Pracować w POZ i przetrwać - Pediatria Anna Machura Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka Klinika Pediatrii, Oddział Gastrologii Dziecięcej Szpitalny Oddział Ratunkowy Najczęstszy objaw, z jakim zgłosi się rodzic z dzieckiem do lekarza? Gorączka Czyli... Noworodek - skóra : 36,5 – 37,2 ...ale od kiedy leczyć? ● Nie jest celem ,,normotermia” Celem jest ,,poprawa komfortu dziecka”, jeśli ,,funkcjonuje źle” ● American Academy of Pediatrics: ● ● „The most common indications for initiating antipyretic therapy by pediatricians are temperature higher than 38.3°C” ALE nie temperatura, a forma ogólna dziecka jest ostatecznym wyznacznikiem!!! (discomfort as the primary indication for antipyretic use) ● ● ,,Approximately one-half of parents consider a temperature of less than 38°C to be a fever and 25% of caregivers would give antipyretics for temperatures of less than 37.8°C '' CO Z TEGO WYNIKA ? ... … KONKRETYZOWAĆ !!!! ...pani doktor, bo on tak gorączkuje i ta gorączka w ogóle nie spada po lekach... ● ...as many as one-half of parents administer incorrect doses of antipyretics; approximately 15% of parents give supratherapeutic doses of acetaminophen or ibuprofen ● ● ● ● Brak zdecydowanych różnic między lekami (acetaminofen, ibuprofen) Ibuprofen NIE w ospie wietrznej, odwodnieniu Paracetamol: 10 – 15 po (pr do 20) mg/kg/dawkę co 4 godziny lub 20 mg/kg/dawkę co 6 godzin - co pozwala poruszać się w uznanych za bezpieczne granicach, bo: powyżej 90 mg/kg/dobę , kilka dni z rzędu, stwarza ryzyko hepatotoksyczności (15x6=90mg, 20 x4=80mg) ● Ibuprofen (od 3 / 12): 5-10 mg/kg/d do 4x /dobę ● NIE w odwodnieniu, VZV... bo: ● risk of ibuprofen-related renal toxicity are those with ● dehydration, ● cardiovascular disease, ● preexisting renal disease, or the ● concomitant use of other nephrotoxic agents Kto nie lubi ibuprofenu ? ● Nefrolodzy ● ● Hematolodzy ● Gastrolodzy ● ...Natomiast... Oraz... Naproxen 2,5 – 5 mg/kg (5 r.ż.) Podsumowując o ibuprofenie: ● NIE w odwodnieniu (nerki) ● A przy okazji... ● , VZV Aphtin (tetraboran sodu): ,,Nie stosować u dzieci (szczególnie poniżej 4. rż.)” Pyralgina ● ● ● ● ● ,,Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.” ,,...Dorośli i młodzież po 15. rż. (o mc. >53 kg): doraźnie 0,5–1 g, można powtarzać co 6–8 h; (max 5g/d) U dzieci po 1. rż. (i.m. lub i.v.) wyłącznie w ciężkiej, zagrażającej życiu gorączce kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane; dawka w zależności od masy ciała: 9–15 kg mc. – 0,1–0,25 g, 16–23 kg mc. – 0,15–0,4 g, 24–30 kg mc. – 0,2–0,5 g, 31–45 kg mc. – 0,25–0,5 g, 46–53 kg mc. – 0,4–0,9 g; dawkę można powtarzać co 6–8 h.” (ok. 15 mg/kg) No dobrze, ale... SKĄD gorączka? ● - i jak się tego dowiedzieć ? ● ? BADANIE FIZYKALNE ● ● ● t. 37.7 Nie chce jeść Ślini się ● t. 37.7 Nie chce jeść Ślini się ● ,,szczekający kaszel” ● ● ● t. 37.7 Nie chce jeść ● ...niedrożny nos? ● ● ● ● ● Oksymetazolina Dorośli i dzieci po 6. rż: 2–3 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,05% 2–3 ×/d. Niemowlęta: 1–2 krople roztw. 0,01% 1–3 ×/d. Dzieci 2.–6. rż. 1–2 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,025% 2–3 ×/d. Nie podawać dłużej niż 3–5 dni. ● ● ● t. 38.8 Nie chce jeść Ślini się... ? ● A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny? ? ● A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny? ,,Trzydniówka” ● ● ● ● ● ,,rumień nagły”, HHV 6 6 – 24 mc. życia Zazwyczaj od razu wysoka temperatura Dobry stan ogólny dziecka Wysypka plamisto-grudkowa na tułowiu i twarzy ? ● Dziecko 6 lat, temp. do 39.1 st. ● 2 x wymiotowało, 1 x luźny stolec ● Objawem dominującym jest ból brzucha Leczenie: patrz Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Angina – leczenie wspomagające (i leczenie w zapaleniach gardła) ● Benzydamina: Do 6 x dziennie !!! 1 doza/ 4 kg do 6 r.ż. ● 4 dozy do 6 x dziennie 6 – 12 r.ż ● 4-8 ● ● do 6 x dziennie >12 r.ż. Powikłania anginy ● Ropień okołomigdałkowy: ból do ucha, szczękościsk, mowa zamazana, chory nie je; może być duszność, asymetryczne ustawienie szyi ● Ropień pozagardłowy + pogrubiała mowa, trudności w połykaniu (pokarm wylewa się przez nos), ochrypły kaszel ● Inne zapalenia gardła: herpangina, mononukleoza zakaźna (EBV, typ gardłowy/brzuszny) ,,Total adenovirus disease” ; ) Tobrex / Tobradex / jodopowidon ? Vigamox (mofloksacyna), hylocare, dicloabak ...A skoro już jesteśmy przy Total Adenovirus Disease to należy porozmawiać o... GEC (gastroenterocolitis) ● Odwodnienie – objawy - ręce ● Dieta ● Leczenie, zalecenia ● Badanie fizykalne: SKÓRA GEC ● 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary” GEC ● ● 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary” Wymioty żółciowe GEC ● 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary” ● Wymioty żółciowe ● WGŁOBIENIE ! GEC Proszę... informować rodziców o ograniczeniach badania ! ( i leczenia ) ● Stolec z krwią GEC ? ,,WYMIOTY TO NIE SRACZUNIA” ● ● ● ● ● Uraz Udar cieplny / słoneczny Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (i inne ,,neurologiczne” jak ...krwawienie! Migrena) ZUM ucho GEC ? ● ● ● ● Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust GEC ? ● ● ● ● ● Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije GEC ? ● ● ● ● ● ● Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije ,,poliuria” ? Jak sobie z tym poradzić? ● ● ● DOKŁADNY wywiad DOKŁADNE badanie fizykalne Objawy, informacje, które NIE PASUJĄ do siebie. ? ● A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny? Zakażenia układu moczowego ● ● ● ● ● ● Najczęstsze infekcje po infekcjach dróg oddechowych U dziecka do 3 mc. ż. obowiązuje aktywne szukanie ZUM Objawy: biegunka, wymioty, niepokój, bóle brzucha (,,kolki”), niechęć do jedzenia, zahamowanie wzrostu (przyrostu mc Dopiero > 3r.ż do grupy częstych objawów dołącza się gorączka ! Oglądanie okolicy ujścia cewki moczowej (sklejony napletek, zrośnięcie warg sromowych mniejszych, zaczerwienienie ujścia cewki moczowej, wyciek ropny) Leukocyturia >10 wpw u dziewczynek, 5 wpw u chłopców Leczenie ● ● ● ● ● ● ● ● < 6 m.ż antybiotykoterapia parenteralnie > 6 m.ż (przy dobrym stanie ogólnym) może być p.o., 10 dni 1 (?) -10 r.ż. Dolny odcinek / zakażenie bezobjawowe (ale NIE bezobjawowy bakteriomocz) : nitrufurantoina (furazydyna – pochodna) / kotrimoksazol 7 dni > 10 r.ż 3 dni Górny odcinek (gorączka! - ale jak zróżnicować grn odcinek u małego dziecka? - Stan ogólny? ) amoksy+kwas klaw. 45 mg /kg/dobę :2 amoksy 40 : 2 lub 3 ,,aksetyl cefuroksymu” (zinnat) 20 mg/kg/dobę :2 Co możemy zrobić? ● ● Jeżeli mamy wątpliwości, nie chcemy włączać leczenia, ale np. jeszcze skierować dziecko do kontroli badania moczu – proszę pamiętać o ,,leczeniu wspomagającym”/profilaktyce ZUM , tj. np. witamina C, u starszych żurawina - zwłaszcza jeżeli pacjent ma zasadowy mocz (ale nie jeżeli decydujemy się na stosowanie furaginy); dopajanie, sikanie ,,na godziny”, ,,na dwa razy” (metoda podwójnej mikcji) Proszę pamiętać, że nic nie zastąpi dokładnego badania dziecka, oceny koloru skóry (różowa/bladoszara/marmurkowa/ żółtaczka?), oceny ,,stanu ogólnego”, poziomu aktywności, chęci do LEKI ● Furaginum > 2 rż. ; ,,w trakcie posiłków zawierających produkty bogate w białko; tabl. można rozkruszyć i wymieszać z mlekiem” ● ● ● ● ● Dzieci 2.–14. rż.: 5 – 7 mg/kg mc./d w 2–3 daw. podz dorośli (= dzieci > 14 r.ż ?) 1. doba 4x 100, potem 3x 100mg Bactrim (trimetoprim + sulfametoksazol 200 mg+ 40 mg/ 5 ml) Dzieci do 12. rż. 30 mg/kg mc./d sulfametoksazolu + 6 mg/kg mc./d trimetoprimu w 2 daw. podz ,,Nie stosować do 6 tyg ż” ,,Przyjmować z płynami/posiłkami” Leki c.d. ● Amoksycylina (Amotaks 500mg /5ml, Hiconcil 250mg/5 ml, Ospamox 125/250/500 mg/5 ml ) ● zarówno w ZUM jak i zakażeniach układu moczowego ● Dzieci <40 kg mc. 40–90 mg/kg/dobę :2 lub 3 , maks. 3 g/d. ● Paciorkowcowe zap gardła ● 90mg/kg/dobę ,,niezależnie od posiłków; zaleca się popicie zawiesiny szklanką wody, w przypadku dzieci – dużą ilością mleka lub herbaty” Leki c.d. ● ● ● ● ● Amoksycyklina + kwas klawulanowy 400+57 mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml forma o obniżonej zawartości kwasu klawulanowego: ES 600+ 42,9 mg/ 5 ml ,,dawka u dzieci w leczeniu zakażeń lekkich i umiarkowanych wynosi 25 mg/kg mc./d w 3 daw. podz., w leczeniu ciężkich zakażeń – 50 mg/kg mc./d w 3 daw. podz. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 457 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 28,6 mg/kg mc./d w 2 daw. podz.; w ciężkich zakażeniach 51,4 mg/kg mc./d. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 642,9 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 96,4 mg/kg mc./d w 2 daw. podz. Nie zaleca się podawania tabletek Leki c.d. - amoksycyklina + klawulanian ● ● ● ,,w zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok i zakażeniach dolnych dróg oddechowych można rozważyć zastosowanie dawek do 70 mg + 10 mg/kg mc./d w 2 daw. podz” ,,Brak danych dotyczących stosowania dawek >40 mg + 10 mg/kg mc./d (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 4:1) lub >45 mg + 6,4 mg/kg mc. (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1) u dzieci do 2. rż” ,,Brak danych dotyczących stosowania preparatów zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1 u dzieci do 2. mż” dawkowanie może się różnić w zależności od choroby ● Zinnat: ● Jaka dawka / kg? ● Leki c.d. ● Zinnat: ● Jakie/ kg? ● ● ● ● ● ● ● ● dawkowanie może się różnić w zależności od choroby 20 mg/kg/dobę :2 u dzieci < 40 kg max. 250 mg x 2 w : ZUM, OZUŚ max 125 x 2 w : ostre zap. Gardła, migdałków, zatok W ZUM, OZUŚ, innych nawrotowych, ciężkich zakażeniach dopuszczalne – także u dzieci < r .ż (stosować > 3 mc.ż) 30 mg/kg/dobę :2 Podawanie: zawiesina po posiłku, tabletki z posiłkiem dostępne: 125mg/5 ml (50 lub 100 ml ) 250 mg/5 ml - 50 ml Infekcje dróg oddechowych c.d. ZAPALENIE PŁUC ● Leki – Narodowy Program Ochrony Antybiotyków ● Zapalenie płuc: ● Wskazaniem do hospitalizacji pneumonia < 6 mc.ż ● ● ● ● 4 mc – 4 r.ż antybiotyku - przy dobry stanie dziecka można leczyć bez ,,jeżeli stan zdrowia pacjenta nie ulega pogorszeniu – nie powinno się zmieniać antybiotyku przed upływem 72 godzin” Niepowikłane zapalenia nawet 5-7 dni ! Atypowe zapalenie płuc 10-14 dni. ,,Leczenie wspomagające” ● Dekstrometorfan (> 2 r.ż ) ● Lei antyhistaminowe I generacji ● Bromek ipratropium (??) - > 3 r.ż. , ● CHŁODNE, WILGOTNE POWIETRZE ● Nebulizacje z soli fizjologicznej (częste !!!) lub 3% NaCl ● Mukolityki ANTYHISTAMINIKI Ostre zapalenie oskrzeli ● ● ● ● ● INHALACJE ! ,,mokro” - mukolityki w tym w nebulizacji np. Mucosolvan inhalacje 2 x dziennie 2 lub (po 6 rż) do 3 ml 1:1 z solą fizjologiczną Jeżeli OBTURACJA to NIE WOLNO dać mukolityków przed rozkurczeniem oskrzeli (albo wcale!) Obturacja, duszność Berodual (fenoterol+ipratropium) (w 0.9% NaCl. 3x dziennie) do 6r ż max 3x 10 kropli ● POTEM steroidy wziewne (Nebbud, Pulmicort) – lepiej nierozcieńczone, min 2 ml V) 2x Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli - duszność ● ● ● Salbutamol (Steri-neb salamol / Ventolin w dawce 1 lub 2 mg/ml po 2,5 ml) > 2 r.ż., 0,1 mg/kg / przy okazji - Dexaven wtedy kiedy wskazany- najczęstsza dawka również 0,1mg/kg / ... Bronchiolitis ● Istnieje ;) ● Do 2 r.ż ● 3 % NaCl ● Hospitalizacja: ● ● ● ● ● ● ,, 2-3% wymaga hospitalizacji”... Tachypnoe > 60/min Pobudzenie Epizody bezdechu < 3 mc życia – bezwzględnie; < 12 c – często SpO2 <= 92% Zaciąganie PODżebrzy Kaszel suchy Ostre zapalenie krtani Zapalenie krtani ● Rozlane ● Podgłośniowe (wirusowe / mieszane) (4mce – 5 lat) ● Nagłośni (H. Influezae, głos barani, ślinotok) (3 – 7 lat) ● ● ● ● ● ● Adrenalina w nebulizacji (?) (0,5 – 1 – 2 mg na dawkę) Mucosolvan, steroidy ,,budesonid 2 mg 2x /dobę” dexaven/hct 0,15-0,6mg/kg / 10 mg/kg częste inhalacje z zimnej soli fizjologicznej chłodne , wilgotne powietrze w domu ,,namiot krupowy” Budesonid ● ● ● ● Nebbud ,,dawka 0,25 mg/ml (????) oraz 0,5 mg/ml: leczenie pseudokrupu czyli ostrego zapalenia krtani (laryngitis acuta) u niemowląt i dzieci.” ,, Pseudokrup: Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z pseudokrupem to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 min. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 h, maksymalnie do 36 h lub do uzyskania poprawy stanu klinicznego” Inhalacje naprzemienne, mukolityki Leki antyhistaminowe ? Zapalenie zatok ● - nie przed 4 / 6 r. ż. OZUŚ ● ● ● ● ● ● ● ,,Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane • u dzieci poniżej 6 miesiąca życia; • u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami; • u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego; • u chorych z wyciekiem z ucha” Min 5 dni > 2 r.ż 10 dni < 2 r.ż. ● Pokrzywka, dieta hypolergiczna ● Choroba Kawasakiego ● gorączka trwająca co najmniej 5 dni ● ● ● ● ● ● + występowanie 4 z 5 : - zmiany w obrębie kończyn - wielopostaciowa osutka - przekrwienie spojówek obu oczu - zmiany w obrębie warg lub jamy ustnej - powiększenie węzłów chłonnych szyi BADANIE FIZYKALNE