1 - Morąg

Załącznik nr 1a do SIWZ - formularz oferty
FORMULARZ OFERTOWY – część 1
DANE WYKONAWCY
(Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika):
1.
Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . Adres: ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . numer NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . .
...................
Adres do korespondencji jeżeli jest inny niż siedziba Wykonawcy: ulica . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres poczty elektronicznej i numer faksy, na który zamawiający ma przesyłać korespondencję
związaną z przedmiotowym postępowaniem fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . …..
2.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . Adres: ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . . . . . . miejscowość . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer
REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na „Profilowanie dróg gruntowych oraz naprawa dróg
o nawierzchniach gruntowych i żwirowych w gminie Morąg w 2017 roku”.
Część 1 – Profilowanie dróg gruntowych równiarką drogową samojezdną na terenie Gminy Morąg
Postępowanie znak: KI.271.5.2017.DL, składam(y) niniejszą ofertę:
1. Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i na warunkach płatności określonych
w SIWZ.
2. Cena ryczałtowa (C) za wykonanie całości przedmiotu zamówienia tj. w ilości 400 godzin pracy równiarki
samojezdnej o mocy min. 110 KM wraz z należnym podatkiem VAT za kwotę brutto...........................................................
zł
(słownie:.....................................................................................
....................................................................................zł),
stawka za 1 godzinę pracy równiarki na drodze wynosi brutto ……………… zł.
3. Oferowany czas reakcji na zgłoszenie awaryjne ………. (podać czas reakcji na zgłoszenie awaryjne – zgodnie
z opisem §XIV ust. 4 pkt 1) lit a) –d)SIWZ).
4. Klauzula społeczna „Zatrudnienie osób z grup społecznie marginalizowanych”: W przypadku wyboru naszej
oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zatrudnienia przy realizacji przedmiotu zamówienia, na
podstawie umowy o pracę: ……… pracownika/pracowników (będących członkami grup społecznie
marginalizowanych), łącznie na: ……… etatu/etatów1. Wypełnia wykonawca, zgodnie z siwz (należy podać liczbę
pracowników i łączną ilość etatów, maks. 1 etat).
5. Oświadczamy, że:
zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje
potrzebne do właściwego wykonania zamówienia,
2)
jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
1)
1
Szczegółowy opis kryterium znajduje się w §XIV ust. 6 pkt 1)-6) SIWZ
Strona 1 z 13
zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór/projekt umowy został przez nas
zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty do zawarcia umowy na
warunkach określonych w SIWZ oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
4)
nie wykonywaliśmy żadnych czynności związanych z przygotowaniem niniejszego postępowania o
udzielenie zamówienia publicznego, a w celu sporządzenia oferty nie posługiwaliśmy się osobami uczestniczącymi
w dokonaniu tych czynności,
5)
uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące
integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich umieszczonych na stronie internetowej pismach
Zamawiającego.
3)
6. Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) odpowiedzialnej za realizację zamówienia i kontakt ze strony Wykonawcy
..........................................................................................................................................
7. Oświadczamy, że złożona oferta:
nie prowadzi do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od
towarów i usług;
prowadzi do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i
usług, jednocześnie wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić
do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
Lp. Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi
Wartość bez kwoty podatku
8. Następujące prace zamierzamy zlecić podwykonawcom:
Część zamówienia, której wykonanie zostanie
Lp.
Nazwa i adres podwykonawcy
powierzone podwykonawcom
9. Oświadczamy, że Wykonawca którego reprezentujemy jest:
małym przedsiębiorcą (małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50
pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR)
średnim przedsiębiorcą (średnie przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż
250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43
milionów EUR)
dużym przedsiębiorstwem
10. Oświadczamy, że oferta nie zawiera/ zawiera (niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w
następujących dokumentach:.................................................................................
Ofertę składamy na ................................ kolejno ponumerowanych stronach.
......................................................................................
........................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
(data)
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
Strona 2 z 13
Załącznik nr 1b do SIWZ - formularz oferty
FORMULARZ OFERTOWY – część 2
DANE WYKONAWCY
(Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika):
1.
Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . Adres: ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . numer NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . .
...................
Adres do korespondencji jeżeli jest inny niż siedziba Wykonawcy: ulica . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres poczty elektronicznej i numer faksy, na który zamawiający ma przesyłać korespondencję
związaną z przedmiotowym postępowaniem fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . …..
2.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . Adres: ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . . . . . . miejscowość . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer
REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na „Profilowanie dróg gruntowych oraz naprawa dróg
o nawierzchniach gruntowych i żwirowych w gminie Morąg w 2017 roku”.
Część 2 – Naprawa mieszanką żwirową (pospółką) dróg gminnych o nawierzchniach gruntowych i żwirowych na
terenie Gminy Morąg
Postępowanie znak: KI.271.5.2017.DL, składam(y) niniejszą ofertę:
1. Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i na warunkach płatności określonych
w SIWZ.
2. Cena ryczałtowa (C) za wykonanie całości przedmiotu zamówienia tj. wykonanie remontu cząstkowego mieszanką
żwirową /pospółką/ w ilości 3500 ton wraz z należnym podatkiem VAT za kwotę
brutto .............................. zł (słownie:............................................................................................................................. zł),
cena za jedną tonę mieszanki przy wykonywaniu remontu wynosi brutto ……………… zł.
3. Oferowany czas reakcji na zgłoszenie awaryjne ………. (podać czas reakcji na zgłoszenie awaryjne – zgodnie
z opisem §XIV ust. 4 pkt 1) lit a) –d)SIWZ).
4. Klauzula społeczna „Zatrudnienie osób z grup społecznie marginalizowanych”: W przypadku wyboru naszej
oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zatrudnienia przy realizacji przedmiotu zamówienia, na
podstawie umowy o pracę: ……… pracownika/pracowników (będących członkami grup społecznie
marginalizowanych), łącznie na: ……… etatu/etatów1. Wypełnia wykonawca, zgodnie z siwz (należy podać liczbę
pracowników i łączną ilość etatów, maks. 1 etat).
5. Oświadczamy, że:
zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje
potrzebne do właściwego wykonania zamówienia,
2)
jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
1)
1
Szczegółowy opis kryterium znajduje się w §XIV ust. 6 pkt 1)-6) SIWZ
Strona 3 z 13
zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór/projekt umowy został przez nas
zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty do zawarcia umowy na
warunkach określonych w SIWZ oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
4)
nie wykonywaliśmy żadnych czynności związanych z przygotowaniem niniejszego postępowania o
udzielenie zamówienia publicznego, a w celu sporządzenia oferty nie posługiwaliśmy się osobami uczestniczącymi
w dokonaniu tych czynności,
5)
uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące
integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich umieszczonych na stronie internetowej pismach
Zamawiającego.
3)
6. Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) odpowiedzialnej za realizację zamówienia i kontakt ze strony Wykonawcy
..........................................................................................................................................
7. Oświadczamy, że złożona oferta:
nie prowadzi do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od
towarów i usług;
prowadzi do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i
usług, jednocześnie wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić
do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
Lp. Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi
Wartość bez kwoty podatku
8. Następujące prace zamierzamy zlecić podwykonawcom:
Część zamówienia, której wykonanie zostanie
Lp.
Nazwa i adres podwykonawcy
powierzone podwykonawcom
9. Oświadczamy, że Wykonawca którego reprezentujemy jest:
małym przedsiębiorcą (małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50
pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR)
średnim przedsiębiorcą (średnie przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż
250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43
milionów EUR)
dużym przedsiębiorstwem
10. Oświadczamy, że oferta nie zawiera/ zawiera (niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w
następujących dokumentach:.................................................................................
Ofertę składamy na ................................ kolejno ponumerowanych stronach.
......................................................................................
........................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
(data)
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
Strona 4 z 13
Załącznik nr 1c do SIWZ - formularz oferty
FORMULARZ OFERTOWY – część 3
DANE WYKONAWCY
(Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika):
1.
Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . Adres: ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . numer NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . .
...................
Adres do korespondencji jeżeli jest inny niż siedziba Wykonawcy: ulica . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres poczty elektronicznej i numer faksy, na który zamawiający ma przesyłać korespondencję
związaną z przedmiotowym postępowaniem fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . …..
2.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . Adres: ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . . . . . . miejscowość . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer
REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na „Profilowanie dróg gruntowych oraz naprawa dróg
o nawierzchniach gruntowych i żwirowych w gminie Morąg w 2017 roku”.
Część 3 – Naprawa gruzem betonowym kruszonym dróg gminnych o nawierzchniach gruntowych i żwirowych na
terenie Gminy Morąg
Postępowanie znak: KI.271.5.2017.DL, składam(y) niniejszą ofertę:
1. Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i na warunkach płatności określonych
w SIWZ.
2. Cena ryczałtowa (C) za wykonanie całości przedmiotu zamówienia tj. remont cząstkowy gruzem betonowym
kruszonym w ilości 1500 ton wraz z należnym podatkiem VAT za kwotę brutto ................................................... zł
(słownie:......................................................................................................................................................................... zł),
cena za jedną tonę gruzu przy wykonywaniu remontu wynosi brutto ……………… zł.
3. Oferowany czas reakcji na zgłoszenie awaryjne ………. (podać czas reakcji na zgłoszenie awaryjne – zgodnie
z opisem §XIV ust. 4 pkt 1) lit a) –d)SIWZ).
4. Klauzula społeczna „Zatrudnienie osób z grup społecznie marginalizowanych”: W przypadku wyboru naszej
oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zatrudnienia przy realizacji przedmiotu zamówienia, na
podstawie umowy o pracę: ……… pracownika/pracowników (będących członkami grup społecznie
marginalizowanych), łącznie na: ……… etatu/etatów1. Wypełnia wykonawca, zgodnie z siwz (należy podać liczbę
pracowników i łączną ilość etatów, maks. 1 etat).
5. Oświadczamy, że:
1)
zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje
potrzebne do właściwego wykonania zamówienia,
2)
jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
1
Szczegółowy opis kryterium znajduje się w §XIV ust. 6 pkt 1)-6) SIWZ
Strona 5 z 13
zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór/projekt umowy został przez nas
zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty do zawarcia umowy na
warunkach określonych w SIWZ oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
4)
nie wykonywaliśmy żadnych czynności związanych z przygotowaniem niniejszego postępowania o
udzielenie zamówienia publicznego, a w celu sporządzenia oferty nie posługiwaliśmy się osobami uczestniczącymi
w dokonaniu tych czynności,
5)
uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące
integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich umieszczonych na stronie internetowej pismach
Zamawiającego.
3)
6. Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) odpowiedzialnej za realizację zamówienia i kontakt ze strony Wykonawcy
..........................................................................................................................................
7. Oświadczamy, że złożona oferta:
nie prowadzi do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od
towarów i usług;
prowadzi do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i
usług, jednocześnie wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić
do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
Lp. Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi
Wartość bez kwoty podatku
8. Następujące prace zamierzamy zlecić podwykonawcom:
Część zamówienia, której wykonanie zostanie
Lp.
Nazwa i adres podwykonawcy
powierzone podwykonawcom
9. Oświadczamy, że Wykonawca którego reprezentujemy jest:
małym przedsiębiorcą (małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50
pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR)
średnim przedsiębiorcą (średnie przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż
250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43
milionów EUR)
dużym przedsiębiorstwem
10. Oświadczamy, że oferta nie zawiera/ zawiera (niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w
następujących dokumentach:.................................................................................
Ofertę składamy na ................................ kolejno ponumerowanych stronach.
......................................................................................
........................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
(data)
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
Strona 6 z 13
Załącznik nr 2 do SIWZ - oświadczenie o spełnianiu warunków oraz braku podstaw do wykluczenia
OŚWIADCZENIE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU część 1, część 2 i część 3
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego w sprawie udzielenia zamówienia
publicznego na: „Profilowanie dróg gruntowych oraz naprawa dróg o nawierzchniach gruntowych i żwirowych w
gminie Morąg w 2017 roku”.
Postępowanie znak: KI.271.5.2017.DL
działając w imieniu Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę i adres Wykonawcy)
1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w §V ust. 1 pkt 2) ppkt 2.1)2.3) Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczące:
kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z
1)
odrębnych przepisów.
sytuacji ekonomicznej lub finansowej - że znajduję się sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej
wykonanie Zamówienia
2)
zdolności technicznej lub zawodowej
3)
a)
doświadczenie zawodowe: w okresie ostatnich 5 lat, (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy,
to w tym okresie) przed upływem terminu składania ofert wykonałem:
dla Zadania częściowego Nr 1
w jednym roku kalendarzowym co najmniej jedno zadanie odpowiadające swoim rodzajem robotom
budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem wartości, daty i podmiotu na rzecz
którego wykonywał. Przez „zadanie odpowiadające rodzajem robót stanowiących przedmiot zamówienia”
należy rozumieć:
- prace w których umowna wartość robót dotyczących profilowania dróg gruntowych równiarką nie była
niższa jak 20 000,00 zł brutto - dopuszcza się sumowanie robót (w jednym roku) celem uzyskania
wymaganej kwoty brutto
dla Zadania częściowego Nr 2
w jednym roku kalendarzowym co najmniej jedno zadanie odpowiadające swoim rodzajem robotom
stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem wartości, daty i podmiotu na rzecz którego wykonywał.
Przez „zadanie odpowiadające rodzajem robót stanowiących przedmiot zamówienia” należy rozumieć:
- prace w których umowna wartość robót dotyczących remontu dróg gruntowych kruszywem (pospółka,
tłuczeń lub gruz kruszony) nie była niższa jak 50 000,00 zł - dopuszcza się sumowanie robót (w jednym
roku) celem uzyskania wymaganej kwoty brutto
dla Zadania częściowego Nr 3
w jednym roku kalendarzowym co najmniej jedno zadanie odpowiadające swoim rodzajem robotom
stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem wartości, daty i podmiotu na rzecz którego wykonywał.
Przez „zadanie odpowiadające rodzajem robót stanowiących przedmiot zamówienia” należy rozumieć:
- prace w którym umowna wartość robót dotyczących remontu dróg gruntowych kruszywem (pospółka,
tłuczeń lub gruz kruszony) nie była niższa jak 50 000,00 zł - dopuszcza się sumowanie robót (w jednym
roku) celem uzyskania wymaganej kwoty brutto.
Strona 7 z 13
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
2. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w §V
ust. 1 pkt 2) ppkt 2.1)- 2.3) Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na
zasobach
następującego/ych
podmiotu/ów:
………………………………………………………………………..,
w następującym zakresie: ………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla
wskazanego podmiotu).
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały
przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika
........................................
(data)
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA część 1, część 2 i część 3
4. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1)
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy
Pzp.
2)
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1) ustawy Pzp
.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika
........................................
(data)
Strona 8 z 13
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy
Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24
ust. 5 pkt 1)ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy
Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………………………………………………………………………………………………………………............................................
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
........................................
(data)
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika
5. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:
…………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a
także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie
zamówienia.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika
........................................
(data)
6. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY
POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam,
że
następujący/e podmiot/y,
będący/e
podwykonawcą/ami:
……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności
od
podmiotu:
NIP/PESEL,
KRS/CEiDG), nie
podlega/ją
wykluczeniu
z postępowania
o udzielenie zamówienia.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub
pełnomocnika
........................................
(data)
7. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam,
że
wszystkie
informacje
podane w
powyższych
oświadczeniach są
aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego
w błąd przy przedstawianiu informacji.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika
........................................
(data)
Strona 9 z 13
Załącznik nr 3 do SIWZ - Wykaz wykonanych robót- cz. 1, 2 i 3
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT4
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego w sprawie udzielenia
zamówienia publicznego na: „Profilowanie dróg gruntowych oraz naprawa dróg o nawierzchniach
gruntowych i żwirowych
w gminie Morąg w 2017 roku”.
Postępowanie znak: KI.271.5.2017.DL
działając w imieniu Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………….............................…
……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
(podać nazwę i adres Wykonawcy)
Przedkładam(y) niniejszy wykaz i oświadczam(y), że reprezentowana przez nas firma(y) zrealizowała(y) w ciągu
ostatnich 5 lat następujące zamówienia:
dla części nr 1
Miejsce wykonania i zakres prac wykonania
wykazać w jednym roku kalendarzowym co
najmniej jedno zadanie odpowiadające swoim
rodzajem robotom budowlanym stanowiącym
przedmiot zamówienia.
Przez „zadanie odpowiadające rodzajem robót
stanowiących przedmiot zamówienia” należy
rozumieć:
- prace w których umowna wartość robót
dotyczących profilowania dróg gruntowych
równiarką nie była niższa jak 20 000,00 zł brutto
- dopuszcza się sumowanie robót (w jednym
roku) celem uzyskania wymaganej kwoty brutto
Lp.
Nazwa i adres
podmiotu na
rzecz którego
wykonano roboty
Całkowita wartość robót
Budowlanych brutto
(wartość
wymagana/posiadana)
1
2
3
4
20 000,00 zł / ……………..
Nazwa zadania
................................................................
Czas
realizacji od
– do
dz./m-c /rok
5
dla części nr 2
Miejsce wykonania i zakres prac wykonania
Lp.
4
Nazwa i adres
podmiotu na
rzecz którego
wykonano roboty
Całkowita wartość robót
Budowlanych brutto
(wartość
wymagana/posiadana)
wykazać w jednym roku kalendarzowym co
najmniej jedno zadanie odpowiadające swoim
rodzajem robotom stanowiącym przedmiot
zamówienia.
Przez „zadanie odpowiadające rodzajem robót
stanowiących przedmiot zamówienia” należy
rozumieć:
Wypełnić adekwatnie do treści warunku określonego w §V ust. 1 pkt 2) ppkt 2.3) lit. a) SIWZ
Strona 10 z 13
Czas
realizacji od
– do
dz./m-c /rok
- prace w których umowna wartość robót
dotyczących remontu dróg gruntowych
kruszywem (pospółka, tłuczeń lub gruz
kruszony) nie była niższa jak 50 000,00 zł dopuszcza się sumowanie robót (w jednym roku)
celem uzyskania wymaganej kwoty brutto
1
2
3
4
5
Nazwa zadania
................................................................
50 000,00 zł / ……………..
........
dla części nr 3
Miejsce wykonania i zakres prac wykonania
Lp.
Nazwa i adres
podmiotu na
rzecz którego
wykonano roboty
Całkowita wartość robót
Budowlanych brutto
(wartość
wymagana/posiadana)
1
2
3
Wykazać w jednym roku kalendarzowym co
najmniej jedno zadanie odpowiadające swoim
rodzajem robotom stanowiącym przedmiot
zamówienia. Przez „zadanie odpowiadające
rodzajem robót stanowiących przedmiot
zamówienia” należy rozumieć:
- prace w którym umowna wartość robót
dotyczących remontu dróg gruntowych
kruszywem (pospółka, tłuczeń lub gruz
kruszony) nie była niższa jak 50 000,00 zł dopuszcza się sumowanie robót (w jednym roku)
celem uzyskania wymaganej kwoty brutto.
Czas
realizacji od
– do
dz./m-c /rok
4
50 000,00 zł / ……………..
5
Nazwa zadania
................................................................
........
Uwagi:
Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że roboty budowlane te zostały wykonane w sposób
należyty zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.
2. Zamawiający wezwie wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza, do złożenia
dokumentu w wyznaczonym terminie
1.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z
art.233kk oraz 305 kk.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
Strona 11 z 13
........................................
(data)
UWAGA !!!
Zamawiający może wezwać wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona do złożenia w
wyznaczonym, nie krótszym niż 5 dni, terminie aktualnych na dzień złożenia oświadczeń lub dokumentów
potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust.1.
Załącznik nr 3 składa się na wezwanie Zamawiającego.
Strona 12 z 13
Załącznik Nr 4 - informacja o przynależności do grupy kapitałowej
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/
informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej*.
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego w sprawie udzielenia
zamówienia publicznego na: „Profilowanie dróg gruntowych oraz naprawa dróg o nawierzchniach
gruntowych i żwirowych
w gminie Morąg w 2017 roku”.
Postępowanie znak: KI.271.5.2017.DL
działając w imieniu Wykonawcy**:
………………………………………………………………………………………………………….............................…
……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
(podać nazwę i adres Wykonawcy)
Nawiązując do zamieszczonej w dniu ……….........…… na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której
mowa
w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.
1. składamy listę podmiotów*, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.
Lp. Nazwa podmiotu
Adres podmiotu
1.
2.
3.
…..
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
2. informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej*, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt.23) ustawy
Prawo zamówień publicznych.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
* - należy wypełnić pkt. 1 lub pkt. 2
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z
art.233kk oraz 305 kk.
UWAGA !!!
Załącznik nr 5 Wykonawca składa w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej
informacji o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp.
Strona 13 z 13