Komisja nr 030 przy RFSNT NOT „ZM” w Legnicy Ul. Złotoryjska 87, 59-220 Legnica tel. (76) 86-273-82 E-1 NOT WNIOSEK O SPRAWDZANIE WYMAGAŃ KWALIFIKACYJNYCH zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28.04.2003 r. (ostatnia zmiana: Dz.U. z 2005 r., Nr 141, poz. 1189) § 6 Rozporządzenia: Osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci, w celu uzyskania potwierdzenia posiadanych kwalifikacji, powinny wykazać się wiedzą z zakresu: 1) na stanowisku eksploatacji: a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci, b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci, c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych, d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy, e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska. Szczegółowa tematyka egzaminu jest do pobrania w ODK RF SNT NOT ZM w Legnicy. I. Dane osobowe: 1. Nazwisko i imię ...................................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia .....................................................................nr tel. .................................... 3. Numer PESEL ...................................................................................................................................... 4. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości.............................................................................................. 5. Adres i miejsce zamieszkania .............................................................................................. .................. 6. Wykształcenie ............................................................................................................... ....................... 7. Przebieg pracy zawodowej ................................................................................................................... 8. Wykonywany zawód ........................................................................................................... .................. 9. Nazwa i adres pracodawcy...................................................................................................................... 10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych…………………………………………………… II. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień GRUPA 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną:* 1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego; 2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV; 3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV; 4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW; 5. Urządzenia elektrotermiczne; 6. Urządzenia do elektrolizy; 7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego; 8. Elektryczna sieć trakcyjna; 9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym; 10. Aparatura kontrolno - pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1 - 9 ; Zakres wnioskowanych uprawnień kwalifikacyjnych na zajmowanym stanowisku: EKSPLOATACJI* a) obsługi, b) konserwacji, c) remontów, d) montażu, e) kontrolno-pomiarowym verte * niepotrzebne skreślić III. Wnioskuję o wydanie uprawnień kwalifikacyjnych z terminem ich ważności do (*): a. bezterminowo (1) b. z terminem ważności do 5 lat (2) (1) - dotyczy osób zajmujących się eksploatacją sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych, świadczących usługi na rzecz przedsiębiorców dużych (w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej), (2) - dotyczy osób zajmujących się eksploatacją sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych, świadczących usługi na rzecz konsumentów (w rozumieniu ustawy Kodeks Cywilny) oraz mikroprzedsiębiorców, małych lub średnich przedsiębiorców (w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej). (*) - niepotrzebne skreślić Wyjaśnienie : - Za konsumenta uważa się osobę fizyczną dokonującą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową. - Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych : 1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz 2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartość w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczył równowartości w złotych 2 milionów euro. - Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych : 1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz 2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartość w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczył równowartości w złotych 10 milionów euro. - Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych : 1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz 2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartość w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczył równowartości w złotych 43 milionów euro. - Za dużego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych przekroczył limity definiujące przedsiębiorcę średniego. IV. Potwierdzenie uiszczenia opłaty: a) Należność za egzamin w kwocie .........................zł przekazano na konto :* Bank PeKaO SA 87 1240 6931 1111 0010 3010 2519 b) Upoważniamy NOT do wystawienia faktury VAT bez podpisu osoby wnoszącej opłatę.* ………………………………………………. (pieczęć zakładu pracy) * niepotrzebne skreślić ……………………………………………………….. ( podpis kierownika zakładu lub osoby wnioskującej)