prof. Marek Jóźwiak Podział chorych z mielodysplazją wg poziomów

OTR 2011
/układ merytoryczny wydania majowego/
Wstęp do tematu wiodącego – prof. Marek Jóźwiak
1. Szulc Andrzej
Podział chorych z mielodysplazją wg poziomów uszkodzeń neurosegmentów jako
podstawa oceny możliwości ruchowych
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego
2. Luciano Dias
Hip dislocation In Spina bioffida: when surgery required and what type of surgery
should be performed?
Childrens’ Memorial Hospital 2300 Children's Plaza Chicago, Illinois 60614-3363 Chicago, USA
Abstract
Children with spina bifida develop a wide variety of congenital and acquired hip joint deformities.
Among these are contractures, subluxation or dislocation. This paper will review both the overall
orthopedic care of a spina bifida patient with hip problems and provide a focused review of
surgery management of hip deformities. Special emphasis is placed on the indications and
contraindications to surgery based on a literature review and the author’s personal experience.
3. Sigfrid Stotz:
Surgical treatment of spastic hip dislocation – to treat or not to treat?
Orthopädische Universitäts-Poliklinik München-Innenstad and Spastiker-Zentrum München,
Garmischerstr. 241, D-81377 München
Summary
In patients with infantile cerebral palsy often develops a typical adduction-, internal rotation- and
flexion contracture of the hip, caused by a central disturbance of muscle tone coordination. This
deviation leads, when verticalisation and weight-bearing of the child is absent or insufficient, to
coxa valga and spastic hip dislocation. In order to prevent or correct this faulty form, soft tissue
release operations or bony joint reconstructive procedures of the proximal femur and acetabular
roof or, in severely impaired patients, palliative measures can be performed. The indication must
be judged critically, especially in patients with total body involvement. In this paper special
procedures, performed over a long time at the Orthopedic Poliklinik of the University of Munich
and the Spastiker-Zentrum (Integrationszentrum für Cerebralparesen ICP) München (“Munich
approach”) are described, and it is discussed the important role of surgery as a part of an entire
rehabilitation program in patients with cerebral palsy, including sometimes also the decision, not
to perform surgery.
4. Andrzej Szulc, Marek Tomaszewski, Aleksander Koch, Tomasz Kotwicki:
Doświadczenia własne w leczeniu chorych z porażennymi zniekształceniami stawów
biodrowych w przebiegu przepukliny oponowo-rdzeniowej
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K.
Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Celem pracy jest przedstawienie zasad leczenia w oparciu o doświadczenia własne i ocena
wyników leczenia porażennych zniekształceń stawów biodrowych uniemożliwiających lub
utrudniających pielęgnację, pionizację lub poruszanie się dzieci z przepukliną oponowordzeniową.
Przedmiot badań stanowi 85 chorych – 131 stawów biodrowych, spośród 210 operowanych w
latach 1970-2008 w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UM w Poznaniu, u których
operowaliśmy 136 stawów biodrowych, po wcześniejszej korekcji zniekształceń stóp i kolan.
Okres obserwacji pooperacyjnej waha się od 1 do 38 lat (średnia 17,3 lat). Stan kliniczny
chorego przed leczeniem i wyniki leczenia operacyjnego rozpatrywaliśmy w zależności od
Strona 1 z 5
przynależności do VI grup porażeń wyodrębnionych na podstawie zmodyfikowanego podziału
Shararda i Parscha bazującego na poziomach uszkodzeń neurosegmentów.
W ocenie rtg uwzględniliśmy parametry opisujące kształt bliższego końca kości udowej (kąt
szyjkowo-trzonowy i kąt antetorsji), parametr opisujący kształt panewki (współczynnik
panewkowy) oraz parametry opisujące usytuowanie głowy kości udowej w panewce stawowej
(współczynnik głowowo-panewkowy, kąt Wiberga, kąt centrowania oraz kąt oddalenia wg
Łabaziewicza).
Operacje zniekształceń stawów biodrowych u wszystkich chorych z grup I i II polegały na
korekcji przykurczów poprzez uwolnienia w zakresie tkanek miękkich lub osteotomii kości
udowej. U chorych z grupy III były to operacje kompleksowe: repozycje zwichnięć lub
podwichnięć, połączone z przeniesieniem m. biodrowo-lędźwiowego na krętarz większy wg
Mustarda z jednoczesną międzykrętarzową osteotomią kierunkową kości udowej oraz
osteotomią transiliakalną lub plastyką dachu panewki. U chorych z grupy IV porażeń
korygowaliśmy podwichnięcia lub decentracje w stawach biodrowych łącząc korekcję bliższego
końca kości udowej ze zmianą orientacji panewki stawowej.
Operacje zniekształceń stawów biodrowych u chorych z grup I i II dawały duży odsetek
nawrotów. U chorych z grupy III uzyskaliśmy dobrą stabilność stawów, nieznaczne ograniczenie
ruchomości. Przeniesiony m. biodrowo-lędźwiowy był aktywny u 70% chorych, 65% chorych tej
grupy osiągnęło zdolność do samodzielnego poruszania się. Jeszcze korzystniejsze wyniki
czynnościowe obserwowaliśmy po leczeniu operacyjnym chorych z IV grupy. Leczenie
operacyjne poprawiło obraz rtg stawów (uzyskano zadowalające pokrycie głowy kości udowej i
centrację w panewce stawowej).
W grupach I i II występują częste nawroty zniekształceń. U chorych z grup III i IV dobre wyniki
funkcjonalne przynosi operacja kompleksowa.
Słowa kluczowe: przepuklina oponowo-rdzeniowa, porażenne zwichnięcia stawów biodrowych
5. Jóźwiak Marek, Koch Aleksander
Dwuetapowe leczenie operacyjne zwichnięcia stawów biodrowych u dzieci z postacią
spastyczną mózgowego porażenia - porównanie wyników wczesnych i odległych
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K.
Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Przedstawienie i porównanie wyników wczesnych i późnych leczenia neurogennego zwichnięcia
stawów biodrowych u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Analizie została poddana grupa 77 pacjentów (109 stawów biodrowych) ze zwichniętym stawem
biodrowym (MP>80%). Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy: Pierwsza z okresem
obserwacji krótszej niż 3 lata i Druga z obserwacją dłuższą niż 3 lata.
W pierwszej grupie umieściliśmy 64 stawy biodrowe (47 pacjentów) z okresem obserwacji 2,2
lata (od 1,1 do 3 lat), w grupie drugiej 45 stawów biodrowych (30 pacjentów) ze średnim czasem
obserwacji 4,8 lat (od 3,2 do 10,2 lat).
Dokonana została ocena kliniczna (pomiar zakresów ruchu w stawach biodrowych) i
radiologiczna pacjentów - opierała się na standardowym zdjęciu a-p wykonanym przed i
pooperacyjnie. Relacje pomiędzy głową kości udowej a panewką opisane zostały przy pomocy
współczynnika panewkowego - Acetabular Indexe (AI), oraz współczynnika migracji - Reimers
migration index (RM).
W grupie pierwszej współczynnik panewkowy uległ poprawie się z 32,2° przedoperacyjnieo (17 50) do 22,2° podczas ostatniej obesrwacji (6 - 45), współczynnik migracji poprawił się z 98,9%
(82%-100%) przed leczeniem do 15,9% (0%- 100%) pooperacyjnie. W drugiej grupie
współczynnik panewkowy poprawił się z 28,9° (10° - 62°) do 19,4° (3° - 50°). Stwierdzone
zmiany współczynnika migracji i panewkowego były istotne statystycznie. Stwierdzona została
także poprawa zakresów ruchu stawów biodrowych: zmniejszenie przykurczu zgięciowego
stawu biodrowego (Thomas test) z 21,1°(0°-50°) do 10,7° (0°-30°), zwiększenie odwiedzenia z
19,5° (0°-60°) do 29,9°(0°-60°), zmniejszenie kąta podkolanowego z 52,0° (0°-100°) do 34,2°
(0°-85°) w grupie pierwszej. Natomiast w grupie drugiej stwierdzone były podobne relacje:
zmniejszenie przykurczu zgięciowego (thomas test) z 24,6°(0°-60°) do 12,6° (0°-40°),
zwiększenie odwiedzenia z 17,3° (-25°-80°) do 26,1°(-15°-80°), zmniejszenie kąta
podkolanowego z 61,4° (0°-120°) do 40,7° (10°-100°).
Stwierdzone poprawy zakresów ruchów były istotne statystycznie.
Otwarta repozycja stawu biodrowego w połączeniu z osteotomią detorsyjno-waryzującą kości
udowej i osteotomią miednicy wg Degi powinna być metodą rekomendowaną w leczeniu
Strona 2 z 5
neurogennego zwichnięcia. Nie stwierdziliśmy istotnego statystycznie pogorszenia wyników
pomiędzy grupą obserwacji wczesnych i późnych.
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, neurogenne zwichnięcie stawu biodrowego,
osteotomia transiliakalna miednicy.
6. Andrzej Borowski, Marek Synder, Ewa Pogonowicz, Andrzej Grzegorzewski
Ocena wyników leczenia biodra spastycznego za pomocą miotomii
przywodzicieli uda oraz transpozycji przywodzicieli uda na guz kulszowy
mięśni
Katedra i Klinika Ortopedii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Streszczenie
Mózgowe porażenie dziecięce (MPDz) o typie spastycznym jest zespołem chorobowym, w
którym dominującym objawem jest zwiększone napięcie mięśni prowadzące do ograniczenia
ruchomości i stopniowych przykurczów stawowych. W obrębie stawu biodrowego na skutek
zaburzonej równowagi mięśniowej może dochodzić do podwichnięć lub zwichnięć. W
profilaktyce i leczeniu nieprawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę stawu
biodrowego stosowane są różne zabiegi operacyjne na tkankach miękkich.
Celem pracy jest porównanie wyników klinicznych oraz radiologicznych (wskaźnik migracji - MI )
miotomii mięśni przywodzicieli uda z wynikami przeniesienia przyczepu mięśni przywodzicieli na
guz kulszowy w zapobieganiu podwichnięciom i zwichnięciom stawu biodrowego w przebiegu
mózgowego porażenia dziecięcego. U wszystkich badanych pacjentów nie przeprowadzono
neurektomii gałęzi przedniej nerwu zasłonowego.
Materiał obejmuje 36 chodzących dzieci z diparezą spastyczną w przebiegu MPDz, leczonych w
Klinice Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej w Łodzi w latach 1987-2002. Wskazaniem od operacji
było ograniczenie odwiedzenie do kąta 30 st. oraz MI powyżej 45%. Pacjentów podzielono na
dwie grupy. W pierwszej grupie znalazło się 21 pacjentów (41 stawów biodrowych), u których
wykonano miotomię mięśnia przywodziciela długiego i krótkiego oraz mięśnia smukłego. W
grupie drugiej, u 15 pacjentów (28 stawów biodrowych) przeprowadzono transpozycję
przyczepów początkowych mięśni przywodziciela uda: długiego, krótkiego oraz mięśnia
smukłego na guz kulszowy. W zależności od stopnia zniekształceń u pacjentów wykonano
jednoczasowo dodatkowe zabiegi na tkankach miękkich, korygujące na innych poziomach
kończyny – wydłużenia mięśni kulszowo-goleniowych oraz wydłużenia ścięgna Achillesa. W
pierwszej grupie wiek dzieci w chwili zabiegu wynosił od 3 do 17 lat (średnia 10 lat), w drugiej od
3 do 16 lat (średnia 8 lat). Dzieci z transpozycją przywodzicieli na guz kulszowy hospitalizowano
po zabiegu od 2 do 18 dni (średnia 9 dni). Po zabiegu stosowano unieruchomienie w gipsie
biodrowym z rozpórką przez okres 6 tygodni. Długość rehabilitacji po usunięciu gipsu wynosiła
od 3 do 6 miesięcy (średnia 4 miesiące). Natomiast w grupie dzieci po miotomii przywodzicieli
okres pobytu w szpitalu wahał się od 2 do 10 dni (średnia 6 dni). W tej grupie pacjentów nie
stosowaliśmy unieruchomienia stawów biodrowych. Ponieważ jednoczasowo wykonane były
zabiegi na innych poziomach kończyn dolnych, wymagało to zastosowania u pacjentów
unieruchomienia w postaci gipsów stopowo-udowych na okres 4 tygodni. Okres usprawniania
wynosił od 2 do 4 miesięcy (średnia 3 miesiące).
W badaniu kontrolnym oceniając zakres ruchu w stawie biodrowym w obu badanych grupach
stwierdziliśmy poprawę zakresu ruchów (zwłaszcza ruchu odwodzenia) oraz brak różnic w
pokryciu głowy kości udowej przez panewkę w badaniu radiologicznym.
Biorąc pod uwagę powyższe wyniki stwierdziliśmy, że miotomia mięśnia przywodziciela
długiego, krótkiego oraz smukłego uda jest zabiegiem korzystniejszym od przeniesienia grupy
mięśni przywodzicieli uda na guz kulszowy ze względu na łatwiejszą technikę wykonania,
krótszy okres hospitalizacji i rehabilitacji oraz brak unieruchomienia stawów biodrowych.
Słowa kluczowe; biodro spastyczne, mózgowe porazenie, miotomia przywodzicieli, transpozycja
przywodzicieli.
7. Koch Aleksander, Jóźwiak Marek
Jednostronne czy obustronne neurogenne zwichnięcie – którą deformację jest trudniej
leczyć?
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii
Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Dziecięcej
Strona 3 z 5
Uniwersytetu Medycznego im.
K.
Przedstawienie i porównanie wyników leczenia neurogennego zwichnięcia w grupie pacjentów z
jednostronnym i obustronnym zwichnięciem stawu biodrowego.
Analizie poddaliśmy grupę 77 pacjentów (109 stawów biodrowych) ze zwichnięciem (MP>80%).
Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy: pierwsza ze zwichnięciem jednostronnym oraz druga
z obustronnym zwichnięciem stawów biodrowych. Do grupy pierwszej zakwalifikowaliśmy 47
stawów biodrowych (47 pacjentów) ze średnią czasu obserwacji 2,5 lat (1,2 do 7,5 lat), grupa ze
zwichnięciem obustronnym obejmowała 62 stawy biodrowe (31 pacjentów) z okresem
obserwacji 3,4 lat ( 1,2 do 10,2).
Ocena kliniczna opierała się na pomiarze zakresów ruchu w stawach biodrowych, natomiast
ocena radiologiczna na standardowym zdjęciu a-p stawów biodrowych wykonanym w okresie
przed i pooperacyjnym. Relacje głowy kości udowej do panewki stawu biodrowego opisane
zostały przy pomocy współczynnika panewkowego - Acetabular Index (AI), oraz współczynnika
migracji - Reimers Migration Percentage (MP) kształt bliższego końca kości udowej był
określony dodatkowo przy pomocy PFA – Pelvic Femoral Angle.
W obu grupach zaobserwowaliśmy 3 ponowne zwichnięcia (MP >80%) oraz 4 poważne
podwichnięcia (MP>50) po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym. Wszystkie z ponownych
zwichnięć oraz 3 z podwichnięć należą do grupy pacjentów z jednostronnym zwichnięciem. W
grupie 1. współczynnik panewkowy poprawił się z 31,3° przed leczeniem (20 -50) do 22,7°
podczas ostatniej obserwacji (3° - 50°). Współczynnik migracji uległ poprawie z 98,8% (85%100%) przed leczeniem do 23,4% (0%- 100%) podczas ostatniej obserwacji. W grupie 2. AI
poprawił się z 30,5° (10° - 62°) do 19,9° (4° - 40°). Zaobserwowane zmiany AI i MP były istotne
statystycznie. Stwierdziliśmy zmianę PFA w obu grupach: w grupie 1. PFA przed zabiegiem –
10,3° (od –40° to 10°) dla strony ze zwichnięciem oraz 6,6° (od –16° do 55°) dla strony stabilnej,
po zabiegu wyniosło –5,7° (od –46 do 45) dla strony operowanej oraz 5,6° (od –18° do 45°) dla
nieoperowanej strony. W grupie 2. PFA przed zabiegiem operacyjnym była –3,1° (od –22° do
9°) i po leczeniu –0,15° (od –18° do 25°) dla obu stron. Stwierdziliśmy także poprawę
wszystkich zakresów ruchów, które były oceniane.
Wyniki kliniczne i radiologiczne uzyskane podczas badania sugerują grupę pacjentów ze
zwichnięciem jednostronnym jako grupę obarczoną większym ryzykiem ponownego zwichnięcia,
podwichnięcia oraz wystąpienia „deformacji powiewu wiatru”.
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, spastyczna choroba biodra, zwichnięcie stawu
biodrowego
8. Magdalena Szczepanik, Joanna Dudek, Sławomir Snela, Rafał Piasek
Zmiany wartości wskaźnika migracji głowy kości udowej oraz funkcji ruchowych u
pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym leczonych operacyjnie metodą
wielopoziomowego uwolnienia tkanek miękkich – doniesienia wstępne
Streszczenie
Zaburzenie bilansu mięśniowego w wyniku uszkodzenia górnego motoneuronu w przebiegu
mózgowego porażenia dziecięcego (mpd) prowadzi do postępujących zmian morfologicznych
stawów, szczególnie biodrowych. W pracy przeanalizowano wpływ
zabiegów
wielopoziomowego uwolnienia tkanek miękkich na zmianę wskaźnika migracji głowy kości
udowej Reimersa oraz możliwości funkcjonalne pacjentów z mpd.
Zbadano 22 pacjentów z mpd, u których wykonano zabieg jednoetapowego uwolnienia tkanek
miękkich kończyn dolnych. Badania przeprowadzono dwukrotnie, dzień przed zabiegiem
operacyjnym i co najmniej 6 miesięcy po nim (średnio po 9 miesiącach). Do oceny
radiologicznej stawów biodrowych wykorzystano wskaźnik migracji głowy kości udowej
Reimersa (WM), natomiast do oceny zmian funkcjonalnych po zabiegu operacyjnym
zastosowano skalę Gross Motor Function Measure – 88 (GMFM – 88).
W badaniu pooperacyjnym odnotowano zmniejszenie wartości wskaźnika migracji w przypadku
20 prawych i 18 lewych stawów biodrowych. W przypadku 2 prawych i 4 lewych stawów
biodrowych stwierdzono zwiększenie wartości wskaźnika migracji w badaniu pooperacyjnym.
W badaniach stanu funkcjonalnego, w przypadku 17 pacjentów odnotowano poprawę w
przebiegu pooperacyjnym (średnia wartość poprawy - 7,1%), u 3 pacjentów nie odnotowano
zmian pooperacyjnych w skali GMFM -88 (pacjenci z niemal maksymalnym wynikiem). Po
leczeniu operacyjnym u 2 pacjentów zauważono pogorszenie badanych funkcji (średnia
wartość pogorszenia - 8%).
Strona 4 z 5
Z doświadczeń własnych wynika, że przy właściwych wskazaniach zabiegi wielopoziomowego
uwolnienia tkanek miękkich u pacjentów z mpd poprawiają stabilność stawów biodrowych oraz
stan funkcjonalny chorych.
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce (mpd), wielopoziomowe uwolnienie tkanek
miękkich, wskaźnik migracji głowy kości udowej Reimersa (WM), skala Gross Motor Function
Measure – 88 (GMFM – 88).
9. Rafał Piasek, Sławomir Snela, Bogusław Rydzak
Analiza skuteczności zastosowanych metod leczenia niestabilności porażennego
dziecięcego stawu biodrowego
Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie
Streszczenie
Celem pracy była analiza losów stawów biodrowych dzieci z mpdz w leczeniu których
stosowaliśmy różne metody leczenia operacyjnego.
Analizie poddano pacjentów z mpdz leczonych w naszym oddziale w okresie 5-letnim, tj. w
latach 1999 – 2004, posiadających pełną dokumentację radiologiczną. Łącznie oceniono 50
pacjentów ( 100 stawów biodrowych). Analizowano 2 grupy pacjentów: w pierwszej wykonano
tenotomię mięśni przyśrodkowej grupy uda , w drugiej zabieg wg Goba. W grupach tych
porównano stabilność stawów biodrowych na zdjęciach rtg – określając współczynnik Reimersa.
Odstęp czasu między kolejnymi radiogramami wynosił co najmniej 6 miesięcy, a każdy pacjent
miał wykonane co najmniej 2 badania rtg.
W pierwszej grupie stwierdzono poprawę współczynnika Reimersa w 56 stawach biodrowych
(70% grupy), pogorszenie w 14 stawach biodrowych (17,5% grupy). Nie zaobserwowano zmian
w 10 stawach biodrowych (12,5% grupy). W drugiej grupie obserwowano poprawę w 6 stawach
biodrowych (30% grupy), pogorszenie w 4 stawach biodrowych (20% grupy), bez zmian w 10
stawach biodrowych (50% grupy).
W kilkuletnim okresie obserwacji większą skuteczność w stabilizacji stawów biodrowych
przyniosła tenotomia mięśni przyśrodkowej grupy uda. W drugiej grupie mieliśmy pacjentów z
wyższą średnią wieku, co może być główną przyczyną uzyskania gorszych wyników leczenia.
Słowa kluczowe: mózgowe dziecięce porażenie, niestabilność stawu biodrowego, leczenie
operacyjne, współczynnik Reimersa
10. Marta Karpik, Joanna Reszeć, Jan Skowroński
Custom made endoproteza – pierwotne rozwiązanie w guzie olbrzymiokomórkowym
kości udowej– opis przypadku
Streszczenie
Praca opisuje przypadek 41-letniego pacjenta z guzem 1/3 dalszej kości udowej lewej. Po prze
prowadzeniu poszerzonej diagnostyki radiologicznej, MRI, biopsji otwartej rozpoznano guz
olbrzymio komórkowy. Na podstawie sta nu klinicznego, wykonanej diagnostyki, znacznych
rozmiarów nowotworu, podjęto decyzję o resekcji guza i zastosowanie pierwotnie custom ma de
endoprotezy. Uzyskano dobry wynik kliniczny. Trudnością diagnostyczną w przedstawionym
przypadku, mimo wykonania poszerzonej diagnosty ki, było określe nie złośliwości guza.
Słowa kluczowe: guz olbrzymiokomórkowy, diagnostyka, endoproteza na zamówienie
11. Mr Wasim S Khan
A Modified Technique of Using the S-Quattro External Finger Fixation System- A Case Report
Strona 5 z 5