Dysfunkcje bazowych sprawności komunikacyjnych u dzieci
advertisement
1 Krystyna Sacher-Szafrańska neurologopeda DYSFUNKCJE BAZOWYCH SPRAWNOŚCI KOMUNIKACYJNYCH U DZIECI AUTYSTYCZNYCH W artykule przedstawiam trudności komunikacyjne dziecka w przebiegu całościowych zaburzeń rozwojowych na podstawie aktualnych doniesień . Akcentuję znaczenie zaburzeń komunikowania się w diagnozowaniu autyzmu i przedstawiam rozległy charakter tych zaburzeń. W autyzmie występują zaburzenia komunikacji werbalnej jak i nie werbalnej. Charakterystyczne dla dziecka autystycznego jest to, że nie komunikuje się ono werbalnie (nie mówi), ale również nie próbuje komunikowania się za pomocą środków pozawerbalnych (gest, mimika, wskazywanie palcem). Dla dzieci prawidłowo rozwijających się okresem poprzedzającym mowę jest komunikacja pozawerbalna. Nie ma więc powodu sądzić, że dziecko autystyczne nauczy się mowy z pominięciem wcześniejszego okresu – mowy pozawerbalnej i szeroko rozumianego porozumiewania się. W tej sytuacji zamiast zajmować się wyczekiwaniem na to kiedy dziecko zacznie mówić należy skupić się na sprawnościach komunikacyjnych niezbędnych na drodze do powstawania złożonego aktu mówienia. Zazwyczaj pierwszym symptomem wywołującym niepokój rodziców są nieprawidłowości w rozwoju mowy ich dziecka. Opóźniony lub zaburzony rozwój mowy jest dla rodziców powodem, z którym zwracają się o pomoc do specjalisty ( Urbaniuk, 2008, 405). Dopiero brak rozwoju mowy lub występujące w niej zaburzenia skłaniają rodziców do korzystania z pomocy specjalistycznej. Zbyt małą wagę przywiązuje się do okresu prelingwalnego, w którym dziecko nabywa niezwykle cennych umiejętności warunkujących prawidłowy rozwój mowy. KONTAKT WZROKOWY ROZWÓJ WSPÓŁDZIELENIE UWAGI NAŚLADOWNICTWO SPRAWNOŚCI KOMUNIKACYJNYCH ROZWÓJ MOWY Podobnie jak dla prawidłowej artykulacji funkcjami prymarnymi są wcześniej wykształcone umiejętności - ssanie, połykanie, gryzienie i żucie, tak bazowymi umiejętnościami dla 2 rozwoju mowy są sprawności komunikacyjne. Funkcjami prymarnymi w rozwoju komunikacji są: kontakt wzrokowy, wspólna uwaga, naśladownictwo. Wymienione sprawności to ogniwa w łańcuchu osiągania rozwoju mowy. Umiejętności te są niezwykle trudne do osiągnięcia przez dzieci autystyczne, ale warunkują one możliwość komunikowania się z innymi ludźmi. Niewątpliwie pomniejszanie znaczenia okresu prekomunikacyjnego, w którym rozwijają się sprawności komunikacyjne konieczne dla mówienia są przyczyną opóźnionego rozpoznawania zaburzeń autystycznych. Pokutujący w społeczeństwie stereotyp, że dziecko „ma czas” żeby rozwinąć umiejętności werbalne do 3-4 r.ż. powoduje późne rozpoznanie zaburzeń czego konsekwencją jest brak wsparcia specjalistycznego dla tych dzieci. Wyczekiwanie na „magiczny” czas, w którym dziecko zacznie mówić odbiera im nieodwracalnie szanse na uczestniczenie we wczesnej interwencji terapeutycznej (Urbaniuk 2008, 405). W obserwacjach daje się zauważyć nadmierną koncentrację rodziców, terapeutów na rozwijaniu języka i mowy dziecka, a zaniedbywanie szeroko rozumianego porozumiewania się będącego pierwowzorem interakcji społecznych i języka. Należy pamiętać, że mowa nie jest jedynym środkiem porozumiewania się, ale brak kontaktu wzrokowego blokuje więzi komunikacyjne co szczególnie jest widoczne u dzieci autystycznych (Loebl , 2006, 36). To właśnie umiejętność komunikowania się jest głównym stymulatorem rozwoju poznawczego człowieka, pozwala ona na budowanie interakcji społecznych i poznawanie świata.( Masierak - Baran 2010, 4- 5). W prawidłowym przebiegu rozwoju dziecko bez trudu nabywa kolejnych po sobie sprawności komunikacyjnych (kontakt wzrokowy, wspólna uwaga i kontakt wzrokowy jako intencjonalny, naśladownictwo), stanowiących bazę wyjściową w procesie prawidłowej komunikacji a dalej mowy. W okresie 18 m/ż dochodzi do swoistego przełom w rozwoju – dziecko przechodzi od pełnej zależności od opiekunów do autonomizacji. Jest to okres krytyczny dla rozwoju, uważany za analogiczny do przełomu wieku dorastania. W okresie tych przełomów łatwo o utratę stabilności. W literaturze okres ten zwany jest również „rewolucją osiemnastego miesiąca.” ( Olechnowicz, Wiktorowicz 2012,9-10). Dziecko prawidłowo rozwijające się, wchodzi w ten okres już jako osoba społeczna posiadająca bazowe kompetencje społeczne. W ramach tych kompetencji dziecko potrafi : poszukiwać spojrzeniem drugiego człowieka, odpowiadać na uśmiech, przejawiać zachowania służące budowaniu więzi, domyślać się intencji opiekuna, naśladować, przeżywać radość w zabawach i je inicjować, mówić o sobie „ja”. Umiejętności związane z bazowymi kompetencjami społecznymi pozwalają dziecku wejść w zróżnicowanych świat relacji społecznych i stać się gotowym do uczenia się przez zabawę. W przypadku kiedy w okresie „rewolucji osiemnastego miesiąca” dochodzi do regresu w rozwoju dziecka bądź jeśli bazowe kompetencje społeczne okazują się dla dziecka rozwojowo niedostępne, to mogą to być zwiastuny autyzmu (tamże ). Jeśli dziecko nie posiada podstawowych umiejętności rozwojowych: utrzymywanie bliskich relacji z innymi osobami (zwłaszcza matką), dialog emocjonalny, używanie słów lub gestów z emocjonalną intencją – należy rozważyć czy nie jest to autyzm ( Piszczek 2010, 48, ) . Dla lepszego zrozumienia złożonych problemów komunikacyjnych dziecka autystycznego należy spojrzeć na zaburzenia autystycznego spectrum w kontekście wysoce specyficznych trudności w porozumiewania się u tych dzieci. Autyzm jako specyficzny zespół zaburzeń został opisany po raz pierwszy przez L. Kannera w 1943 r. Badacz ten zwrócił uwagę na następujące objawy autystycznego zaburzenia: niezdolność do interakcji społecznych, stereotypowe, powtarzające się czynności, brak mowy lub też mowa niekomunikatywna, echolalie, dążenie do niezmienności otoczenia, brak wyobraźni, opóźniony rozwój języka, mylenie zaimków, łatwość mechanicznego zapamiętywania ( Kruk-Lasocka, 2001). 3 Obecnie autyzm diagnozuje się przed 36. m.ż., charakteryzuje się on występowaniem zaburzeń w trzech obszarach (tzw. triada objawowa): 1) jakościowe zaburzenia interakcji społecznych (upośledzenie zachowań niewerbalnych, brak adekwatnych dla wieku relacji z rówieśnikami, brak spontanicznej chęci do dzielenia się zainteresowaniami i przeżyciami oraz świadomości istnienia drugiej osoby w interakcji), 2) jakościowe zaburzenia komunikacji werbalnej i niewerbalnej (zaburzenia mowy od opóźnienia rozwoju mowy do mutyzmu włącznie, występuje brak kompensowania deficytów mowy alternatywnymi sposobami komunikowania się) . Dzieci, u których funkcja mowy jest lepiej rozwinięta mają trudności z inicjowaniem i podtrzymaniem rozmowy. Mowę dzieci z zaburzeniami autystycznymi charakteryzują echolalie i stereotypie językowe. 3) znaczne ograniczenie zakresu aktywności i zachowań (ograniczone i powtarzające się wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności) (Chrzczonowicz, Majkowska ,2009,117). Najbardziej symptomatyczne dla autyzmu jest upośledzenie interakcji społecznych i komunikacji. W okresie niemowlęctwa zaburzenia te objawiają się unikaniem kontaktu wzrokowego, niechęcią do fizycznych oznak czułości (pieszczot) oraz brakiem reakcji na głosy rodziców (Bragdon, Gamon, 2006,34). Wyjściowym działaniem we wczesnej edukacji komunikacyjnej jest skupienie się na ważnym rozwojowo okresie prelinvalnym (prekomunikacyjnym) i wczesnych kompetencjach komunikacyjnych z wykorzystaniem gestykulacji i mimiki ( Markiewicz 2012, 39). Okresem poprzedzającym mówienie są przecież sprawności komunikacyjne typu: kontakt wzrokowy, gesty, mimika twarzy i pozy, a zaburzenia sprawności komunikacyjnych uważane są najistotniejszy zwiastun zaburzeń autystycznego spectrum (tamże Markiewicz 2012, 36-37). Niezwykle cenną umiejętnością dziecka kształtującą się już w pierwszym miesiącu życia, jest skupianie wzroku na osobach oraz przedmiotach. Modalność ta kształtuje się i rozwija w ciągu kolejnych miesięcy życia dziecka. Skupianie wzroku jest umiejętnością prymarną dla wszystkich funkcji wzrokowych, to ona właśnie warunkuje dalszy rozwój poznawania świata przez dziecko. W okolicach trzeciego miesiąca życia dziecka pojawia się uśmiech jako pierwsza reakcja społeczna. Reakcja odwzajemniania uśmiechu jest niewątpliwie uznawana za najważniejszy etap w rozwoju społecznych zachowań dziecka. Uśmiech, w interakcji społecznej, uważany jest jako niewerbalna rozmowa(Cieszyńska, Korendo, 2008, 72- 75).Wymiana spojrzeń między matką a niemowlęciem są podobne do wzorów występujących podczas konwersacji u osób dorosłych. Badacze twierdzą, że jest to mechanizm wrodzony przygotowujący dziecko do obustronnej wymiany społecznej (Bobkowicz –Lenartowska, 2007,57).W autyzmie natomiast występuje charakterystyczny dla tego zaburzenia deficyt kontaktu wzrokowego , potocznie mówi się o pustym „szklanym” wzroku osób z autyzmem. (Pisula, 2005, 48). Rewolucją, w dziecięcym rozumieniu innych ludzi jest, pojawienie się wspólnej uwagi. Umiejętność, zwana wspólną uwagą, rozwija się w przeciętnie okresie od 9 do18 miesiąca życia. W ramach rozwoju tej modalności dziecko potrafi dzielić uwagę z osobą dorosłą jak również podążać za jego wzrokiem( Tomasello 2002, 96,Cieszyńska, Korendo, 2008, 244245). Brak zdolności współdzielenia uwagi jest pierwszym sygnałem, który ujawnia występowanie zaburzeń autystycznych – możliwych do stwierdzenia już w okresie niemowlęctwa (Kruk-Lasocka 2001, 185) 4 Z współdzieleniem uwagi wiążą się takie umiejętności dziecka jak kierowanie uwagi dorosłych na zewnętrzny cel np. wskazywanie palcem czy podnoszenie a w dalszej kolejności przynoszenie przedmiotu, żeby go komuś pokazać ( Tomasello 2002, 86-87). Brak obserwowania spojrzeń innych, wspólnego zainteresowania obiektami i wydarzeniami są deficytami związanymi z wspólnym polem uwagi. Zaburzenia te są wysoce specyficzne dla autyzmu. ( Winczura 2008,393-395). Współdzielenie uwagi stanowi „kamień milowy” na drodze rozwoju zdolności do uczenia się naśladowania oraz do komunikowania z innymi (Jagielska 2009, 37). To właśnie na bazie wcześniejszych zdobytych sprawności komunikacyjnych dziecka takich jak: kontakt wzrokowy i wspólna uwaga rozwija się kolejna niezwykle cenna dla dzieci umiejętność - naśladownictwo. Uczenie się przez naśladowanie uważane jest za podstawę kumulatywnej ewolucji kulturowej . Umiejętność naśladowania jest dla dziecka drogą do otaczającego je świata kultury. Dzięki naśladownictwu dzieci zaczynają uczyć się od dorosłych co stanowi dla nich podstawę poznania. Naśladownictwo jest jednym z najwcześniejszych sposobów zdobywania informacji o otaczającym świecie (Tomasello 2002,56, 115, Winczura 2008, 362) . Naśladowanie jest sposobem w jaki dziecko się uspołecznia: powtarza gesty, zachowania innych również dźwięki a następnie słowa. Zdolność naśladowania jest umiejętnością leżącą u podstaw rozwoju języka ( Cieszyńska, Korendo 2008, 245, Kawa, 2010, 89). Sprawności komunikacyjne są dla dziecka pomostem do wyrażania swoich potrzeb i uzyskiwania szans na ich zaspokojenie w przypadku braku umiejętności komunikowania się osoba skazana jest na wybory dokonywane przez innych (Masierak-Baran 2010, 7). Bardzo istotne jest prawidłowe odczytanie komunikatów wysyłanych przez dziecko, każda osoba-podmiot chce być zrozumiana. Nie ma zasadności twierdzenić, że dziecko autystyczne (podobnie jak inne z zaburzeniami rozwojowymi) chce pozostać niezrozumiałe. (Błeszyński 2010, 103-107). Wynikiem deprywacji potrzeb dzieci autystycznych są powszechnie znane zachowania przez nie prezentowane - nasilone wybuchy złości mogą być wywołane niezdolnością dziecka do komunikowania się (Goodman, Scot, 2000, 48). Nieumiejętność formułowania problemu przez dziecko i przedstawienia go innej osobie powoduje alternatywne formy komunikacji jakimi są: krzyk, złość, płacz, autoagresja. W przypadku natrafiania na trudności komunikacyjne, dzieci autystyczne prezentują zachowania patologiczne, mające im przywrócić homeostazę, np. krzyk, autoagresja, są reakcją na narastający lęk z powodu odbioru bodźców, których dziecko nie rozumie (Kruk-Lasocka 2001, 185, Markiewicz 2007, 82, Winczura 2012, 101, 127). Dzieci autystyczne potrzebują stałego środowiska. W wyniku braku rozumienia komunikatów i jednoczesnym odbieraniu ich dźwięków może dojść do blokowania interakcji ze środowiskiem społecznym uznając je za niebezpieczne i zagrażające (Markiewicz 2007,73).Trudności komunikacyjne występujące u dzieci autystycznych są przyczyną ich frustracji , co prowadzi do coraz bardziej dziwnych zachowań u tych dzieci, a w efekcie przyczynia się do unikania sytuacji komunikacyjnych i wycofywania z kontaktów, powodując emocjonalną i społeczną izolację (Gałkowski 2005, 744). Naturalne jest dążenie jednostki do stabilizacji, porządku, uwolnienia się od strachu, lęku i chaosu, są to potrzeby bezpieczeństwa. Z powodu deprywacji tych potrzeb można mówić o intelekcie i innych zdolnościach ludzkich, uwięzionych w służbie poszukiwania bezpieczeństwa. Potrzeby bezpieczeństwa (zorganizowanego świata, pewnej stałości, przewidywalności i pewności ) są dla dzieci ważniejszymi potrzebami niż potrzeby miłości. Naturalnym zachowaniem jest unikanie bodźców produkujących lęk, powstających w przebiegu doświadczania zagrożenia. Znaczny stopień niezaspokojenia tych potrzeb stanowi czynnik ograniczający aktywność jednostki i wpływa hamująco na jej rozwój ( Maslow 1990, 75; 1978, 309). 5 U dzieci autystycznych sztywne zachowania np. szeregowanie zabawek w samotności mogą odzwierciedlać trudności dziecka z komunikowaniem się a tym samym wyrażaniem swoich potrzeb (Olechnowicz, Wiktorowicz 2012,39). Również występujący u dzieci autystycznych objaw echolalii (powtarzanie usłyszanych wypowiedzi) jest szczególnie jest nasilony w przypadku dezorientacji i niemożności opanowania chaosu, który dziecko odczuwa (Kaczmarek, 2010, 113).W przypadku występowania echolalii (wymienianej jako trudne zachowanie obok autostymulacji i zachowań agresywnych) zalecane jest skupienie się na źródłach występowania objawu niż nim samym (Olechnowicz, 2012, 48-49 Klasyk w dziedzinie zaburzeń autystycznych - L. Kaner (1943) zajmujący się opisem autyzm zauważył , że brak konceptu słowa „tak”, powoduje potwierdzenie przez powtarzanie pytania (Kaczmarek 2010, 115). Ponadto echolalii towarzyszy skłonność do mówienia o sobie w trzeciej osobie – zjawisko to jest tłumaczone przez badaczy jako niemożność wyodrębnienia siebie jako osoby (Minczakiewicz 1994, 93) Natomiast, brak świadomości własnego „ja”, utrudnia poznawczą koncentrację na otoczeniu i poznawaniu tego otoczenia przez aktywność własną (Markiewicz 2007,23). Dla zrozumienia złożonej sytuacji dziecka autystycznego warto odnieść się do opisów L. Kanera, który wyróżnił zasadniczo dwa osiowe objawy tego zaburzenia: 1) autystyczna izolacja od otoczenia, 2) lękowo – przymusowa potrzeba zachowania identyczności i niezmienności (Winczura, 2008, 356). Dziecko autystyczne odcina się od bodźców zewnętrznych tworząc percepcyjne mechanizmy obronne czego efektem jest zamykanie się w świecie autostymulacji i lęku (Olechnowicz, Wiktorowicz, 2012, 10).Przewlekła izolacja autystyczna prowadzi do „zawieszenia” życia umysłowego dziecka i dezintegracji procesów umysłowych (Winczura, 2008, 351). Na skomplikowaną sytuację dzieci autystycznych wpływa „niezdolność czytania” w umyśle innych osób i własnym. Dzieci autystyczne nie zdają sobie sprawy, że inni ludzie myślą i czują a niewiedza na temat teorii umysłu jest przyczyną bierności komunikacyjnej u dzieci autystycznych (Młynarska 2008, 175). Osoby autystyczne są nieświadome związku między patrzeniem na przedmiot, a chęcią posiadania go. Tak więc w parze z brakiem teorii umysłu idzie brak gotowości dziecka do adresowania swoich wypowiedzi (Olechnowicz 2004, 66, Pisula, 2005, 48).Zdolność rozpoznawania intencji innych osób jest najistotniejszą umiejętnością w przyswajaniu słownictwa. Dzieci autystyczne nie maja potrzeby kontaktu z drugim człowiekiem, będącym podstawową siłą napędową w rozwoju mowy. Braku motywacji do używania mowy może powodować to, że rozwija się ona ze znacznym opóźnieniem , w ogóle się nie wykształca lub ulega regresowi (Gruna Ożarowska,2010, Kawa 2010, 80). Występująca, charakterystyczna dla zaburzeń autystycznych, preferencja przedmiotów i mechanizmów ( obojętnych emocjonalne, przewidywalnych - bezpiecznych) odrzucająca bliskość ludzi z powodu braku rozumienia uczuć, które im towarzyszą nie zwalnia terapeutów z pamiętania , że kompetencji poznawczych, społecznych i emocjonalnych każde dziecko nabywa przez więź z innym człowiekiem .Celem terapii będzie przeniesienie ciężaru gatunkowego z materii nieożywionej na istoty ludzkie, w taki sposób by dziecko przeżywało radość z kontaktów z innymi osobami (Olechnowicz, Wiktorowicz 2012,11- 34). Terapię rozpoczynamy już wtedy kiedy relacje z dzieckiem budzą niepokój najbliższych mu osób. Wdrażamy program zabaw terapeutycznych nie czekając na formalne potwierdzenie diagnozy autyzmu (Olechnowicz, 2012, 56). Ponieważ zaburzenia występujące w autyzmie dotyczą procesów warunkujących rozwój dziecka w wielu sferach wymagana jest kompleksowa terapia. Wyznacznikiem skutecznej terapii jest jej wczesne rozpoczęcie co pomoże wspierać dziecko w obszarach 6 deficytowych, a tym samym pozwoli uniknąć, a przynajmniej znacznie ograniczyć wtórne problemy rozwojowe dziecka (Pisula 2011, 21) Z badań psycholingwistów rozwojowych wynika , że istotną rolę w efektywnych oddziaływaniach wspomagających kompetencje językowe odgrywają mechanizmy odnoszące się do wspólnego pola uwagi i ściśle z nim związanego kontaktu wzrokowego. Proces rehabilitacji należy dostosować do gotowości komunikacyjnej prezentowanej przez dziecko (Gałkowski, 2001, 558). Aby udzielić skutecznej pomocy dziecku autystycznemu w opanowaniu podstawowych nawyków komunikacyjnych należy w programie terapeutycznym uwzględnić opisywane deficyty i rozpocząć celowe działania możliwie jak najwcześniej (Gałkowski, 2005, 736-737). Ponieważ złymi prognozami jeśli chodzi o funkcjonowanie osób autystycznych jest późne wykrywanie występujących zaburzeń i związane z tym późne rozpoczęcie terapii (Pisula 2010, 13). Punktem wyjściowym do działania dla każdego nauczyciela (terapeuty) w przypadku zetknięcia się z dzieckiem z zaburzeniami mowy winno być ustalenie z rodzicami umiejętności w zakresie komunikacji i sposobu komunikowania się dziecka (Masierak-Baran 2010, 4- 5). Praca z dzieckiem autystycznym jest wyzwaniem, wymaga od terapeuty interdyscyplinarnej wiedzy i szerokiego wachlarza umiejętności praktycznych. Na powodzenie terapii wpływ ma niewątpliwie umiejętność rozpoznawania mocnych i słabych stron rozwoju dziecka nie sposób sytuacji dziecka sprowadzać do samych deficytów, a warto skupić się na jego możliwościach rozwojowych (Winczura 2012, 106-107). Terapia powinna bazować na osiągnięciach rozwojowych dziecka uwzględniając emocje, zainteresowania i jego naturalne dążenia ( Wiktorowicz, 2012,34). Podążanie za dzieckiem jego potrzebami, zainteresowaniami, inicjatywą i stawanie mu możliwych do pokonania wyzwań wydaję się być jedyną słuszną drogą w relacji terapeuty z dzieckiem autystycznym (Błeszyński 2010, 103-107,Wiktorowicz, 2012,36-37). Reedukacja zaburzeń autystycznych musi się odbywać w warunkach całkowitej akceptacji dziecka jako osoby z uwzględnieniem jego potrzeb, możliwości i ograniczeń. To właśnie logopedzi są specjalistami w dziedzinie komunikacji, jest to grupa osób najbardziej świadoma konsekwencji zaniedbywania szeroko rozumianego porozumiewania się będącego fundamentem dla rozwoju mowy. Zaburzenia rozwoju determinowane trudnościami w porozumiewaniu się, są dla specjalistów niebagatelnym wyzwaniem, ponieważ umiejętność komunikowania się jest jedną z najważniejszych kategorii ludzkiego funkcjonowania (Kościelska 1998, 120). W programie terapii logopedycznej należy uwzględnić wszystkie deficyty składające się na zaburzenia wczesnego rozwoju. Celem efektywnej terapii będzie nauczenie dziecka kontaktu wzrokowego jako intencjonalnego i współdzielenie uwagi , jest to warunek sine qua non dla świadomej komunikacji, a co za tym idzie dla rozwoju mowy. Celowe działania specjalistyczne będą również wiązały się z nauczaniem naśladownictwa, zaczynając od motoryki dużej po naśladownictwo praksji mowy. Zadaniem terapii jest pobudzenie motywacji dziecka w celu doświadczania przez dziecko autystyczne radości z uczenia się. Należy zapewnić warunki do przeżywania radości pamiętając, że to właśnie poczucie bezpieczeństwa jest pomostem otwierającym drogę do wzmacniania i poszerzania zasobów rozwojowych (Obuchowska 1994, 24,36). Stosowanie wzmocnień prawidłowej reakcji i zachowań dziecka , będą dla niego informacją zwrotną, że terapeucie i jemu chodzi o ten sam obiekt lub takie właśnie zachowanie. Jest to sposób w który dziecko uczy się współpracy z innymi (najpierw terapeutą) a tym samym stymuluje rozwój teorii umysłu (Kawa R. 2010, 90). Za najbardziej efektywne uznaje się programy terapeutyczne budowane w oparciu 7 o potrzeby i zainteresowania dziecka. Bezcennym ogniwem w łańcuchu oddziaływań terapeutycznych jest rodzic. Tylko w ścisłej współpracy z rodzicami można u dzieci autystycznych rozwijać skuteczne strategie komunikacyjne. Podejście terapeutyczne w przypadku zaburzeń autystycznego spektrum musi być skoncentrowane na całej rodzinie a nie wyłącznie na dziecku. Podkreślane jest znaczenie wczesnej interwencji terapeutycznej, która wykracza poza sztywne ramy pomocy dostarczanej wyłącznie dziecku i obejmuje wsparciem również pomoc udzielaną ich rodzicom. Istotne znaczenie dla terapii będzie miało nauczenie rodziców sposobów radzenia sobie z problemami wobec których czują się oni bezradni. Traktowanie rodziców jako partnerów w terapii ma istotne znaczenie w podnoszeniu efektywności oddziaływań terapeutycznych. (Danilewicz, Pisula, 2003, Pisula 2011, 28, Winczura 2008, 369-370 ). DZIECKO → TERAPEUTA → RODZIC/E Trudności i deficyty w komunikacji u dziecka z autyzmem są zasadniczym problem w terapii, ale jego usprawnienie stanowi niezbędny warunek do przejścia na kolejne etapy rehabilitacji. Efektywna terapia wymaga ścisłej współpracy z rodzicami. Zalążkiem świadomego procesu komunikacyjnego jest intencjonalność. Brak intencjonalności porozumiewania występujący u dzieci autystycznych powoduje poważne zakłócenia wczesnego rozwoju. Aby pomóc dziecku z autyzmem w opanowaniu podstawowych nawyków komunikacyjnych trzeba uwzględnić występujące u niego deficyty w programie oddziaływań reedukacyjnych i rozpocząć oddziaływania możliwie najwcześniej (Gałkowski 2005, 737). Opracowując program rewalidacyjny należy pamiętać, że tak jak funkcjami prymarnymi dla artykulacji jest prawidłowe ssanie, połykanie, gryzienie i żucie, tak bazowymi sprawnościami dla rozwoju komunikacji są : kontakt wzrokowy, wspólna uwag, naśladownictwo, intencjonalność zachowań. Jeśli dzieciom autystycznym bazowe sprawności komunikacyjne są rozwojowo niedostępne to musimy ich wyuczyć. Deficyty sprawności komunikacyjnych u dziecka z autyzmem są zasadniczym problem w terapii, a ich usprawnienie stanowi niezbędny warunek do przejścia na kolejne etapy rehabilitacji. Diagnoza logopedyczna ma na celu ustalenie co dla danego dziecka jest podstawowym problemem uniemożliwiającym mu komunikację i w jakim kierunku będzie zmierzać postępowanie terapeutyczne. Skoro podstawowe sprawności komunikacyjne są dla dzieci autystycznych rozwojowo niedostępne , bądź dzieci utraciły te umiejętności, to musimy je ich nauczyć. Nie nauczymy dziecka mowy z pominięciem umiejętności bazowych na drodze do jej rozwoju → kontakt wzrokowy, wspólna uwaga, naśladownictwo, a także posługiwanie się twierdzeniem (tak) i przeczeniem (nie) , mówieniem o sobie „ja”. Terapia dziecka autystycznego wymaga interdyscyplinarnej wiedzy, znajomości szerokiego wachlarza metod terapeutycznych i umiejętnego ich stosowania na drodze uzyskiwania wyznaczonego celu. „Aby nauczyć szerokiego spectrum umiejętności składających się na kompetencję komunikacyjną , potrzebny jest odpowiednio szeroki i elastyczny zakres doświadczeń rehabilitacyjnych” (Bokus , Shugar 2004, 263). Stopniowo odchodzi się od metod behawioralnych (najskuteczniejszych zdaniem jej autorów) koncentrujących się na wyuczeniu izolowanych umiejętności i zachowań ( Wiktorowicz, 2012,32). Powszechnie wiadomo, że w rozwijaniu zdolności komunikowania się u dzieci z autyzmem istotną rolę odgrywają metody behawioralne. Rozwijanie zdolności komunikacyjnych wspierają również alternatywne metody komunikacji, które swym 8 wachlarzem obejmują wykorzystanie gestów i symboli umożliwiając dziecku wyrażenie swoich potrzeb i przepływ informacji. Alternatywne sposoby komunikacji rozwijają u dziecka potrzebę porozumiewania się. Metody te obejmują wykorzystanie gestów i symboli za pomocą których dziecko może wyrazić swoje potrzeby. Zastosowanie alternatywnych i wspomagających metod komunikacji pomaga dziecku zrozumieć jaką rolę pełni komunikacja (co można osiągnąć dzięki komunikacji) i zrozumieć jej reguły (Pisula 2010, 138-139). Wczesne wprowadzenie komunikacji alternatywnej stwarza dziecku szansę bycia rozumianym i otwiera drogę do komunikacji werbalnej (Masierak-Baran 2010, 11) Badania donoszą, że zasadne jest, by praca specjalistów skoncentrowana była zarówno na procesie rozwijania mowy, jak również na nauce alternatywnych form komunikowania się z otoczeniem (Gałka 2012, 45). W literaturze znajdujemy szereg informacji na temat znaczenia kontaktu wzrokowego i znajomości własnego ciała jako umiejętności znaczących rozwojowo. Podkreślane jest znaczenie wyodrębnienia z doznań wzrokowych twarzy ludzkiej jako pierwszego etapu do budowania pozytywnych relacji z innymi osobami i otoczeniem. Jest to znaczący element w doznaniach wzrokowych dziecka, mający ogromne znaczenie dla dalszego przebiegu rozwoju. W rezultacie efektywnej terapii umiejętność wyrażania emocji będzie wzrastała proporcjonalnie do wzrostu zdobywania kontroli nad własnym ciałem, a zwłaszcza nad ruchami mięśni twarzy. Dzięki tej umiejętności dziecko będzie wyraźniej reagowało emocjonalnie na dźwięki mowy oraz inne dźwięki płynące z otoczenia (Kielin, 2004,6566).Dzieci z całościowymi zaburzeniami w rozwoju musimy wyuczyć znajomości własnego ciała przydatny w tej nauce będzie z pewnością Program Aktywności M. Ch.Knill . Pamiętając, że bodźce ruchowe stymulują percepcję słuchową oraz wzrokową stanowiąc w następstwie wsparcie dla rozwoju artykulacji ( Młynarska, 2008, 172) . Planując indywidualny program terapii dla dziecka autystycznego należy pamiętać, że naśladownictwo jest czynnością wymagającą prawidłowego postrzegania i świadomości własnego ciała (Gałka, 2010,44). Na funkcjonowanie dziecka autystycznego wpływa wiele czynników od programu terapii, przez zmiany w środowisku domowym po dojrzewanie układu nerwowego dziecka. Pierwszym zwiastunem poprawy funkcjonowania dziecka autystycznego jest zwykle poczucie więzi z rodzicem ( Wiktorowicz 2012, 42).Wczesny rozwój mowy jest predykatorem dalszego rozwoju dziecka. Nie ulega wątpliwości, że rozwijanie zdolności do komunikowania się jest jednym z podstawowych celów pracy z dzieckiem autystycznym (Pisula 2005, 39). Umiejętność wchodzenie w relacje z innymi ludźmi zależy od gotowości komunikacyjnej dziecka, bez nabytych wcześniej sprawności komunikacyjnych gotowość komunikacyjna nie będzie miała szans się rozwinąć ( Kościelska 1998, 120). Istotne jest podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat znaczenia szeroko rozumianego porozumiewania się i gotowości komunikacyjnej u dzieci. Ponieważ wczesne wykrywanie zaburzeń autystycznego spektrum stwarza możliwość uzyskania specjalistycznej pomocy dzieciom i ich rodzinom. Obserwując dziecko autystyczne choć ukryte za „fortyfikacjami” obron percepcyjnych, widzimy żywą istotę, czującą, z psychiką czekającą na możliwość ujawnienia się. Kluczem do powodzenia terapeutycznego będzie znalezienie drogi (sposobu) wejścia w izolowany świat dziecka autystycznego i wprowadzenie go wspólny świat relacji międzyludzkich ( Olechnowicz, Wiktorowicz 2012,31- 33). 9 BIBLIOGRAFIA Błeszyński J.(2010), Czy echolalia w autyzmie jest problemem komunikacyjnym? [w:] Winczura B.(red.), Autyzm na granicy zrozumienia, Impuls, Kraków Bokus B., Shugar G.W.(red.), (2004), Psychologia języka dziecka, GWP, Gdańsk. Bragdon A., Gamon D.( 2006), Kiedy mózg pracuje inaczej, tłum., Okupniak L., GWP, Gdańsk. Cieszyńska J.,Korendo M. (2008), Wczesna interwencja terapeutyczna. Edukacyjne, Kraków. Wydawnictwo Chrzczonowicz A., Majkowska A.(2009), Wspieranie rozwoju komunikacji u dziecka z autyzmem, [w:] Gambin M., Łukowska E.(red.), Wspomaganie rozwoju osób z autyzmem, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. Danielewicz D., Pisula E. (2003),(red.), Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia, Warszawa, Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej. Gałka U. (2010), Analiza porównawcza zmian w rozwoju psychoruchowym i funkcjonowaniu społecznym dzieci z autyzmem …,[w:] Pisula E., Danilewicz D.(red.), Wybrane formy terapii i rehabilitacji osób z autyzmem , Impuls, Kraków. Gałkowski T. (2001), Zaburzenia komunikacji w autyzmie, [w:] Gałkowski T., Jastrzębowska G (red.), Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. Gałkowski T. (2005), Zdolności porozumiewania się w autyzmie i ich wspomaganie, [w:] Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G. (red.), Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. Goodman R., Scott S. (2000), Zaburzenia autystyczne, [w:] Rabe-Jabłońska J.(red.), Psychiatria dzieci i młodzieży, Wydanie I polskie, tłum., Kotlicka-Antczak M., Wydawnictwo Medyczne, Urban @ Partner, Wrocław. Gruna- Ożarowska A. (2010), Umysł niewspółodczuwający. Neurobiologia autyzmu,[w:] Winczura B., (red.),Autyzm. Na granicy zrozumienia, Impuls, Kraków. Jagielska G. (2009), Objawy autyzmu dziecięcego, [w:] Komender J., Jagielska G.,Bryńska A. (red.), Autyzm i Zespół Aspergera, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa. Kaczmarek B. B.(2010), Nie jak, ale dlaczego? O własnym języku dzieci z autyzmem [w:] Winczura B.(red.), Autyzm. Na granicy zrozumienia, Impuls, Kraków. 10 Kawa R. (2010) , Rozwijanie umiejętności niezbędnych w nabywaniu mowy [w:] Pisula E., Danilewicz D.(red.) , Wybrane formy terapii i rehabilitacji osób z autyzmem, Impuls, Kraków. Kielin J. (red.),( 2004), Rozwój daje radość. Terapia dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim, GWP, Gdańsk.? Kościelska M., (1998), Oblicza upośledzenia, Wydawnictwo PWN, Warszawa. Kruk- Lasocka J. (2001), Pedagogika dzieci z autyzmem i zespołami psychozopodobnymi., [w]: Dykcik W. (red.), Pedagogika Specjalna, Uniwersytet Im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Poznań. Lobel W., (2006), Uwagi o wczesnej interwencji komunikacyjnej..., [w:] Błeszyński J.(red.), Alternatywne i wspomagające metody komunikacji, Impuls, Kraków. Maslow A.H. (1978), Obrona i rozwój [w:] Przełom w psychologii, pr.zbior, Wydawnictwo Czytelnik, Warszawa. Maslow A.H. (1990), Motywacja i osobowość, Instytut wydawniczy Pax, Warszawawa. Masierak- Baran A. (2010), Rola komunikacji w życiu człowieka „Rewalidacja” nr. 2(28). Markiewicz K. ( 2012), Autystyczne spektrum zaburzeń a dysfunkcje semantycznopragmatyczne, [w:] Winczura B. (red.), Dzieci z zaburzeniami łączonymi. Trudne ścieżki rozwoju, Impuls, Kraków. Młynarska M.(2008), Autyzm w ujęciu psycholingwistycznym. Terapia dyskursywna a teoria umysłu, Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław. Obuchowska J. (1994), Autyzm: refleksje i problemy, [w:] Dykcik W. (red.), Kontrowersje i wyzwania, Euruditius, Poznań. Autyzm. Olechnowicz H.(2004), Wokół autyzmu. Fakty skojarzenia refleksje, WSiP, Warszawa. Olechnowicz H.(2012), Jak uwolnić w dzieciach z autyzmem wrodzone wzorce przywiązania? [w:]Olechnowicz H., Wiktorowicz R., Dziecko z autyzmem. Wyzwalanie potencjału rozwojowego, Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa. Olechnowicz H. (2012), Zespolenie diagnozy i terapii., [w:] Olechnowicz H., Wiktorowicz R., Dziecko z autyzmem. Wyzwalanie potencjału rozwojowego, Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa. Olechnowicz H., Wiktorowicz R. (2012), Dziecko z autyzmem. Wyzwalanie potencjału rozwojowego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Pisula E. (2005), Małe dziecko z autyzmem. Diagnoza i terapia., GWP, Gdańsk. 11 Pisula E. (2010), Efektywność działań terapeutycznych podejmowanych wobec dzieci z autyzmem [w:] Pisula E., Danilewicz D.(red.), Wybrane formy terapii i rehabilitacji osób z autyzmem , Impuls, Kraków. Pisula E. 2010, Autyzm–przyczyny -symptomy-terapia, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk. Pisula E. (2010), Wczesne wykrywanie autyzmu i efekty wczesnej terapii, [w:] Błeszyński J. (red.),Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem, Impuls, Kraków. Pisula E. (2011), Wczesne wykrywanie autyzmu i efekty wczesnej terapii [w:] Błeszyński J. (red.) ,Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem , Impuls, Kraków. Pisula E. (2012), Autyzm od badań mózgu do praktyki psychologicznej, GWP, Sopot. Piszczek M. (2010), Kwestionariusz do oceny kompetencji emocjonalno-społecznych.., „Rewalidacja” nr. 1(27). Tomasello M. (2002), Kulturowe źródła ludzkiego poznania, PWN, Warszawa. Urbaniuk J. (2008) „Mali profesorowie” czy inteligentni autyści? Wczesna diagnoza dziecka z zespołem Aspergera [w:] Cytowska B., Winczura B.(red.), Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka, Impuls, Kraków. Wiktorowicz R. (2012), Wprowadzenie dziecka z zaburzeniami ze spektrum w świat relacji…, [w:]Olechnowicz H., Wiktorowicz R., Dziecko z autyzmem wyzwalanie potencjału rozwojowego., PWN SA, Warszawa. Winczura B. (2008), Dziecko z autyzmem. Terapia deficytów poznawczych, Impuls, Kraków. Winczura B.(2008), Wczesne wykrywanie zaburzeń autystycznych…, [w:] Cytowska B., Winczura B. (red.),Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka, Impuls, Kraków. Winczura B. (2008), Dziecko z autyzmem [w:] , Cytowska B., Winczura B., Stawarski A.,(red.), Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, Impuls, Kraków. Winczura B. (red.), (2012), Dzieci z zaburzeniami łączonymi. Trudne ścieżki rozwoju Impuls, Kraków.
