III. ZMIANA ADRESU (wypełnić tylko w przypadku zmiany danych)

ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBOWYCH PRACOWNIKA
………………………………….
(imię i nazwisko )
………………………………….
(jednostka organizacyjna)
I. ZMIANA DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH (wypełnić tylko w przypadku zmiany danych)*
Nazwisko używane dotychczas ……………………………………………………………………………………………
Nowe nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………..
Imię…………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL ………………………………………………………………………………………………………………
II.
ZMIANA DOWODU OSOBISTEGO (wypełnić tylko w przypadku zmiany danych)*
Seria i numer nowego dowodu osobistego ……………………….......................................................................................
Data wydania ……………………………………………… Data ważności.......................................................................
Wydany przez .........................................................................................................................................................................
III.
ZMIANA ADRESU (wypełnić tylko w przypadku zmiany danych)*
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gmina/Dzielnica
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr telefonu kontaktowego
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
ADRES DO PIT-ów
ADRE S DO POB YTU CZASOWEGO: od.................. ............ do...........................
.....................................................................
(data i podpis pracownika)
* DANE WE WNIOSKU NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI