Cukrzyca ciążowa Definicja, diagnostyka - Accu-Chek

advertisement
Cukrzyca ciążowa
Definicja, diagnostyka, postępowanie
i edukacja
Cukrzyca w ciąży
Cukrzyca ciążowa
Definicja, diagnostyka, postępowanie i edukacja
prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
mgr zdrowia publicznego Danuta Olejniczak
Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Piśmiennictwo:
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Rekomendacje PTG dotyczące opieki prenatalnej nad ciężarną otyłą. Ginekol Pol 2012; 10: 795.
Standards of Medical Care in Diabetes 2013 - ADA. Diabetes Care, vol. 36, supl. 1, 2013
Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą 2011
Wyd. 2, 2014
Roche informuje, iż niniejsza ulotka zawiera informacje ogólne, które nie mogą służyć do dokonywania
zmian w postępowaniu i leczeniu, bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem prowadzącym pacjenta.
Cukrzyca w ciąży
Spis treści:
Cukrzyca ciążowa – definicja, diagnostyka i postępowanie.................................5
prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska
Co to jest cukrzyca ciążowa (gestational diabetes – GDM)?...............................................................................................................5
Co powoduje rozwój cukrzycy ciążowej?.....................................................................................................................................................7
Jakie powikłania mogą rozwinąć się w wyniku cukrzycy ciążowej?.................................................................................................8
Jakie są czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej (GDM)?...............................................................................................................................9
Jak należy diagnozować cukrzycę ciążową?............................................................................................................................................10
Jak należy postępować w momencie rozpoznania GDM?..................................................................................................................11
Przyrost masy ciała w ciąży.............................................................................................................................................................................12
Jak ciężarna powinna monitorować poziomy glukozy?........................................................................................................................14
Dlaczego pewne ciężarne muszą być leczone insuliną?.....................................................................................................................15
Czy ciężarnej z GDM zaleca się ćwiczenia fizyczne?............................................................................................................................16
Jakie będzie postępowanie z Pani dzieckiem po porodzie?...............................................................................................................17
Czy cukrzyca ciążowa minie po porodzie?................................................................................................................................................17
Edukacja w cukrzycy ciążowej.......................................................................................19
mgr Danuta Olejniczak
Samokontrola w cukrzycy ciążowej..............................................................................................................................................................20
Technika wykonywania pomiaru...................................................................................................................................................................21
Interpretacja wyników i błędy samokontroli.............................................................................................................................................22
Badanie ciał ketonowych i glukozy w moczu...........................................................................................................................................23
Wysiłek fizyczny...................................................................................................................................................................................................25
Iniekcje insuliny...................................................................................................................................................................................................27
Intensywna insulinoterapia..............................................................................................................................................................................27
Technika i miejsce podawania insuliny.......................................................................................................................................................28
Prozdrowotny styl życia.....................................................................................................................................................................................31
Zrezygnuj z używek............................................................................................................................................................................................32
Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą ciążową..................................................................................................................................33
Badania laboratoryjne.......................................................................................................................................................................................33
Wizyty lekarskie i u położnej...........................................................................................................................................................................34
Co zabrać ze sobą do szpitala?......................................................................................................................................................................35
Okres połogu........................................................................................................................................................................................................38
Czy warto karmić dziecko piersią.................................................................................................................................................................38
Docelowe wartości glikemii po porodziu u matki...................................................................................................................................41
Cukrzyca ciążowa – definicja, diagnostyka i postępowanie
Co to jest cukrzyca ciążowa (gestational diabetes – GDM)?
U pewnego odsetka kobiet ciężarnych przejściowe pogorszenie metabolizmu glukozy i insuliny
przekracza możliwości kompensacyjne trzustki, wskutek czego rozwija się klinicznie jawna nietolerancja
glukozy, określana mianem cukrzycy ciążowej (GDM). Stanowi ona ponad 80% wszystkich
przypadków zaburzeń tolerancji węglowodanów w czasie ciąży, a ponieważ niesie za sobą możliwość
występowania wielu zaburzeń dotyczących zarówno matki, jak i płodu, a później noworodka i dziecka,
w dalszym etapie jego rozwoju osobniczego, zasadnicze znaczenie ma jej rozpoznanie i zastosowanie
prawidłowego leczenia.
Obecne opracowania epidemiologiczne różnie szacują częstość występowania GDM: od około
3% populacji ciężarnych do 12% i więcej. Trudności w ocenie rozpowszechnienia są związane ze
zróżnicowaniem badanych populacji, jak również z zastosowaniem niejednorodnych protokołów
diagnostycznych. Dane dla Polski mówią o 3,4% ciężarnych, trzeba jednak podkreślić, że pochodzą one
sprzed kilkunastu lat. Należy zatem spodziewać się, że w chwili obecnej odsetek ciężarnych z cukrzycą
ciążową jest większy. Nawet jednak, jeżeli założymy, że częstość występowania GDM w ciągu ostatnich
lat nie zmieniła się, to biorąc pod uwagę roczną liczbę porodów (w 2008 – 413 000, w 2009 – około
450 000), oznacza to populację około 15 tysięcy kobiet ciężarnych z tym powikłaniem położniczym.
Jak wszystkie typy cukrzycy jej rozwój związany jest więc z nieprawidłową przemianą glukozy,
podstawowego źródła energii w komórkach. W konsekwencji dochodzić może do podwyższonego
stężenia cukru we krwi co ma niestety niekorzystny wpływ zarówno na przebieg ciąży, jak i na rozwój
Pani dziecka.
5
Cukrzyca w ciąży
Wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cukrzyca ciążowa (GDM) jest to zaburzona tolerancja
węglowodanów, która u danej pacjentki po raz pierwszy rozwinęła się w danej ciąży, lub po raz pierwszy
została w czasie ciąży wykryta.
Każde powikłanie ciąży jest przyczyną zmartwienia ciężarnej i Jej rodziny, ale w tym wypadku mamy dla
Pani dobrą wiadomość. Ciężarna może sobie i dziecku pomóc, a nawet zapobiec rozwojowi powikłań
towarzyszących GDM przez odpowiednią dietę, aktywność fizyczną, kontrolę masy ciała, nie tylko
w czasie ciąży, ale już przed zapłodnieniem. Odpowiednie zachowania prozdrowotne dają olbrzymią
szansę na szczęśliwe zakończenie ciąży.
Po ciąży powikłanej cukrzycą ciążową poziomy cukru na ogół wracają do normy, już kilka dni po
porodzie. Ale niestety musi Pani pamiętać, że przebyta cukrzyca ciążowa stanowi czynnik ryzyka rozwoju
cukrzycy typu 2 w przyszłości, jak również ponownego rozwoju tego powikłania w kolejnej ciąży. Dlatego
warto, po szczęśliwym rozwiązaniu, nie zapominać o wprowadzonych zaleceniach dietetycznych,
o aktywności fizycznej i o okresowej kontroli poziomu cukru.
PAMIĘTAJ ! Ustal z lekarzem swój indywidualny sposób postępowania i leczenia
oraz stosuj się do tych ustaleń!
6
Co powoduje rozwój cukrzycy ciążowej?
Prawie wszystkie ciężarne prezentują pewien stopień upośledzenia tolerancji glukozy w czasie ciąży,
jako wynik działania pewnych hormonów. To znaczy, że poziom glukozy może być u nich nieco powyżej
normy, ale nie na tyle, aby rozpoznać cukrzycę ciążową. W drugiej połowie ciąży aktywność tych
„cukrzycorodnych”, czyt. diabetogennych, hormonów narasta i może rozwinąć się pełnoobjawowa,
wymagająca postępowania dietetycznego GDM. Są one produkowane przez ciężarną, ale również przez
łożysko (narząd, który poprzez pępowinę łączy płód z mamą) i stanowią zabezpieczenie transportu
substancji odżywczych od ciężarnej do płodu. Inne hormony produkowane przez łożysko są z kolei
odpowiedzialne za ochronę ciężarnej przed spadkami poziomu cukru w związku z tym, że w sposób
ciągły substancje odżywcze są transportowane przez łożysko od matki do płodu. Ich działanie polega
na zwiększaniu oporności tkanek na działanie insuliny i w ten sposób, nie może ona w szybki sposób
transportować glukozy z krwi ciężarnej do komórek, czyli nie dochodzi do gwałtownych spadków jej
poziomu we krwi (narasta insulinooporność). Narastające w czasie ciąży stężenie tych hormonów
powoduje progresję insulinooporności i w związku z tym prowadzi do upośledzenia tolerancji glukozy.
Organizm ciężarnej, broniąc się produkuje coraz więcej insuliny, aby obniżyć poziom glukozy i umożliwić
jej przejście do komórek, jako źródła energii.
W większości przypadków trzustka ciężarnej jest w stanie wyprodukować zwiększoną na potrzeby ciąży
ilość insuliny (mniej więcej trzykrotnie większą w stosunku do okresu sprzed ciąży), aby zrównoważyć
diabetogenny wpływ hormonów ciążowych. W sytuacji, gdy trzustka ciężarnej nie jest w stanie
wyprodukować wystarczającej ilości insuliny dla pokonania wpływu tych hormonów, dochodzi do
wzrostu poziomu glukozy w surowicy krwi ciężarnej, czyli do rozwoju cukrzycy ciążowej.
7
Cukrzyca w ciąży
Jakie powikłania mogą rozwinąć się w wyniku cukrzycy ciążowej?
Cukrzyca ciążowa rozwija się typowo w drugiej połowie ciąży, kiedy gwałtownie rośnie poziom
diabetogennych hormonów. Jednak jeśli podwyższone wartości poziomu cukru wystąpią na początku
ciąży (niewykryta cukrzyca, bądź nieodpowiednio leczona) rośnie niestety ryzyko poronień lub rozwoju
wad rozwojowych u płodu.
W drugiej połowie ciąży podwyższone poziomy cukru u ciężarnej prowadzą do nadmiernego przechodzenia
glukozy przez łożysko do płodu (przekarmiania), czego konsekwencją jest jego nadmierne wzrastanie oraz
szereg zaburzeń metabolicznych. Duży płód to ryzyko powikłań okołoporodowych, czyli przedłużającego
się porodu, urazów, a także niestety niedotlenienia płodu i w konsekwencji złego rozwoju neurologicznego
na całe życie. Ponadto, charakterystyczna dla matczynej hiperglikemii w drugiej połowie ciąży jest tzw.
fetopatia cukrzycowa. Mianem tym określa się zespół zaburzeń noworodkowych będących skutkiem
hiperinsulinemii płodowej w drugiej połowie ciąży, takich jak nadmierna masa urodzeniowa, przerost
narządów (organomegalia), przerost tkanek, w których metabolizm glukozy zależy od insuliny, nadmierne
otłuszczenie, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, zaburzenia elektrolitowe i niedojrzałość płuc w stosunku
do wieku ciążowego. Dodatkowo, konsekwencją stałego dowozu nadmiernej ilości glukozy od matki,
w przypadku nieleczonej cukrzycy i przetrwałej nadmiernej produkcji insuliny przez płód jest ryzyko
niedocukrzenia płodu w okresie okołoporodowym. Z tego powodu noworodki matek z cukrzycą powinny
mieć zbadaną w pierwszych godzinach po porodzie glikemię i w razie zbyt niskiego poziomu cukru
(poniżej 30 mg/dl) muszą mieć podaną glukozę.
Stwierdzono w wielu badaniach, że nawet łagodna hiperglikemia u matki zdecydowanie negatywnie
wpływa na rozwój płodu, a jej nasilenie się w ostatnich tygodniach ciąży przyczynia się szczególnie do
występowania wewnątrzmacicznych obumarć płodów. Tą glikemią, która powoduje już wzrost częstości
makrosomii, oraz podwyższonego stężenia bilirubiny i zbyt niskiego stężenia wapnia, a także wzrost
ryzyka obumarć wewnątrzmacicznych jest średnia dobowa glikemia przekraczająca 110 mg/dl.
Należy pamiętać, że wykrycie cukrzycy ciążowej i odpowiednie leczenie powoduje, że ciężarna
8
z cukrzycą, pomimo swojej choroby może urodzić całkowicie zdrowe dziecko.
Do powikłań matczynych charakterystycznych dla cukrzycy ciążowej należy większy odsetek porodów
zabiegowych, cięć cesarskich i porodów indukowanych, urazy okołoporodowe (uszkodzenia dróg
rodnych i krocza), zwiększona okołoporodowa utrata krwi. Ponadto, w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową
częściej obserwuje się nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy.
Jakie są czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej (GDM)?
Ciężarne, u których stwierdzamy występujące poniżej czynniki stanowią grupę zwiększonego ryzyka
rozwoju GDM:
• Nadwaga przed ciążą (gdy masa ciała jest wyższa ponad 20% od idealnej masy ciała)
• Wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy (rodzice, rodzeństwo)
• Stwierdzana przed ciążą podwyższona glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy
• Urodzenie dużego dziecka w poprzedniej ciąży (>4000g)
• Niepowodzenia położnicze w poprzednich ciążach (poronienia, wady rozwojowe, obumarcia
wewnątrzmaciczne)
• Cukrzyca ciążowa w poprzedniej ciąży
• Wiek powyżej 35 lat
• Stwierdzenie cukru w moczu, lub zwiększonej ilości płynu owodniowego
Natomiast niskie ryzyko zagrożenia GDM występuje w przypadkach, gdy: ciężarna należy do grupy
etnicznej o niskiej częstości cukrzycy, nie stwierdzono cukrzycy u rodziców i rodzeństwa, wiek ciężarnej
jest poniżej 25 lat, przed ciążą występowała prawidłowa masa ciała, a w tej ciąży przyrost masy ciała jest
prawidłowy i żaden z pomiarów przypadkowej glikemii nie przekracza wartości prawidłowych.
PAMIĘTAJ ! Cukrzyca ciążowa może wystąpić również bez istniejących czynników ryzyka!!!
9
Cukrzyca w ciąży
Jak należy diagnozować cukrzycę ciążową?
Pierwszym zalecanym badaniem w ciąży jest oznaczenie glikemii na czczo przy pierwszym badaniu krwi.
Jeśli poziom glukozy u ciężarnej bez czynników ryzyka jest poniżej 92 mg/dl, można stwierdzić, że nie
ma ona zaburzeń tolerancji węglowodanów i diagnostyka w kierunku cukrzycy ciążowej powinna zostać
przeprowadzona kolejny raz między 24-28 tygodniem ciąży.
Wszystkie ciężarne z wymienionymi powyżej czynnikami ryzyka, w czasie pierwszej wizyty w ciąży
powinny mieć wykonany test obciążenia 75g glukozy (OGTT) po uprzedniej kontroli glikemii na czczo.
Dotyczy to również ciężarnych bez czynników ryzyka, których zbadany poziom mieścił się w przedziale
92-125 mg/dl.
Zgodnie ze Standardami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą oraz
zaleceniami PTD z 2014 roku w sytuacji stwierdzenia glikemii na czczo powyżej 126 mg/dl należy odstąpić
od wykonania obciążenia i rozpoznać jawną cukrzycę. Jeśli wynik OGTT jest prawidłowy, u ciężarnej ze
stwierdzanymi czynnikami ryzyka, należy go powtórzyć między 24-28 tygodniem ciąży, a nie stwierdzać, że
ciężarna nie ma tej choroby.
Należy jednak podkreślić, że właściwym ukończeniem diagnostyki cukrzycy ciążowej jest kontrolna
krzywa obciążenia 75 g glukozy wykonywana 6 tygodni po porodzie – wtedy można ostatecznie
potwierdzić, że zaburzenia tolerancji glukozy miały przemijający charakter i ustąpiły po zakończeniu
ciąży. Nawet w przypadku prawidłowego wyniku testu obciążenia glukozy po połogu, powinno się zalecić
wszystkim pacjentkom po przebytej GDM, co najmniej raz w roku kontrolę glikemii na czczo, a przed
kolejną planowaną ciążą warto wykonać test obciążenia 75g glukozy.
Jak należy postępować w momencie rozpoznania GDM?
Każda ciężarna, u której wykryto cukrzycę ciążową powinna w następujący sposób monitorować jej
przebieg:
• Kontrolować poziomy glukozy we krwi: na ogół zaleca się wykonywanie 4 pomiarów dziennie:
na czczo i jedną lub dwie godziny po głównych posiłkach; w wyjątkowych wypadkach należy
monitorować poziomy glukozy również przed pozostałymi posiłkami.
• Przestrzegać zaleceń dietetycznych zaproponowanych przez lekarza i dietetyczkę
• Kontrolować przyrost masy ciała
Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej wg PTD, PTG 2014
(75g OGTT)
Na czczo
Po 1 godz.
Po 2 godz.
>92-125 mg/dl
≥180 mg/dl
>153-199 mg/dl
PTD – Polskie Towarzystwo Diabetologiczne
PTG – Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
• Jeśli prowadzący ciążę położnik nie widzi przeciwwskazań, starać się uprawiać ćwiczenia zalecane
dla ciężarnych (gimnastyka w wodzie, spacery, nordic walking, joga)
• W przypadku braku dobrego wyrównania glikemii przy przestrzeganej diecie niezbędne jest
włączenie insulinoterapii
• Regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze krwi
Niezależne od czasu trwania ciąży kobiety z nieprawidłową glikemią na czczo lub w przeprowadzonym
teście OGTT wymagają wdrożenia opieki diabetologicznej zgodnie z zaleceniami PTD i PTG. Rutynowym
postępowaniem jest zalecenie samokontroli glikemii, stosowanie diety z ograniczeniem węglowodanów
prostych, a w razie braku jej skuteczności – insulinoterapii.
10
PAMIĘTAJ ! Ustal ze swoim lekarzem swój indywidualny sposób postępowania
i monitorowania cukrzycy.
11
Cukrzyca w ciąży
Przyrost masy ciała w ciąży
Zalecany w czasie ciąży przyrost masy ciała zależy od przedciążowej masy ciała ciężarnej, okresu
ciąży oraz tego czy jest to ciąża pojedyncza, czy mnoga. Prawidłowy przyrost masy ciała uzyskany
przez prawidłową dietę, jest niezbędny dla rozwijającego się dziecka. Nie ma nic bardziej mylnego
niż przeświadczenie, że w ciąży należy jeść „za dwoje”. Należy zapewnić sobie nieco większy dowóz
kalorii niż przed ciążą, ale należy pamiętać, że dla potrzeb rozwijającego się dziecka wzrost tego
zapotrzebowania wynosi ok. 200-300 kcal/dzień (czyli równowartość jednej do dwóch kromek chleba)
w stosunku do zapotrzebowania sprzed ciąży. Ciężarna o prawidłowej masie ciała powinna przybrać na
wadze w czasie ciąży około 11-17 kg. W zależności od obecności nadwagi lub zbyt niskiej masy ciała
zalecenia te będą nieco inne. W I trymestrze, czyli w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży zalecany
przyrost masy ciała wynosi około 1-2 kg, a w kolejnych miesiącach około 0,5 kg/ tydzień.
ciążowej, stanu przedrzucawkowego, porodu drogą cięcia cesarskiego oraz nadmiernej urodzeniowej
masy ciała noworodka. U kobiet z otyłością, stwierdzono poprawę wyników położniczych, jeśli podczas
ciąży dochodziło do ubytku masy ciała o około 0,19 kg/tydzień lub w czasie całej ciąży o 7,6 kg.
Tabela. Składowe przyrostu masy ciała w ciąży
Dziecko
3,5 kg
Łożysko
0,9-1,5 kg
Gruczoły piersiowe
0,9-1,5 kg
Przyrost objętości krwi
1,8 kg
Zgromadzona tkanka tłuszczowa
na potrzeby porodu i karmienia
2,3-4 kg
Ciężar macicy
0,9-2,3 kg
Ogółem
10,3-14,6 kg
W grupie otyłych kobiet, szczególnie narażonych na rozwój cukrzycy ciążowej kontrola przyrostu masy
ciała w czasie ciąży jest bardzo istotna, a przyrost masy ciała w przebiegu całej ciąży nie powinien
przekraczać 7 kg. U ciężarnych z BMI >40 kg/m2 zalecana jest nawet redukcja masy ciała. Szczególnie
efektywne w zapobieganiu nadmiernemu przyrostowi masy ciała w ciąży, jest połączenie diety z nawet
bardzo umiarkowanym, ale regularnym wysiłkiem fizycznym. Przeprowadzone w ostatnich latach
badania wskazują, iż niski przyrost masy ciała u otyłych kobiet w okresie ciąży zmniejsza ryzyko cukrzycy
12
13
Cukrzyca w ciąży
Jak ciężarna powinna monitorować poziomy glukozy?
Dlaczego pewne ciężarne muszą być leczone insuliną?
Pomiary poziomu glukozy kilka razy dziennie mogą pomóc Pani w ocenie, czy codzienna dieta , jak
i ewentualne ćwiczenia fizyczne są odpowiednie i pozwalają utrzymywać prawidłowe poziomy glukozy.
Czy przypadkiem jednak nie jest niezbędnym włączenie dodatkowo leczenia insuliną, aby zapobiec
nadmiernemu wzrastaniu Twojego dziecka?
Musimy pamiętać, że w czasie trwania ciąży produkcja hormonów przez łożysko systematycznie rośnie,
powodując ciągle narastającą insulinooporność i konieczność stałego zwiększenia produkcji insuliny
przez trzustkę ciężarnej. Z tego też powodu spożywane pokarmy mogą z uwagi na coraz mniejszą
skuteczność produkowanej insuliny powodować zwyżki poziomu glukozy w surowicy krwi ciężarnej. Aby
temu zapobiec musimy takiej pacjentce pomóc przez podanie insuliny (krótkodziałającej) przed każdym
posiłkiem. Dawki insuliny dostosowuje się do poziomów glukozy u ciężarnej.
Uzyskane wyniki należy notować w książeczce samokontroli lub zachowywać w glukometrze, aby
przy kolejnej wizycie móc je pokazać lekarzowi lub dietetyczce. Ocena poziomów cukru przez osoby
sprawujące opiekę nad Panią jest podstawą dla zapewnienia prawidłowego rozwoju Pani dziecka, jak
również dla ochrony Pani przed powikłaniami omówionymi powyżej.
Docelowe wartości glikemii w ciągu dnia*
Na czczo
poniżej 90 mg/dl
W ciągu dnia
przed posiłkami poniżej 105 mg/dl
W 1, 2 godz. po posiłkach
poniżej 120 mg/dl
W godzinach nocnych
między 60-90 mg/dl
* Opracowano na podstawie: „Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą 2014”
oraz „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego”
W przypadku, gdy mimo stosowanej diety ciężarnej nie udaje się uzyskać zalecanych poziomów glukozy
trzeba niestety włączyć insulinę. U większości pacjentek po ciąży poziomy glukozy wracają do normy
i wymaga ona tylko w okresie połogu kontroli poziomów glukozy.
Po 6-12 tygodniach natomiast powinno przeprowadzić się ponownie test obciążenia glukozą, celem
oceny czy pacjentka ta miała rzeczywiście tylko cukrzycę ciążową, czy nie rozwija się którakolwiek
z postaci zaburzeń tolerancji węglowodanów. Niestety ciężarna, która przebyła GDM, szczególnie
wymagająca leczenia insuliną stanowi grupę ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości, zwłaszcza
w przypadku, gdy pozwoli sobie na znaczny przyrost masy ciała.
14
Z uwagi na narastającą insulinooporność możemy u pacjentki obserwować nie tylko skoki glikemii
poposiłkowej, ale także na czczo, bowiem wątroba ciężarnej nie jest w stanie przejąć nadmiaru glukozy.
W takich sytuacjach należy podawać insulinę na noc, tzw. długodziałającą, aby umożliwić przechodzenie
glukozy do wątroby i obniżyć w ten sposób poziomy glukozy na czczo. Insulinę długodziałającą podajemy
także w niektórych przypadkach rano, jeśli poziomy glukozy przed posiłkami w ciągu dnia są za wysokie.
Ciężarna musi pamiętać, że w momencie włączenia insuliny grozi jej niedocukrzenie (stan, w którym
poziom cukru we krwi spada poniżej normy) jeśli nie spożyje o określonej godzinie zaplanowanej porcji
jedzenia lub zje mniej a będzie np. zbyt intensywnie ćwiczyć.
Objawy niedocukrzenia:
• Splątanie
• Zawroty głowy
• Drżenia
• Bóle głowy
• Nagłe uczucie głodu
• Spocenie
• Osłabienie
W przypadku takich objawów i podejrzenia o niedocukrzenie, powinno się bezzwłocznie zmierzyć poziom
cukru i w sytuacji gdy jest on zbyt niski spożyć posiłek zawierający cukier, czyli np. pół szklanki soku
jabłkowego lub pomarańczowego, szklankę chudego mleka, łyżeczkę miodu lub brązowego cukru.
PAMIĘTAJ! W przypadku niedocukrzenia postępuj zgodnie z ustaleniami uzgodnionymi
ze swoim lekarzem prowadzącym.
Cukrzyca w ciąży
Ważne jest, aby wszystkie spadki cukru (godziny i poziomy cukru) notować w swoim dzienniczku, aby
móc z lekarzem prowadzącym to jak najszybciej omówić.
Czy ciężarnej z GDM zaleca się ćwiczenia fizyczne?
Aktywność ruchowa jest drugim, poza dietą, podstawowym elementem leczenia cukrzycy ciążowej,
często niestety ograniczana przez kobiety ciężarne. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem dla aktywności
ruchowej, jedynie określone powikłania położnicze mogą stanowić wskazanie do czasowego
ograniczenia wysiłku fizycznego. W ciąży szczególnie zalecane jest pływanie, specjalnie dobrane zestawy
ćwiczeń (tzw. „aerobik dla ciężarnych”), turystyka piesza, czy „nordic walking”. Z oczywistych przyczyn
nie są zalecane sporty o wysokim ryzyku urazu.
Regularne ćwiczenia fizyczne podczas ciąży pomagają nie tylko w uzyskaniu prawidłowych wyników glikemii,
ale pomagają również zmniejszyć takie dolegliwości, jak bóle pleców, czy uczucie zmęczenia. Utrzymanie
sprawności ruchowej w ciąży to znaczy wykonywanie bezpiecznych, łagodnych ćwiczeń co najmniej trzy razy
w tygodniu, oczywiście po uzgodnieniu ze swoim lekarzem prowadzącym, czy nie ma przeciwwskazań.
Ponieważ wykonywane ćwiczenia fizyczne, podobnie jak insulina powodują spadek poziomu cukru,
należy przed przystąpieniem do nich zastosować się do zaleceń ogólnych:
• W czasie ćwiczeń należy mieć zawsze przy sobie produkt zawierający cukier prosty (cukierka lub
sok owocowy o objętości małej szklanki)
• Przed rozpoczęciem ćwiczeń, spaceru trwających dłużej niż 30 minut należy zjeść owoc lub inny
równoważnik zawierający ok. 15 g węglowodanów (1,5 WW).
• Jeśli ćwiczenia będą wykonywane zaraz po spożytym posiłku należy zakąskę zjeść po ich
zakończeniu.
• Jeśli ćwiczenia są 2 godziny po spożytym posiłku należy zjeść zakąskę bezpośrednio przed nimi.
PAMIĘTAJ ! Ustal ze swoim lekarzem sposób postępowania przed rozpoczęciem
aktywności fizycznej, w jej trakcie i po jej zakończeniu.
Bezpośrednio po porodzie należy z uwagi na ryzyko spadku cukru u dziecka zmierzyć poziom glukozy
u Pani dziecka. Jeśli poziom jest za niski (poniżej 30 mg/dl) należy podać glukozę dożylnie, bowiem na
ogół w tych pierwszych godzinach ilość pokarmu u matki jest znikoma. W pewnych sytuacjach, jeśli
noworodek będzie miał tendencje do niskich cukrów, które mogą jeszcze indukować pewne zaburzenia
adaptacyjne, Pani dziecko będzie przekazane na oddział noworodkowy celem ściślejszej obserwacji.
Dzieci matek z cukrzycą, nawet urodzone o czasie mają większą skłonność do żółtaczek
noworodkowych, która jest konsekwencją podniesionego poziomu bilirubiny w ich surowicy. Żółtaczka
noworodkowa mija na ogół po kilku dniach, ale jeśli jest zbyt wysoka, dziecko musi zostać na oddziale
i czasem wymaga specjalnej fototerapii, która powoduje szybsze jej znikanie.
Cukrzyca ciążowa stanowi ryzyko rozwoju cukrzycy i otyłości po ciąży u Pani dziecka i dlatego należy od
pierwszych jego miesięcy chronić je przed przekarmianiem i nadmiernym przybieraniem na wadze.
Czy cukrzyca ciążowa minie po porodzie?
Po przebytej cukrzycy ciążowej, u większości pacjentek 6 tygodni po porodzie poziomy glukozy wracają
do normy, ponieważ łożysko, które głównie produkowało hormony wywołujące insulinooporność uległo
wydaleniu. Po 6 tygodniach zaleca się jednak powtórne wykonanie testu obciążenia 75 g glukozy
(OGTT), celem oceny czy tolerancja węglowodanów wróciła do normy.
Z uwagi na fakt, że pacjentki po przebytej GDM mają o 60% podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy
typu 2 po kilku latach po porodzie, należy kontrolować poziomy cukru co najmniej raz w roku na czczo,
albo nawet powtarzać OGTT. Należy dążyć do utrzymania idealnej masy ciała, kontynuować zdrową
dietę i aktywny tryb życia. Daje to szansę na uniknięcie cukrzycy, zespołu metabolicznego i wszystkich
konsekwencji z nimi związanych.
Należy również pamiętać, że wystąpienie GDM w ciąży, stanowi ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej w kolejnej
ciąży. Dlatego też planując kolejną ciążę zaleca się, aby przed zapłodnieniem wykonać test obciążenia
glukozą i jeśli wynik będzie prawidłowy dalszą diagnostykę prowadzić od początku kolejnej ciąży.
Jakie będzie postępowanie z Pani dzieckiem po porodzie?
16
17
Cukrzyca w ciąży
Edukacja w cukrzycy ciążowej
Ciąża, choć jest radosną nowiną, budzi wiele skrajnych emocji od euforii, poprzez uczucie wątpliwości,
obawy, aż po stan niecierpliwego oczekiwania na rozwiązanie! Przyjście na świat dziecka niesie ze sobą
wiele zmian i wyrzeczeń, wiąże się z większą ilością obowiązków. Może budzić to Twój niepokój - w pełni
uzasadniony, jednak cóż on znaczy w perspektywie BYCIA Mamą!!!
Ciągła edukacja, rozwijanie świadomości i pozytywnego nastawienia mogą wpływać na dobre
wyrównanie metaboliczne.
Położna opiekująca się ciężarną z cukrzycą ciążową jest, oprócz lekarza, dodatkowym źródłem wiedzy
na temat cukrzycy i sposobów radzenia sobie z chorobą. Częsty i bliski kontakt z pacjentką i jej rodziną,
przekazywanie praktycznych wskazówek wpływa na poprawę jakości życia.
Samokontrola w cukrzycy to zdrowy nawyk będący podstawą skutecznego leczenia tej choroby.
Umiejętność jej wykonywania wiąże się z odpowiednim poziomem wiedzy pacjenta na temat cukrzycy.
Rolą pielęgniarki jest nauczyć pacjentkę, czym jest samokontrola, jak jest ważna dla zachowania
odpowiedniej jakości życia i dla unikania powikłań cukrzycy. Do zadań pielęgniarki edukacyjnej
należy też nauczenie pacjentki z cukrzycą, jak stosować samokontrolę w praktyce i dbać o higienę
podejmowanych działań.
Aby pacjentka mogła prawidłowo prowadzić samokontrolę, musi dysponować odpowiednią wiedzą
na temat samej cukrzycy, być świadomą ograniczeń i zagrożeń wynikających z istnienia choroby oraz
nabyć umiejętności praktyczne, dzięki którym wyniki samokontroli będą miarodajne, samokontrola zaś
przeprowadzona będzie w sposób higieniczny i bezpieczny.
19
Cukrzyca w ciąży
Samokontrola w cukrzycy ciążowej
Technika wykonania pomiaru cukru
Samokontrola w cukrzycy ciążowej obejmuje:
• pomiary glikemii
Prawidłowa technika badania poziomu glukozy we krwi za pomocą glukometru obejmuje:
• badanie ciał ketonowych i glukozy w moczu (w uzasadnionych przypadkach: przy spadku masy
ciała lub bardzo wysokich poziomach glukozy we krwi)
• kalibrację glukometru
• stosowanie zasad zdrowego odżywiania
• leczenie insuliną, jeżeli poziomy cukru są nieprawidłowe mimo stosowanej diety
• sprawdzenie ważności pasków testowych do glukometru
• umycie rąk ciepłą wodą z mydłem
• przygotowanie nakłuwacza z lancetem, ustawienie skali na głębokość nakłucia palca
• masaż dłoni od nasady dłoni w kierunku palca, który ma być nakłuwany
• nakłucie bocznej części palca
Samodzielne pomiary poziomu cukru przez ciężarną są istotnym elementem leczenia cukrzycy. Należy
starać się utrzymać zalecane wartości, gdyż od uzyskanych wyników zależy dalsze postępowanie.
Glukometry to urządzenia:
• proste w obsłudze
Do monitorowania glikemii
używa się glukometrów.
• nałożenie uzyskanej kropli krwi na pasek testowy
• zabezpieczenie miejsca nakłucia gazikiem jałowym lub nasączonym spirytusem
• zmiana lancetu w nakłuwaczu (przygotowanie do następnego nakłucia palca w celu pomiaru
glikemii)
• utrzymanie w czystości sprzętu do pomiaru glikemii (glukometru, nakłuwacza)
• lekkie
• umożliwiające dokonanie pomiaru cukru w każdej chwili
• zapamiętujące od jednego do kilkuset wyników (jeśli
zapomni Pani wpisać poziom cukru do dzienniczka
samokontroli, może Pani sprawdzić ostatni wynik
w pamięci aparatu)
Jeśli chcemy zmierzyć poziom cukru, należy przygotować:
• glukometr
• nakłuwacz z lancetem
• paski testowe
• jałowy gazik
20
21
Cukrzyca w ciąży
Interpretacja wyników i błędy samokontroli
Badanie ciał ketonowych i glukozy w moczu
Pomiary glikemii należy wykonywać na czczo i po każdym głównym posiłku.
Ciała ketonowe pojawiają się jeśli nasz organizm nie otrzymuje wystarczającej na pokrycie
zapotrzebowania energetycznego ilości pokarmu. Rozpoczyna się wówczas proces spalania odłożonych
w organizmie tłuszczów – ketoza, a w moczu pojawiają się produkty uboczne tego procesu – ciała
ketonowe. Do tej sytuacji przeważnie dochodzi wtedy, gdy u ciężarnej w przebiegu ciąży występują
częste wymioty, przez co utrudnione jest dostarczenie organizmowi wystarczającej ilości energii. Ciała
ketonowe występują również u ciężarnych, które nie zjadają małego posiłku przed snem. Organizm
głoduje. Potrzebna jest modyfikacja diety. Paski do pomiaru ciał ketonowych służą również do oceny
cukru w moczu.
Docelowe wartości poziomu cukru we krwi*
na czczo i przed posiłkiem 60-90 mg/dl (3,3-5,0 mmol/l)
1 lub 2 godz. po każdym posiłku < 120 mg/dl (6,7 mmol/l)
ustalić indywidualnie z lekarzem
między 2.00 a 4.00 w nocy > 60 mg/dl (3,3 mmol/l)
*Opracowano na podstawie zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę PTD 2014
oraz zaleceń ADA 2013.
Uzyskane wyniki przy użyciu różnych glukometrów mogą się znacząco różnić, nawet o kilkanaście procent:
Do badania należy przygotować :
• paski testowe do badania ciał ketonowych i cukru w moczu
• pojemnik do moczu
• dokonuj pomiarów jednym i tym samym aparatem
• dwa razy w roku kontroluj swój glukometr w poradni
• używaj aparatu podającego stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej
(wynik we krwi pełnej mnożymy przez 1,11)
Badanie wykonaj w godzinach rannych między 7.00 a 8.00. Badanie najlepiej wykonać oddając strumień
moczu bezpośrednio na pasek lub zanurzając go w oddanym do pojemniczka moczu. Jeżeli otrzymany
wynik będzie nieprawidłowy skontaktuj się z lekarzem.
• zawsze myj ręce
• nie uciskaj palca chcąc uzyskać kroplę krwi
• nie dezynfekuj miejsca nakłucia przed pomiarem spirytusem
• paski testowe są jednorazowego użytku
Jeżeli uzyskane poziomy glukozy przekraczają powyżej zalecanej normy należy skontaktować się
z lekarzem.
PAMIĘTAJ ! Od Ciebie zależy poziom cukru w Twojej krwi i poprawnie przeprowadzana
samokontrola.
23
Cukrzyca w ciąży
Wysiłek fizyczny
„Na przebieg porodu wywiera wpływ wiele czynników, ale żaden w takim stopniu, jak sama
matka” (D. Baird)
Aktywność fizyczna w życiu kobiety jest bardzo ważna w każdym wieku i na każdym etapie,
a szczególnie w okresie ciąży.
PAMIĘTAJ ! Ustal ze swoim lekarzem, czy możesz i w jakim stopniu być aktywna fizycznie
w czasie ciąży.
Ciąża to stan, który nadwyręża organizm zdrowej kobiety. Następują zmiany w układzie krwionośnym,
hormonalnym, oddechowym, mięśniowym i w metabolizmie. Zmiany te zachodzą by umożliwić
prawidłowe odżywianie, rozwój i ochronę Twojego dziecka, a także przygotować organizm do porodu.
Aktywność fizyczna zmniejsza szansę rozwoju chorób układu krążenia i cukrzycy, a także poprawia
ogólny stan zdrowia. Bardzo ważne jest by podczas ciąży kobieta pozostawała aktywna fizycznie,
ponieważ ma to bardzo pozytywny wpływ na stan zdrowia matki i dziecka. Największą zaletą dla
matki jest to, że zwiększa się wytrzymałość fizyczna i “poziom energii”, co sprawia, że ciężarna kobieta
jest mniej podatna na typowe komplikacje towarzyszące ciąży takie jak: nudności, wymioty, zaparcia,
przemęczenie i ból pleców.
Siedź mniej, ruszaj się więcej
Bądź aktywna każdego dnia
Zrób więcej kroków każdego dnia
Bądź bardziej aktywna w weekendy
Wzmacniaj swoją siłę i kondycję fizyczną
Cukrzyca w ciąży
Wysiłek fizyczny zmniejsza ilość tkanki tłuszczowej, powoduje lepsze spalanie glukozy, zmniejsza
insulinooporność, dzięki czemu łatwiej o dobre poziomy cukru. Oto kilka prostych ćwiczeń.
Ćwiczenia zalecane w ciąży
– nawet słabo wysportowanym kobietom:
Sporty niezalecane lub zabronione
podczas ciąży:
pływanie
wszystkie sporty zespołowe
aqua aerobic
bieganie powyżej 3 km dziennie
regularne spacery
jazda konna
fitness – odpowiedni program dla kobiet
w ciąży
jazda na rowerze w terenie pagórkowatym
ćwiczenie Kegla (mięśni krocza)
joga
jazda na rowerze stacjonarnym
body Ball
pilates
narciarstwo alpejskie
lekkoatletyka
aerobik i tańce akrobatyczne
sporty motorowe, skoki do basenu
nurkowanie
surfing
żeglarstwo
sporty walki
Iniekcje insuliny
Jeżeli przy prawidłowo przestrzeganej diecie wartości glikemii są nieprawidłowe do leczenia włączona
jest insulina. Jest ona niezbędna do prawidłowego rozwoju dziecka i ciąży. Po porodzie leczenie insuliną
u większości pacjentek jest odstawione. Spada bowiem zapotrzebowanie na ten hormon.
Ważna informacja- wykonaj test obciążenia glukozą 75 g sześć tygodni po porodzie. Jest Pani w grupie
ryzyka wystąpienia cukrzycy w przyszłości.
Intensywna insulinoterapia
Intensywna insulinoterapia polega na wielokrotnym w ciągu doby podawaniu insuliny, w taki sposób, by
naśladować naturalny rytm wydzielania tego hormonu przez zdrowy organizmu.
U osób zdrowych wyrzut insuliny następuje po spożyciu posiłku uwzględniającego węglowodany i jest
automatyczny. U pacjentów z cukrzycą mechanizm ten jest zaburzony, a intensywna insulinoterapia ma
za zadanie dostarczenie pacjentowi insuliny dokładnie w tym czasie, kiedy następuje wzrost stężenia
glukozy we krwi w wyniku trawienia spożytych węglowodanów.
Intensywna insulinoterapia może mieć wiele odmian, w zależności od wieku, aktywności i potrzeb
pacjenta. Jednym ze schematów jest podawanie 3 razy dziennie – do śniadania, obiadu i kolacji insuliny
ludzkiej krótko działającej lub analogu szybko działającego, w takiej ilości, aby zrównoważyć zjedzony
posiłek oraz podawanie insuliny długodziałającej wieczorem, lub dwa razy dziennie (rano i wieczorem),
celem zabezpieczenia podstawowego wlewu insuliny.
gra w tenisa
wspinaczka górska
26
27
Cukrzyca w ciąży
Technika i miejsce podawania insuliny
Insulinę podajemy podskórnie, przy użyciu specjalnych wstrzykiwaczy – piór insulinowych lub penów.
Insulina jest produkowana w tzw. wkładach do piór insulinowych. Obecnie na rynku są dostępne dwa
rodzaje piór insulinowych: takie, w których wymieniamy naboje z insuliną – te są częściej w użyciu, oraz
tzw. pióra jednorazowe – całe pióro po skończeniu insuliny wymieniamy na nowe.
Prawidłowa technika podawania insuliny wstrzykiwaczem typu pen obejmuje:
1. Przygotowanie zestawu do podawania insuliny (pen, wkład z insuliną, igły z różną numeracją, środek
dezynfekcyjny).
-- liczymy do 5-10, aby zabezpieczyć się przed wycieknięciem insuliny z miejsca podania,
-- wyjmujemy igłę,
-- miejsca wkłucia nie przyciskamy gazikiem, nie masujemy,
-- po każdym podaniu insuliny zabezpieczoną igłę wyrzucamy do zamkniętego pojemnika na odpady,
-- toaletę ciała (prysznic, ciepła kąpiel) wykonujemy przed podaniem nocnej insuliny,
-- pamiętamy o zmianie miejsca podawania insuliny.
2. Umycie rąk ciepłą wodą z mydłem.
3. Przygotowanie pena z insuliną:
-- sprawdzenie nazwy insuliny i daty ważności leku,
-- założenie wkładu z insuliną do pena (zgodnie z instrukcją producenta),
-- prawidłowe wymieszanie insuliny mętnej (30 razy ruchem wahadłowym),
-- założenie igły do pena z uwzględnieniem zasad aseptyki (dezynfekcja gumowego korka),
-- wystrzyknięcie 1-2 jednostek insuliny celem odprowadzenia powietrza i wypełnienia przestrzeni
w igle,
-- ustawienie właściwej dawki do podania.
4. Przygotowanie miejsca podania insuliny:
-- miejsca wstrzyknięcia insuliny nie dezynfekujemy,
-- insulinę podajemy podskórnie po kątem 90’, a gdy tkanka podskórna jest cieńsza niż 10 mm,
zmniejszamy kąt do 45°,
-- podajemy insulinę równomiernie pod stałym kątem,
28
-- sprawdzamy na dozowniku, czy dawka została podana,
29
Cukrzyca w ciąży
Miejsca podania insuliny:
• przednio-boczna część ramienia (powierzchnia ramienia rozpoczynająca się 4 palce nad stawem
łokciowym i kończąca się 4 palce pod stawem ramiennym),
• brzuch (fałd po obydwu stronach pępka w odległości 1-2 cm od pępka na szerokość dłoni chorego;
wstrzyknięcie w pozycji siedzącej),
• uda (przednio-boczna powierzchnia uda rozpoczynająca się na szerokość dłoni poniżej krętarza
dużego i tak samo odległa od stawu kolanowego; wstrzyknięcie w pozycji siedzącej),
• pośladki (dzielimy w myśli pośladek na cztery części, prowadząc linię pionową przez jego środek,
a linię poziomą na wysokości szpary pośladkowej; wstrzyknięcie wykonujemy w górną zewnętrzną
część pośladka),
Styl życia i zachowania zdrowotne determinują w największym stopniu stan zdrowia człowieka (50-60%).
Wg Demela: „Zdrowie nie jest darem niebios, danym nam raz na zawsze. Nad zdrowiem trzeba pracować
i wykształcić trwałe nawyki higieniczno-kulturowe oraz odpowiednie postawy wobec rozwoju fizycznego
i psychicznego”. Z postawami ściśle wiąże się hierarchia wartości i poczucie odpowiedzialności za swoje
zdrowie. Wartość – to wszystko, co jest godne zabiegania (a nie tylko to czego człowiek pragnie).*
Wyjątkowe dziewięć miesięcy oczekiwania na swoje maleństwo wymaga od Pani szczególnego
traktowania swojego ciała. To czas, w którym jako przyszła mama musi Pani zadbać nie tylko o siebie, ale
szczególnie o rozwijające się dziecko. Jest to najlepszy czas by zmienić złe nawyki żywieniowe, zadbać
o prawidłową masę ciała, być aktywną fizycznie, zaprzestać stosowania używek. Motywacją do zmian
i jednocześnie najlepszą nagrodą za trud będzie zdrowie Twojego maluszka.
• Liczba zalecanych do spożycia kalorii zależna jest od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej
i wieku
„„ Zapas insuliny przechowujemy w lodówce
w temperaturze 2-8�C. Leku nie wolno
zamrażać!
• Zapotrzebowanie kaloryczne to około 35 kcal na kg należnej masy ciała, czyli od 1500-2400 kcal
„„ Insulinę mętną dokładnie mieszamy (30 razy
ruchem wahadłowym), insuliny przezroczystej
nie mieszamy
Oblicz należną masę ciała
wg wzoru Broca
„„ Po każdorazowym założeniu igły wypuszczamy
1-2 jednostki insuliny w celu wypełnienia
pustej przestrzeni
wzrost – 100
Oblicz wskaźnik masy ciała BMI
(Body Mass Index)
BMI=masa ciała w kg/wzrost w m2
• Pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przyrost masy ciała w ciąży, w zależności od
wyjściowej masy ciała (ok. 7 kg dla BMI>29,0 kg/m2 do 18kg dla BMI< 19,8 kg/m2)
„„ Wstrzykiwacz typu pen z insuliną
przechowujemy w temperaturze pokojowej
• U pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej
Przykładowe miejsca podania insuliny
30
Prozdrowotny styl życia
• Szacuje się, że w pierwszym trymestrze ciąży dodatkowy wydatek energetyczny wynosi 150 kcal
na dobę, w dwóch pozostałych 350 kcal na dobę. Zapotrzebowanie to związane jest z rozwojem
tkanek matczynych i płodowych.
* http://www.tkkf.org.pl/artykuly/47.html
31
Cukrzyca w ciąży
Zrezygnuj z używek
Nie pij alkoholu!!!!
Alkohol wypijany przez matkę przenika do płodu w takim samym stężeniu, jakie występuje we
krwi matki. Dziecko ma jeszcze słabo wykształcone enzymy eliminujące alkohol z krwi, więc skutki
jego obecności są odczuwane przez nie dwa razy dłużej niż przez matkę. U dziecka może wystąpić
alkoholowy zespół płodowy FAS.
Nie pal papierosów!
Jeśli kobieta paląca tytoń zrezygnuje z tego nałogu w pierwszej połowie ciąży, a najlepiej w pierwszym
trymestrze ciąży (tzn. pierwszych 3 miesiącach), to ryzyko niskiej wagi urodzeniowej u dziecka,
wcześniactwa, krwawień podczas ciąży lub martwego płodu będzie podobne jak u kobiet nigdy nie
palących.
Jeśli kobieta pali po porodzie i jednocześnie karmi dziecko piersią to dochodzi do przekazywania wielu
trujących substancji z dymu tytoniowego wraz z pokarmem matki. Do pokarmu przechodzi np. nikotyna,
powodując u dziecka występowanie okresów niepokoju, bezsenności, wymiotów, biegunek, a także
niefizjologiczne przyspieszenie pracy serca i zaburzenia krążenia.
32
Opieka nad kobietą ciężarną z cukrzycą ciążową
Ciężarna, u której rozpoznano cukrzycę ciążową jest pod opieką specjalistyczną zespołu diabetologicznopołożniczego mającego doświadczenie w tej dziedzinie. Celem takiego postępowania jest:
• optymalizacja leczenia cukrzycy
• edukacja diabetologiczna, w tym dietetyczna
• diagnostyka funkcji tarczycy – wykluczenie niedoczynności
• wizyty u diabetologa powinny odbywać się co 2-3 tygodnie ze względu na zmieniające się
zapotrzebowanie na insulinę oraz konieczność monitorowania masy ciała, wartości ciśnienia
tętniczego oraz czynności nerek i narządu wzroku (szczególnie u ciężarnych z cukrzycą
przedciążową).
Badania laboratoryjne
Podczas wizyty u lekarza otrzyma Pani skierowanie na wykonanie badań laboratoryjnych. Istnieje zakres
profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej u kobiet w ciąży wraz z okresami ich przeprowadzenia.
Ważnym badaniem jest oznaczenie grupy krwi, morfologii, badania ogólnego moczu.
Niemowlęta wdychające dym z papierosów wypalanych przez ich matki bądź ojców, 2 razy częściej
zapadają na poważne choroby układu oddechowego (zapalenia płuc, oskrzeli, górnych dróg
oddechowych).
Hemoglobina glikowana HbA1c to średnia wyrównania metabolicznego z ostatnich 120 dni. Badanie
glikowanej hemoglobiny jest pomocne w ocenie wyrównania metabolicznego pacjentki, ale nie jest
bezwzględnie wymagane dla kontroli w GDM. Prawidłowy wynik wynosi HbA1c<6,1% dla ciężarnych
z cukrzycą ciążową i cukrzycą przedciążową.
Kawa
Wizyty kontrolne
Z ostatnio przeprowadzonych badań wynika że, kobiety które piją dwie czy nawet trzy filiżanki kawy
dziennie, prawdopodobnie nie narażają swoich dzieci na ryzyko. Kofeina może jednak pogłębić naturalne
w czasie ciąży wahania nastroju, zakłócić wypoczynek, zwłaszcza jeśli jest spożywana po południu. Kawa
ogranicza przyswajanie żelaza niezbędnego dla matki i dziecka
W ciąży o prawidłowym przebiegu badania lekarskie powinny odbywać sią:
• co najmniej jedna wizyta w I trymestrze
• do 32. tygodnia ciąży co 4 tygodnie
• między 32.-36. tygodniem ciąży co 2 tygodnie
• powyżej 36. tygodnia ciąży co tydzień
33
Cukrzyca w ciąży
Wizyty lekarskie i u położnej
Co zabrać ze sobą do szpitala ?
U ciężarnych z cukrzycą ciążową wizyty lekarskie u lekarzy diabetologa i położnika, co 2-3 tygodnie,
celem oceny rozwoju płodu i oceny wyrównania glikemii. Lekarz ocenia uzyskane wyniki glikemii celem
modyfikacji leczenia.
Zbliża się termin porodu? Zastanawia się Pani, co powinno się zabrać ze sobą do szpitala? Proszę
skompletować wyprawkę!
Wizyty te mają również na celu ocenę rozwoju dziecka poprzez badanie ultrasonograficzne. Za pomocą
badania kardiotokograficznego monitoruje się czynność skurczową mięśnia macicy oraz czynność serca
płodu (od 32 tygodnia ciąży).
Przyszła mama dokonuje obserwacji ruchów dziecka w celu wychwycenia zagrożeń.
Trzy, cztery tygodnie przed porodem powinna już być przygotowana torba do szpitala, aby w ostatniej
chwili nie szukać wszystkiego, co potrzebne. Większość rzeczy może być przygotowana wcześniej,
w ostatniej chwili można dopakować tylko kartę ciąży, wyniki badań i szczoteczkę do zębów. Ubranka
dla dziecka powinny być wyprane w delikatnym proszku do prania a także wyprasowane, aby nie
podrażniły skóry dziecka.
Norma to: 10 ruchów w ciągu 3 godzin, minimum 3 ruchy na godzinę – w razie jakichkolwiek
nieprawidłowości należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
34
Pierwsze spotkanie z pielęgniarką lub położną.
Wyprawka do szpitala powinna zawierać:
Zadaniem położnej jest dokładne zebranie wywiadu połączonego z badaniem ogólnym i położniczym,
udzielenie porady dotyczącej stylu życia podczas ciąży, niwelowanie sytuacji mogących zagrażać zdrowiu
matki i dziecka. Kobieta ciężarna powinna mieć poczucie bezpieczeństwa. Spotkanie z edukatorem
w diabetologii może pomóc w zebraniu informacji dotyczących cukrzycy ciążowej (diagnozowania,
leczenia), zasad zdrowego odżywiania, samokontroli, porodu i samoopieki po porodzie.
‰‰
dowód osobisty
‰‰
aktualną książeczkę ubezpieczeniową
‰‰
NIP pracodawcy (lub własny, jeśli prowadzisz działalność gospodarczą)
‰‰
kartę ciąży z oznaczoną grupą krwi
‰‰
wyniki ostatnich badań
Cukrzyca w ciąży
Rzeczy dla Ciebie:
• koszula nocna głęboko rozpinana 2 szt.
(możliwość rozpięcia koszuli znacznie ułatwi karmienie piersią)
Rzeczy dla dziecka:
UWAGA!! Większość szpitali obecnie zabezpiecza wszystkie rzeczy dla noworodka, dlatego
warto sprawdzić na stronie internetowej szpitala czego ewentualnie nie ma.
• szlafrok
Warto jednak mieć ze sobą:
• bielizna 3-4 szt.
• małą paczkę pieluszek jednorazowych dla noworodka
• skarpetki
• stanik do karmienia 2 szt.
• wkładki laktacyjne do biustonosza (aby nadmiar mleka w piersiach nie moczył stanika)
• kapcie
• klapki pod prysznic
• przybory toaletowe
• płyn do higieny intymnej
• paczka podpasek (jak największych – po porodzie naturalnym wypływa dość duża ilość
wydzieliny z pochwy, a okolice krocza są obolałe, więc warto zadbać o swój komfort);
większość szpitali obecnie zabezpiecza podpaski, ale jedną paczkę warto mieć
• chusteczki higieniczne
• ręcznik duży i mały
• kilka pieluszek tetrowych
• body lub koszulki bawełniane 3 szt.
• pajacyk albo kaftanik i śpioszki 3 szt.
• czapeczka 2 szt. (jedna cienka druga grubsza na dwór, w zależności od pory roku)
• cienkie rękawiczki lub skarpetki (na rączki)
• ubranie na wyjście ze szpitala (w zależności od pory roku)
• ręcznik
• mydło dla dzieci lub żel do kąpieli
• chusteczki nawilżane (do przewijania)
• krem do pielęgnacji pupy
• kocyk lub rożek
• telefon komórkowy i ładowarka
• woda mineralna
• glukometr
• paski testowe do pomiaru glikemii
• wstrzykiwacze typu pen z insuliną
36
Jeżeli poród odbył się drogami natury i Maleństwo jest przy mamie położna umożliwi
kontakt z dzieckiem „skóra do skóry”. Dzidziusia trzeba przytulić i spróbować przystawić je
do piersi. Noworodek może być niechętny, gdyż także jest zmęczony porodem.
Dziecko ,,uczy się” Mamy, poprzez dotyk, zapach, lizanie. Trzeba być cierpliwą. Pani nowo
narodzone dziecko zbada lekarz pediatra i zleci rutynowe badania. U noworodków matek
z cukrzycą ciążową wykonuje się ocenę glikemii (norma powyżej 30 mg/dl).
37
Cukrzyca w ciąży
Okres połogu
Po porodzie poziomy cukru na ogół wracają do normy, jednak położnica powinna je nadal kontrolować
wg dotychczasowego schematu, szczególnie pacjentki, które wymagały stosowania insuliny. Ta grupa
pacjentek stanowi bowiem grupę najbardziej narażoną na utrzymanie się podwyższonych wartości
glikemii i u około 10% te zaburzenia utrzymują się nadal po połogu.
Każda pacjentka, która przebyła cukrzycę ciążową jest niestety w grupie ryzyka rozwoju cukrzycy po
ciąży i dlatego to czego nauczyła się Pani w ciąży o diecie i zalecanych zachowaniach prozdrowotnych
(zdrowa dieta, ruch) warto kontynuować przez całe życie, aby opóźnić ryzyko rozwoju cukrzycy.
Kontrolę glikemii powinno przeprowadzać się, co najmniej raz w roku, natomiast przed ewentualną
planowaną kolejną ciążą należy wykonać test obciążenia glukozą, aby wykluczyć ewentualne
wystąpienie cukrzycy przed kolejną ciążą.
Czy warto karmić dziecko piersią?
-- późną posocznicę u wcześniaków
-- bakteriemię
-- zespół nagłej śmierci łóżeczkowej
Skutki odległe to między innymi mniejsze ryzyko wystąpienia:
-- nadwagi
-- otyłości
-- cukrzycy typu 1 i typu 2
Ponadto długotrwałe skutki karmienia piersią to:
-- mniejsze stężenie cholesterolu we krwi w wieku dorosłym
-- mniejsze ciśnienie tętnicze, mniejsze ryzyko rozwoju nadciśnienia
-- mniejszy odsetek ADHD
-- mniejsze ryzyko nadużywania alkoholu w wieku dorosłym
Mleko kobiece jest wyjątkową substancją, idealnie dostosowaną do potrzeb żywieniowych niemowlęcia.
Karmienie piersią wspiera prawidłowy rozwój fizyczny, emocjonalny i poznawczy dziecka. Zmniejsza
ryzyko występowania wielu chorób w okresie karmienia oraz po jego zakończeniu.
Wpływ karmienia piersią na zdrowie matki:
Wpływ karmienia piersią na zdrowie dziecka:
Skutki natychmiastowe:
-- krótszy okres krwawienia po porodzie
Skutki natychmiastowe to zmniejszenie ryzyka zachorowalności na:
-- bakteryjne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
-- biegunkę
-- infekcyjne zapalenie dróg oddechowych
-- martwicze zapalenie jelit
-- szybsza inwolucja macicy
-- zmniejszenie utraty krwi – brak miesiączkowania
-- opóźniony powrót płodności
-- szybsza utrata zbędnych kilogramów i powrót do figury sprzed ciąży
-- niższy poziom depresyjności u matek karmiących
-- zapalenie ucha środkowego
38
-- zakażenie układu moczowego
39
Skutki długoterminowe:
-- mniejsze ryzyko zachorowania na raka sutka
-- rzadsze występowanie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii i chorób układu krążenia
w okresie pomenopauzalnym
Matka chorująca na cukrzycę ciążową może karmić piersią, chyba że jej stan lub stan dziecka na to nie
pozwalają. Choroba nie zaburza laktacji, może jednak wystąpić fizjologiczne opóźnienie laktacji o około
dobę.
Kobiety z cukrzycą ciążową, które nie karmią piersią, są w przyszłości bardziej narażone na wystąpienie
cukrzycy typu 2.
Należy unikać hipoglikemii u matki, ponieważ jest to niekorzystne zarówno dla kobiety, jak i dziecka, ale
u pacjentek, które są tylko na diecie ten problem właściwie nie istnieje. Niemniej należy pamiętać, że
zapotrzebowanie kaloryczne rośnie o ok. 300-500 kcal/dobę i jeśli położnica nadal wymaga podawania
insuliny musi szczególnie w porze nocnej dodatkowo mierzyć sobie poziomy cukru, aby nie doszło do
niedocukrzenia.
Zalety laktacji w cukrzycy
• mobilizuje przemiany energetyczne i poprawia wyrównanie metaboliczne
• zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę
• mobilizuje zapasy tłuszczów zgromadzonych podczas ciąży do produkcji glukozy, co sprzyja
szybkiej poprawie sylwetki
40
Docelowe wartości glikemii po porodzie u matki:
• na czczo poniżej 100 mg/dl
• po posiłkach między 120-140 mg/dl
Karmienie noworodka piersią to spalanie dodatkowych kalorii.
Pamiętaj o odpowiedniej diecie.
Zapotrzebowanie kaloryczne zwiększ o około 300-500 kcal.
Pamiętaj o higienie swojego ciała, częstej zmianie podpasek higienicznych, kąpieli.
Minęło 6 tygodni. Skończył się okres połogu.
Proszę pamiętać o wykonaniu testu obciążenia glukozą 75 g, w celu sprawdzenia czy wszystko wróciło
do normy.
Badanie to należy wykonać w laboratorium, gdyż do dalszej diagnostyki poziom cukru musi być
oznaczony w osoczu krwi żylnej. Badanie to jest niezwykle ważne. Każda kobieta, u której wystąpiła
cukrzyca ciążowa jest w grupie ryzyka wystąpienia cukrzycy w przyszłości.
Notatki
42
* Opłata za połączenie jest zgodna z planem taryfikacyjnym danego operatora.
EDU_CC/D/201403/1
Więcej informacji na:
www.mamazcukrzyca.pl
Experience what’s possible.
Infolinia: 801 080 104*
Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.
ul. Wybrzeże Gdyńskie 6B
01-531 Warszawa
Download