pod uwagę, jest cukrzyca
typu LADA (latent autoimmune diabetes
in adults). Dla różnicowania tych typów
przydatne jest oznaczenie poziomu peptydu C, miana autoprzeciwciał przeciwtrzustkowych, a zwłaszcza miana przeciwciał anty-GAD. Pacjentki z tego typu
zaburzeniami nie mają zwykle nadwagi.
Charakterystyczny jest wywiad rodzinny
– w cukrzycach monogenowych często
stanowi on duże obciążenie, przy czym
jest ono jednostronne. W rozwijającej
się cukrzycy typu LADA zazwyczaj nie
występuje rodzinne obciążenie cukrzycą.
Diagnostyka cukrzyc
monogenowych
Stwierdzono, że mutacje genów KCNJ11,
GCK oraz HNF1A zwiększają ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej. Najczęściej
występujące postaci cukrzyc monogenowych to cukrzyca MODY3 (maturity
onset diabetes of the young), będąca
wynikiem mutacji w genie HNF-1-α, oraz
MODY2, będąca skutkiem mutacji w genie glukokinazy. Nie wyklucza to jednak
możliwości istnienia innych defektów
genetycznych. Na potrzebę diagnostyki tych postaci cukrzycy wskazuje
stosunkowo łagodny stopień zaburzeń
homeostazy glukozy, zwykle brak nadwagi oraz bardzo wyraźne obciążenie
rodzinnym występowaniem cukrzycy.
U pacjentek zachowana jest sekrecja
insuliny endogennej, prawidłowy poziom peptydu C, a także nie stwierdza
się wzrostu miana autoprzeciwciał przeciwtrzustkowych. Ciężarne zwykle dobrze reagują na leczenie dietetyczne.
Badaniem rozstrzygającym jest wyko11
Farmakoterapia
nanie testów genetycznych. W Polsce,
z uwagi na wysokie koszty diagnostyki
genetycznej, badanie przeprowadzane jest tylko w przypadku, gdy obraz
kliniczny bardzo wyraźnie wskazuje na
cukrzycę typu MODY, a więc u ciężarnych bez klinicznych i biochemicznych
cech insulinooporności, ale z rodzinnym
występowaniem cukrzycy w dwóch pokoleniach.
Autoimmunologiczne podłoże
zaburzeń homeostazy glukozy
Przy różnicowaniu charakteru zaburzeń
występujących u ciężarnych należy
wziąć pod uwagę postacie cukrzycy
o podłożu autoimmunologicznym. U pacjentek z zaburzeniami o stosunkowo
łagodnym charakterze, ale niewykazujących fenotypowych cech wskazujących
na cukrzycę typu 2, a także z ujemnym
wywiadem rodzinnym, który by wskazywał na cukrzycę monogenową, należy
rozważyć cukrzycę typu LADA. Jest to
powoli rozwijająca się choroba o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się powolną destrukcją komórek β.
W diagnostyce pomocne jest oznaczanie poziomu peptydu C i autoprzeciwciał. Ostateczne rozpoznanie potwierdzają badania: stopniowe obniżanie się
sekrecji insuliny endogennej, a także
obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza
przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD), zwykle w wysokim mianie.
Leczenie zaburzeń homeostazy
glukozy u ciężarnych
W klinicznie jawnej cukrzycy u ciężarnych postępowanie lecznicze zależy
od tego, czy jest to PGDM czy też GDM
oraz czy rozpoznana została cukrzyca typu 1 czy 2. Cel leczenia stanowi
utrzymanie normoglikemii. Wskazane
jest staranne monitorowanie glikemii
przez pomiar stężenia glukozy 4–6
razy na dobę. Zaleca się również badanie moczu na obecność acetonu.
U ciężarnych, zwłaszcza w pierwszym
trymestrze ciąży, często występuje tzw.
aceton głodowy.
12
Zgodnie ze standardami stężenie
glukozy we krwi na czczo powinno być utrzymywane w granicach
60–90 mg/dl (3,3–5,0 mmol/l), stężenie glukozy 1 godzinę po posiłku
<120 mg/dl (6,7 mmol/l), a stężenie glukozy nad ranem (2.00–4.00)
>60 mg/dl (5,3 mmol/l).
Niezależnie od charakteru zaburzeń
konieczne są: leczenie dietetyczne
uwzględniające masę ciała ciężarnej
i wytyczone cele oraz aktywność fizyczna
dostosowana do stanu zdrowia ciężarnej.
Farmakoterapia
Jeśli po zastosowaniu właściwej diety
nie uzyskuje się wyrównania poziomu
glukozy, konieczne jest wdrożenie insulinoterapii. W cukrzycy typu 1 stosuje
się intensywną insulinoterapię metodą wielokrotnych wstrzyknięć bądź też
– w miarę możliwości – metodą ciągłego
podskórnego wlewu insuliny. Wykorzystywane są insuliny ludzkie oraz szybko
działające analogi insulin. W Polsce nie
podaje się doustnych leków przeciwcukrzycowych. W piśmiennictwie ukazują
się jednak doniesienia o stosowaniu takiej farmakoterapii, głównie za pomocą
metforminy, w terapii cukrzycy ciążowej
z cechami insulinooporności. Zagadnienie to z pewnością wymaga przeprowadzenia dalszych badań.
Zależnie od potrzeby i typu cukrzycy
insulinoterapia jest kontynuowana po
porodzie bądź też zostaje zakończona
w pierwszych tygodniach po urodzeniu dziecka. W zdefiniowanej cukrzycy
typu 1 terapię insulinową prowadzi się
nadal. W cukrzycy typu 2 postępowanie
ogranicza się do leczenia dietetycznego
lub, w zależności od potrzeby, włączone
zostają preparaty przeciwcukrzycowe
z grupy biguanidów, pochodnych sulfonylomocznika, a także leki inkretynowe. Rozważenia wymaga postępowanie
w przypadkach, w których na podstawie
obrazu klinicznego zaburzeń homeostazy
glukozy nie można jednoznacznie określić
ich charakteru. Jeśli pacjentka jest otyła
i wykazuje fenotypowe cechy wskazujące na insulinooporność i zagrożenie
rozwojem cukrzycy typu 2, postępowanie powinno być takie jak we wszystkich
przypadkach, w których obraz wskazuje
na rozwój tego typu cukrzycy. Przede
wszystkim podejmowane są działania
w celu zmniejszenia masy ciała i ewentualnie włączone zostają leki zmniejszające
insulinooporność. Większy problem stanowią przypadki, w których zaburzenia
homeostazy glukozy nie pozwalają na
rozpoznanie cukrzycy, ale wskazują na
zaburzenia metabolizmu glukozy. W takich sytuacjach należy rozważyć dalszą
obserwację i ewentualną diagnostykę
w kierunku cukrzycy monogenowej (typu
MODY) oraz typu LADA. W różnicowaniu
decydującą rolę odgrywa miano autoprzeciwciał przeciwtrzustkowych, które
w cukrzycy typu LADA jest wysokie, oraz
poziom peptydu C, który w tym typie cukrzycy jest zwykle obniżony. Diagnoza jest
bardzo istotna przy podejmowaniu decyzji co do leczenia: z chwilą wystąpienia
hiperglikemii przy rozpoznaniu cukrzycy
typu MODY należy wdrożyć leczenie dietetyczne i w razie potrzeby leki z grupy
pochodnych sulfonylomocznika, z kolei
przy podejrzeniu cukrzycy typu LADA są
wskazania do wczesnego włączenia małej dawki insuliny. W tym typie cukrzycy
stosowanie pochodnych sulfonylomocznika uważane jest za błąd, ponieważ leki
te mogą prawdopodobnie aktywować
procesy autoimmunizacji. Insulinie przypisuje się funkcje ochronne w stosunku
do komórek β.
Z uwagi na zagrożenie, jakie stanowi dla
płodu utrzymywanie się w czasie ciąży
nawet niezbyt silnie wyrażonego zaburzenia homeostazy glukozy, konieczne
jest bardzo staranne monitorowanie tych
zaburzeń przez cały okres ciąży oraz ich
prawidłowe leczenie. Bardzo istotne jest
rzetelne monitorowanie homeostazy glukozy po porodzie, aby możliwie wcześnie
wykryć rozwijającą się cukrzycę i podjąć
stosowne działania farmakologiczne.
dr n. med. Kinga Burda-Malarz