Wniosek D-1

Komisja nr 030 przy RFSNT NOT „ZM” w Legnicy
Ul. Złotoryjska 87, 59-220 Legnica
tel. (76) 86-273-82
D-1
NOT
WNIOSEK O SPRAWDZANIE WYMAGAŃ KWALIFIKACYJNYCH
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28.04.2003 r.
(ostatnia zmiana: Dz.U. z 2005 r., Nr 141, poz. 1189)
§ 6 Rozporządzenia:
Osoby zajmujące się dozorem nad eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci, w celu uzyskania potwierdzenia posiadanych kwalifikacji, powinny wykazać się
wiedzą z zakresu:
1) na stanowiskach dozoru:
a) przepisów dotyczących przyłączenia urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji
i sieci,
b) przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci, z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw
i energii,
c) przepisów dotyczących eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacji oraz stosowania instrukcji eksploatacji
urządzeń, instalacji i sieci,
d) przepisów dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje
i sieci,
e) przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań
ochrony środowiska,
f) zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci,
g) zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci.
Szczegółowa tematyka egzaminu jest do pobrania w ODK RF SNT NOT ZM w Legnicy.
I. Dane osobowe:
1. Nazwisko i imię ......................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .....................................................................nr tel. ........................................
3. Numer PESEL .........................................................................................................................................
4. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości..................................................................................................
5. Adres i miejsce zamieszkania ......................................................................................... .......................
6. Wykształcenie ............................................................................................................... ........................
7. Przebieg pracy zawodowej ....................................................................................................................
8. Wykonywany zawód ........................................................................................................... ..................
9. Nazwa i adres pracodawcy......................................................................................................................
10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych………………………………………………………
II. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień
GRUPA 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające
i zużywające energię elektryczną:*
1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na
wysokość napięcia znamionowego;
2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV;
3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV;
4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW;
5. Urządzenia elektrotermiczne ;
6. Urządzenia do elektrolizy;
7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
8. Elektryczna sieć trakcyjna;
9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym;
10. Aparatura kontrolno - pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji
sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1 - 9;
Zakres wnioskowanych uprawnień kwalifikacyjnych na zajmowanym stanowisku: DOZORU*
a) obsługi,
b) konserwacji,
c) remontów,
d) montażu,
e) kontrolno-pomiarowym
verte
* niepotrzebne skreślić
III. Wnioskuję o wydanie uprawnień kwalifikacyjnych z terminem ich ważności do (*):
a. bezterminowo (1)
b. z terminem ważności do 5 lat (2)
(1) - dotyczy osób zajmujących się dozorem sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych,
świadczących usługi na rzecz przedsiębiorców dużych (w rozumieniu ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej),
(2) - dotyczy osób zajmujących się dozorem sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych,
świadczących usługi na rzecz konsumentów (w rozumieniu ustawy Kodeks Cywilny) oraz
mikroprzedsiębiorców, małych lub średnich przedsiębiorców (w rozumieniu ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej).
(*) - niepotrzebne skreślić
Wyjaśnienie :
- Za konsumenta uważa się osobę fizyczną dokonującą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością
gospodarczą lub zawodową.
- Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych :
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartość w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczył równowartości w złotych 2 milionów euro.
- Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych :
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartość w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczył równowartości w złotych 10 milionów euro.
- Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych :
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartość w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczył równowartości w złotych 43 milionów euro.
- Za dużego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych
przekroczył limity definiujące przedsiębiorcę średniego.
IV. Potwierdzenie uiszczenia opłaty:
a) Należność za egzamin w kwocie .........................zł przekazano na konto :*
Bank PeKaO SA 87 1240 6931 1111 0010 3010 2519
b) Upoważniamy NOT do wystawienia faktury VAT bez podpisu osoby wnoszącej opłatę.*
……………………………………………….
(pieczęć zakładu pracy)
* niepotrzebne skreślić
………………………………………………………..
( podpis kierownika zakładu lub osoby wnioskującej)