Wniosek E-3 - NOT Legnica

Komisja RFSNT NOT w Legnicy
Złotoryjska 87
tel. (076) 86-273-82
E-3
NOT
WNIOSEK O SPRAWDZANIE WYMAGAŃ KWALIFIKACYJNYCH
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28.04.2003 r.
(ostatnia zmiana: Dz.U. z 2005 r., Nr 141, poz. 1189)
§ 6 Rozporządzenia:
Osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci, w celu uzyskania potwierdzenia posiadanych kwalifikacji,
powinny wykazać się wiedzą z zakresu:
1) na stanowisku eksploatacji:
a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia
życia, zdrowia i środowiska.
Szczegółowa tematyka egzaminu jest do pobrania w ODK RF SNT NOT ZM w Legnicy.
I. Dane osobowe:
1. Nazwisko i imię ......................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .....................................................................nr tel. ....................................
3. Numer PESEL ......................................................................................................................................
4. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości..............................................................................................
5. Adres i miejsce zamieszkania .................................................................................................................
4. Wykształcenie .......................................................................................................................................
5. Przebieg pracy zawodowej ...................................................................................................................
6. Wykonywany zawód .............................................................................................................................
7. Nazwa i adres pracodawcy......................................................................................................................
8. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych……………………………………………………
II. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień
GRUPA 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające,
magazynujące i zużywające paliwa gazowe:
Sprawdzenie wymagań kwalifikacyjnych na stanowisku: EKSPLOATACJI
1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu;
2.
urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych,
urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu
płynnego, odazotowanie, mieszalnie;
3.
urządzenia do magazynowania paliw gazowych;
4.
sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne,
stacje gazowe)
5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu)
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW
9. turbiny gazowe
10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt 1-9
Zakres wnioskowanych uprawnień kwalifikacyjnych na zajmowanym stanowisku : EKSPLOATACJI
a) obsługi,
b) konserwacji,
c) remontów,
d) montażu,
e) kontrolno-pomiarowym
verte
III. Wnioskuję o wydanie uprawnień kwalifikacyjnych z terminem ich ważności do (*):
a. bezterminowo (1)
b. z terminem ważności do 5 lat (2)
(1) - dotyczy osób zajmujących się eksploatacją sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych,
świadczących usługi na rzecz przedsiębiorców dużych (w rozumieniu ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej),
(2) - dotyczy osób zajmujących się eksploatacją sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych,
świadczących usługi na rzecz konsumentów (w rozumieniu ustawy Kodeks Cywilny) oraz
mikroprzedsiębiorców, małych lub średnich przedsiębiorców (w rozumieniu ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej).
(*) - niepotrzebne skreślić
Wyjaśnienie :
- Za konsumenta uważa się osobę fizyczną dokonującą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością
gospodarczą lub zawodową.
- Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych :
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartość w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczył równowartości w złotych 2 milionów euro.
- Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych :
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartość w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczył równowartości w złotych 10 milionów euro.
- Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych :
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartość w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczył równowartości w złotych 43 milionów euro.
- Za dużego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych
przekroczył limity definiujące przedsiębiorcę średniego.
IV. Potwierdzenie uiszczenia opłaty:
a) Należność za egzamin w kwocie .........................zł przekazano na konto :*
Bank PeKaO SA 87 1240 6931 1111 0010 3010 2519
b) Upoważniamy NOT do wystawienia faktury VAT bez podpisu osoby wnoszącej opłatę.*
……………………………………………….
(pieczęć zakładu pracy)
* niepotrzebne skreślić
………………………………………………………..
( podpis kierownika zakładu lub osoby wnioskującej)