Uploaded by User1664

Badanie widzenia obuocznego

advertisement
Badanie widzenia obuocznego
dr hab. n. med. Anna Kubatko-Zielińska
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Pracownia Patofizjologii Widzenia i Neurookulistyki, UJ CM, Kraków
Jak lekarz przeprowadza badanie?
Opracowano wiele metod badania obuocznego widzenia, z których każda ma swoje zalety
i wady. Wszystkie metody zmieniają do pewnego stopnia warunki widzenia, co wpływa na
otrzymane wyniki i powoduje, że wyniki otrzymane różnymi metodami nie zawsze są zgodne.
Ponadto niektóre szczegóły z zakresu fizjologii i patofizjologii widzenia nadal pozostają
niewyjaśnione i wymagają dalszych badań.
Często do badania obuocznego widzenia stosowany jest synoptofor, za pomocą którego bada
się kąt zeza, jednoczesną percepcję, fuzję i stereopsję (zob. Badania ustawienia gałek
ocznych/kąta zeza [synoptofor, listwy pryzmatyczne]). Aparat ten służy też do ćwiczeń
obuocznego widzenia. Synoptofor składa się z 2 ruchomych tub zgiętych pod kątem prostym.
Do każdej tuby można włożyć odpowiedni obrazek w ten sposób, że każde oko widzi inny
obrazek. Ponadto obrazki w tubach są dobrze oświetlone i ogląda się je przez odpowiednie
soczewki, które zapewniają zwolnienie akomodacji i wrażenie, że oglądane obrazki znajdują
się daleko w nieskończoności. Tuby synoptoforu można przesuwać w prawo, w lewo, w górę,
w dół, czy skręcać. Na odpowiednich skalach można odczytywać wielkość tych przesunięć.
Podczas badania używa się początkowo obrazków do jednoczesnej percepcji, które są różne,
np. jedno oko widzi obrazek lwa, a drugie obrazek klatki. Najpierw mierzy się wielkość
obiektywnego kąta zeza, tzn. wielkość kąta pomiędzy osiami ustawienia oczu. Zależnie od
stanu fiksacji siatkówkowej stosuje się inny sposób badania wielkości obiektywnego kąta
zeza. U pacjenta z pozaśrodkową fiksacją badanie polega na takim ustawieniu tub
synoptoforu, żeby refleksy świetlne z tub odbijały się w środku rogówek oczu chorego. Jeżeli
zachowana jest środkowa fiksacja siatkówkowa, wówczas trzeba tak ustawić tuby
synoptoforu, by nie było nastawczych ruchów gałek ocznych przy naprzemiennym
wygaszaniu oświetlenia obrazków umieszczonych w tubach. Ustawienie tub wskazuje na
skali wielkość kąta zeza. U osoby, która nie zezuje kąt ten wynosi 0 stopni. Następnie mierzy
się kąt subiektywny zeza, czyli kąt jednoczesnej percepcji. Dziecko samo przesuwa jedną
z tub synoptoforu, tak aby uzyskać połączenie obu obrazków do badania jednoczesnej
percepcji, tzn. aby zobaczyć np. lwa w klatce. W przypadku, gdy kąt obiektywny
i subiektywny są jednakowe, mówi się o prawidłowej korespondencji siatkówkowej. W zezie
może nie być możliwości jednoczesnej percepcji na skutek tłumienia bodźca wzrokowego
z oka chorego.
U osób, które mają zdolność jednoczesnej percepcji następnie przechodzi się do badania
fuzji. Używa się pary obrazków fuzyjnych, które są jednakowe, a różnią się tylko
szczegółami kontrolnymi, przed każdym okiem innymi, np. jeden z obrazków przedstawia
pajaca trzymającego kółko w prawej ręce, a drugi pajaca trzymającego laskę w lewej ręce. Po
zlaniu tych dwóch obrazków w kącie równym kątowi jednoczesnej percepcji, badany widzi
obrazek pajaca, który trzyma w prawej ręce kółko, a w lewej laskę. Znaki kontrolne są
konieczne jako sprawdzian, że oboje oczu widzi jednocześnie i że jeden obrazek nie jest
„wyłączony”. Następnie wykonuje się ruch tub synoptoforu w kierunku zbieżnym, a potem
rozbieżnym, aż do momentu, w którym obrazek rozdwaja się lub znika jakiś szczegół
kontrolny. Na skali odczytuje się kąt, jaki w tym momencie wskazują tuby synoptoforu.
W taki sposób określa się zakres fuzji w kierunku zbieżnym i rozbieżnym, który podaje się
w stopniach. W czasie badania zakresu fuzji trzeba sprawdzać wiarygodność odpowiedzi,
obserwując, czy oczy badanego śledzą przesuwające się obrazki. Odblaski rogówkowe
powinny pozostawać na środku rogówek aż do chwili przerwania fuzji. Prawidłowo zakres
fuzji w kierunku zbieżnym wynosi około 11–20 stopni, a w kierunku rozbieżnym około 4–6
stopni. W zezie może nie być fuzji albo zakres fuzji może być zmniejszony.
Do badania trzeciego stopnia obuocznego widzenia, czyli stereopsji, w synoptoforze służą
pary jednakowych obrazków, lekko zdecentrowanych, i wobec tego padających na lekko
niekorespondujące miejsca w siatkówkach, które jednak mieszczą się w przestrzeni Panuma.
Fuzja takich dwóch obrazów powoduje widzenie trójwymiarowe. W tubach synoptoforu
umieszcza się np. 2 lekko rozsunięte obrazki przedstawiające kilka ryb w akwarium. Pacjent
powinien prawidłowo podać, która ryba znajduje się najbliżej, a która najdalej. Siłę
stereoskopowego widzenia można określać ilościowo, podając (w sekundach kątowych)
rozsunięcie dwóch obrazków tworzących trójwymiarowy obraz po połączeniu w korze
wzrokowej. Im mniejsza jest ta odległość, tym siła stereopsji jest większa.
Innym sposobem badania obuocznego widzenia jest test czterech świateł Wortha. Należy on
do testów silnie utrudniających obuoczne widzenie. Przeprowadza się go z odległości 5 m
oraz z 30 cm. Badany zakłada czerwono-zielone okulary i patrzy na 4 figury wyświetlane na
tablicy. Prawym okiem przez czerwone szkło badany widzi światło czerwone i poniżej niego
światło białe, które ukazuje się jako różowe. Lewym okiem przez zielone szkło widzi
natomiast 2 światła zielone ułożone obok siebie i, poniżej nich, światło białe, które wydaje
mu się zielonkawe. W warunkach prawidłowego obuocznego widzenia badany widzi
4 światła: 2 zielone ułożone poziomo obok siebie, 1 czerwone położone ponad zielonymi i 1
poniżej zielonych zabarwione różowo lub zielonkawo, zależnie od przewagi prawego lub
lewego oka. Jeżeli tłumienie dotyczy bodźców wzrokowych z prawego oka wówczas badany
widzi 3 zielone światła, a jeżeli bodźców z lewego oka widzi 2 czerwone światła. Chory
z zezem i z zachowaną jednoczesną percepcją widzi 5 świateł: 2 czerwone i 3 zielone.
Testem słabo utrudniającym obuoczne widzenie jest test Bagoliniego. Okulary
Bagoliniego są zbudowane z wielu cienkich prążków ułożonych równolegle w jednym
południku. W prawym i lewym szkle południki te są prostopadłe do siebie. Badany patrzący
przez okulary Bagoliniego na fiksowane światełko widzi każdym okiem smugę świetlną
ułożoną ukośnie. Jeżeli widzenie obuoczne jest prawidłowe, wówczas pacjent widzi dwie
smugi skrzyżowane ukośnie w kształcie litery x. Natomiast, jeżeli istnieje tłumienie bodźców
wzrokowych z zezującego oka i brak jest jednoczesnej percepcji, wówczas badany nie widzi
jednej ze smug albo jedna ze smug jest przerwana.
Metodą słabo dysocjującą jest też test polaryzacyjny. Rozdzielenie wrażeń wzrokowych
obojga oczu uzyskuje się, stosując okulary z prostopadle do siebie ustawionymi filtrami
polaryzującymi. Poszczególne części testu, na który patrzy badany, oświetlone są także
światłem spolaryzowanym w dwóch prostopadłych kierunkach. Pacjent widzi jednym okiem
tę część testu, która jest oświetlona światłem spolaryzowanym w tej samej płaszczyźnie co
filtr przed tym okiem. Drugim okiem widzi drugą część testu. Jeżeli brak jest jednoczesnej
percepcji, wówczas badany widzi tylko część testu.
Inną metodą badania obuocznego widzenia jest badanie fuzji pryzmatami. Używa się listwy
pryzmatycznej lub obrotowego pryzmatu Landolta-Herschela, który umożliwia płynną zmianę
mocy pryzmatu. Badany patrzy obojgiem oczu na punkt świetlny z odległości 5 metrów,
przed jednym z oczu ustawiony jest pryzmat. Moc pryzmatu stopniowo zwiększamy aż do
momentu, kiedy pacjent zobaczy światło podwójnie. Badanie przeprowadza się przy
ustawieniu pryzmatu bazą w kierunku do skroni, a potem bazą do nosa, co umożliwia
określenie zakresu fuzji w kierunku zbieżnym i rozbieżnym. Zakres fuzji w kierunku
konwergencji prawidłowo wynosi około 18–30 dioptrii pryzmatycznych, a w kierunku
rozbieżności około 6–12 dioptrii pryzmatycznych.
Stereoskopowe widzenie najczęściej bada się za pomocą stereotestów, np. testu Langa, testu
muchy, czy testu TNO.
Test Langa to płytka pokryta przypadkowo rozłożonymi ciemnymi kropkami, które tworzą
trzy figury testu, takie jak np. kot, gwiazda, auto (test Langa I, ryc. 1) albo księżyc, słoń
i auto (test Langa II). Na powierzchni płytki z figurami znajduje się przezroczysta powłoka
złożona z równolegle ułożonych, delikatnych cylindrycznych prążków. Cylindry te powodują,
że obraz rozdzielony jest na dwie składowe: lekko rozsunięte: jedna widziana jest prawym
okiem, a druga lewym. Do przeprowadzenia testu nie potrzeba dodatkowych okularów.
Stanowi to zaletę testu, gdyż łatwo można obserwować oczy badanego. Ponadto niektóre
małe dzieci nie chcą zakładać okularów koniecznych do przeprowadzenia innych testów.
Badane dziecko powinno wskazać rozmieszczenie figur na tabliczce testowej. Dziecko, które
widzi stereoskopowo, spostrzega poszczególne figury testu położone jakby w różnych
płaszczyznach. Najbardziej ponad płytkę testu wysuwa się obrazek kota (rozsunięcie
obrazków 1200 sekund kątowych), mniej gwiazda (600 sekund kątowych), a najmniej auto
(550 sekund kątowych). Test Langa jest używany do badania najmłodszych dzieci około 2.–3.
rż.
Ryc. 1. Test stereoskopowy Langa I
Testu muchy też można używać do badania małych dzieci (ryc. 2). Obrazek muchy może być
widziany trójwymiarowo przez okulary polaryzacyjne. Jeżeli badane dziecko ma widzenie
przestrzenne, widzi muchę ze skrzydłami ponad kartką testu, a zachęcone do łapania jej za
skrzydło szuka ponad powierzchnią kartki. Druga część testu, która umożliwia ilościową
ocenę stereopsji, to trzy rzędy obrazków zwierząt. Poszczególne rzędy oznaczone są literami
A, B i C. Osoba z widzeniem przestrzennym w każdym rzędzie widzi jedno z 5 zwierząt
wysunięte ponad powierzchnię kartki testu. W rzędzie A jest to kot (400 sekund kątowych),
w rzędzie B królik (200 sekund kątowych), a w rzędzie C małpa (100 sekund kątowych).
Trzecia część testu składa się z 9 pól. W każdym polu umieszczone są 4 kółka, z których
jedno może być widziane przestrzennie. Trudność testu wzrasta w poszczególnych polach od
800 do 40 sekund kątowych.
Ryc. 2. Test stereoskopowy muchy
Test TNO przeznaczony jest głównie do badania dzieci przedszkolnych (ryc. 3). Składa się
z 7 tablic, które badany ogląda przez czerwono-zielone okulary. Na każdej tablicy znajdują
się figury złożone z kropek różnej wielkości czerwonych i zielonych. Jedno oko widzi obraz
złożony z czerwonych kropek, a drugie oko obraz z kropek zielonych. Na każdej z trzech
pierwszych tablic znajdują się figury z czerwono-zielonych kropek widoczne zarówno bez
okularów, jak i w okularach oraz figury jakby ukryte, widziane tylko przez osoby ze
stereopsją przez okulary czerwono-zielone. Na każdej z następnych tablic znajdują się 4 pola,
a w każdym polu umieszczona jest figura kółka z sektorowym ubytkiem różnie skierowanym:
do góry, w dół, w prawo lub w lewo. Stopień trudności rozpoznawania tej części testu TNO
wzrasta na kolejnych tablicach od 480 do 15 sekund kątowych.
Ryc. 3. Test stereoskopowy TNO
Każdy z przedstawionych testów stereoskopowych należy oglądać z odległości około 40 cm,
przy dobrym oświetleniu. Testy te można stosować do przesiewowego badania obuocznego
widzenia. Dzieci bez widzenia przestrzennego należy dokładnie zbadać okulistycznie, aby
wyjaśnić przyczynę braku stereopsji i odpowiednio wcześnie rozpocząć leczenie.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards