Cukrzyca
advertisement
Aktualne zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2 Dr med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska Definicja cukrzycy Cukrzyca jest chorobą, która charakteryzuje się występowaniem hiperglikemii, będącej skutkiem zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny. Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy (American Diabetes Association, 1997) I. Cukrzyca typu 1 II. Cukrzyca typu 2 III. Inne określone typy cukrzycy IV. Cukrzyca ciężarnych Epidemiologia cukrzycy Około 10% chorych na cukrzycę w USA to pacjenci z cukrzycą typu 1 ( w Polsce ok. 10-15% ) Około 90% chorych to pacjenci z cukrzycą typu 2 ( w Polsce ok.85-90% ) Prognozy epidemiologiczne cukrzycy typu 2 300 300 250 228 200 150 1995 2025 135 100 84 50 0 51 Świat 72 kraje rozwijające kraje rozwinięte się Cukrzyca typu 1 Zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych zazwyczaj prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny a. Immunologiczne b. Idiopatyczne Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza Skłonność do zapadania na cukrzycę typu 1 jest prawdopodobnie uwarunkowana interakcją wielu genów, a zwłaszcza genów HLA. Czynniki środowiskowe (chemiczne i/lub wirusowe), które prowokują początek procesu immunologicznego niszczenia komórek beta, pozostają do końca nieznane. We wczesnej fazie choroby można wykazać obecność wskaźników immunologicznego niszczenia komórek beta w postaci przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych (ICA, islet cell autoantibodies), autoprzeciwciał przeciwinsulinowych (IAA, autoantibodies to insulin) oraz autoprzeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD, glutamic acid decarboxylase) Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne Chorzy w chwili rozpoznania są szczupli, zwykle przed 30 rokiem życia nagle pojawia się poliuria i polidypsja, może wystąpić u nich ketoza lub kwasica ketonowa. Na cukrzycę typu 1 można zachorować w każdym wieku, najwięcej zachorowań przypada na 11-12 rok życia i prawie wszyscy pacjenci, u których choroba ujawniła się, zanim ukończyli 20 lat, mają cukrzycę 1 typu. Cukrzyca typu 2 Heterogenna- od dominującej insulinooporności z względnym niedoborem insuliny do dominującego upośledzenia wydzielania insuliny z towarzyszącą insulinoopornością. Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne Może ujawnić się w każdym wieku, ale zwykle rozpoznaje się ją po 30 roku życia Powyższa granica wieku może być niższa w pewnych grupach etnicznych Chociaż 80% chorych w chwili rozpoznania ma nadwagę lub miała ją wcześniej, cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest czasem również u osób szczupłych, szczególnie w starszym wieku Osoba z tym typem cukrzycy nie musi mieć klasycznych objawów choroby pod postacią polidypsji, poliurii, polifagi oraz utraty masy ciała Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne cd. Chorzy na cukrzycę typu 2 nie mają skłonności do kwasicy ketonowej, ale może ona u nich wystąpić w sytuacjach bardzo silnego stresu np.. Na skutek zabiegu operacyjnego, rozległego urazu • U pacjentów z cukrzycą typu 2 powikłania mogą być pierwszym objawem choroby • Typ 2 cukrzycy wiąże się zarówno z deficytem insuliny jak i z zaburzeniem działania tego hormonu Naturalny przebieg cukrzycy typu 2 Otyłość IFG* Cukrzyca Niekontrolowana hyperglikemia 350 Glukoza (mg/dL) 300 Glukoza po posiłku 250 200 Glukoza na czczo 150 100 50 Względny poziom (%) 250 Insulinooporność 200 150 100 niewydolność komórek Poziom insuliny 50 -10 -5 0 5 10 15 Lata trwania cukrzycy 20 *IFG = impaired fasting glucose = nieprawidłowy poziom glukozy w surowicy na czczo Na podstawie danych International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. 25 30 Inne specyficzne typy cukrzycy a. Defekty genetyczne komórek beta, np. zespoły MODY b. Genetyczne defekty działania insuliny, np. zespół Donohue c. Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki, a. Defekty genetyczne komórek beta, np. zapalenie trzustki d. Wtórne do endokrynopatii, np. akromegalia Inne specyficzne typy cukrzycy –ciąg dalszy e. Wywołane lekami, np. glukokortykoidami f. Poinfekcyjne, np. różyczka wrodzona g. Rzadkie formy immunologiczne, np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny h. Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą, np. zespół Downa Cukrzyca ciężarnych Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy rozpoznana w ciąży. Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły ustępuje po porodzie. Wtórne postacie cukrzycy-choroby trzustki 1. Zapalenie trzustki 2. Uraz/pankreatektomia 3. Nowotwory 4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate) 5. Hemochromatoza 6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia Ostre zapalenie trzustki W ostrym zapaleniu trzustki przejściowa hiperglikemia występuje u 50% chorych , ale tylko1-15% z nich rozwija utrwaloną cukrzycę. Około 5% pacjentów wymaga krótkotrwałej insulinoterapii. Przewlekłe zapalenie trzustki Nietolerancja glukozy lub cukrzyca jest częstym powikłaniem z reguły poalkoholowego zapalenia trzustki. Występuje u 85% chorych z 15 lat trwającym przewlekłym zapaleniem trzustki. Około 1/3 z nich wymaga leczenia insuliną. Chorzy są narażeni na ciężkie hipoglikemie z powodu współwystępowania zespołu złego wchłaniania i niedoboru glukagonu (spowodowanego niszczeniem komórek alfa) Rak trzustki Rozwijająca się de novo cukrzyca przy obecności nowotworu jest spowodowana najczęściej znaczną insulinoopornością (a nie zniszczeniem wysp trzustkowych), dlatego tolerancja glukozy może ulec poprawie po usunięciu guza. Rak trzustki może pojawiać się nieco częściej u osób z wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2. Pankreatektomia W przypadku usunięcia 80-90% miąższu trzustki konieczna jest przewlekła insulinoterapia. U większości pacjentów dawka dobowa insuliny nie przekracza 30 j. U chorych z wtórną postacią cukrzycy ryzyko wystąpienia późnych powikłań narządowych cukrzycy jest także zwiększone Wskazania do badań kontrolnych w kierunku cukrzycy u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA 1997) Otyłość ( BMI >27kg/m2 ) Cukrzyca u krewnych I stopnia Urodzenie dziecka o masie > 4.5 kg Cukrzyca ciężarnych Nadciśnienie tętnicze ( > 140/90 mm Hg ) Stężenie cholesterolu HDL<0.9 mmol/l ( 35 mg/dl ) i /lub stężenie triglicerydów > 2.2 mmol/l ( 200 mg/dl ) IGT lub IFG stwierdzone w poprzednim badaniu Przebyty incydent sercowo-naczyniowy Objawy podmiotowe wskazujące na cukrzycę Objawy sugerujące utajoną cukrzycę Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd sromu, grzybica Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci Niegojące się owrzodzenia stopy Zawał serca Choroba naczyniowa mózgu Zaburzenia erekcji Senność Choroba naczyń obwodowych Nieostre widzenie Kryteria rozpoznania cukrzycy oznaczyć glikemię na czczo 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) powtórzyć oznaczenie 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) cukrzyca wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999 Kryteria rozpoznania cukrzycy oznaczyć glikemię na czczo > 5,5 mmol/l (> 90 mg/dl) rozważyć coroczne badania kontrolne w kierunku czynników ryzyka miażdżycy, w tym oznaczenie glikemii wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999 Algorytm diagnostyczny cukrzycy objawy hiperglikemii, lub glukozuria, lub hiperglikemia przygodna glukoza we krwi żylnej w dowolnym czasie > 11,0 mmol/l ( 200 mg/dl) cukrzyca > 5,5 mmol/l ( 100 mg/dl) glikemia na czczo 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) cukrzyca > 6 mmol/l ( 110 mg/dl) OGTT > 5,0 mmol/l (> 90 mg/dl) coroczne badanie w kierunku czynników ryzyka miażdżycy (w tym glikemia) wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999 Kryteria cukrzycy na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu 200 mg/dl lub powyżej Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG Wartości glikemii na czczo od 110 do 125mg% Upośledzona tolerancja glukozy- IGT na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu w zakresie 140-199mg/dl Cele insulinoterapii Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia spełnia dwa podstawowe zadania: 1. W cukrzycy typu 1 substytucja bezwzględnego niedoboru insuliny 2. W cukrzycy typu 2 uzupełnia niedobór insuliny endogennej i przyczynia się do przezwyciężania insulinooporności Wskazania do leczenia insuliną 1. Cukrzyca typu 1 2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody leczenia nie umożliwiają uzyskania optymalnej kontroli cukrzycy 3. Inne określone typy cukrzycy 4. Cukrzyca ciężarnych Powikłania insulinoterapii 1. Hipoglikemia 2. Przyrost masy ciała 3. Lipodystrofia poinsulinowa 4. Hipertrofia poinsulinowa 5. Alergia na insulinę 6. Obrzęki poinsulinowe Problemy związane z klasyczną insulinoterapią Insulina jest podawana : 1. w niewłaściwej formie 2. w niewłaściwe miejsce 3. w niewłaściwym czasie Ograniczenia podskórnego podawania insuliny Tkanka podskórna zamiast układu żyły wrotnej Opóźnienie wchłaniania- brak koordynacji stężeń insuliny z posiłkowymi stężeniami glukozy Osobnicza zmienność wchłaniania insuliny z tkanki podskórnej Modele insulinoterapii naśladujące fizjologiczne wydzielanie insuliny 1. Czynnościowa insulinoterapia 2. Ciągły podskórny wlew insuliny (continous subcutaneuous insulin infusion-CSII ) przy użyciu osobistych pomp insulinowych. Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( basal/bolus,lub CSII ) -LECZENIE Z WYBORU W CUKRZYCY TYPU 1 I CORAZ POWSZECHNIEJ STOSOWANA W CUKRZYCY TYPU 2. Intensywna insulinoterapia- definicja Intensywna insulinoterapia to system leczenia, którego celem jest dążenie do normoglikemii lub prawie normoglikemii u pacjentów z cukrzycą. System oparty jest na aktywnej współpracy bardzo dobrze wyedukowanego pacjenta z zespołem leczącym. Program edukacji powinien przygotować pacjenta do samodzielnego rozwiązywania problemów związanych z koniecznością modyfikacji terapii w zmieniających się warunkach życia codziennego. Ryzyko związane z intensywną insulinoterapią Zwiększona częstość występowania hipoglikemii Obniżenie „progu odczuwania hipoglikemii’ Wzrost masy ciała Intensywna insulinoterapia przeciwwskazania U osób z powtarzającymi się epizodami ciężkiej hipoglikemii U osób nie mających objawów „ostrzegawczych” o zbliżającej się hipoglikemii U osób z zaburzeniami psychicznymi U osób nadużywających alkohol lub leki U osób z narządowymi powikłaniami w okresie schyłkowej ich niewydolności U chorych na padaczkę Rodzaje Ludzkich Insulin Stosowanych w Intensywnej Insulinoterapii Krótkodziałające: - Actrapid HM ( Novo Nordisk ) - Humulin R ( Eli Lilly ) - Insuman Rapid ( Hoechst ) - Gensulin R ( Bioton ) O pośrednim czasie działania: - Insulatard HM ( Novo Nordisk ) - Humulin N ( Eli-Lilly ) - Insuman Basal ( Hoechst ) - Gensulin N ( Bioton ) Rodzaje ludzkich insulin- ciąg dalszy 3. Długodziałające: - Ultratard HM ( Novo Nordisk ) - Humulin U ( Eli Lilly ) Schemat czterech wstrzyknięć 1. Przed śniadaniem: insulina w roztworze 20-25% dawki dobowej 2. Przed obiadem: insulina w roztworze 15% dawki dobowej 3. Przed kolacją: insulina w roztworze 20% dawki dobowej 4. Przed snem: NPH, lente, ultralente 40% dawki dobowej Analogi insuliny szybkodziałające i długodziałające Szybkodziałające analogi insuliny Insulina Lys ( B28 ) Pro ( B29 ) – HUMALOG Insulina B28 Aspart - NOVORAPID Insulin Lispro: [Lys (B28), Pro (B29)] – Human Insulin Analog S S 21 1 A-chain S S 1 B-chain S S B28 LYS B29 PRO 30 Budowa analogu insuliny szybkodziałającej B28Asp - Aspart Pro Asp Phe Phe Tyr Gly Arg Glu Thr Gly Asp Lys B30 Cys B28 Thr A21 Asn Cys Val Tyr A1 Leu Gly Asn Tyr Ile Glu Leu Val Leu Ala Glu Gln Glu Gln Tyr Cys Val Leu Cys Thr Ser Ile Ser Cys Leu His Ser Gly B1 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Kliniczne uzasadnienie zastosowania analogów szybkodziałających 1. Efektywny wpływ na hiperglikemię poposiłkową. 2. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii. 3. Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy. 4. Iniekcja insuliny bezpośrednio przed posiłkiem. 5. Możliwość pominięcia przekąsek. 6. Brak przyrostu masy ciała. Poziomy insulin Lispro i Humulin R po podaniu podskórnym u zdrowych ochotników ( n = 10 ) Humalog® Humulin® R Insulina w osoczu (ng/mL) 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Czas(godz.) Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402. 8 9 10 11 12 Czy sam Humalog wystarczy do uzyskania dobrej kontroli cukrzycy? Stosowanie Humalogu wymaga optymalizacji dawki basalnej insuliny ( NPH ) lub - zwiększenia ilości wstrzyknięć insuliny NPH w małych dawkach lub - zastosowania insuliny Ultralente U w celu zapewnienia podstawowego poziomu insuliny lub - Zastosowania długo działającego analogu insuliny: Glarginy Długodziałające analogi insuliny 1. Insulina Glargine ( Lantus ). 2. Insulina Detemir. Potencjalne korzyści po zastosowaniu długodziałających analogów insuliny 1. Stałe podstawowe stężenie insuliny uzyskane przy pomocy jednej iniekcji na dobę. 2. Osiągnięcie docelowych wartości glikemii na czczo. 3. Redukcja epizodów hipoglikemii ( szczególnie nocnej ). Peny wielorazowe Peny jednorazowe Inne sposoby podawania insuliny Osobiste pompy insulinowe Wskazania do zastosowania zewnętrznych pomp insulinowych 1. Niemożliwość osiągnięcia dobrego wyrównania cukrzycy przy pomocy intensywnej insulinoterapii. 2. Zjawisko hiperglikemii o brzasku. 3. Planowanie ciąży. 4. Nieprzewidywalne, nawracające hipoglikemie. 5. Nieświadomość hipoglikemii. 6. Nieregularny tryb życia pacjenta. Przyszłość insulinoterapii Insulina wziewna - próby kliniczne Implantacja pomp Przyczyny chwiejności glikemii w cukrzycy typu 1 1. Wielkość i skład posiłku: tempo wchłaniania glukozy zmniejsza się gdy rośnie zawartość węglowodanów ( zwłaszcza o wysokim indeksie glikemicznym ) i tłuszczu w posiłku 2. Gastropareza: powoduje spadek szybkości wchłaniania 3. Pora i intensywność wysiłku fizycznego 4. Dostępność insuliny: dawka, miejsce wstrzyknięcia, głębokość, temperatura kończyny Odległe powikłania cukrzycy typu 1 Zaćma: u 25-30% chorych ryzyko w ciągu całego życia, 3-5% będzie wymagało leczenia operacyjnego • Jaskra ( z otwartym katem ): u 30% ryzyko po 30 latach • Retinopatia: u 90% rozwinie się w pewnym stopniu w ciągu całego życia; 40-50% wymaga laseroterapii; u 3-5% nastąpi utrata wzroku po 30 latach • Zapalenie torebki stawowej; u 10% unieruchomiony staw barkowy • Choroba wieńcowa: główna przyczyna śmiertelności Odległe powikłania cukrzycy –ciąg dalszy Gastropareza: objawy występują u 1-5% w ciągu całego życia Zespół cieśni nadgarstka: u 30% udokumentowany elektrofizjologicznie, u 9% występują objawy Nefropatia: u 30% rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek Przykurcz DuPuytrena: częstość-10% Neuropatia autonomiczna: dysfunkcja pęcherza moczowego15% impotencja-10-40%, biegunka-1% Obwodowa neuropatia: u 54% ryzyko w okresie całego życia; u 2-3% owrzodzenie stóp • Choroby naczyń obwodowych Dlaczego intensywna insulinoterapia powinna być wprowadzana jak najwcześniej w cukrzycy typu 1 Ryzyko progresji retinopatii w zależności od schematu leczenia w typie 1 cukrzycy przy porównywalnym poziomie HbA1c- obserwacja wieloletnia podgrup DCCT Glikemia Glikemia Poziom HbA1c czy wahania glikemii ? HbA1c = 7.5% HbA1c = 7.5% MONITOROWANIE GLIKEMII W CUKRZYCY HbA1c glikemia na czczo + poposiłkowe wzrosty glikemii ) Udział glikemii poposiłkowych średnim Udział glikemii poposiłkowych ww średnim poziomie glikemii poziomie glikemii mierzonym HbA1c wynosi 20-40 % mierzonym HbA1c wynosi 20-40% PORÓWNANIE WARTOŚCI HEMOGLOBINY GLIKOWANEJ ( HbA1c ) i STĘŻENIA GLUKOZY W OSOCZU NA CZCZO W przybliżeniu: HbA1c- 6.5% odpowiada stężeniu glukozy > 110 mg/dl (>6.0mmol/l) HbA1c- 7.5% odpowiada stężeniu glukozy >125 mg/dl (> 7.0mmol/l) HbA1c- 10% opowiada stężeniu glukozy > 200mg/dl ( >11mmo/l) Wskazania do insuliny w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% z ketonurią Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy kliniczne Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono mu wszystkie możliwości leczenia Ciężarne kobiety z cukrzycą Przeciwwskazania do intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 2 Choroba niedokrwienna serca Choroba niedokrwienna mózgu Zaburzenia rytmu serca Współistnienie chorób upośledzających samodzielność chorych ( zaburzenia pamięci,wiek powyżej 75 lat ) Wskazania do insuliny w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% z ketonurią Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy kliniczne Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono mu wszystkie możliwości leczenia Ciężarne kobiety z cukrzycą Przeciwwskazania do intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 2 Choroba niedokrwienna serca Choroba niedokrwienna mózgu Zaburzenia rytmu serca Współistnienie chorób upośledzających samodzielność chorych ( zaburzenia pamięci,wiek powyżej 75 lat ) Wskazania do insulinoterapii w cukrzycy typu 2 wtórna niewrażliwość na leki doustne w nefropatii z niewydolnością nerek w okresie dodatkowej choroby w okresie okołooperacyjnym w zawale mięśnia sercowego Leczenie cukrzycy w okresie zabiegu operacyjnego O ile to możliwe, należy uzyskać optymalną kontrolę metaboliczną w okresie przed zabiegiem (może to wymagać okresowej insulinoterapii u pacjentów dotychczas leczonych inaczej) Zabieg operacyjny należy zaplanować jako pierwszy w ciągu dnia Chorzy na cukrzycę leczeni tabletkami lub dietą przed zabiegiem operacyjnym Odstawić długo działające pochodne sulfonylomocznika ( euklamin ), ponieważ mogą być przyczyną długotrwałej hipoglikemii pooperacyjnej, należy włączyć lek o krótszym czasie działania albo insulinę • Odstawić metforminę, zwłaszcza przy planowanych badaniach radiologicznych z użyciem kontrastu, odstawienie leku na dzień przed zabiegiem operacyjnym zwykle jest wystarczające Chorzy leczeni insuliną przed zabiegiem operacyjnym Przed każdym zabiegiem operacyjnym (z wyjątkiem drobnych zabiegów) glikemię należy ustabilizować dożylnym wlewem glukozy i insuliny Należy często kontrolować stężenie elektrolitów i odpowiednio uzupełniać stężenie potasu Insulinę podskórną włącza się ponownie przy pierwszym posiłku po zabiegu operacyjnym. Po pierwszym wstrzyknięciu insuliny krótkodziałajacej należy jeszcze kontynuować dożylny wlew insuliny przez około 30-60 minut,aby uniknąć spadku stężenia insuliny we krwi Rodzaje insulinoterapii w cukrzycy typu 2 Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina NPH plus leki doustne ) Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki insulinowe przed śniadaniem i kolacją ) Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus insulina krótkodziałająca przed obiadem ) Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna insulinoterapia ) Hiperglikemia po posiłku u pacjentów z cukrzycą typu 2 W przypadku tradycyjnej insuliny ludzkiej często konieczne jest stosowanie mieszanki 50/50 przed śniadaniem. Nawet przy tak dużej ilości insuliny krótko działającej często nie udaje się ograniczyć hiperglikemii po śniadaniu Wpływ zwiększania porannej dawki na występującą po śniadaniu hiperglikemię jest niewielki, znacznie silniej zaś zaznacza się w takiej sytuacji hipoglikemia przed obiadem. Mieszanki humalogowe skuteczniej kontroluja glikemię poposiłkową po śniadaniu i w mniejszym stopniu nakłada się efekt ich działania z insuliną NPH przed obiadem Starling’s curve of the pancreas and rational treatment of Type 2 diabetes 100 Mean plasma 80 insulin during 60 OGTT (mU/L) 40 20 0 Fasting plasma glucose (mg/dL) 80 120 160 Patient education Diet Physical activity Acarbose Metformin Glitazones SU Insulin 200 Insulin secretory pattern in healthy individuals and people with diabetes People with diabetes Healthy subjects 1st-Phase -10 -5 0 5 i.v. Glucose 2nd-Phase 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Time (minutes) DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE Pochodne sulfonylomocznika Glinidy (repaglinidum ) Biguanidy Tiazolidinediony ( rosiglitazone ) Inhibitory glukozydaz LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY MONOTERAPIA 1. Pochodne sulfonylomocznika lub 2. Metformina ( u osób z nadwagą, dyslipidemią ) Punkty uchwytu doustnych leków przeciwcukrzycowych Akarboza Wchłanianie węglowodanów w przewodzie pokarmowym Met-formina Wątrobowa produkcja glukozy SM Hiperglikemia Wydzielanie insuliny Obwodowy wychwyt glukozy Metformina Glitazony Glinidy Mechanizm działania pochodnych sulfonylomocznika Uwalnianie insuliny po związaniu się z podjednostką SUR kanału potasowego w komórkach beta trzustki Działanie pozatrzustkowe pochodnych sulfonylomocznika w wątrobie, mięśniach szkieletowych i adipocytach Doustne leki przeciwcukrzycowe Pochodne sulfonylomocznika - Dobrze udokumentowana skuteczność - Pacjent musi mieć zachowaną funkcję komórek β - Główny problem: hipoglikemia - glibenklamid > glipizyd = chlorpropamid > gliklazyd > tolbutamid - unikać glibenklamidu/chlorpropamidu szczególnie przy niewydolności nerek lub u pacjentów szczupłych, insulinowrażliwych (zwłaszcza w podeszłym wieku) Doustne leki przeciwcukrzycowe Metformina - Udokumentowana skuteczność u otyłych - Obniża stężenie LDL-C - U części pacjentów objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego - Przeciwwskazania - Niewydolność nerek (monitorować funkcję nerek co najmniej 1 raz do roku) - Jawna klinicznie choroba wątroby - Ciężka niewydolność serca Doustne leki przeciwcukrzycowe Glinidy - Mniejsze ryzyko niedocukrzeń - Poprawiają kontrolę glikemii poposiłkowej Inhibitory α-glukozydazy - Skutecznie kontrolują glikemię poposiłkową - U części pacjentów objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego (stopniowe zwiększanie dawki poprawia tolerancję leku) Doustne leki przeciwcukrzycowe Agoniści PPAR-γ - Efektywnie obniżają glikemię - Przeciwwskazane przy jakiejkolwiek chorobie wątroby w wywiadzie Zasady stopniowania leczenia Chory na cukrzycę typu 2 Optymalizacja stylu życia Monoterapia lekiem doustnym Leczenie skojarzone lekami doustnymi Cele leczenia: - glikemia na czczo - 79-121 mg/dl - 4,4-6,7 mmol/l - glikemia poposiłkowa - 140-160 mg/dl - 7,8-8,9 mmol/l - HbA1C < 7,0 % Leczenie insuliną (monoterapia) lub w połączeniu z lekami doustnymi Przewlekłe powikłania cukrzycy ZESPOŁY MIKROANGIOPATII: Retinopatia Nefropatia Neuropatia ZESPOŁY MAKROANGIOPATII Choroba wieńcowa Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych Udar mózgu Częstość manifestacji miażdżycy u chorych z cukrzycą typu 2 kobiety mężczyźni Choroba niedokrwienna serca 4x 2x Udar mózgu 2x 3x Chromanie przestankowe 9x 3x Badanie Framingham Powikłania naczyniowe w momencie rozpoznania cukrzycy 5102 pacjentów ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2 50 % UKPDS VIII Diabetologia 1991; 34; 887-890 Ostre powikłania cukrzycy Kwasica cukrzycowa Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna Hipoglikemia Kryteria dobrej kontroli glikemii (American Diabetes Association,2002) norma Hemoglobina glikowana- Hba1c <6 ( norma 4.0-6.0% ) ADA Recommendations, Diabetes Care 25, Supplement 1,Jan.2002 cel <7 Kryteria dobrej kontroli glikemii (American Diabetes Association,2002) Krew żylna (osocze ) glukoza na czczo / przed posiłkami norma mg% < 110 90-130 mmol/l < 6.0 5.0- 7.2 mg% < 120 110-150 mmo/l < 6.6 6.1- 8.3 glukoza na czczo / przed posiłkami < 100 80-120 glukoza przed snem < 110 100-140 cel glukoza przed snem Krew włośniczkowa Kryterium kontroli ciśnienia tętniczego w cukrzycy (American Diabetes Association,2002) Prawidłowe ciśnienie tętnicze < 130/80 W nefropatii ( białkomocz >1.0g/24h ) < 125/75 JNC VI 1997 Kryterium kontroli lipidów w cukrzycy (American Diabetes Association, 2002) LDL cholesterol <100mg/dl ( 2.6mmol/l ) HDL cholesterol: mężczyźni > 45mg/dl ( 1.15mmol/l ) kobiety > 55mg/dl ( 1.40mmol/l ) Triglicerydy < 150mg/dl (1.7mmol/l )
