Wniosek o wynajęcie lokalu mieszkalnego

Do Burmistrza Łap
WNIOSEK O WYNAJĘCIE LOKALU MIESZKALNEGO
Imię i nazwisko wnioskodawcy: …………………………………………………………………………
Ostatni adres zameldowania: ……………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………
Nr telefonu: ………………………………………………………………………………………………………
1. Proszę o wynajęcie mieszkania dla niżej wymienionych osób :
L.p. Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stosunek do
Zameldowanie
wnioskodawcy
TAK (data)/NIE
1
2
3
4
5
6
2. Poza osobami ubiegającymi się o wynajęcie mieszkania zamieszkują ze mną :
L.p. Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stosunek do
Zameldowanie
wnioskodawcy
TAK /NIE
1
2
3
4
5
6
3. Właścicielem / najemcą mieszkania w którym zamieszkuję jest …………………………..……………….……………
4. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem : ……………………………………………………..…………………………….
(komunalnym, zakładowym, spółdzielczym, prywatnym)
5.
Mieszkanie położone jest na ……………………………………..…………………………………….………………………
(parterze, na którym piętrze, poddaszu w suterenie)
6. Mieszkanie wyposażone jest w : ………………………………..……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
(instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, piecowe ogrzewanie, wc, łazienkę )
1
7. Mieszkanie to składa się z: ……………………………izb (pokoje +kuchnia) o powierzchni:
1. …………………m2
2…………………… m2
3. …………………… m2 4. ……………………… m2
oraz kuchni o powierzchni: ………………. m2
8. Łączna powierzchnia pokoi wynosi: …………………….. m2
9. Powierzchnia użytkowa (całkowita) lokalu wynosi: …………………………………… m2
10.
Szkic lokalu - należy naszkicować wszystkie izby ( z podaniem powierzchni i osób w nich
zamieszkujących ) z oznakowaniem okien, drzwi , korytarza, sieni, łazienki, wc, pieca.
11. Inne informacje potwierdzone dokumentami:
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(np. : przeznaczenie budynku do rozbiórki, orzeczenie o niepełnosprawności)
12. Oświadczam, że w ciągu ostatniego roku kalendarzowego poprzedzającego datę złożenia wniosku
dochody moje i wyżej wymienionych członków rodziny z którymi ubiegam się o przydział mieszkania
wyniosły: ……………………..…... zł, z czego przypada na jednego członka rodziny ………………… zł/miesiąc.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a/, uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego .
oświadczam, że (niepotrzebne skreślić)
- posiadam / nie posiadam zaległości w opłatach za zajmowany lokal
- posiadam / nie posiadam oraz wszystkie osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania prawa do
własności/współwłasności lokalu lub budynku mieszkalnego , spółdzielczego prawa do lokalu
mieszkalnego, najmu lokalu komunalnego lub zakładowego, działki budowlanej
- wyrażam zgodę na ewentualne podanie do publicznej wiadomości moich danych na liście osób
uprawnionych do zawarcia umowy najmu (§13 pkt. 5 uchwały Rady Miejskiej w Łapach XXXV/322/01
z 7 grudnia 2001 r.)
- potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w powyższym wniosku
Data : ………………………….
…………………………….……….……..
(Czytelny podpis wnioskodawcy)
2