NIU: 110748 FORMULARZ ZGŁOSZENIA KANDYDATA na studia I stopnia prowadzone na Politechnice Krakowskiej w roku akademickim 2018/19 Wydział: Wydział Mechaniczny Forma studiów: stacjonarne Kierunek studiów: Automatyka i robotyka Kierunek alternatywny: Informatyka stosowana Nazwisko: WODZISZ Imię / imiona: MATEUSZ MICHAŁ Imię ojca: JERZY Imię matki: RENATA Numer PESEL: 99100704093 Data urodzenia: 07-10-1999 Miejsce urodzenia: TYCHY Adres zamieszkania: ulica: WĘGIERSKA nr domu: 26 nr mieszkania: miejscowość: BRZOSTEK kod: 39-230 poczta: BRZOSTEK województwo: PODKARPACKIE telefon 1: +48516835619 telefon 2: adres e-mail: [email protected] Adres do korespondencji: ulica: WĘGIERSKA nr domu: 26 nr mieszkania: miejscowość: BRZOSTEK kod: 39-230 poczta: BRZOSTEK województwo: PODKARPACKIE Siedziba właściwej Wojskowej Komendy Uzupełnień: WKU Mielec;ul. Legionów 25;39-300 Mielec;tel. (0-15) 5862071 Dokument stanowiący podstawę przeprowadzania rekrutacji: świadectwo dojrzałości - nowa matura Przedmiot stanowiący podstawę przeprowadzania rekrutacji: .......................... Jestem finalistą / laureatem stopnia centralnego olimpiady albo laureatem konkursu uwzględnianego w rekrutacji na PK*: NIE * Informacja podlega weryfikacji przez Wydziałową Komisję Rekrutacyjną po przedłożeniu przez kandydata odpowiedniego dokumentu. ............................................................................. podpis kandydata ANKIETA OSOBOWA kandydata ubiegającego się o przyjęcie na Politechnikę Krakowską w roku akademickim 2018/19 na Wydział Mechaniczny 1. Nazwisko: WODZISZ 2. Imię (imiona): MATEUSZ MICHAŁ 3. Data urodzenia: 07-10-1999 4. Miejsce urodzenia: TYCHY 5. Numer PESEL: 99100704093 6. Nazwa i numer dokumentu tożsamości (w przypadku braku numeru PESEL): .................................... 7. Imię ojca: JERZY Imię matki: RENATA 8. Adres zamieszkania: ulica: WĘGIERSKA nr domu: 26 nr mieszkania: miejscowość: BRZOSTEK kod: 39-230 poczta: BRZOSTEK województwo: PODKARPACKIE 9. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): ulica: WĘGIERSKA nr domu: 26 nr mieszkania: miejscowość: BRZOSTEK kod: 39-230 poczta: BRZOSTEK województwo: PODKARPACKIE Prawdziwość danych zawartych w ankiecie potwierdzam własnoręcznym podpisem. ................................................., 11-07-2018 r. miejscowość ............................................................................. podpis kandydata OŚWIADCZENIE Nazwisko: WODZISZ Imię: MATEUSZ MICHAŁ Wydział: Wydział Mechaniczny W celu umożliwienia wykorzystania elektronicznej legitymacji studenckiej jako nośnika programu Krakowskiej Karty Miejskiej, wyrażam zgodę w myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity osobowych przez Politechnikę Dz.U. z 2015 r., poz. 2135), na przetwarzanie moich danych Krakowską i ich udostępnienie Miejskiemu Przedsiębiorstwu Komunikacyjnemu S.A. z siedzibą w Krakowie, ul. św. Wawrzyńca 13, w zakresie niezbędnym dla realizacji programu Krakowskiej Karty Miejskiej. ............................................................................. data i podpis kandydata PODANIE o przyjęcie na studia I stopnia Nazwisko: WODZISZ Imię (imiona): MATEUSZ MICHAŁ Numer PESEL: 99100704093 Nazwa i numer dokumentu tożsamości (w przypadku braku numeru PESEL) ...................................................................................................................................................................... Proszę o przyjęcie mnie w roku akademickim 2018/19 na I rok studiów I stopnia prowadzonych na Politechnice Krakowskiej jako studia: stacjonarne na Wydziale Mechanicznym Politechniki Krakowskiej na kierunku: Automatyka i robotyka kierunek alternatywny: Informatyka stosowana Dodatkowe uwagi: ....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ................................................., 11-07-2018 r. miejscowość ............................................................................. podpis kandydata Pokwitowanie Spis dokumentów załączonych do podania w przypadku odbioru dokumentów przez kandydata 1) Kserokopia świadectwa dojrzałości nr ....................................................... z dnia ..........................wydanego przez……………………………………….. ................................................................................................................................. podać nazwę szkoły lub OKE wydającej świadectwo dojrzałości w ............................................................................................................................. podać miejsce wydania świadectwa dojrzałości poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wydziałową Komisję Rekrutacyjną PK 2) Kserokopia aneksu do świadectwa dojrzałości nr……………… z dnia……………………………wydanego przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną w …………………………………………………………. podać miejsce wydania aneksu do świadectwa dojrzałości poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wydziałową Komisję Rekrutacyjną PK 3) Kserokopia zaświadczenia o wynikach egzaminu maturalnego z poszczególnych przedmiotów, o którym mowa w ustawie z dn. 7 września 1991 r. o systemie oświaty nr………………z dnia……………………………wydanego przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną w ………………………………………………. podać miejsce wydania zaświadczenia poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wydziałową Komisję Rekrutacyjną PK 4) Zaświadczenie o uzyskanych wynikach potwierdzenia efektów uczenia się na Politechnice Krakowskiej 5) Formularz zgłoszenia kandydata 6) Ankieta osobowa 7) Kserokopia dowodu osobistego, a w przypadku cudzoziemców paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Wydziałową Komisję Rekrutacyjną PK 8) Dowód wniesienia opłaty za postępowanie związane z przyjęciem na studia 9) Zaświadczenie lekarskie wydane przez specjalistę medycyny pracy1 10) Kserokopia dokumentu (podać rodzaj dokumentu:…………………………..) uprawniającego do ubiegania się o przyjęcie na studia na zasadach obowiązujących obywateli polskich, poświadczona przez Wydziałową Komisję Rekrutacyjną PK za zgodność z oryginałem 11) Inne…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… 122) ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… _____________________________________ 1) dotyczy kandydatów ubiegających się o przyjęcie na kierunek nanotechnologie i nanomateriały na Wydziale Fizyki, Matematyki i Informatyki oraz na wszystkie kierunki prowadzone na Wydziale Inżynierii i Technologii Chemicznej PK 2) wypełnia kandydat składający: zaświadczenie potwierdzające status laureata lub finalisty olimpiady stopnia centralnego, zaświadczenie potwierdzające status laureata konkursu Wiedzy o Tadeuszu Kościuszce lub laureata konkursu „O Złoty Indeks PK”
