Raport Desk Research
advertisement
1 Raport Desk Research Analiza danych dotyczących występowania i leczenia zaburzeń osobowości w Polsce Podtitul Raportu Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 2 Raport Desk Research: Analiza danych dotyczących wystepowania i leczenia zaburzeń osobowości w Polsce powstał w ramach projektu „Centrum Integracji - by móc kochać i pracować“ realizowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2. Wsparcie ekonomii społecznej. Publikacja w całości finansowana jest ze środków Unii Europejskiej Autorzy publikacji: Ewa Niezgoda Ewa Jędrys Piotr Biernacki Katarzyna Ociepka-Miąsik Kraków, 2013 Fundacja im. Boguchwała Winida Na Rzecz Rozwoju Psychoterapii Psychoanalitycznej Peron 7F Ośrodek Leczenia Zaburzeń Osobowości 3 Zawartość 1. Cel raportu ................................................................................................................................... 4 2. Istota zaburzeń osobowości ........................................................................................................ 4 2.1 Typy zaburzeń osobowości ........................................................................................................ 5 3. Epidemiologia .............................................................................................................................. 6 3.1 Zaburzenia osobowości w grupie zaburzeń psychicznych......................................................... 6 4. Możliwości leczenia ..................................................................................................................... 112 Załacznik nr 1. Leczeni z zaburzeniami psychicznymi........................................................................ 16 Załącznik nr 2. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi użyciem alkoholu. ................................... 17 Załącznik nr 3. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi użyciem środków psychoaktywnych. ...... 18 Załącznik nr 4. Leczeni w poradniach zdrowia psychicznego ............................................................ 19 Załącznik nr 5. Kryteria dla kategorii opieki w przypadku oddziału o profilu psychiatrycznym lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu ................................................ 20 4 1. Cel raportu. Niniejszy dokument został sporządzony w ramach projektu „Centrum integracji – by móc kochać i pracować” realizowanego przez Fundację Na Rzecz Rozwoju Psychoterapii Psychoanalitycznej im. Boguchwała Winida finansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Celem analizy jest zebranie informacji dotyczących stanu i perspektyw leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości w Polsce. Mamy nadzieję, że analiza ta wystarczająco uzasadni potrzebę tworzenia specjalistycznych miejsc zajmujących się leczeniem zaburzeń osobowości w szerokim zakresie, tj. poprzez leczenie stacjonarne, ambulatoryjne, łączenie leczenia ze stopniowym wchodzeniem do społeczeństwa, tzn. przez podjęcie pracy i/lub nauki. 2. Istota zaburzeń osobowości. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zdrowie psychiczne rozumiane jest nie tylko jako brak zaburzenia psychicznego powodującego cierpienie lub upośledzenie, ale jako dobrostan, w którym każda osoba zdaje sobie sprawę z posiadanych możliwości. Dobrostan ten przejawia się w umiejętności: radzenia sobie ze stresem, zmianami oraz pokonywaniem trudności, efektywnej pracy oraz umiejętności utrzymywania dobrych relacji z innymi ludźmi jak i aktywnego udziału w życiu społecznym. Zdrowie psychiczne i równowaga emocjonalna warunkują prawidłowe funkcjonowanie jednostek w społeczeństwie.1 Obecnie osobowość traktuje się jako złożony wzorzec głęboko zakorzenionych cech psychicznych przejawiających się automatycznie w niemal każdej sferze funkcjonowania psychologicznego człowieka2. Na świecie badania nad osobowością stały się centrum rozważań nad psychopatologią od lat 80-tych ubiegłego wieku. Obecnie mają swoje miejsce w diagnostyce i stanowią odrębny obszar badań naukowych. Każde zaburzenie ma swoją niepowtarzalną listę cech. Wg DSM (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – APA) kryteria rozpoznawania zaburzeń osobowości obejmują kilka pozycji opisujących pewne cechy, postawy lub zachowania. Aby zdiagnozować zaburzenia osobowości należy rozpoznać współwystępowanie wielu cech osobowości w zależności od danego typu. Wg ICD-10 (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10) przez zaburzenia osobowości rozumie się głęboko utrwalone wzorce zachowań, odbiegające 1 Urząd Statystyczny w Krakowie, Dzieci i młodzież w Małopolsce, 2009, str.112 Theodore Millon, Roger Davis Zaburzenia Osobowości we współczesnym świecie 2000, Instytut Psychologii Zdrowia PTP Warszawa 2005, str.2 2 5 od wzorów przeciętnych przyjętych w danej kulturze, charakteryzujące się mało elastycznymi reakcjami na różne sytuacje indywidualne i społeczne oraz trudnościami w wielu zakresach funkcjonowania psychologiczno – społecznego. Zaburzenia osobowości powstają w wyniku działania czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Na wzrost liczby rozpoznań zaburzeń osobowości mają wpływ nowe czynniki związane z bezrobociem oraz poczuciem społecznej niepewności towarzyszącej politycznej i ekonomicznej transformacji ustrojowej.3 2.1. Typy zaburzeń osobowości Zgodnie z obowiązującą w Polsce klasyfikacją ICD-10 zaburzenia osobowości dzielą się na poszczególne kategorie zaburzeń (F60-F61): Specyficzne zaburzenia osobowości (F60) Osobowość paranoiczna (F60.0) Osobowość schizoidalna (F60.1) Osobowość dyssocjalna (F60.2) Osobowość chwiejna emocjonalnie (F60.3) Osobowość chwiejna emocjonalnie typ impulsywny (F60.30) Osobowość chwiejna emocjonalnie typu borderline (F60.31) Osobowość histrioniczna (F60.4) Osobowość anankastyczna (F60.5) Osobowość lękliwa (unikająca) (F60.6) Osobowość zależna (F60.7) Inne określone zaburzenia osobowości (F60.8) Zaburzenia osobowości BNO (bliżej nie określone) (F60.9) Zaburzenia osobowości mieszane (F61) 3 Grażyna Herczyńska “Badania naukowe w zakresie zdrowia psychicznego w Polsce u progu XXI wieku”, w: Postępy Psychiatrii i Neurologii 2007; 16 (1): 9.21, str. 13 6 3. Epidemiologia. 3.1. Zaburzenia osobowości w grupie zaburzeń psychicznych Według polskich ocen zaburzenia osobowości występują u ok. 2,1 – 18 % populacji ogólnej. Stanowi to 5 – 8 % wszystkich zgłaszających się po pomoc do lekarzy różnych specjalności oraz 7,4 – 50 % osób hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych.4. Zastanawiająca jest tak duża rozpiętość danych – prawdopodobnie spowodowana jest ona brakiem dostępnych szczegółowych badań. Autorzy raportu „Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych – przegląd ważniejszych badań epidemiologicznych” wskazują wprost, iż badania dotyczące uzależnienia od alkoholu, substancji psychoaktywnych i zaburzeń osobowości należą do badań wyjątkowo trudnych i niewiele spośród publikowanych projektów badawczych jest na tyle uniwersalnych metodologicznie, by umożliwić porównanie. ”Z przeglądu badań nad zaburzeniami osobowości wynika, iż odsetek tych zaburzeń waha się od 5,9 % w badaniu Nestadta do 17,9% w przypadku Zimmermana i Coryella.”5 Na podstawie publikacji Grażyny Herczyńskiej dotyczącej przeprowadzonych w Polsce badań w zakresie zdrowia psychicznego6 możemy zauważyć, iż w wyróżnionych przez nią kategoriach zagadnień, nie występuje w ogóle kategoria zaburzeń osobowości (tabela poniżej). Objawy charakterystyczne dla zaburzeń osobowości można odkryć w wymienionych kategoriach, takich jak zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzenia afektywne, zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną oraz samobójstwa i okaleczenia. Tabela ta tylko potwierdza występujące i udokumentowane trudności w samym zbadaniu występowania zaburzeń osobowości w populacji w Polsce, nie mówiąc już o wartościowych badaniach dotyczących metod czy standardów leczenia. Tabela nr 1. Szacunkowa liczba artykułów wg zagadnień ( w procentach) Zagadnienia Organiczne zaburzenia psychiczne Zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe Zaburzenia afektywne 4 w języku angielskim w języku polski Ogółem 28 13 15 11 11 11 12 13 13 13 11 12 Andrzej Jakubik Zaburzenia osobowości: Epidemiologia patogeneza w: Psychiatria tom II pod redakcją Adama Bilikiewicza Stanisława Pużyńskiego, Janusza Rybakowskiego, Jacka Wciórki 2000, str. 559 5 J. Rymaszewska, T. Adamowski, T. Pawłowski, A. Kiejna, Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych – przegląd ważniejszych badań epidemiologicznych, Postępy Psychiatrii i Neurologii 2005 (195-200), str.197 6 Ibidem 7 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną Upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju umiejętności uczenia się Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży Samobójstwa i samookaleczenia Udary mózgu Inne: opieka psychiatryczna i neurologiczna, aspekty prawne, historia psychiatrii, zdrowie psychiatryczne a transformacja, polityka i programy ochrony zdrowia psychicznego, czynniki psychospołeczne zdrowia psychicznego 4 9 9 1 6 5 11 3 6 14 2 4 13 2 4 11 17 16 Źródło: G. Herczyńska, Badania naukowe w zakresie zdrowia psychicznego w Polsce u progu XXI wieku, Postępy Psychiatrii i Neurologii 2007 „Światowa Organizacja Zdrowia od wielu lat postuluje, by badania naukowe w zakresie zdrowia psychicznego (ang. Mental Health Research, MHR) przyczyniały się do formowania polityki zdrowotnej poszczególnych krajów, prowadziły do lepszego wykorzystania istniejących możliwości, wpływały na podniesienie jakości opieki psychiatrycznej, i co za tym idzie, na poprawę zdrowia psychicznego społeczeństwa.”7 Niestety polskie publikacje wciąż niechętnie poświęcane są tematyce zaburzeń osobowości, co tłumaczy także tak dużą rozpiętość danych dotyczących występowania zaburzeń osobowości w populacji. Analizując dane Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015 (NPOZP)8 oraz Małopolskiego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015 (MPOZP)9, wyraźnie zaznacza się brak wyodrębnienia pacjentów z zaburzeniami osobowości w podstawowych dokumentach dotyczących stanu opieki psychiatrycznej zarówno na poziomie Polski jak i Województwa Małopolskiego. Jeżeli chodzi o informacje ogólne, to wg NPOZP, w opiece ambulatoryjnej wystąpił wzrost wszystkich kategorii zaburzeń psychicznych. Najwyższy, prawie 8-krotny wzrost wystąpił w przypadku zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych. W tym mieści się duża grupa pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń osobowości, czego jednak program nie pokazuje. Spora liczba pacjentów niepsychotycznych nie jest uwzględniana w statystykach programu NPOZP. Pacjenci ci nie mają stawianych rozpoznań dotyczących chorób psychicznych lecz zaburzeń 7 G. Herczyńska, Badania naukowe w zakresie zdrowia psychicznego w Polsce u progu XXI wieku, Postępy Psychiatrii i Neurologii 2007 (9-21), str.10 8 Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015, [@]: http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/npoz_zdrpub_03112011.pdf 9 Małopolski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015, [@]: http://www.malopolskie.pl/Pliki/2012/MPZOP.pdf 8 osobowości, więc nie są włączani do analiz epidemiologicznych. Liczba leczonych pacjentów jest zatem ujęta bez wyróżnienia zaburzeń osobowości. W raporcie wyraźnie wyodrębnia się osoby leczone z powodu używania środków psychoaktywnych lub nadmiernego picia alkoholu bez pytania o przyczynę zaistnienia takiego faktu. A przecież to właśnie w tym miejscu, czyli w momencie rozpoczęcia używania w/w środków jest „punkt uchwytu” dla zaburzeń osobowości. Innymi słowy, wielu młodych ludzi sięga po środki psychoaktywne/alkohol nie radząc sobie ze stresem wchodzenia w dorosłe życie (separacja od rodziny, podjęcie studiów, pierwszej pracy, narodziny dziecka), a to właśnie jest cechą zaburzeń osobowości. Podsumowując – leczone są skutki bez uwzględnienia przyczyn i adekwatnej profilaktyki. Powyższe statystyki dotyczą osób, które w wyniku nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych mogą mieć już nieodwracalne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Nie istnieje niestety system wczesnego rozpoznawania problemu zaburzeń osobowości prowadzącego do uzależnienia od alkoholu i substancji psychoaktywnych, które w konsekwencji może prowadzić do zmian nieodwracalnych. „W opiece stacjonarnej wzrost wskaźnika rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w grupie wieku 0–29 lat jest również spowodowany wzrostem wskaźników w najmłodszej frakcji wieku 0–18 lat. Dotyczy to przede wszystkim wskaźnika zaburzeń nerwicowych (wzrost o 31% z 13 do 17 na 100 tys.). W grupie wiekowej 19–29 lat najbardziej wzrósł (o 20%) wskaźnik zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu – z 83 do 100 na 100 tys.”10 Wskazuje to, iż w momencie ukończenia szkoły, co wiąże się z podjęciem zadań osoby dorosłej, następuje załamanie osób z zaburzeniami osobowości (niedojrzała osobowość), zwrócenie się w kierunku alkoholu i środków psychoaktywnych. Kolejne miejsce, w którym możemy odnaleźć osoby z nierozpoznanymi zaburzeniami osobowości to osoby hospitalizowane z powodu dekompensacji psychotycznych mieszczące się prawdopodobnie w liczbie osób zdiagnozowanych jako psychozy (osoby z głębokimi zaburzeniami osobowości w kryzysie mogą reagować dekompensacją psychotyczną, której obraz różni się od zaburzeń psychotycznych przede wszystkim często nietypowym obrazem klinicznym oraz krótkim okresem trwania). W pierwszym kontakcie wiele osób z zaburzeniami osobowości jest kwalifikowanych jako zaburzenia nerwicowe, których wzrost odnotowuje się na poziomie 54%. NPOZP zauważa zależność pomiędzy wzrostem liczby leczonych z powodu zaburzeń rozwojowych i zaburzeń emocji w najmłodszej frakcji wieku z większą świadomością rodziców w dostrzeganiu 10 Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015 [@]: http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/npoz_zdrpub_03112011.pdf, str.10 10 Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015 [@]: http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/npoz_zdrpub_03112011.pdf, str.11 9 nieprawidłowych zachowań dziecka, oraz kampanią oświatową na ten temat w ostatnich latach.11 Zapewne dotyczy to rodzin lepiej sytuowanych i w związku z tym bardziej świadomych skutków zaniedbań w rozwoju dzieci oraz wagi wczesnej diagnozy i leczenia. Powyższe nie dotyczy natomiast rodzin patologicznych i żyjących na skraju ubóstwa skąd wywodzi się prawdopodobnie przeważająca liczba osób z głębokimi zaburzeniami osobowości. Zaburzenia osobowości mają bowiem ścisły związek z uwarunkowaniami społeczno-ekonomicznymi (NPOZP odnotowuje wzrost wskaźników spowodowany transformacją ustrojową): „Analiza danych statystycznych nie ujawnia wszystkich elementów i uwarunkowań obecnej sytuacji epidemiologicznej zaburzeń psychicznych, zwłaszcza uwarunkowań społeczno-ekonomicznych. Dokładna diagnoza tych zjawisk wymaga badań populacyjnych na reprezentatywnej próbie”.12 Zgodnie z danymi Urzędu Statystycznego w Krakowie, „w 2007 r. odnotowano wzrost ogólnej liczby dzieci i młodzieży w wieku do 18 lat leczonych z powodu zaburzeń psychicznych o 35,8% (w porównaniu z 2006 r.). Spośród najczęstszych rozpoznań zaburzeń psychicznych największy wzrost, o 18,1%, zaobserwowano wśród osób z rozpoznaniem zaburzeń nerwicowych związanych ze stresem i zaburzeń somatoformicznych, a największy spadek, o 6,0% wśród osób z rozpoznaniem pozostałych zaburzeń rozwoju psychicznego. W przypadku osób leczonych po raz pierwszy zaobserwowano wzrost ogólnej liczby pacjentów o 25,2% w porównaniu z 2006 r. Wzrost o 8,0% zanotowano w przypadku osób z rozpoznaniem zaburzeń nerwicowych związanych ze stresem i zaburzeń somatoformicznych. W pozostałych przypadkach zaobserwowano spadek liczby pacjentów, największy wynoszący 36,2% odnotowano w grupie pacjentów z rozpoznaniem pozostałych zaburzeń rozwoju psychicznego.”13 Tabela nr 2. Najczęstsze rozpoznania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży w wieku do 18 lat. 2006 Wyszczególnienie Ogółem w tym: Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i somatoformiczne Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku 2007 leczeni leczeni po raz pierwszy leczeni leczeni po raz pierwszy 12 501 4 872 16 970 6 100 2 865 1 291 3 384 1 394 4 496 1 787 4 890 1 714 11 Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015 [@]: http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/npoz_zdrpub_03112011.pdf, str.15 13 Urząd Statystyczny w Krakowie, Dzieci i młodzież w Małopolsce 2009, str.112-113 Małopolski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015, /www.malopolskie.pl/Pliki/2012/MPZOP.pdf, str.11 13 10 młodzieńczym Upośledzenie umysłowe 1 384 411 11 366 330 Pozostałe zburzenia rozwoju psychicznego 1 858 636 1 747 406 Źródło: dane Małopolskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Krakowie Tabela ta potwierdza wzrost zaburzeń psychicznych występujących u dzieci, co może być także związane z większą ich wykrywalnością. Tak jak wspomniano powyżej rodzice są bardziej wyczuleni na nieprawidłowości w rozwoju psychicznym, w związku z tym częściej poszukują pomocy w specjalistycznych jednostkach. Wg Małopolskiego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego: ”w ostatnich latach liczba leczonych w poradniach zdrowia psychicznego ciągle wzrasta, a najczęstszą przyczyną leczenia w ww. poradniach są zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i somatoformiczne – 36 409 (28,7%) przypadków”.14 W tej liczbie z pewnością mieszczą się rozpoznania zaburzeń osobowości. Prawdopodobnie mieszczą się także w grupie zaburzeń nerwicowych i związanych z somatyzacjami, w zaburzeniach odżywiania oraz nieokreślonych zaburzeniach psychicznych (szczegółowe dane przedstawione zostały w załączniku nr 1 do Raportu). Osoby z zaburzeniami osobowości znajdują się także w grupie osób leczonych z zaburzeń spowodowanych uzależnieniem od alkoholu czy z powodu zażywania środków psychoaktywnych (szczegółowe dane dotyczące statystyk przedstawione zostały w załączniku nr 2 i 3 do Raportu). Kolejne tabele przedstawione jako załącznik nr 4 do Raportu wskazują na tendencje wzrostowe pacjentów leczących się w Poradniach Zdrowia Psychicznego. Dane te potwierdzają ogólną tendencję wzrostową zachorowalności osób na zaburzenia psychiczne. Z poniższych tabeli wynika, iż tendencja wzrostowa dotyczy ogólnie zachorowań na zaburzenia psychiczne, wskazuje także na zwiększoną ilość samych zaburzeń osobowości. Kolejne dane dotyczą ilości pacjentów leczonych w danych województwach oraz ilustrują, silną pozycję Krakowa i Małopolski jako ośrodków leczenia psychiatrycznego.15 Tabele z załącznika 4 wskazują, iż liczba osób diagnozowanych w samych tylko PZP w ciągu 11 lat wzrosła niemal dwukrotnie, co wskazuje na dramatyczny wzrost stawianych diagnoz! Województwo Małopolskie przoduje także w skali kraju w ilości pacjentów z zaburzeniami 15 Analiza na podstawie danych Instytutu Psychiatrii i Neurologii (www.ipin.edu.pl). Tabele za rok 2009: [@]: http://www.ipin.edu.pl/wordpress/IPiN_RS/2009/table_1.42.html, Dane za rok 2011: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011. GUS, Warszawa 2012. 11 osobowości, zarówno w liczbach bezwzględnych, jak i na 100 tys. mieszkańców, a także w ogólnej liczbie pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. 4. Możliwości leczenia. Pacjenci z zaburzeniami osobowości w Polsce mają szczęście, jeśli trafią do wyspecjalizowanych ośrodków. Sytuacja ta wynika z niewielkiej liczby miejsc zajmujących się wyłącznie leczeniem zaburzeń osobowości. Miejsca te - i to też niemal reguła – prawie nigdy nie mają planu pomocowego po ukończeniu leczenia przewidzianego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Na terenie Małopolski nie ma ani jednej poradni/ambulatorium leczenia zaburzeń osobowości, jest zaledwie jedna poradnia leczenia nerwic. 16 Tabela nr 3. Poradnie Zdrowia Psychicznego w województwie małopolskim w 2011 r. L.p. Nazwa Ilość 1. Poradnia zdrowia psychicznego dla dorosłych 79 2. Poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży 16 3. Poradnia leczenia nerwic 1 4. Poradnia leczenia uzależnień 32 5. 2 6. Poradnia terapii uzależnienia i współuzależnienia od alkoholu Poradnia terapii uzależnień od alkoholu dla dzieci i młodzieży 7. Poradnia psychologiczna 35 8. Poradnia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol Poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym Suma 3 9. 1 3 172 Źródło: http://www.nfz-krakow.pl/, wykaz placówek posiadających kontrakt z NFZ, (stan na 07.02.2011 r.) Pacjenci w zależności od nasilenia objawów zazwyczaj trafiają do: Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (w wyniku samookaleczenia i prób samobójczych), oddziałów toksykologicznych, chirurgicznych, izb przyjęć szpitali psychiatrycznych oraz szpitali ogólnych, a w konsekwencji do oddziałów ogólnopsychiatrycznych. Udzielana pomoc ma charakter doraźny z adnotacją dalszego leczenia w Poradni Zdrowia Psychicznego, czasami z zaleceniem psychoterapii. Z powodu braku specjalistycznej pomocy, zarówno na poziomie diagnostyki jak i leczenia, pomoc udzielana w jednostkach medycznych jest niewystarczająca i powoduje frustrację zarówno wśród pacjentów jak i personelu. 16 Małopolski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011 – 2015, str. 28[@]: www.malopolskie.pl/Pliki/2012/MPZOP.pdf 12 Ze względu na brak upowszechnienia wiedzy na temat zaburzeń osobowości w Polsce, odpowiednich miejsc terapii, czy też standardów postępowania, pacjenci tacy trafiają do miejsc nieprzygotowanych do udzielania specjalistycznych świadczeń w zakresie leczenia zaburzeń osobowości. Pacjenci z zaburzeniami osobowości w kryzysie tzn. po próbie samobójczej, autoagresywni, agresywni słownie lub czynnie wobec innych – innymi słowy w czasie dekompensacji (bywa, że psychotycznej) – w dłuższej perspektywie leczenia wymagają innej pomocy niż pacjenci w zaostrzeniu choroby psychicznej. Udzielenie specjalistycznej pomocy mogłoby zapobiec powtarzalności schematu powrotów do krótkoterminowych pobytów w szpitalach psychiatrycznych, oddziałach ratunkowych, toksykologicznych, chirurgicznych a więc generowaniu kosztów leczenia i nie tylko (niezdolność do pracy, utrzymywanie przez ośrodki pomocy społecznej, obciążanie rodziny). Odpowiedzią na taki stan rzeczy było powstanie 10 lat temu Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic w Szpitalu Babińskiego w Krakowie. Znamienny jest dodatek „i nerwic” w nazwie oddziału. Wynika on jedynie z faktu, iż Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) „nie widzi” zaburzeń osobowości. Nerwice są natomiast najbardziej zbliżoną do zaburzeń osobowości jednostką finansowaną przez NFZ. Małopolski Oddział NFZ, dzięki interwencjom kolejnych dyrektorów Szpitala Babińskiego, zwrócił uwagę na powyższy problem. Nie jest to jednak stałe i ogólnopolskie rozwiązanie, które by zabezpieczało odpowiednie środki na leczenie zaburzeń osobowości. W związku z brakiem rozróżnienia nerwic i zaburzeń osobowości w świadomości instytucji odpowiedzialnych za finansowanie leczenia, brak jest także standardów leczenia a przeznaczone środki finansowe są niewystarczające na odpowiednio długi okres terapii stacjonarnej. W specjalistycznym Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Babińskiego w Krakowie będącym pionierskim ośrodkiem stacjonarnego leczenia osób z zaburzeniami osobowości pobyt trwa 24 tygodnie. Podobny okres leczenia występuje jeszcze tylko w Oddziale Leczenia Zaburzeń Nerwicowych w Komorowie. Długość tego pobytu jest kompromisem pomiędzy potrzebą a realnością finansową wyznaczaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z dziesięcioletniego doświadczenia Oddziału konfrontowanego z doświadczeniem specjalistów z Wielkiej Brytanii wynika, że jest to optymalny czas hospitalizacji osób z zaburzeniami osobowości pod warunkiem możliwości kontynuowania psychoterapii w trybie ambulatoryjnym. Okres hospitalizacji służy nie tylko diagnostyce, ale też budowaniu motywacji do kontynuacji długoletniego leczenia psychoterapią (od roku do kilku lat), usamodzielnianiu, podjęciu - nierzadko po raz pierwszy - ról społecznych. Psychoterapia ambulatoryjna jest niezbędna do utrzymania efektów hospitalizacji oraz wsparcia pacjentów w samodzielności, podjęciu pracy czy nauki. Należy podkreślić, że u pacjentów z głębokimi zaburzeniami osobowości niezbędne jest współistnienie podejmowania społecznych zadań ze wsparciem terapeutycznym. W życiu codziennym pacjenci z zaburzeniami osobowości są bardziej wrażliwi na sytuacje stresowe, niektórzy z nich mają ogromne trudności w relacjach 13 z innymi. W związku z tym podejmując nowe życiowe wyzwania mogą reagować depresją, zniechęceniem, objawami somatycznymi. Właśnie wtedy potrzebują szczególnego wsparcia terapeutycznego od osoby, której ufają i z którą są związani relacją terapeutyczną (lub od grupy terapeutycznej). Jeżeli chodzi o ośrodki leczenia zaburzeń osobowości w Polsce to uderza bardzo niewielka ich liczba oraz trudność w identyfikacji ze względu na brak wspomnianego wyżej rozróżnienia „nerwice” „zaburzenia osobowości”. Spośród 29 znalezionych w Internecie ośrodków, które w nazwie mają leczenie nerwic lub zaburzeń osobowości, konkretne informacje dotyczące metod terapii, czasu leczenia, etc. znajdujemy w zaledwie 10 przypadkach (informacje często niepełne pochodzą ze stron internetowych ośrodków). Poniższa tabela przedstawia informacje zebrane na temat tych 10 ośrodków. W przedstawionych ośrodkach najczęściej stosowana jest terapia krótkoterminowa o różnym podejściu terapeutycznym. Tabela nr 4. Ośrodki leczenia zaburzeń osobowości w Polsce. LP Nazwa ośrodka Jednostki chorobowe Podejście terapeutyczne Czas trwania terapii 1 Oddział Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic – Szpital Specjalistyczny im. dr J. Babińskiego w Krakowie http://babinski.pl/jednostki/oddzial y-stacjonarne/oddzial-leczeniazaburzen-osobowosci-nerwic-7-f Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych w Komorowie Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza http://tworki.eu/index.php?option =com_content&task=view&id=132 &Itemid=208 Oddział Dzienny Leczenia Nerwic Dolnośląskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o.; Wrocław http://dczp.wroclaw.pl/nerwice Zakład Psychoterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie http://www.su.krakow.pl/zakadpsychoterapii-krakow Głębsze zaburzenia osobowości Psychoterapia psychoanalityczna indywidualna lub grupowa społeczność terapeutyczna 24 tygodnie Zaburzenia osobowości nerwicowe, odżywiania Psychoterapia osadzona w warunkach społeczności terapeutycznej, w nurcie psychodynamicznym i psychodramatycznym, analityczna terapia indywidualna 12 - 24 tygodnie Zaburzenia osobowości, nerwice Społeczność terapeutyczna, psychodynamiczna i integratywna 12 tygodni Dolegliwości nerwicowe, psychosomatyczne, związane ze stresem i zaburzenia osobowości nerwice i zaburzenia odżywiania Psychoterapia indywidualna i grupowa 12 tygodni terapia behawioralnopoznawcza i psychodynamiczna 12 tygodni Brak danych Intensywna krótkoterminowa terapia kompleksowa 8 – 10 tygodni 2 3 4 5 NZOZ Ośrodek Leczenia Nerwic i Zaburzeń Odżywiania „Dąbrówka“ w Gliwicach http://www.psychoterapia-silesia.pl 6 Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych Klinika Nerwic IPIN; Warszawa www.ipin.edu.pl 14 7 Oddział I Leczenia Zaburzeń Nerwicowych - Centrum Terapii Nerwic; Moszna http://www.mosznazamek.pl/leczenie-w-mosznej.html 8 Całodobowy oddział leczenia zaburzeń nerwicowych Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych; Międzyrzecz www.obrzyce.eu www.psychiatria.miedzyrzecz.pl 9 Centrum Psychoterapii i Pomocy Psychologicznej FENIKS; Bielsko Biała www.terapia-feniks.pl 10 Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Specjalistyczny MSWiA; Otwock http://www.szpitalmswia.otwock24 .pl/strona.php?idStrona=3 Źródło: zestawienie własne. Brak danych Terapia psychodynamiczna, Gestalt 4 – 12 tygodni Niektóre zaburzenia osobowości Eklektyczny model leczenia Brak danych Zaburzenia osobowości Psychoterapia w podejściu psychoanalitycznym, integratywnym, poznawczobehawioralnym Podejście poznawczobehawioralne, Gestalt, podejście ericksonowskie, NLP. Brak danych Brak danych Brak danych W różnych krajach Europy Zachodniej wypracowano narodowe programy leczenia zaburzeń osobowości, w których przedstawiono standardy leczenia związane z wyborem najlepszego rodzaju terapii, procedury, możliwości wyboru stacjonarnej lub dziennej formy leczenia, optymalnego czasu leczenia oraz finansowania. Wypracowane zostały modele skutecznej pomocy dla osób z zaburzeniami osobowości w kryzysie, a także systemy wsparcia we wchodzeniu bądź powrocie na rynek pracy (ośrodki niestacjonarnego leczenia, pomoc środowiskowa). Takich systemowych rozwiązań w Polsce brakuje. Nie ma procedur ułatwiających kwalifikowanie, leczenie, uspołecznianie, a co za tym idzie oszczędność środków wydawanych obecnie na pomoc społeczną osobom, które w innych warunkach mogłyby być czynne zawodowo, aktywne społecznie i spełnione osobiście. Konsekwencją powyższego jest brak właściwych kierunków szkolenia wykwalifikowanej kadry leczącej osoby z zaburzeniami osobowości: pielęgniarek psychospołecznych, terapeutów społeczności, asystentów pracy. Stoi to w opozycji do stosunkowo łatwej dostępności szkoleń takich specjalistów jak lekarze psychiatrzy, psychoterapeuci, pracownicy socjalni. W Polsce nie wyróżnia się specjalizacji pielęgniarki psychospołecznej jako innej niż pielęgniarka psychiatryczna. Pielęgniarka ze specjalnością psychiatryczną zazwyczaj nie specjalizuje się w pracy z pacjentem z zaburzeniami osobowości. W OLZOiN w Krakowie w momencie powstania rozpoczęto szkolenia pielęgniarek psychospołecznych oparte na wzorze brytyjskim. Zadania tego typu pielęgniarek polegają w mniejszym stopniu na pielęgnacji czy sprawdzaniu czynności życiowych lub procedurach związanych z unieruchomionym i izolowanym pacjentem. Od pielęgniarki psychospołecznej wymagana jest szeroka wiedza na temat wewnętrznego funkcjonowania człowieka, znajomość historii indywidualnych pacjentów, świadomość jak zaniedbanie, wykorzystanie lub inne traumy mogą wpływać na ich relacje 15 z innymi ludźmi i jaką mają oni skłonność do przeżywania i reagowania w konkretnych sytuacjach, włączając w to sytuację pracy. Umiejętność pomocy ludziom poprzez rozmowę i wzajemne wysłuchanie wymaga wbrew pozorom specjalistycznego szkolenia. Pielęgniarki muszą być w stanie pomóc pacjentom w łączeniu fizycznych objawów z ich stanami emocjonalnymi. Niepokojące jest, że w Polsce tego rodzaju specjalizacji nie tylko nie ma, ale i nie jest przewidywana o czym świadczy brak kryteriów i kategorii opieki badanych na wniosek Ministra Zdrowia (Załącznik nr 2 do rozporządzenia MZ z dnia 28 grudnia 2012 w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, Dz. U. z dnia 31 grudnia 2012 poz. 1545 „Kryteria dla kategorii opieki w przypadku oddziału o profilu psychiatrycznym” – przedstawiony w załączniku nr 5 do niniejszego Raportu). Podobnie jest w przypadku terapeutów społeczności. Społeczność terapeutyczna jest równoważną, a czasami jedyną metodą leczenia zaburzeń osobowości. O leczącej roli społeczności terapeutycznej wiadomo od dawna, natomiast wydaje się, że w Polsce nie docenia się roli osób prowadzących tę społeczność i nie ma też specjalistycznego treningu. Bywa, że pacjenci głębiej zaburzeni odpowiadają tylko na tę formę leczenia ponieważ terapia indywidualna lub grupowa jest zbyt ingerująca w niedojrzałą strukturę osobowości. Asystent pracy to zawód stosunkowo nowy, jednak w Polsce dotyczy on tylko pomocy osobom z orzeczonym stopniem niepełnosprawności. Nie bierze się pod uwagę, że osoby z zaburzeniami osobowości, które są młode i zazwyczaj nie mają orzeczonego stopnia niepełnosprawności potrzebują kogoś (asystenta) pośredniczącego w relacjach z pracodawcą. Przytoczone dane jasno wskazują, że pacjenci z ciężkimi zaburzeniami osobowości mają nikłe szanse na specjalistyczne, dostosowane do ich potrzeb leczenie i wsparcie. Leczenie oferowane im w ramach psychiatrii jest niespecyficzne i w związku z tym nieskuteczne. Co za tym idzie, spory nakład środków finansowych jest marnowany; pacjenci nie zostają wyleczeni i w następstwie tego pozostają na utrzymaniu pomocy społecznej (bardzo często są to osoby w wieku produkcyjnym). W związku z brakiem odpowiednich danych mówiących o dokładnej liczbie osób z zaburzeniami osobowości nie można też obliczyć – tak jak to zrobiono w krajach Europy Zachodniej – strat jakie ponosi państwo z powodu nieodpowiedniego leczenia. Należy wspomnieć, że osoby te to zazwyczaj młodzi ludzie, nierzadko wykształceni, którzy nie mogą korzystać ze swoich zasobów, a tym samym nie stają się użytecznymi dla siebie i innych członkami społeczeństwa. 16 Załacznik nr 1. Leczeni z zaburzeniami psychicznymi. Tabela nr 2. Leczeni z zaburzeniami psychicznymi (bez uzależnień) w województwie małopolskim w 2010 r. Leczeni Wyszczególnienie 1 Ogółem z zaburzeniami psychicznymi 2009 r. 2010 r. w tym: mężczyźni osoby zamieszkałe na wsi opieka medyczna Według rozpoznania zasadniczego organiczne zaburzenia niepsychotyczne (F00, F01, F02, F04, F07, F08, F09) organiczne zaburzenia psychotyczne (F0, F05, F06) schizofrenia (F20) inne zaburzenia psychotyczne i urojeniowe /bez afektywnych i schizofrenii/ (F21-F29) epizody afektywne (F30, F32) depresje nawracające i zaburzenia dwubiegunowe (F31,F33) inne zaburzenia nastroju (afektywne) (F34-F39) zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i somatoformiczne (F40-F48) Leczeni po raz pierwszy ogółem w wieku 0-18 lat ogółem w wieku 0-18 lat 2 3 4 5 135 171 131 544 16 662 15 446 32 105 33 374 6 543 6 502 54 817 4 995 35 168 8 807 5 559 6 348 13 717 11 100 7 364 3 601 2 461 2 094 6 857 48 1 224 22 14 234 13 197 13 245 2 361 1 056 7 32 5 993 99 697 35 8 793 193 2 633 76 9 846 55 1 095 17 3 544 94 618 41 36 409 2 905 11 302 1 536 zespoły behawioralne związane z zaburzeniami 798 271 322 118 odżywiania (F50) inne zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami 827 72 348 33 fizycznymi (F51-F59) zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych 4 543 129 1 691 48 (F60-F69) 5 083 1 026 862 321 upośledzenie umysłowe (F70-F79) całościowe zaburzenia rozwojowe (F84) 1 219 1 033 321 305 pozostałe zaburzenia rozwoju psychicznego (F801 268 1 191 453 451 F83, F88, F89) zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym 4 241 3 932 1 804 1725 (F90-F98) 1 487 220 1 114 167 nieokreślone zaburzenia psychiczne (F99) obserwacja stanu psychicznego, rozpoznania nie ustalone bez zaburzeń psychicznych i rozpoznania 2 723 338 1 658 287 niepsychiatryczne Źródło: Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego, MUW w Krakowie (poprzednio do 2009r. Małopolskie Centrum Zdrowia Publicznego w Krakowie) 17 Załącznik nr 2. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu. Tabela nr 2. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu w województwie małopolskim w 2010 r. Leczeni Leczeni po raz pierwszy Wyszczególnienie 1 2009r. Ogółem 2010r. mężczyźni w tym: osoby zamieszkałe na wsi grupy poradniane opieka czynna Zaburzenia psychotyczne spowodowane używaniem alkoholu: ostre zatrucie (F10.0) używanie szkodliwe (F10.1) zespół uzależnienia (F10.2) zespół abstynencyjny bez majaczenia (F10.3) zespół abstynencyjny z majaczeniem (F10.4) zaburzenia psychotyczne bez majaczenia (F10.5) zespół amnestyczny (F10.6) inne zaburzenia psychiczne (F10.7, F10.8, F10.9) współistniejące uzależnienie od środków psychoaktywnych (F11-F19) współuzależnienia ogółem w wieku 0-18 lat ogółem w wieku 0-18 lat 2 13 950 12 263 9 801 3 49 60 51 4 5 938 4 976 4 026 5 43 45 38 4 676 11 1 977 7 4 331 11 1 735 8 407 532 10 823 1 46 11 84 5 4 341 36 8 80 - 40 - 11 - 4 - 140 1 33 - 23 - 1 - 163 - 27 - 287 1 137 1 3 039 43 1 288 33 Źródło: Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego, MUW w Krakowie (poprzednio do 2009r. Małopolskie Centrum Zdrowia Publicznego w Kraków) 18 Załącznik nr 3. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem środków psychoaktywnych. Tabela nr 4. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem środków psychoaktywnych w województwie małopolskim w 2010 r. Leczeni Leczeni po raz pierwszy Wyszczególnienie w tym w wieku w tym w wieku ogółem ogółem do 18 lat 19-29 lat do 18 lat 19-29 lat 1 2 3 4 5 6 7 2009r. 1 852 111 698 820 78 355 Ogółem 2010r. 2 033 122 763 824 98 370 mężczyźni 1 427 79 594 597 62 295 w tym: osoby zamieszkałe 255 21 70 122 18 46 na wsi Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych opiaty (F11) 329 2 110 1 121 2 56 kanabinole (F12) 176 40 107 113 31 65 leki uspokajające i nasenne 252 1 17 84 1 9 (F13) kokaina (F14) 6 3 5 3 inne substancje pobudzające, w 76 5 48 48 3 35 tym kofeina (F15) substancje halucynogenne 3 2 2 1 (F16) lotne rozpuszczalniki (F18) 5 4 2 2 kilka substancji lub inne substancje psychoaktywne 1 080 62 452 387 49 183 (F19) używanie tytoniu (F17) 95 9 17 55 9 13 współuzależnienia 421 3 35 210 2 22 Źródło: Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego, MUW w Krakowie (poprzednio do 2009r. Małopolskie Centrum Zdrowia Publicznego w Kraków) 19 Załącznik nr 4. Leczeni w poradniach zdrowia psychicznego. Leczeni w Polsce Rok 2000 Liczba osób Zaburzenia psychiczne Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych Zaburzenia spowodowane spożywaniem alkoholu Zaburzenia spowodowane używaniem innych substancji psychoaktywnych Rok 2001 Liczba osób 799 527 na 100 tys. ludności 2 089,9 20 471 53,5 19 603 6 381 Rok 2002 na 100 tys. ludności 2 351,6 Liczba osób 21 654 56,6 51,2 24 975 16,7 7 991 899 495 Rok 2003 na 100 tys. ludności 2 748,4 Liczba osób 26 284 68,7 65,3 28 784 20,9 9 527 1 050 771 Rok 2009 na 100 tys. ludności 2 943,9 Liczba osób 28 995 75,9 31 684 75,3 25 549 24,9 5 221 1 124 444 Rok 2011 na 100 tys. ludności 3 638,4 Liczba osób 83 34 149 88,8 66,9 170 011 441,3 13,7 31 277 81,2 1 388 189 1 404 148 na 100 tys. ludności 3 644,7 Leczeni w województwie małopolskim (Liczba rzymska w nawiasie oznacza, które miejsce wśród innych województw zajmuje małopolskie w danej kategorii.) Rok 2000 Rok 2001 Rok 2002 Rok 2003 Rok 2009 Liczba osób na 100 tys. ludności Liczb a osób Liczba osób 117 7 86 (I) na 100 tys. ludnoś ci 3 650,4 (I) Zaburzenia psychiczne 114 114 (I) 3 549,2 (I) Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych Zaburzenia spowodowane spożywaniem alkoholu Zaburzenia spowodowane używaniem innych substancji psychoaktywnych 2 690 (III) 83,7 (II) 2 727 (II) 2 153 67 741 23 Rok 2011 Liczba osób na 100 tys. ludności Liczb a osób na 100 tys. ludności Liczba osób 131 51 3 (I) na 100 tys. ludnoś ci 4 067,2 (I) 124 32 5 (II) 3 827,9 (III) 4 124,6 (IV) 141 59 2 (III) 84,5 (I) 3 289 (II) 101,7 (I) 4 406 (I) 135,7 (I) 135 814 (III) 4 03 7 (II) na 100 tys. ludnoś ci 4 238,2 (IV) 122,6 (I) 4 678 (I) 140 (I) 2 565 79,5 2 683 83 2 006 61,8 12 859 384,9 357 11,1 308 9,5 172 5,3 2 115 63,3 Źródło: Analiza na podstawie danych Instytutu Psychiatrii i Neurologii (www.ipin.edu.pl), Tabele za rok 2009: [@]: http://www.ipin.edu.pl/wordpress/IPiN_RS/2009/table_1.42.html, Dane za rok 2011: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011. GUS, Warszawa 2012. 20 Załącznik nr 5. Kryteria dla kategorii opieki w przypadku oddziału o profilu psychiatrycznym lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu. Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 28 grudnia 2012 w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, Dz. U. Z dnia 31 grudnia 2012 poz. 1545. Uwaga: przy kwalifikowaniu pacjenta do danej kategorii opieki uwzględnia się następujący sposób kwalifikacji: kategoria opieki I – kryteria kategorii opieki I lub nie więcej niż dwa kryteria z kategorii opieki II, lub nie więcej niż jedno kryterium z kategorii opieki III; kategoria opieki II – co najmniej trzy kryteria kategorii opieki II lub nie więcej niż dwa kryteria z kategorii opieki III; kategoria opieki III – co najmniej trzy kryteria kategorii opieki III. Lp. KRYTERIA Kategoria opieki I Kategoria opieki II Kategoria opieki III porusza się przy pomocy laski, chodzika, wymaga pomocy przy wstawaniu z łóżka, z fotela, większą część czasu spędza w łóżku większość czynności wykonuje samodzielnie, niewielka pomoc przy wykonywaniu toalety, wejściu do wanny, pod prysznic, wymaga pomocy przy umyciu pleców, włosów nie opuszcza łóżka, pozycję zmienia sam lub przy pomocy pielęgniarki, transport na wózku lub noszach wymaga pomocy przy wykonywaniu wszystkich czynności higienicznych, zmianie bielizny pościelowej i osobistej, mycie w łóżku, pomoc w higienie jamy ustnej, wzmożona pielęgnacja skóry w szczególności postępowanie przeciwodleżynowe wymaga karmienia, rozdrobnienia posiłku lub odżywiany jest i nawadniany pozajelitowo przeważnie sygnalizuje swoje potrzeby, korzysta z basenu, kaczki, często ma założony cewnik, może występować biegunka, korzysta z pieluchomajtek kontrola stanu fizycznego 1. AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA pacjent samodzielny 2. HIGIENA we własnym zakresie 3. ODŻYWIANIE samodzielnie 4. WYDALANIE samodzielnie 5. POMIAR podstawowe niewielka pomoc, podanie tacy lub rozdrobnienie posiłku, nadzór nad ilością spożywanego posiłku wymaga pomocy w zaprowadzeniu do toalety podstawowe parametry 21 PARAMETRÓW ŻYCIOWYCH parametry mierzone 2 x na dobę mierzone częściej niż 2 x dobę, wykonywanie innych zabiegów np. prowadzenie bilansu płynów, kontrola masy ciała itp. 6. LECZENIE doustne, sporadycznie dożylne, domięśniowe, pod inną postacią niż doustne, leki, przyjmuje bez oporów doustne, domięśniowe, ewentualnie dożylne, okresowo odmawia przyjmowania leków, niewielkie nasilenie objawów ubocznych polekowych 7. EDUKACJA ZDROWOTNA I WSPARCIE PSYCHICZNE słaba orientacja w sprawach zdrowia, wymaga informacji o zdrowiu i chorobie oraz wsparcia psychicznego, manifestuje pewien poziom lęku, wymaga oddziaływań psychoedukacyjnych 8. ZACHOWANIA AGRESYWNE pełna wiedza na temat zdrowia i choroby, wymaga podstawowych informacji o oddziale(topografia, rozkład dnia w oddziale, uprawnienia pacjenta, nazwiska osób opiekujących się, planowane postępowanie pielęgnacyjne) spokojny, bez słownych i czynnych zachowań agresywnych 9. DEZORGANIZACJA ZACHOWANIA brak 10. NAPĘD PSYCHORUCHOWY prawidłowy 11. DEPRESJA bezsenność lub nadmierna senność, lęk niewielka dezorganizacja zachowania bez wpływu na podstawowe czynności życiowe okresowo niepokój ruchowy, głośno mówi, śpiewa, nastrój labilny, dysforia, euforia lub porusza się powoli, zastyga, halucynuje wzrokowo i słuchowo, powolny, siedzi bezczynnie lub staje nieruchomo, odpowiada cicho, szeptem lub wcale, nastrój obojętny, sztywna mimika twarzy obniżenie nastroju i napędu psychoruchowego, zaburzenia snu, lęk agresja słowna w stosunku do pacjentów i personelu osoby unieruchomionej lub izolowanej nie rzadziej niż co 15 minut oraz dokumentowanie ww. obserwacji w kartach zastosowania unieruchomienia i izolacji domięśniowe, dożylne, podskórne, wlewy dożylne i doodbytnicze, oponuje przeciwko leczeniu, wymaga interwencji osób trzecich przy podawaniu leków lub przy wykonywaniu zabiegów, występują ciężkie objawy uboczne, polekowe np. złośliwy zespół neuroleptyczny brak wiedzy o zdrowiu i chorobie, wymaga informacji oraz wsparcia psychicznego, często wysoki poziom lęku, zdezorientowany, nastrój depresyjny; pacjent i jego rodzina wymagają wsparcia i podjęcia działań psychoedukacyjnych agresja słowna i czynna w stosunku do pacjentów i personelu, niszczenie sprzętów w oddziale, autoagresja, nadmierne pobudzenie seksualne nasilona dezorganizacja zachowania nadmiernie aktywny, pobudzony psychoruchowo, dysforyczny, stale przemieszcza się w oddziale, domaga się wyjścia poza oddział, głośno mówi, krzyczy, płacze, szarpie się (pacjent unieruchomiony), zaczepia innych, niszczy ubranie, okalecza się, rzuca przedmiotami, całkowity bezruch (stupor) aktywność fizyczna i psychiczna obniżona, uboga mimika twarzy, 22 12. MYŚLI SAMOBÓJCZE brak 13. OBJAWY PSYCHOTYCZNE brak lub niewielkie 14. ŚWIADOMOŚĆ świadomość prawidłowa 15. UDZIAŁ W TERAPII chętnie uczestniczy w zajęciach terapeutycznych 16. EDUKACJA ZDROWOTNA I WSPARCIE PSYCHICZNE pełna wiedza na temat zdrowia i choroby, wymaga podstawowych informacji o oddziale (topografia, rozkład dnia w oddziale, uprawnienia pacjenta, nazwiska osób opiekujących się, planowane postępowanie pielęgnacyjne) nie wymaga wsparcia psychicznego okresowy lub przewlekły, dysregulacja rytmów biologicznych, układu autonomicznego (zaburzenia snu, lęk, zaparcia, bóle głowy), wewnętrzny niepokój, drażliwość wypowiada myśli samobójcze, ale nie ma tendencji do ich realizacji umiarkowane nasilenie bez aktywności psychotycznej senny, na zadawane pytania odpowiada z opóźnieniem, zdezorientowany w czasie okresowo uczestniczy w zajęciach terapeutycznych, nie kończy podjętych zadań słaba orientacja w sprawach zdrowia, wymaga informacji o zdrowiu i chorobie oraz wsparcia psychicznego, manifestuje pewien poziom lęku, nastrój nieco obniżony zaniedbany wygląd, nie reaguje na próby nawiązania kontaktu, nie odpowiada na pytania, odmawia przyjmowania posiłków i płynów po próbie samobójczej, wypowiada myśli samobójcze, ma tendencje do ich realizacji, w wywiadzie próby samobójcze, wymaga stałej obserwacji pielęgniarskiej ciężkie, masywne objawy wytwórcze z nasiloną aktywnością psychotyczną dezorientacja, przymglenie, majaczenie, splątanie nie uczestniczy w życiu społeczności i terapii zajęciowej brak wiedzy o zdrowiu i chorobie, wymaga informacji oraz wsparcia psychicznego, często wysoki poziom lęku, zdezorientowany, nastrój depresyjny, rodzina pacjenta powinna być objęta programem edukacyjnym i wsparciem psychicznym
