Karta zgłoszeniowa - Urząd Gminy Prażmów

KARTA ZGŁOSZENIA
Rodzice lub osoba prawna dziecka:
Imię i Nazwisko ..............................................................................................................................................
Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
Nr i seria Dowodu Osobistego ........................................................................................................................
Telefon kontaktowy i e-mail ........................................................................................................................ ...
Dane uczestnika kolonii:
Imię i Nazwisko ..............................................................................................................................................
Adres zamieszkania........................................................................................................... ..............................
Data urodzenia .............................................................................................................. .................................
nr PESEL ........................................................................................................................................................
Rodzaj imprezy: Kolonia letnia
Miejsce pobytu: Poronin / Murzasichle
Termin pobytu: 24 czerwiec 2017r. - 03 lipiec 2017r.
Cena uczestnictwa: 699zł
Termin wpłaty 09.05.2017r. w godzinach 8:00 – 15:00, w kwocie: 400,00zł.
W przypadku rezygnacji - zgłoszonej osobiście z uczestnictwa w kolonii do 09.06.2017r., zapłacona zaliczka
zostaje zwrócona w całości, po tym terminie zostaje zatrzymana w związku z opłatami rezerwacyjnymi, które
organizator musi ponieść. Jeśli opłata wpłynęła w terminie i wysokości podanej powyżej w przypadku rezygnacji,
chyba że na miejsce osoby rezygnującej zostanie zapisany przez opiekunów osoby rezygnującej inny uczestnik
nie zgłoszony dotychczas, w takim wypadku zostaje zwrócone 100 % poniesionych kosztów.
.........................................
Podpis rodzica/opiekuna
W dniu 10 maja 2017 r w godzinach od 8:00 - 15:00 w przypadku wolnych miejsc przyjmowane będą
zgłoszenia pełnopłatne.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów uczestnictwa podczas
kolonii w Poroninie/Murzasichle
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie
dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015r. poz. 2135)
.........................................
Podpis rodzica/opiekuna
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas pobytu na kolonii letniej
w Poroninie/Murzasichle przez Firmę Lutur z Lublina oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie
zdjęć na stronie internetowej Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Prażmowie, w celu informacji i promocji
wypoczynku dla dzieci i młodzieży.
………………………………………………………………………………………………………
( imię/imiona i nazwisko dziecka , klasa)
Podstawa prawna:
1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.);
2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).
.....……………………………………………….
Czytelne podpisy obojga rodziców lub prawnych
Oświadczenie
Oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Prażmów i mój udział w podatku dochodowym przysługuje
gminie Prażmów
........................................................................................
Czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych