Oświadczenie o stanie cywilnym Ja niżej podpisany/a ........................................................................................................ Imię i nazwisko, nazwisko rodowe urodzony/a dnia ...................................... w .................................................................., imiona rodziców .........................................................................., legitymujący/a się dowodem osobistym serii .................................................. nr........................................................, wydanym przez................................................ w ..................................................................................... dnia ………........., nr PESEL ........................................, zam.................................................................... ..................................................................................................................................... kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu oświadczam, co następuje: 1. Pozostaję w związku małżeńskim - Tak - Nie Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam jednocześnie, że informacje zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. ................................................ czytelny podpis */ niepotrzebne skreślić
