Cukrzyca

advertisement
Aktualne zasady
rozpoznawania i leczenia
cukrzycy typu 1 i cukrzycy
typu 2
Dr med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska
Definicja cukrzycy
Cukrzyca jest chorobą, która charakteryzuje się
występowaniem hiperglikemii, będącej
skutkiem zaburzeń wydzielania i/lub działania
insuliny.
Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy
(American Diabetes Association, 1997)
I. Cukrzyca typu 1
II. Cukrzyca typu 2
III. Inne określone typy cukrzycy
IV. Cukrzyca ciężarnych
Epidemiologia cukrzycy
Około 10% chorych na cukrzycę w USA to pacjenci
z cukrzycą typu 1 ( w Polsce ok. 10-15% )
Około 90% chorych to pacjenci z cukrzycą typu 2
( w Polsce ok.85-90% )
Prognozy epidemiologiczne cukrzycy typu 2
300
300
250
228
200
150
1995
2025
135
100
84
50
0
51
Świat
72
kraje rozwijające kraje rozwinięte
się
Cukrzyca typu 1
Zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych
zazwyczaj prowadzące do całkowitego
niedoboru insuliny
a. Immunologiczne
b. Idiopatyczne
Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza
Skłonność do zapadania na cukrzycę typu 1 jest
prawdopodobnie uwarunkowana interakcją wielu genów,
a zwłaszcza genów HLA.
Czynniki środowiskowe (chemiczne i/lub wirusowe),
które prowokują początek procesu immunologicznego
niszczenia komórek beta, pozostają do końca nieznane.
We wczesnej fazie choroby można wykazać obecność
wskaźników immunologicznego niszczenia komórek
beta
w postaci przeciwciał przeciwko komórkom wysp
trzustkowych (ICA, islet cell autoantibodies),
autoprzeciwciał przeciwinsulinowych (IAA,
autoantibodies to insulin) oraz autoprzeciwciał przeciw
dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD, glutamic
acid decarboxylase)
Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne
Chorzy w chwili rozpoznania są szczupli, zwykle przed
30 rokiem życia nagle pojawia się poliuria i polidypsja,
może wystąpić u nich ketoza lub kwasica ketonowa.
Na cukrzycę typu 1 można zachorować w każdym
wieku, najwięcej zachorowań przypada na 11-12 rok
życia i prawie wszyscy pacjenci, u których choroba
ujawniła się, zanim ukończyli 20 lat, mają cukrzycę 1
typu.
Cukrzyca typu 2
Heterogenna- od dominującej insulinooporności
z względnym niedoborem insuliny do
dominującego upośledzenia wydzielania
insuliny z towarzyszącą insulinoopornością.
Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne
 Może ujawnić się w każdym wieku, ale zwykle
rozpoznaje się ją po 30 roku życia
 Powyższa granica wieku może być niższa w pewnych
grupach etnicznych
 Chociaż 80% chorych w chwili rozpoznania ma nadwagę
lub miała ją wcześniej, cukrzyca typu 2 rozpoznawana
jest czasem również u osób szczupłych, szczególnie w
starszym wieku
 Osoba z tym typem cukrzycy nie musi mieć klasycznych
objawów choroby pod postacią polidypsji, poliurii,
polifagi oraz utraty masy ciała
Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne cd.
 Chorzy na cukrzycę typu 2 nie mają skłonności do
kwasicy ketonowej, ale może ona u nich wystąpić
w sytuacjach bardzo silnego stresu np.. Na skutek
zabiegu operacyjnego, rozległego urazu
• U pacjentów z cukrzycą typu 2 powikłania mogą być
pierwszym objawem choroby
• Typ 2 cukrzycy wiąże się zarówno z deficytem insuliny
jak i z zaburzeniem działania tego hormonu
Naturalny przebieg cukrzycy typu 2
Otyłość
IFG*
Cukrzyca
Niekontrolowana hyperglikemia
350
Glukoza
(mg/dL)
300
Glukoza po posiłku
250
200
Glukoza na czczo
150
100
50
Względny
poziom (%)
250
Insulinooporność
200
150
100
niewydolność komórek 
Poziom insuliny
50
-10
-5
0
5
10
15
Lata trwania cukrzycy
20
*IFG = impaired fasting glucose = nieprawidłowy poziom glukozy w surowicy na czczo
Na podstawie danych International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
25
30
Inne specyficzne typy cukrzycy
a. Defekty genetyczne komórek beta,
np. zespoły MODY
b. Genetyczne defekty działania insuliny,
np. zespół Donohue
c. Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki,
a. Defekty genetyczne komórek beta,
np. zapalenie trzustki
d. Wtórne do endokrynopatii,
np. akromegalia
Inne specyficzne typy cukrzycy –ciąg dalszy
e. Wywołane lekami,
np. glukokortykoidami
f. Poinfekcyjne,
np. różyczka wrodzona
g. Rzadkie formy immunologiczne,
np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny
h. Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą,
np. zespół Downa
Cukrzyca ciężarnych
Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy
rozpoznana w ciąży.
Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna
do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły
ustępuje po porodzie.
Wtórne postacie cukrzycy-choroby trzustki
1. Zapalenie trzustki
2. Uraz/pankreatektomia
3. Nowotwory
4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)
5. Hemochromatoza
6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia
Ostre zapalenie trzustki
W ostrym zapaleniu trzustki przejściowa hiperglikemia
występuje u 50% chorych , ale tylko1-15% z nich rozwija
utrwaloną cukrzycę. Około 5% pacjentów wymaga
krótkotrwałej insulinoterapii.
Przewlekłe zapalenie trzustki
Nietolerancja glukozy lub cukrzyca jest częstym
powikłaniem z reguły poalkoholowego zapalenia
trzustki. Występuje u 85% chorych z 15 lat
trwającym przewlekłym zapaleniem trzustki. Około
1/3 z nich wymaga leczenia insuliną.
Chorzy są narażeni na ciężkie hipoglikemie
z powodu współwystępowania zespołu złego
wchłaniania i niedoboru glukagonu
(spowodowanego niszczeniem komórek alfa)
Rak trzustki
Rozwijająca się de novo cukrzyca przy obecności
nowotworu jest spowodowana najczęściej znaczną
insulinoopornością (a nie zniszczeniem wysp
trzustkowych), dlatego tolerancja glukozy może ulec
poprawie po usunięciu guza.
Rak trzustki może pojawiać się nieco częściej u osób
z wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2.
Pankreatektomia
W przypadku usunięcia 80-90% miąższu trzustki
konieczna jest przewlekła insulinoterapia. U większości
pacjentów dawka dobowa insuliny nie przekracza 30 j.
U chorych z wtórną postacią cukrzycy
ryzyko wystąpienia późnych powikłań
narządowych cukrzycy jest także
zwiększone
Wskazania do badań kontrolnych w kierunku cukrzycy
u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA 1997)
Otyłość ( BMI >27kg/m2 )
Cukrzyca u krewnych I stopnia
Urodzenie dziecka o masie > 4.5 kg
Cukrzyca ciężarnych
Nadciśnienie tętnicze ( > 140/90 mm Hg )
Stężenie cholesterolu HDL<0.9 mmol/l ( 35 mg/dl ) i /lub stężenie
triglicerydów > 2.2 mmol/l ( 200 mg/dl )
 IGT lub IFG stwierdzone w poprzednim badaniu
 Przebyty incydent sercowo-naczyniowy
 Objawy podmiotowe wskazujące na cukrzycę






Objawy sugerujące utajoną cukrzycę
 Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd
sromu, grzybica
 Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci
 Niegojące się owrzodzenia stopy
 Zawał serca
 Choroba naczyniowa mózgu
 Zaburzenia erekcji
 Senność
 Choroba naczyń obwodowych
 Nieostre widzenie
Kryteria rozpoznania cukrzycy
oznaczyć glikemię na czczo
 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)
powtórzyć oznaczenie
 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)
cukrzyca
wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999
Kryteria rozpoznania cukrzycy
oznaczyć glikemię na czczo
> 5,5 mmol/l (> 90 mg/dl)
rozważyć coroczne badania kontrolne
w kierunku czynników ryzyka miażdżycy,
w tym oznaczenie glikemii
wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999
Algorytm diagnostyczny cukrzycy
objawy hiperglikemii, lub glukozuria, lub hiperglikemia przygodna
glukoza we krwi żylnej w dowolnym czasie
> 11,0 mmol/l
( 200 mg/dl)
cukrzyca
> 5,5 mmol/l
( 100 mg/dl)
glikemia na czczo
 7,0 mmol/l
(> 125 mg/dl)
cukrzyca
> 6 mmol/l
( 110 mg/dl)
OGTT
> 5,0 mmol/l
(> 90 mg/dl)
coroczne badanie w kierunku
czynników ryzyka miażdżycy
(w tym glikemia)
wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999
Kryteria cukrzycy na podstawie testu
doustnego obciążenia 75 g glukozy
Poziom glukozy w 2 godziny po
obciążeniu
200 mg/dl lub powyżej
Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG
Wartości glikemii na czczo
od 110 do 125mg%
Upośledzona tolerancja glukozy- IGT na
podstawie testu doustnego obciążenia 75 g
glukozy
Poziom glukozy w 2 godziny po
obciążeniu
w zakresie 140-199mg/dl
Cele insulinoterapii
Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia spełnia
dwa podstawowe zadania:
1. W cukrzycy typu 1 substytucja bezwzględnego
niedoboru insuliny
2. W cukrzycy typu 2 uzupełnia niedobór insuliny
endogennej i przyczynia się do przezwyciężania
insulinooporności
Wskazania do leczenia insuliną
1. Cukrzyca typu 1
2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody leczenia nie
umożliwiają uzyskania optymalnej kontroli cukrzycy
3. Inne określone typy cukrzycy
4. Cukrzyca ciężarnych
Powikłania insulinoterapii
1. Hipoglikemia
2. Przyrost masy ciała
3. Lipodystrofia poinsulinowa
4. Hipertrofia poinsulinowa
5. Alergia na insulinę
6. Obrzęki poinsulinowe
Problemy związane z klasyczną
insulinoterapią
Insulina jest podawana :
1. w niewłaściwej formie
2. w niewłaściwe miejsce
3. w niewłaściwym czasie
Ograniczenia podskórnego podawania
insuliny
 Tkanka podskórna zamiast układu żyły wrotnej
 Opóźnienie wchłaniania- brak koordynacji stężeń
insuliny z posiłkowymi stężeniami glukozy
 Osobnicza zmienność wchłaniania insuliny z tkanki
podskórnej
Modele insulinoterapii naśladujące
fizjologiczne wydzielanie insuliny
 1. Czynnościowa insulinoterapia
 2. Ciągły podskórny wlew insuliny (continous
subcutaneuous insulin infusion-CSII ) przy użyciu
osobistych pomp insulinowych.
Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy
 INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( basal/bolus,lub
CSII ) -LECZENIE Z WYBORU W CUKRZYCY TYPU 1
I CORAZ POWSZECHNIEJ STOSOWANA W
CUKRZYCY TYPU 2.
Intensywna insulinoterapia- definicja
 Intensywna insulinoterapia to system leczenia, którego
celem jest dążenie do normoglikemii lub prawie
normoglikemii u pacjentów z cukrzycą.
 System oparty jest na aktywnej współpracy bardzo
dobrze wyedukowanego pacjenta z zespołem leczącym.
 Program edukacji powinien przygotować pacjenta do
samodzielnego rozwiązywania problemów związanych z
koniecznością modyfikacji terapii w zmieniających się
warunkach życia codziennego.
Ryzyko związane z intensywną
insulinoterapią
 Zwiększona częstość występowania hipoglikemii
 Obniżenie „progu odczuwania hipoglikemii’
 Wzrost masy ciała
Intensywna insulinoterapia
przeciwwskazania
 U osób z powtarzającymi się epizodami ciężkiej
hipoglikemii
 U osób nie mających objawów „ostrzegawczych” o
zbliżającej się hipoglikemii
 U osób z zaburzeniami psychicznymi
 U osób nadużywających alkohol lub leki
 U osób z narządowymi powikłaniami w okresie
schyłkowej ich niewydolności
 U chorych na padaczkę
Rodzaje Ludzkich Insulin Stosowanych
w Intensywnej Insulinoterapii
 Krótkodziałające:
- Actrapid HM ( Novo Nordisk )
- Humulin R ( Eli Lilly )
- Insuman Rapid ( Hoechst )
- Gensulin R ( Bioton )
 O pośrednim czasie działania:
- Insulatard HM ( Novo Nordisk )
- Humulin N ( Eli-Lilly )
- Insuman Basal ( Hoechst )
- Gensulin N ( Bioton )
Rodzaje ludzkich insulin- ciąg dalszy
 3. Długodziałające:
- Ultratard HM ( Novo Nordisk )
- Humulin U ( Eli Lilly )
Schemat czterech wstrzyknięć
1. Przed śniadaniem: insulina w roztworze 20-25% dawki dobowej
2. Przed obiadem:
insulina w roztworze 15% dawki dobowej
3. Przed kolacją:
insulina w roztworze 20% dawki dobowej
4. Przed snem:
NPH, lente, ultralente 40% dawki dobowej
Analogi insuliny
szybkodziałające
i
długodziałające
Szybkodziałające analogi insuliny
Insulina Lys ( B28 ) Pro ( B29 ) – HUMALOG
Insulina B28 Aspart - NOVORAPID
Insulin Lispro: [Lys (B28), Pro (B29)] –
Human Insulin Analog
S
S
21
1
A-chain
S
S
1
B-chain
S
S
B28
LYS
B29
PRO
30
Budowa analogu insuliny szybkodziałającej
B28Asp - Aspart
Pro
Asp
Phe
Phe
Tyr
Gly
Arg
Glu
Thr
Gly
Asp
Lys
B30
Cys
B28
Thr
A21
Asn
Cys
Val
Tyr
A1
Leu
Gly
Asn
Tyr
Ile
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Glu
Gln
Glu
Gln
Tyr
Cys
Val
Leu
Cys
Thr
Ser
Ile
Ser
Cys
Leu
His
Ser
Gly
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
Cys
Kliniczne uzasadnienie zastosowania
analogów szybkodziałających
1. Efektywny wpływ na hiperglikemię
poposiłkową.
2. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.
3. Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy.
4. Iniekcja insuliny bezpośrednio przed posiłkiem.
5. Możliwość pominięcia przekąsek.
6. Brak przyrostu masy ciała.
Poziomy insulin Lispro i Humulin R po podaniu podskórnym
u zdrowych ochotników ( n = 10 )
Humalog®
Humulin® R
Insulina w osoczu
(ng/mL)
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Czas(godz.)
Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.
8
9
10
11
12
Czy sam Humalog wystarczy do uzyskania
dobrej kontroli cukrzycy?
 Stosowanie Humalogu wymaga optymalizacji dawki
basalnej insuliny ( NPH ) lub
- zwiększenia ilości wstrzyknięć insuliny NPH w
małych dawkach lub
- zastosowania insuliny Ultralente U w celu
zapewnienia podstawowego poziomu insuliny lub
- Zastosowania długo działającego analogu insuliny:
Glarginy
Długodziałające analogi insuliny
1. Insulina Glargine ( Lantus ).
2. Insulina Detemir.
Potencjalne korzyści po zastosowaniu
długodziałających analogów insuliny
1. Stałe podstawowe stężenie insuliny uzyskane przy
pomocy jednej iniekcji na dobę.
2. Osiągnięcie docelowych wartości glikemii na czczo.
3. Redukcja epizodów hipoglikemii ( szczególnie nocnej ).
Peny wielorazowe
Peny jednorazowe
Inne sposoby podawania insuliny
 Osobiste pompy insulinowe
Wskazania do zastosowania zewnętrznych
pomp insulinowych
1. Niemożliwość osiągnięcia dobrego wyrównania
cukrzycy przy pomocy intensywnej insulinoterapii.
2. Zjawisko hiperglikemii o brzasku.
3. Planowanie ciąży.
4. Nieprzewidywalne, nawracające hipoglikemie.
5. Nieświadomość hipoglikemii.
6. Nieregularny tryb życia pacjenta.
Przyszłość insulinoterapii
 Insulina wziewna - próby kliniczne
 Implantacja pomp
Przyczyny chwiejności glikemii w cukrzycy
typu 1
1. Wielkość i skład posiłku:
tempo wchłaniania glukozy zmniejsza się gdy rośnie
zawartość węglowodanów ( zwłaszcza o wysokim indeksie
glikemicznym ) i tłuszczu w posiłku
2. Gastropareza: powoduje spadek szybkości wchłaniania
3. Pora i intensywność wysiłku fizycznego
4. Dostępność insuliny: dawka, miejsce wstrzyknięcia,
głębokość, temperatura kończyny
Odległe powikłania cukrzycy typu 1
 Zaćma: u 25-30% chorych ryzyko w ciągu całego życia,
3-5% będzie wymagało leczenia operacyjnego
• Jaskra ( z otwartym katem ): u 30% ryzyko po 30 latach
• Retinopatia: u 90% rozwinie się w pewnym stopniu
w ciągu całego życia; 40-50% wymaga laseroterapii;
u 3-5% nastąpi utrata wzroku po 30 latach
• Zapalenie torebki stawowej; u 10% unieruchomiony
staw barkowy
• Choroba wieńcowa: główna przyczyna śmiertelności
Odległe powikłania cukrzycy –ciąg dalszy
 Gastropareza: objawy występują u 1-5% w ciągu całego życia
 Zespół cieśni nadgarstka: u 30% udokumentowany
elektrofizjologicznie, u 9% występują objawy
 Nefropatia: u 30% rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek
 Przykurcz DuPuytrena: częstość-10%
 Neuropatia autonomiczna: dysfunkcja pęcherza moczowego15% impotencja-10-40%, biegunka-1%
 Obwodowa neuropatia: u 54% ryzyko w okresie całego życia;
u 2-3% owrzodzenie stóp
• Choroby naczyń obwodowych
Dlaczego intensywna
insulinoterapia powinna być
wprowadzana jak najwcześniej
w cukrzycy typu 1
Ryzyko progresji retinopatii w zależności od schematu
leczenia w typie 1 cukrzycy przy porównywalnym poziomie
HbA1c- obserwacja wieloletnia podgrup DCCT
Glikemia
Glikemia
Poziom HbA1c czy wahania glikemii ?
HbA1c = 7.5%
HbA1c = 7.5%
MONITOROWANIE GLIKEMII W CUKRZYCY
HbA1c
glikemia na
czczo
+
poposiłkowe
wzrosty
glikemii )
Udział
glikemii
poposiłkowych
średnim
Udział
glikemii
poposiłkowych
ww
średnim
poziomie glikemii
poziomie
glikemii mierzonym HbA1c wynosi
20-40 % mierzonym HbA1c wynosi 20-40%
PORÓWNANIE WARTOŚCI HEMOGLOBINY
GLIKOWANEJ ( HbA1c ) i STĘŻENIA GLUKOZY
W OSOCZU NA CZCZO
W przybliżeniu:
HbA1c- 6.5% odpowiada stężeniu glukozy > 110 mg/dl (>6.0mmol/l)
HbA1c- 7.5% odpowiada stężeniu glukozy >125 mg/dl (> 7.0mmol/l)
HbA1c- 10% opowiada stężeniu glukozy > 200mg/dl ( >11mmo/l)
Wskazania do insuliny w świeżo
rozpoznanej cukrzycy typu 2
 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%
z ketonurią
 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy
kliniczne
 Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono
mu wszystkie możliwości leczenia
 Ciężarne kobiety z cukrzycą
Przeciwwskazania do intensywnej
insulinoterapii w cukrzycy typu 2




Choroba niedokrwienna serca
Choroba niedokrwienna mózgu
Zaburzenia rytmu serca
Współistnienie chorób upośledzających samodzielność
chorych ( zaburzenia pamięci,wiek powyżej 75 lat )
Wskazania do insuliny w świeżo
rozpoznanej cukrzycy typu 2
 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%
z ketonurią
 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy
kliniczne
 Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono
mu wszystkie możliwości leczenia
 Ciężarne kobiety z cukrzycą
Przeciwwskazania do intensywnej
insulinoterapii w cukrzycy typu 2




Choroba niedokrwienna serca
Choroba niedokrwienna mózgu
Zaburzenia rytmu serca
Współistnienie chorób upośledzających samodzielność
chorych ( zaburzenia pamięci,wiek powyżej 75 lat )
Wskazania do insulinoterapii w cukrzycy
typu 2





wtórna niewrażliwość na leki doustne
w nefropatii z niewydolnością nerek
w okresie dodatkowej choroby
w okresie okołooperacyjnym
w zawale mięśnia sercowego
Leczenie cukrzycy w okresie zabiegu
operacyjnego
 O ile to możliwe, należy uzyskać optymalną kontrolę
metaboliczną w okresie przed zabiegiem (może to
wymagać okresowej insulinoterapii u pacjentów
dotychczas leczonych inaczej)
 Zabieg operacyjny należy zaplanować jako pierwszy
w ciągu dnia
Chorzy na cukrzycę leczeni tabletkami lub
dietą przed zabiegiem operacyjnym
 Odstawić długo działające pochodne sulfonylomocznika
( euklamin ), ponieważ mogą być przyczyną długotrwałej
hipoglikemii pooperacyjnej, należy włączyć lek
o krótszym czasie działania albo insulinę
• Odstawić metforminę, zwłaszcza przy planowanych
badaniach radiologicznych z użyciem kontrastu,
odstawienie leku na dzień przed zabiegiem operacyjnym
zwykle jest wystarczające
Chorzy leczeni insuliną przed zabiegiem
operacyjnym
 Przed każdym zabiegiem operacyjnym (z wyjątkiem
drobnych zabiegów) glikemię należy ustabilizować
dożylnym wlewem glukozy i insuliny
 Należy często kontrolować stężenie elektrolitów i
odpowiednio uzupełniać stężenie potasu
 Insulinę podskórną włącza się ponownie przy pierwszym
posiłku po zabiegu operacyjnym. Po pierwszym
wstrzyknięciu insuliny krótkodziałajacej należy jeszcze
kontynuować dożylny wlew insuliny przez około 30-60
minut,aby uniknąć spadku stężenia insuliny we krwi
Rodzaje insulinoterapii w cukrzycy typu 2
 Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina NPH plus leki doustne )
 Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki insulinowe przed
śniadaniem i kolacją )
 Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus insulina krótkodziałająca
przed obiadem )
 Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna insulinoterapia )
Hiperglikemia po posiłku
u pacjentów z cukrzycą typu 2
 W przypadku tradycyjnej insuliny ludzkiej często konieczne jest
stosowanie mieszanki 50/50 przed śniadaniem. Nawet przy tak
dużej ilości insuliny krótko działającej często nie udaje się
ograniczyć hiperglikemii po śniadaniu
 Wpływ zwiększania porannej dawki na występującą po śniadaniu
hiperglikemię jest niewielki, znacznie silniej zaś zaznacza się w
takiej sytuacji hipoglikemia przed obiadem.
 Mieszanki humalogowe skuteczniej kontroluja glikemię
poposiłkową po śniadaniu i w mniejszym stopniu nakłada się efekt
ich działania z insuliną NPH przed obiadem
Starling’s curve of the pancreas and rational
treatment of Type 2 diabetes
100
Mean plasma 80
insulin during 60
OGTT (mU/L) 40
20
0
Fasting plasma glucose (mg/dL)
80
120
160
Patient education
Diet
Physical activity
Acarbose
Metformin
Glitazones
SU
Insulin
200
Insulin secretory pattern in healthy
individuals and people with diabetes
People with diabetes
Healthy subjects
1st-Phase
-10 -5
0
5
i.v. Glucose
2nd-Phase
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Time (minutes)
DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE





Pochodne sulfonylomocznika
Glinidy (repaglinidum )
Biguanidy
Tiazolidinediony ( rosiglitazone )
Inhibitory glukozydaz
LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY
MONOTERAPIA
1. Pochodne sulfonylomocznika
lub
2. Metformina ( u osób z nadwagą, dyslipidemią )
Punkty uchwytu doustnych leków
przeciwcukrzycowych
Akarboza
Wchłanianie węglowodanów
w przewodzie pokarmowym
Met-formina
Wątrobowa produkcja
glukozy
SM
Hiperglikemia
Wydzielanie
insuliny
Obwodowy wychwyt
glukozy
Metformina
Glitazony
Glinidy
Mechanizm działania pochodnych
sulfonylomocznika
 Uwalnianie insuliny po związaniu się z podjednostką
SUR kanału potasowego w komórkach beta trzustki
 Działanie pozatrzustkowe pochodnych
sulfonylomocznika w wątrobie, mięśniach szkieletowych
i adipocytach
Doustne leki przeciwcukrzycowe
 Pochodne sulfonylomocznika
- Dobrze udokumentowana skuteczność
- Pacjent musi mieć zachowaną funkcję komórek β
- Główny problem: hipoglikemia
- glibenklamid > glipizyd = chlorpropamid > gliklazyd >
tolbutamid
- unikać glibenklamidu/chlorpropamidu szczególnie przy
niewydolności nerek lub u pacjentów szczupłych,
insulinowrażliwych (zwłaszcza w podeszłym wieku)
Doustne leki przeciwcukrzycowe
 Metformina
- Udokumentowana skuteczność u otyłych
- Obniża stężenie LDL-C
- U części pacjentów objawy uboczne ze strony przewodu
pokarmowego
- Przeciwwskazania
- Niewydolność nerek (monitorować funkcję nerek co
najmniej 1 raz do roku)
- Jawna klinicznie choroba wątroby
- Ciężka niewydolność serca
Doustne leki przeciwcukrzycowe
 Glinidy
- Mniejsze ryzyko niedocukrzeń
- Poprawiają kontrolę glikemii poposiłkowej
 Inhibitory α-glukozydazy
- Skutecznie kontrolują glikemię poposiłkową
- U części pacjentów objawy uboczne ze strony
przewodu pokarmowego (stopniowe zwiększanie
dawki poprawia tolerancję leku)
Doustne leki przeciwcukrzycowe
 Agoniści PPAR-γ
- Efektywnie obniżają glikemię
- Przeciwwskazane przy jakiejkolwiek chorobie
wątroby w wywiadzie
Zasady stopniowania leczenia
Chory na cukrzycę typu 2
Optymalizacja stylu życia
Monoterapia lekiem doustnym
Leczenie skojarzone lekami
doustnymi
 Cele leczenia:
- glikemia na czczo
- 79-121 mg/dl
- 4,4-6,7 mmol/l
- glikemia poposiłkowa
- 140-160 mg/dl
- 7,8-8,9 mmol/l
- HbA1C < 7,0 %
Leczenie insuliną (monoterapia) lub
w połączeniu z lekami doustnymi
Przewlekłe powikłania cukrzycy
ZESPOŁY MIKROANGIOPATII:
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
ZESPOŁY MAKROANGIOPATII
Choroba wieńcowa
Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych
Udar mózgu
Częstość manifestacji miażdżycy u chorych
z cukrzycą typu 2
kobiety
mężczyźni
Choroba niedokrwienna serca
4x
2x
Udar mózgu
2x
3x
Chromanie przestankowe
9x
3x
Badanie Framingham
Powikłania naczyniowe w momencie
rozpoznania cukrzycy
5102 pacjentów ze świeżo
wykrytą cukrzycą typu 2
50 %
UKPDS VIII Diabetologia 1991; 34; 887-890
Ostre powikłania cukrzycy
 Kwasica cukrzycowa
 Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna
 Hipoglikemia
Kryteria dobrej kontroli glikemii (American
Diabetes Association,2002)
norma
Hemoglobina glikowana- Hba1c
<6
( norma 4.0-6.0% )
ADA Recommendations, Diabetes Care 25,
Supplement 1,Jan.2002
cel
<7
Kryteria dobrej kontroli glikemii (American
Diabetes Association,2002)
Krew żylna (osocze )
glukoza na czczo / przed posiłkami
norma
mg%
< 110
90-130
mmol/l
< 6.0
5.0- 7.2
mg%
< 120
110-150
mmo/l
< 6.6
6.1- 8.3
glukoza na czczo / przed posiłkami
< 100
80-120
glukoza przed snem
< 110
100-140
cel
glukoza przed snem
Krew włośniczkowa
Kryterium kontroli ciśnienia tętniczego w
cukrzycy (American Diabetes
Association,2002)
Prawidłowe ciśnienie tętnicze < 130/80
W nefropatii ( białkomocz >1.0g/24h ) < 125/75
JNC VI 1997
Kryterium kontroli lipidów w cukrzycy
(American Diabetes Association, 2002)
LDL cholesterol
<100mg/dl ( 2.6mmol/l )
HDL cholesterol:
mężczyźni
> 45mg/dl ( 1.15mmol/l )
kobiety
> 55mg/dl ( 1.40mmol/l )
Triglicerydy
< 150mg/dl (1.7mmol/l )
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards