Wniosek o przyjęcie do szkoły - Szkoła Policealna im. prof

Data przyjęcia wniosku
Nr
……………………………………………………..………….
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Dyrektor
Szkoły Policealnej im. prof. Zbigniewa Religi w Olsztynie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁYna rok szkolny 2015/2016
Kierunek kształcenia 1.
Tryb kształcenia
dzienny
stacjonarny
zaoczny
dzienny
stacjonarny
zaoczny
dzienny
stacjonarny
zaoczny
2.
Tryb kształcenia
3.
Tryb kształcenia
Dane osobowe kandydata
1.
Imię/imiona i nazwisko
2.
Data i miejsce urodzenia
3.
PESEL
W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.
Matki
Imiona rodziców
Ojca
5.
Kod pocztowy
Adres miejsca zamieszkania kandydata
Miejscowość
Ulica
6.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów
kandydata
Nr domu/
nr mieszkania
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
7.
Pouczenie
1.
2.
Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowanie do Szkoły
prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn, zm.).
Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest Dyrektor Szkoły Policealnej im. prof. Zbigniewa Religi w Olsztynie.
Oświadczenie kandydata
1.
2.
Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym1
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z przyjęciem
kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.).
………………………………………………….
data
……………….………………………………
czytelny podpis kandydata
KRYTERIA PRZYJĘĆ
Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. (Dz. U. z 2014r. poz.7)
proszę zaznaczyć x
1.
2.
3.
4.
5.
Wypełnia
Komisja
Rekrutacyjna
Wielodzietność rodziny kandydata (troje lub więcej dzieci)
- oświadczenie
Niepełnosprawność kandydata
- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności kandydata
Niepełnosprawność dziecka kandydata
- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności dziecka kandydata
Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę
- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności innej osoby bliskiej,
nad którą kandydat sprawuje opiekę
Samotne wychowywanie dziecka przez kandydata
- oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka przez kandydata
ZAŁĄCZNIKI
Wypełnia
Komisja
Rekrutacyjna
Obowiązkowe
1.
Świadectwo ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej - oryginał
2.
Zaświadczenie od lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych
3.
3 aktualne zdjęcia legitymacyjne
4.
Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu)
5.
Kserokopia dowodu wniesienia opłaty rekrutacyjnej
Do wnioski dołączono łącznie ……………………. załączników
……………….………………………………
czytelny podpis kandydata
Potwierdzam przyjęcie dokumentów
podpis
…..………………………………….