Pracować w POZ i przetrwać - Pediatria

Pracować w POZ i przetrwać - Pediatria
Anna Machura
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka
Klinika Pediatrii, Oddział Gastrologii Dziecięcej
Szpitalny Oddział Ratunkowy
Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach
układu oddechowego 2016
Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób
alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 2
— alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek,
astma
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii,
Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin
(,,Compas” tj. ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for
General Practitioners – COMPAS GP )
Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci –
ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s. 8-14
Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos

Najczęstszy objaw, z jakim zgłosi się rodzic z dzieckiem
do lekarza?
Gorączka
Czyli...
MIEJSCE POMIARU
pacha
36,5 – 37,3
odbytnica
37 - 38
j.ustna
36,5 – 37,5
ucho
36,5 – 38
Noworodek - skóra : 36,5 – 37,2
PREFEROWANE MIEJSCE POMIARU
< 3 r.ż.
3 – 5 r.ż
> 5 r. ż.
Odbytnica
ucho
J. ustna
...ale od kiedy leczyć?

Nie jest celem ,,normotermia”
Celem jest ,,poprawa komfortu dziecka”, jeśli ,,funkcjonuje
źle”

American Academy of Pediatrics:

„The most common indications for initiating antipyretic therapy
by pediatricians are temperature higher than 38.3°C”
ALE nie temperatura, a
forma ogólna dziecka jest ostatecznym wyznacznikiem!!!
(discomfort as the primary indication for antipyretic use)

,,Approximately one-half of parents consider a
temperature of less than 38°C to be a fever
and 25% of caregivers would give antipyretics for
temperatures of
less than 37.8°C ''
CO Z TEGO WYNIKA ?
...
… KONKRETYZOWAĆ !!!!
...pani doktor, bo on tak gorączkuje i ta gorączka w
ogóle nie spada po lekach...

...as many as one-half of parents administer
incorrect doses of antipyretics; approximately
15% of parents give supratherapeutic doses
of acetaminophen or ibuprofen


Brak zdecydowanych różnic między lekami (acetaminofen,
ibuprofen)
Ibuprofen NIE w ospie wietrznej, odwodnieniu
Paracetamol: 10 – 15 po (pr do 20) mg/kg/dawkę co 4 godziny
lub 20 mg/kg/dawkę co 6 godzin
- co pozwala poruszać się w uznanych za
bezpieczne granicach, bo: powyżej 90 mg/kg/dobę , kilka
dni z rzędu, stwarza ryzyko hepatotoksyczności
(15x6=90mg, 20 x4=80mg)

Ibuprofen (od 3 / 12):
5-10 mg/kg/d do 4x /dobę
NIE w odwodnieniu, VZV... bo:

Ibuprofen (od 3 / 12):
5-10 mg/kg/d do 4x /dobę
NIE w odwodnieniu, VZV... bo:
,,Stosowanie NLPZ, a zwłaszcza ibuprofenu, wiąże się
z podwyższonym ryzykiem wystąpienia gronkowcowych
i paciorkowcowych zakażeń skóry, takich jak martwicze
zapalenie powięzi ”
risk of ibuprofen-related renal toxicity are those with
 dehydration,
 cardiovascular disease,
 preexisting renal disease, or the
 concomitant use of other nephrotoxic agents

Cefalosporyny, sulfonamidy, środki kontrastowe
Kto nie lubi ibuprofenu ?

Nefrolodzy

Hematolodzy

Gastrolodzy
...Natomiast...
Oraz...
Naproxen 2,5 – 5 mg/kg
(5 r.ż.)
(po 3 rż w MIZS)
Większość preparatów zarejestrowanych od
5 r.ż. do 10 mg/kg co 12 h
Podsumowując o ibuprofenie:

NIE w odwodnieniu (nerki)

A przy okazji...
,
VZV
Aphtin (tetraboran sodu):
,,Nie stosować u dzieci (szczególnie poniżej 4. rż.)”
synergistycznie
Pyralgina






,,Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.”
,,...Dorośli i młodzież po 15. rż. (o mc. >53 kg): doraźnie 0,5–1 g,
można powtarzać co 6–8 h; (max 5g/d)
U dzieci po 1. rż. (i.m. lub i.v.) wyłącznie w ciężkiej,
zagrażającej życiu gorączce
kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne lub
przeciwwskazane;
dawka w zależności od masy ciała: 9–15 kg mc. – 0,1–0,25 g,
16–23 kg mc. – 0,15–0,4 g, 24–30 kg mc. – 0,2–0,5 g, 31–45 kg
mc. – 0,25–0,5 g, 46–53 kg mc. – 0,4–0,9 g; dawkę można
powtarzać co 6–8 h.”
(ok. 15 mg/kg)
iniekcje
No dobrze, ale... SKĄD gorączka?

- i jak się tego dowiedzieć ?
?
BADANIE FIZYKALNE
t. 37.7
 Nie chce jeść
 Ślini się

t. 37.7
 Nie chce jeść
 Ślini się


,,szczekający kaszel”


t. 37.7
Nie chce jeść
...niedrożny nos?
Oksymetazolina
Dorośli i dzieci po 6. rż: 2–3 krople lub jedno rozpylenie do
każdego nozdrza roztw. 0,05% 2–3 ×/d.

Niemowlęta: 1–2 krople roztw. 0,01% 1–3 ×/d.

Dzieci 2.–6. rż. 1–2 krople lub jedno rozpylenie do każdego
nozdrza roztw. 0,025% 2–3 ×/d. Nie podawać dłużej niż 3–5
dni.

t. 38.8
 Nie chce jeść
 Ślini się...

?

A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?
?

A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?
,,Trzydniówka”





,,rumień nagły”, HHV 6
6 – 24 mc. życia
Zazwyczaj od razu wysoka temperatura
Dobry stan ogólny dziecka
Wysypka plamisto-grudkowa na tułowiu i twarzy
?



Dziecko 6 lat, temp. do 39.1 st.
2 x wymiotowało treścią żółciową, 1 x luźny
stolec
Objawem dominującym jest ból brzucha
Leczenie: patrz Narodowy Program Ochrony
Antybiotyków
Angina – leczenie wspomagające (i leczenie w
zapaleniach gardła)
Benzydamina:
Do 6 x dziennie !!!

1 doza/ 4 kg do 6 r.ż.


4 dozy do 6 x dziennie 6 – 12 r.ż

4-8
do 6 x dziennie >12 r.ż.
Powikłania anginy

Ropień okołomigdałkowy: ból do ucha, szczękościsk, mowa
zamazana, chory nie je; może być duszność, asymetryczne
ustawienie szyi

Ropień pozagardłowy + pogrubiała mowa, trudności w
połykaniu (pokarm wylewa się przez nos), ochrypły kaszel

Inne zapalenia gardła: herpangina, mononukleoza zakaźna (EBV,
typ gardłowy/brzuszny)
,,Total adenovirus disease” ; )
Tobrex / Tobradex / jodopowidon ?
Vigamox (mofloksacyna), hylocare, dicloabak
...A skoro już jesteśmy przy Total Adenovirus Disease to
należy porozmawiać o...
GEC (gastroenterocolitis)

Odwodnienie – objawy - ręce

Dieta

Leczenie, zalecenia

Badanie fizykalne:
SKÓRA
Racekadotryl
Hidrasec 10 mg
Hidrasec 30 mg
P.o., granulat można zmieszać z pokarmem lub wodą. Zwykle
1,5 mg/kg mc. 3 ×/d
>27 kg mc. 60 mg 3 ×/d, 13–27 kg mc. 30 mg 3 ×/d, 9–13 kg
mc. 20 mg 3 ×/d, <9 kg mc. 10 mg 3 ×/d.
Preparat w dawce 30 mg jest przeznaczony dla dzieci ≥13 kg
mc
GEC

3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka,
dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie
pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada
się w łóżku, ,,szary”
GEC


3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka,
dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie
pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada
się w łóżku, ,,szary”
Wymioty żółciowe
GEC

3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka,
dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie
pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada
się w łóżku, ,,szary”

Wymioty żółciowe

WGŁOBIENIE !
GEC
Proszę... informować rodziców o
ograniczeniach badania ! ( i leczenia )

Stolec z krwią
Stolec z krwią
Szczelina odbytu
Alergia pokarmowa
Campylobacter, E.coli
Wielokrotne stolce biegunkowe o ,,łagodnej” etiologii
Wgłobienie, uchyłek Meckela, polip j. grubego
GEC ?
,,WYMIOTY TO NIE SRACZUNIA”

Uraz
Udar cieplny / słoneczny
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (i
inne ,,neurologiczne” jak ...krwawienie!
Migrena)
ZUM
Ucho

Małe niemowlę 2-6 tyg ż.?

Ból brzucha wtórny do wymiotów..




GEC ?




Temp. 37,3
7 latka
Ból brzucha, 2 x luźne stolce
Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach
acetonu z ust
GEC ?





Temp. 37,3
7 latka
Ból brzucha, 2 x luźne stolce
Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach
acetonu z ust
Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije
GEC ?






Temp. 37,3
7 latka
Ból brzucha, 2 x luźne stolce
Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach
acetonu z ust
Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije
,,poliuria”
? Jak sobie z tym poradzić?



DOKŁADNY wywiad
DOKŁADNE badanie fizykalne
Objawy, informacje, które NIE PASUJĄ do
siebie.
?

A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?
Zakażenia układu moczowego






Najczęstsze infekcje po infekcjach dróg oddechowych
U dziecka do 3 mc. ż. obowiązuje aktywne szukanie ZUM
Objawy: biegunka, wymioty, niepokój, bóle brzucha (,,kolki”),
niechęć do jedzenia, zahamowanie wzrostu (przyrostu mc
Dopiero > 3r.ż do grupy częstych objawów dołącza się
gorączka !
Oglądanie okolicy ujścia cewki moczowej (sklejony napletek,
zrośnięcie warg sromowych mniejszych, zaczerwienienie
ujścia cewki moczowej, wyciek ropny)
Leukocyturia >10 wpw u dziewczynek, 5 wpw u chłopców
Leczenie



< 6 m.ż antybiotykoterapia parenteralnie
> 6 m.ż (przy dobrym stanie ogólnym) może być p.o., 10
dni
1 (?) -10 r.ż. Dolny odcinek / zakażenie bezobjawowe (ale
NIE bezobjawowy bakteriomocz) : nitrufurantoina
(furazydyna – pochodna) / kotrimoksazol 7 dni
> 10 r.ż 3 dni
Górny odcinek (gorączka! - ale jak zróżnicować grn
odcinek u małego dziecka? - Stan ogólny? )
amoksy+kwas klaw.
45 mg /kg/dobę :2
amoksy
40
: 2 lub 3
,,aksetyl cefuroksymu” (zinnat) 20 mg/kg/dobę :2
Co możemy zrobić?


Jeżeli mamy wątpliwości, nie chcemy włączać leczenia,
ale np. jeszcze skierować dziecko do kontroli badania
moczu – proszę pamiętać o ,,leczeniu
wspomagającym”/profilaktyce ZUM , tj. np. witamina
C, u starszych żurawina - zwłaszcza jeżeli pacjent ma
zasadowy mocz (ale nie jeżeli decydujemy się na
stosowanie furaginy); dopajanie, sikanie ,,na godziny”,
,,na dwa razy” (metoda podwójnej mikcji)
Proszę pamiętać, że nic nie zastąpi dokładnego
badania dziecka, oceny koloru skóry
(różowa/bladoszara/marmurkowa/ żółtaczka?), oceny
,,stanu ogólnego”, poziomu aktywności, chęci do
ssania
LEKI

Furaginum
> 2 rż. ; ,,w trakcie posiłków zawierających
produkty bogate w białko; tabl. można rozkruszyć i wymieszać z
mlekiem”
Dzieci 2.–14. rż.: 5 – 7 mg/kg mc./d w 2–3 daw. podz
dorośli (= dzieci > 14 r.ż ?) 1. doba 4x 100, potem 3x 100mg

Bactrim (trimetoprim + sulfametoksazol 200 mg+ 40 mg/
5 ml)
Dzieci do 12. rż. 30 mg/kg mc./d sulfametoksazolu + 6 mg/kg mc./d
trimetoprimu w 2 daw. podz
,,Nie stosować do 6 tyg ż”
,,Przyjmować z płynami/posiłkami”
Leki c.d.

Amoksycylina (Amotaks 500mg /5ml, Hiconcil 250mg/5 ml,
Ospamox 125/250/500 mg/5 ml )
w ZUM
Dzieci <40 kg mc. 40–90 mg/kg/dobę :2 lub 3 , maks. 3 g/d.
Paciorkowcowe zap gardła
90mg/kg/dobę
,,niezależnie od posiłków; zaleca się popicie zawiesiny szklanką
wody, w przypadku dzieci – dużą ilością mleka lub herbaty”
Leki c.d.
Amoksycyklina + kwas klawulanowy
400+57 mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml

forma o obniżonej zawartości kwasu klawulanowego: ES
600+ 42,9 mg/ 5 ml
,,dawka u dzieci w leczeniu zakażeń lekkich i umiarkowanych
wynosi 25 mg/kg mc./d w 3 daw. podz., w leczeniu ciężkich
zakażeń – 50 mg/kg mc./d w 3 daw. podz. Lek w postaci proszku
do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 457 mg/5
ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 28,6 mg/kg mc./d w 2 daw.
podz.; w ciężkich zakażeniach 51,4 mg/kg mc./d. Lek w postaci
proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę
642,9 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 96,4 mg/kg
mc./d w 2 daw. podz. Nie zaleca się podawania tabletek
dzieciom do 12. rż
Leki c.d. - amoksycyklina + klawulanian




,,w zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok i
zakażeniach dolnych dróg oddechowych można rozważyć
zastosowanie dawek do 70 mg + 10 mg/kg mc./d w 2 daw.
podz”
,,Brak danych dotyczących stosowania dawek >40 mg + 10
mg/kg mc./d (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas
klawulanowy w proporcji 4:1) lub >45 mg + 6,4 mg/kg mc.
(preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w
proporcji 7:1) u dzieci do 2. rż”
,,Brak danych dotyczących stosowania preparatów
zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji
7:1 u dzieci do 2. mż”
Przyjmować na początku posiłku

Zinnat:
dawkowanie może się różnić w zależności od choroby
Jaka dawka / kg?
Leki c.d.

Zinnat:
Jakie/ kg?

dawkowanie może się różnić w zależności od choroby
20 mg/kg/dobę :2
u dzieci < 40 kg max. 250 mg x 2 w : ZUM, OZUŚ
max 125 x 2
w : ostre zap. Gardła,
migdałków, zatok
W ZUM, OZUŚ, innych nawrotowych, ciężkich zakażeniach
dopuszczalne – także u dzieci < 1 r .ż (stosować > 3 mc.ż)
30 mg/kg/dobę :2


Podawanie: zawiesina po posiłku, tabletki z posiłkiem
dostępne: 125mg/5 ml (50 lub 100 ml )
250 mg/5 ml - 50 ml
Infekcje dróg oddechowych c.d.
ZAPALENIE PŁUC

Leki – Narodowy Program Ochrony Antybiotyków

Zapalenie płuc:

Wskazaniem do hospitalizacji pneumonia < 6 mc.ż




4 mc – 4 r.ż
antybiotyku
- przy dobry stanie dziecka można leczyć bez
,,jeżeli stan zdrowia pacjenta nie ulega pogorszeniu – nie
powinno się zmieniać antybiotyku przed upływem 72 godzin”
Niepowikłane zapalenia nawet 5-7 dni !
Atypowe zapalenie płuc 10-14 dni.
,,Leczenie wspomagające”

Dekstrometorfan (> 2 r.ż )

Lei antyhistaminowe I generacji

Bromek ipratropium (??) - > 3 r.ż. ,

CHŁODNE, WILGOTNE POWIETRZE

Nebulizacje z soli fizjologicznej (częste !!!) lub 3% NaCl

Mukolityki
ANTYHISTAMINIKI
Dimetinden Fenistil
krople
OTC
desloratad
yna
Rp
Aerius,
Hitaxa,
Dehistar,
Jovesto
1 mc ż
3x/d
I
1 r.ż
1x/d
II
klemastyna Clemastinum Rp
WZF
hasco
aflofarm
2x/d
13 mcy r.ż
2 rż
6 rż
loratadyna
2 rż
1x/d
II
I
Claritine
(allergy)
Flonidan
(OTC)
cetyryzyna
Zyrtec
Allertec
Amertil
Rp
2 rź
2x /d
II
lewocetyry
zyna
Xyzal
Contrahist
Rp
2 rż
2 x/d
II
Rp
Ostre zapalenie oskrzeli



INHALACJE !
,,mokro” - mukolityki w tym w nebulizacji np. Mucosolvan
inhalacje 2 x dziennie 2 lub (po 6 rż) do 3 ml 1:1 z solą
fizjologiczną
Jeżeli OBTURACJA to NIE WOLNO dać mukolityków przed
rozkurczeniem oskrzeli (albo wcale!)
Obturacja, duszność
Berodual (fenoterol+ipratropium) (w 0.9% NaCl. 3x dziennie) do

6r ż max 3x 10 kropli

POTEM steroidy wziewne (Nebbud, Pulmicort) – lepiej
nierozcieńczone, min 2 ml V)
2x
Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli
Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli - duszność



Salbutamol
(Steri-neb salamol / Ventolin w dawce 1 lub 2
mg/ml po 2,5 ml)
> 2 r.ż., 0,1 mg/kg
/ przy okazji - Dexaven wtedy kiedy wskazany- najczęstsza
dawka również 0,1mg/kg /
...
Bronchiolitis

Istnieje ;)

Do 2 r.ż

3 % NaCl
Hospitalizacja:






,, 2-3% wymaga hospitalizacji”...
Tachypnoe > 60/min
Pobudzenie
Epizody bezdechu
< 3 mc życia – bezwzględnie; < 12 c – często
SpO2 <= 92%
Zaciąganie PODżebrzy
Kaszel suchy
Ostre zapalenie krtani
Zapalenie krtani

Rozlane

Podgłośniowe (wirusowe / mieszane) (4mce – 5 lat)

Nagłośni (H. Influezae, głos barani, ślinotok) (3 – 7 lat)
Dexametazon w ostrym zap krtani 0,6 mg/kg (do 8 mg ) (0,150,6)
HCT w ciężkim, 5-10 mg /kg iv
NAWODNIENIE
Mucosolvan, steroidy ,,budesonid 2 mg 2x /dobę” – jest to
dawka ZAMIENNA za inekcje ze steroidem
częste inhalacje z zimnej soli fizjologicznej
chłodne , wilgotne powietrze w domu 18-20 st. C
,,namiot krupowy”





Adrenalina w nebulizacji (?)
1:1000 0,5 ml/kg do 5 ml
Ew. powtórzyć dawkę po 30-60 min
Po nebulizacji z adrenaliny pacjenta ambulatoryjnego 4 h
obserwacji
Wskazaniem do hospitalizacji i dalszej obserwacji w
warunkach szpitalnych jest podanie 2 dawek adrenaliny
Budesonid


Nebbud ,,dawka 0,25 mg/ml oraz 0,5 mg/ml: leczenie
pseudokrupu czyli ostrego zapalenia krtani (laryngitis acuta)
u niemowląt i dzieci.”
,, Pseudokrup: Zwykle stosowana dawka u niemowląt i
dzieci z pseudokrupem to 2 mg budezonidu podane w
postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub
podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 min. Ten sposób
dawkowania może być powtarzany co 12 h, maksymalnie do
36 h lub do uzyskania poprawy stanu klinicznego”
Zapalenie zatok

- nie przed 4 / 6 r. ż.
OZUŚ


Min 5 dni > 2 r.ż
10 dni < 2 r.ż.
Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu
ucha środkowego jest zalecane:
• u dzieci poniżej 6 miesiąca życia
• u dzieci z wysoką gorączką (>39,0 st)
znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi i wymiotami
• u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha
środkowego
• u chorych z wyciekiem z ucha
• u dzieci z wadami twarzoczaszki, zespołem Downa,
zaburzeniami odporności i nawracającymi
zapaleniami ucha
U dzieci <2 roku życia z jednostronnym zapaleniem ucha z
umiarkowanie nasilonymi objawami
należy wspólnie z rodzicami podjąć decyzję o wstrzymaniu się
z interwencją lub natychmiastowym wdrożeniu
antybiotykoterapii
W pozostałych przypadkach niepowikłanego ostrego zapalenia
ucha środkowego zalecane jest
wstrzymanie się z podaniem antybiotyku przez 48-72 godzin i
jednoczesne zastosowanie leczenia
przeciwzapalnego i przeciwbólowego i ewentualne jego
zlecenie w razie braku poprawy

Pokrzywka, dieta hypolergiczna
???

Choroba Kawasakiego

gorączka trwająca co najmniej 5 dni
+ występowanie 4 z 5 :
- zmiany w obrębie kończyn
- wielopostaciowa osutka
- przekrwienie spojówek obu oczu
- zmiany w obrębie warg lub jamy ustnej
- powiększenie węzłów chłonnych szyi
BADANIE FIZYKALNE
Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach
układu oddechowego 2016
Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób
alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część
2 — alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie
spojówek, astma
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II
Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin
(,,Compas” tj. ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for
General Practitioners – COMPAS GP )
Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci
– ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s.
8-14 Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos
MP VZV