Badanie widzenia obuocznego dr hab. n. med. Anna Kubatko-Zielińska Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Katedra Okulistyki Pracownia Patofizjologii Widzenia i Neurookulistyki, UJ CM, Kraków Jak lekarz przeprowadza badanie? Opracowano wiele metod badania obuocznego widzenia, z których każda ma swoje zalety i wady. Wszystkie metody zmieniają do pewnego stopnia warunki widzenia, co wpływa na otrzymane wyniki i powoduje, że wyniki otrzymane różnymi metodami nie zawsze są zgodne. Ponadto niektóre szczegóły z zakresu fizjologii i patofizjologii widzenia nadal pozostają niewyjaśnione i wymagają dalszych badań. Często do badania obuocznego widzenia stosowany jest synoptofor, za pomocą którego bada się kąt zeza, jednoczesną percepcję, fuzję i stereopsję (zob. Badania ustawienia gałek ocznych/kąta zeza [synoptofor, listwy pryzmatyczne]). Aparat ten służy też do ćwiczeń obuocznego widzenia. Synoptofor składa się z 2 ruchomych tub zgiętych pod kątem prostym. Do każdej tuby można włożyć odpowiedni obrazek w ten sposób, że każde oko widzi inny obrazek. Ponadto obrazki w tubach są dobrze oświetlone i ogląda się je przez odpowiednie soczewki, które zapewniają zwolnienie akomodacji i wrażenie, że oglądane obrazki znajdują się daleko w nieskończoności. Tuby synoptoforu można przesuwać w prawo, w lewo, w górę, w dół, czy skręcać. Na odpowiednich skalach można odczytywać wielkość tych przesunięć. Podczas badania używa się początkowo obrazków do jednoczesnej percepcji, które są różne, np. jedno oko widzi obrazek lwa, a drugie obrazek klatki. Najpierw mierzy się wielkość obiektywnego kąta zeza, tzn. wielkość kąta pomiędzy osiami ustawienia oczu. Zależnie od stanu fiksacji siatkówkowej stosuje się inny sposób badania wielkości obiektywnego kąta zeza. U pacjenta z pozaśrodkową fiksacją badanie polega na takim ustawieniu tub synoptoforu, żeby refleksy świetlne z tub odbijały się w środku rogówek oczu chorego. Jeżeli zachowana jest środkowa fiksacja siatkówkowa, wówczas trzeba tak ustawić tuby synoptoforu, by nie było nastawczych ruchów gałek ocznych przy naprzemiennym wygaszaniu oświetlenia obrazków umieszczonych w tubach. Ustawienie tub wskazuje na skali wielkość kąta zeza. U osoby, która nie zezuje kąt ten wynosi 0 stopni. Następnie mierzy się kąt subiektywny zeza, czyli kąt jednoczesnej percepcji. Dziecko samo przesuwa jedną z tub synoptoforu, tak aby uzyskać połączenie obu obrazków do badania jednoczesnej percepcji, tzn. aby zobaczyć np. lwa w klatce. W przypadku, gdy kąt obiektywny i subiektywny są jednakowe, mówi się o prawidłowej korespondencji siatkówkowej. W zezie może nie być możliwości jednoczesnej percepcji na skutek tłumienia bodźca wzrokowego z oka chorego. U osób, które mają zdolność jednoczesnej percepcji następnie przechodzi się do badania fuzji. Używa się pary obrazków fuzyjnych, które są jednakowe, a różnią się tylko szczegółami kontrolnymi, przed każdym okiem innymi, np. jeden z obrazków przedstawia pajaca trzymającego kółko w prawej ręce, a drugi pajaca trzymającego laskę w lewej ręce. Po zlaniu tych dwóch obrazków w kącie równym kątowi jednoczesnej percepcji, badany widzi obrazek pajaca, który trzyma w prawej ręce kółko, a w lewej laskę. Znaki kontrolne są konieczne jako sprawdzian, że oboje oczu widzi jednocześnie i że jeden obrazek nie jest „wyłączony”. Następnie wykonuje się ruch tub synoptoforu w kierunku zbieżnym, a potem rozbieżnym, aż do momentu, w którym obrazek rozdwaja się lub znika jakiś szczegół kontrolny. Na skali odczytuje się kąt, jaki w tym momencie wskazują tuby synoptoforu. W taki sposób określa się zakres fuzji w kierunku zbieżnym i rozbieżnym, który podaje się w stopniach. W czasie badania zakresu fuzji trzeba sprawdzać wiarygodność odpowiedzi, obserwując, czy oczy badanego śledzą przesuwające się obrazki. Odblaski rogówkowe powinny pozostawać na środku rogówek aż do chwili przerwania fuzji. Prawidłowo zakres fuzji w kierunku zbieżnym wynosi około 11–20 stopni, a w kierunku rozbieżnym około 4–6 stopni. W zezie może nie być fuzji albo zakres fuzji może być zmniejszony. Do badania trzeciego stopnia obuocznego widzenia, czyli stereopsji, w synoptoforze służą pary jednakowych obrazków, lekko zdecentrowanych, i wobec tego padających na lekko niekorespondujące miejsca w siatkówkach, które jednak mieszczą się w przestrzeni Panuma. Fuzja takich dwóch obrazów powoduje widzenie trójwymiarowe. W tubach synoptoforu umieszcza się np. 2 lekko rozsunięte obrazki przedstawiające kilka ryb w akwarium. Pacjent powinien prawidłowo podać, która ryba znajduje się najbliżej, a która najdalej. Siłę stereoskopowego widzenia można określać ilościowo, podając (w sekundach kątowych) rozsunięcie dwóch obrazków tworzących trójwymiarowy obraz po połączeniu w korze wzrokowej. Im mniejsza jest ta odległość, tym siła stereopsji jest większa. Innym sposobem badania obuocznego widzenia jest test czterech świateł Wortha. Należy on do testów silnie utrudniających obuoczne widzenie. Przeprowadza się go z odległości 5 m oraz z 30 cm. Badany zakłada czerwono-zielone okulary i patrzy na 4 figury wyświetlane na tablicy. Prawym okiem przez czerwone szkło badany widzi światło czerwone i poniżej niego światło białe, które ukazuje się jako różowe. Lewym okiem przez zielone szkło widzi natomiast 2 światła zielone ułożone obok siebie i, poniżej nich, światło białe, które wydaje mu się zielonkawe. W warunkach prawidłowego obuocznego widzenia badany widzi 4 światła: 2 zielone ułożone poziomo obok siebie, 1 czerwone położone ponad zielonymi i 1 poniżej zielonych zabarwione różowo lub zielonkawo, zależnie od przewagi prawego lub lewego oka. Jeżeli tłumienie dotyczy bodźców wzrokowych z prawego oka wówczas badany widzi 3 zielone światła, a jeżeli bodźców z lewego oka widzi 2 czerwone światła. Chory z zezem i z zachowaną jednoczesną percepcją widzi 5 świateł: 2 czerwone i 3 zielone. Testem słabo utrudniającym obuoczne widzenie jest test Bagoliniego. Okulary Bagoliniego są zbudowane z wielu cienkich prążków ułożonych równolegle w jednym południku. W prawym i lewym szkle południki te są prostopadłe do siebie. Badany patrzący przez okulary Bagoliniego na fiksowane światełko widzi każdym okiem smugę świetlną ułożoną ukośnie. Jeżeli widzenie obuoczne jest prawidłowe, wówczas pacjent widzi dwie smugi skrzyżowane ukośnie w kształcie litery x. Natomiast, jeżeli istnieje tłumienie bodźców wzrokowych z zezującego oka i brak jest jednoczesnej percepcji, wówczas badany nie widzi jednej ze smug albo jedna ze smug jest przerwana. Metodą słabo dysocjującą jest też test polaryzacyjny. Rozdzielenie wrażeń wzrokowych obojga oczu uzyskuje się, stosując okulary z prostopadle do siebie ustawionymi filtrami polaryzującymi. Poszczególne części testu, na który patrzy badany, oświetlone są także światłem spolaryzowanym w dwóch prostopadłych kierunkach. Pacjent widzi jednym okiem tę część testu, która jest oświetlona światłem spolaryzowanym w tej samej płaszczyźnie co filtr przed tym okiem. Drugim okiem widzi drugą część testu. Jeżeli brak jest jednoczesnej percepcji, wówczas badany widzi tylko część testu. Inną metodą badania obuocznego widzenia jest badanie fuzji pryzmatami. Używa się listwy pryzmatycznej lub obrotowego pryzmatu Landolta-Herschela, który umożliwia płynną zmianę mocy pryzmatu. Badany patrzy obojgiem oczu na punkt świetlny z odległości 5 metrów, przed jednym z oczu ustawiony jest pryzmat. Moc pryzmatu stopniowo zwiększamy aż do momentu, kiedy pacjent zobaczy światło podwójnie. Badanie przeprowadza się przy ustawieniu pryzmatu bazą w kierunku do skroni, a potem bazą do nosa, co umożliwia określenie zakresu fuzji w kierunku zbieżnym i rozbieżnym. Zakres fuzji w kierunku konwergencji prawidłowo wynosi około 18–30 dioptrii pryzmatycznych, a w kierunku rozbieżności około 6–12 dioptrii pryzmatycznych. Stereoskopowe widzenie najczęściej bada się za pomocą stereotestów, np. testu Langa, testu muchy, czy testu TNO. Test Langa to płytka pokryta przypadkowo rozłożonymi ciemnymi kropkami, które tworzą trzy figury testu, takie jak np. kot, gwiazda, auto (test Langa I, ryc. 1) albo księżyc, słoń i auto (test Langa II). Na powierzchni płytki z figurami znajduje się przezroczysta powłoka złożona z równolegle ułożonych, delikatnych cylindrycznych prążków. Cylindry te powodują, że obraz rozdzielony jest na dwie składowe: lekko rozsunięte: jedna widziana jest prawym okiem, a druga lewym. Do przeprowadzenia testu nie potrzeba dodatkowych okularów. Stanowi to zaletę testu, gdyż łatwo można obserwować oczy badanego. Ponadto niektóre małe dzieci nie chcą zakładać okularów koniecznych do przeprowadzenia innych testów. Badane dziecko powinno wskazać rozmieszczenie figur na tabliczce testowej. Dziecko, które widzi stereoskopowo, spostrzega poszczególne figury testu położone jakby w różnych płaszczyznach. Najbardziej ponad płytkę testu wysuwa się obrazek kota (rozsunięcie obrazków 1200 sekund kątowych), mniej gwiazda (600 sekund kątowych), a najmniej auto (550 sekund kątowych). Test Langa jest używany do badania najmłodszych dzieci około 2.–3. rż. Ryc. 1. Test stereoskopowy Langa I Testu muchy też można używać do badania małych dzieci (ryc. 2). Obrazek muchy może być widziany trójwymiarowo przez okulary polaryzacyjne. Jeżeli badane dziecko ma widzenie przestrzenne, widzi muchę ze skrzydłami ponad kartką testu, a zachęcone do łapania jej za skrzydło szuka ponad powierzchnią kartki. Druga część testu, która umożliwia ilościową ocenę stereopsji, to trzy rzędy obrazków zwierząt. Poszczególne rzędy oznaczone są literami A, B i C. Osoba z widzeniem przestrzennym w każdym rzędzie widzi jedno z 5 zwierząt wysunięte ponad powierzchnię kartki testu. W rzędzie A jest to kot (400 sekund kątowych), w rzędzie B królik (200 sekund kątowych), a w rzędzie C małpa (100 sekund kątowych). Trzecia część testu składa się z 9 pól. W każdym polu umieszczone są 4 kółka, z których jedno może być widziane przestrzennie. Trudność testu wzrasta w poszczególnych polach od 800 do 40 sekund kątowych. Ryc. 2. Test stereoskopowy muchy Test TNO przeznaczony jest głównie do badania dzieci przedszkolnych (ryc. 3). Składa się z 7 tablic, które badany ogląda przez czerwono-zielone okulary. Na każdej tablicy znajdują się figury złożone z kropek różnej wielkości czerwonych i zielonych. Jedno oko widzi obraz złożony z czerwonych kropek, a drugie oko obraz z kropek zielonych. Na każdej z trzech pierwszych tablic znajdują się figury z czerwono-zielonych kropek widoczne zarówno bez okularów, jak i w okularach oraz figury jakby ukryte, widziane tylko przez osoby ze stereopsją przez okulary czerwono-zielone. Na każdej z następnych tablic znajdują się 4 pola, a w każdym polu umieszczona jest figura kółka z sektorowym ubytkiem różnie skierowanym: do góry, w dół, w prawo lub w lewo. Stopień trudności rozpoznawania tej części testu TNO wzrasta na kolejnych tablicach od 480 do 15 sekund kątowych. Ryc. 3. Test stereoskopowy TNO Każdy z przedstawionych testów stereoskopowych należy oglądać z odległości około 40 cm, przy dobrym oświetleniu. Testy te można stosować do przesiewowego badania obuocznego widzenia. Dzieci bez widzenia przestrzennego należy dokładnie zbadać okulistycznie, aby wyjaśnić przyczynę braku stereopsji i odpowiednio wcześnie rozpocząć leczenie.
